Regolamento - Comune di Castel San Giovanni

Uso appropriato degli antibiotici:
quando subito e quando mai
Giacomo Magnani
U.O Malattie Infettive
Contesto
Alto consumo di antibiotici in Italia
Elevato tasso di utilizzo inappropriato
Territorio
27,4 DDD/1.000
abitanti-die
(a) Greece and Iceland provided total care data, i.e. including the hospital sector. On average, 90% of total care data correspond to
consumption in the community.
(b) Spain provided reimbursement data, i.e. not including consumption of antibiotics obtained without a prescription and other nonreimbursed courses.
European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC-Net - ECDC) 2013
http://www.ecdc.europa.eu/.
Emilia-Romagna: antibiotici sistemici in ambito territoriale
Consumi espressi in DDD/1000 abitanti-die
Periodo 2003-2011: + 8% dei consumi
21
Altro
Cefalosporine
20
Anno 2011
11%
3%
19
FQ
18
39%
13%
17
16
17%
15
Macrolidi
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Banca dati AFT
2009
2010
2011
17%
Penicilline ampio
spettro
Inclusi solo i farmaci rimborsati dal SSR
(sottostima di circa 20% rispetto al totale erogati)
Penicilline +
inibitori
Andamento del consumo di fluorochinoloni in Emilia Romagna
ed in altre realtà geografiche
ESAC-Net, ECDC) 2013
http://www.ecdc.europa.eu/
Ospedale
European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC-Net - ECDC), 2013
http://www.ecdc.europa.eu/.
Percentage of patients
receiving at least one
antimicrobial agent in
acute care hospitals
44%
UE: 35%
36%
23%
Top ten degli antibiotici utilizzati negli Ospedali
Italiani ed in quelli Olandesi
Point Prevaleence Survey - Report 2011-2012
Italia
www.ecdc.europa.eu/publications
Olanda
Top ten degli antibiotici utilizzati negli Ospedali
Italiani ed in quelli Francesi
Point Prevaleence Survey - Report 2011-2012
Italia
www.ecdc.europa.eu/publications
Francia
Dossier 234-2013: Rapporto 2011
+ 15%
http://assr.regione.emilia-romagna.it/it/servizi/pubblicazioni/dossier/doss234
Uso degli antibiotici negli ospedali dell’Emilia Romagna:
differenza percentuale tra 2011 e biennio 2009-2010, in
relazione alla media regionale.
Dossier 234-2013: Rapporto 2011
+ 15%
+ 0.8 %
+ 12%
+9%
+ 35 %
+ 38 %
http://assr.regione.emilia-romagna.it/it/servizi/pubblicazioni/dossier/doss234
Bollettino epidemiologico CIO ASMN-IRCCS
40
+ 26%
35
30
25
20
+ 6%
- 18%
15
10
+ 28%
+ 13%
5
0
penicilline
Ceftriaxone
2009
Chinolonici
2010
2011
glicopeptidi carbapenemi
2012
Qualità dei trattamenti: inchiesta SPA (Francia)
www.infectiologie.com/
• SPA 1 (2009): 1276 pazienti sotto ATB
– Terapia di combinazione: 40% (>7 giorni nel 27% )
– Antibioticoprofilassi > 1 giorno: 21%
• SPA 2 (2010): 8407 trattamenti curativi :
– Esami culturali effettuati pre-trattamento: 63%
– Aminoglicosidi per > 5 giorni (escl. endocarditi): 22%
– Livelli sierici di vancomicina < 20 mg/kg : 21%
– Rivaluazione a 48 ore: 39%
• SPA carb (2011): 2219 pazienti in terapia con carbapenemi
– Mancanza di esami microbiologici: 17 %
– Infezione comunitaria: 34 %
– ESbL nel 21 % ma… alternativa possibile: 2/3 dei casi…
– De-escalation non ottimale
– Durata trattamento > 7 giorni : 50% e > 10 giorni: 30 %
Robert et al. JAC 2012;67:1020-6
SPILF JNI 2011/ JNI 2012
Qualità dei trattamenti: profilassi in chirurgia dI
durata > 1 giorno
60%
www.ecdc.europa.eu/publications
Quali soluzioni ?
Ridurre il consumo di antibiotici: richiesta motivata
personalizzata (CCLIN Paris Nord (83/111 ospedali)
Miliani et al. JAC 2008;62:823-9
Ridurre il consumo di antibiotici: formazione mirata
con l’infettivologo
• Trattamento della batteriuria asintomatica e delle IVU
• Studio caso controllo, prima/dopo intervento formativo
– Gruppo controlli: solo indicazioni scritte di prescrizione
– Gruppo intervento: 1 ora di ormazione con un infettivologo
( partecipazione del 78%)
Pavese et al. ICHE 2009;30:596-9.
Ridurre il consumo di ATB: rivalutazione della terapia
al 4 giorno, da parte dell’infettivologo
• Studio condotto in un ospedale universitario di 600 letti, per un periodo di 6 mesi:
– Fase 1: gestione da parte del clinico di riferimento (gruppo Controllo);
– Fase 2: questionario al mattino del 4 giorno (gruppo Questionario)
– Fase 3: questionario+ consulto da parte di un infettivologo (Gruppo Q-IDP).
–
Lesprit et al. JAC 2010;65:789-95.
Ridurre il consumo di ATB: consulto infettivologico
sistematico
• Ospedale universitario di 850 letti;
• Durata dello studio: 6 mesi.
• 753 pazienti in terapia da ≥ 3 giorni randomizzati a consulto
infettivologico si/no:
• Cartella clinica informatizzata valutabile via web
– segni di infezione
– ATB impostata ( molecola, posologia, durata prevista )
– dati microbiologici
• Tempo richiesto per l’analisi della cartella: 6 mn
• Tempo richiesto per il consulto: 15 mm.
– Per giorno: 2,5 ore ( x 650 letti medici)
Lesprit et al. CMI 2013,19:E91-7
Ridurre il consumo di ATB: consulto infettivologico
sistematico
Lesprit et al. CMI 2013,19:E91-7
Ridurre il consumo di ATB: consulto infettivologico
sistematico
Lesprit et al. CMI 2013,19:E91-7
Azioni mirate:
Classi e/o molecole
• Più utilizzate
• Più a rischio di selezione di resistenze
• Più recenti
Restrizione dei Fluorochinoloni: impatto positivo sulla
incidenza di MRSA
•
Ospedale terziario di 600 letti, ad indirizzo prevalente onco-ematologico,
Fluorochinoloni
Pre-intervention
period
148,2;
MRSA
Post-intervention
period
119,1
77,5.
Pre-intervention
period
Post-intervention
period
27%
21%
p< 0.001
Lafaurie M, et al. JAC 2012; 67: 1010–1015
Restrizione dei Fluorochinoloni:..... attenzione all’effetto
« squeezing the balloon » !!
•
•
Riduzione del consumo dei FQ da 54,3 a 5,2 (93%) DDD/1000 PD con
calo dell’incidenza di MRSA da 36% a 32%, ma…..
Incremento di utilizzo delle C3G (+ 50,4%) con aumento di incidenza dei
ceppi di Klebsiella pneumoniae produtori di ESBL.
Charbonneau et al CID 2006; 42:778-84.
Restrizione del Ceftriaxone: impatto positivo sulla
incidenza di MRSA, Clostridium difficile ed ESβ
βL
• Ospedale distrettuale di 450 letti (UK); durata dello studio 2 anni
Dancer SJ et al. Intern J Antimicrob Agents 2013; 41:137-42
Perchè il ceftriaxone?
• E’ uno degli antibiotici più utilizzati in ospedale!!
• C3G con più forte impatto sulla flora intestinale
• Eliminazione biliare 45%
• Lunga emivita: concentrazioni sub-inibenti prolungate
• La facilità di somministrazione espone il prescrittore al
rischio di mancanza di un «freno psicologico»
• Che saranno mai 3 somministrazioni in attesa degli es.
colturali???
• Fattore «intervallo»
• Su un trattamento di 7 giorni, rischio di 8 prescrizioni (= 12% di
sovraprescrizione)
Sostituzione di ceftriaxone
con cefotaxime
•
Studio retrospettivo osservazionale, in
un ospedale per acuti con 830 letti .
•
2001-2006: alto consumo di ceftriaxone
ed aumento di Enterobatteri produttori di
AmpC.
•
2006-2012: sostituzione di ceftriaxone
con cefotaxime, con riduzione di
incidenza di Enterobatteri produttori di
AmpC.
Grohs P, et al JAC 2013
Enterobacteriaceae AmpC+
◊ E. coli
● E. cloacae
▲ Enterobacteriaceae No AmpC
Appropriatezza d’utilizzo dei carbapenemi
(Besancon Hospital, Francia)
• 99 prescrizioni (infezioni polmonari o urinarie+++), 60 per terapia empirica
• 66.7% delle prescrizioni inappropriate per almeno un criterio considerato
(indicazione, possibili alternative, scelta di associazione, durata e posologia)
- 29
- 44
- 49
- 53
- 67
Jary F, et al. Med Mal Infect 2012 ;42:510–516
Impatto della richiesta pre-autorizzazione associata a
revisione post-prescrizione sul consumo di carbapenemi
• Ospedale universitario con 1230 letti; durata dello studio: 12 mesi
• Revisioni di 337 prescrizioni prima e dopo interventi di miglioramento
Deleroy t, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013; 32:1599–1604
Impatto della richiesta pre-autorizzazione associata a
revisione post-prescrizione sul consumo di carbapenemi
•
Riduzione significativa di utilizzo dei carbapenemi nel periodo di
intervento (1.66 DDD/1,000 pazienti-die; p=0.048)
Pre-intervention
Pre-intervention
Intervention
Intervention
Deleroy t, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013; 32:1599–1604
Quindi...., quali azioni mettere in campo?
•
•
•
•
•
•
Formazione mirata ?
Restrizione di alcune molecole ?
Richiesta motivata personalizzata ?
Richiesta autorizzata dallo specialista?
Risposta dell’antibiogramma «limitata»?
Prescrizione informatizzata?
– Cartella clinica informatizzata?
• Consulto infettivologico sistematico ?
– Dopo l’inizio del trattamento ?
– A 72 ore ?
X
X
X
X
DGR 318/2013: LINEE DI INDIRIZZO ALLE AZIENDE PER LA GESTIONE
DEL RISCHIO INFETTIVO: INFEZIONI CORRELATE ALL’ASSISTENZA E
USO RESPONSABILE DEGLI ANTIBIOTICI
Gruppo
Operativo
Referente
aziendale
Rete dei servizi
e dei clinici
Referente aziendale
• Riconoscimento ufficiale (responsabile di programma?)
• Compiti principali :
– coordinare l’azione di un gruppo operativo (farmacista,
microbiologo, igienista ospedaliero, informatico………..)
–
–
–
–
–
organizzare l’attività di consultant all’interno della azienda,
programmare la formazione del personale,
programmare incontri di informazione sull’uso degli ATB,
definire percorsi di valutazioni con i servizi clinici
stimolare la ricerca nell’ambito dell’antibioticoterapia
• Risorse e tempo dedicato!!!
Rete dei servizi e clinica di supporto
• Servizio informatico
• Servizio statistico
• Referenti medici ed infermieristici per aree nei Dipartimenti,
con il compito di collaborare con il referente aziendale per:
– l'analisi dei dati di sorveglianza,
– l’individuazione delle problematiche,
– l’elaborazione di eventuali strategie operative,
– l’implementazione delle indicazioni/raccomandazioni,
– l'elaborazione di protocolli e audit,
– la divulgazione delle informazioni e
– la formazione continua
Quali i rischi?
Referente aziendale: esperienze positive in
Francia
• Gestione delle batteriemie:
- miglioramento della prescrizione antibiotica nel 50%
Diamantis et al. MMI 2010;40:637-43.
• Diminuzione dei consumi
-10% dal 2005 al 2008 (Nancy)
Bevilacqua S et al. MMI 2011;41:532-9
• Mantenimento di bassi consumi
~40 DDD/100gg degenza (Nizza)
Mondain et al. MMI 2013;41:17-21.
Punto comune: tempo e risorse dedicate!!
Priorità di azioni su alcune molecole
• Riduzione di uso dei «fluorochinoloni» (Terrirorio)
• Audit sull’utilizzo dei « carbapenemi» (Ospedale)
Riduzione di utilizzo dei fluorochinoloni
G
2014
F
M
A
M
G
L
Elaborazione indicazioni
di utilizzo ed alternative
A
S
O
N
D
Informazione
formazione
Raccolta dati
2015
Raccolta dati
Risultati
Strutture coinvolte:
- Territorio: n.?? nuclei di cure primarie (gruppo controllo :
informazione vs n.?? nuclei di cure primarie gruppo formazione
- Direzione sanitarie, Servizio Farmaceutico, Gruppo operativo
sull’uso rsponsabile degli antibiotici
Audit sull’utilizzo dei carbapenemi
G F
2014
2015
M A
M
G
L
Elaborazione di una
scheda e questionaio
per la raccolta dati
Condivisio
ne
indicazioni
e modalità
di utilizzo
A
S
O
N
D
Raccolta e prsentzione
dei dati
Raccolta e presentazione
dei dati
Strutture coinvolte:
- Ospedale: reparti medici/geriatrici
- Direzione sanitarie, Servizio Farmaceutico, Gruppo
operativo sull’uso rsponsabile degli antibiotici
Grazie per l’attenzione!!

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