! ! MODULO PARTECIPAZIONE RAID SASSOPIATTO in notturna " RAID AMPEZZANO 35KM 2900D+ Eur 23,00 - Agosto 2014" Eur 78,00 - Settembre 2014 " " NOME ......................................................................................................................... COGNOME ................................................................................................................. Codice Fiscale ........................................................................................................... LUOGO e DATA di NASCITA ...................................................................................... INDIRIZZO ............................................................................................................................. NR. TELEFONO .......................................................................................................... MAIL ........................................................................................................................... Inviare il presente modulo d’iscrizione compilato in tutte le sue parti a FREEDOM & EMOTION: fax: 0424 1940608 - mail: [email protected] Bonificare il saldo (eur 23,00 o 78,00) sul c/c IBAN: IT 73 P 05035 61560 058570087549 intestato a Sgarbossa Mariangela P.IVA 04704030289. ! Dichiaro di essere consapevole che quanto versato potrà essermi rimborsato interamente solo se comunico la mia disdetta di partecipazione con un preavviso minimo di 30 giorni dalla data di realizzazione del Raid, passata tale data il rimborso sarà del 50%. ! Autorizzo alla comunicazione ed al trattamento dei dati personali - D.Lgs 196/2003 _ si _ no ! Data ....... / ....... / ................... ! Firma .............................................................! ! CONSENSO E PRESA D’ATTO ! Io sottoscritto(a) ……………………………………………………………………………………………………................... ! ! ! nato a ....................................... il ............................. cell. ......................................................................... mail ............................................................................................................................................................... ! !! Dichiarazione assunzione del rischio ed esonero di responsabilità Dichiaro di prendere parte al programma Raid Sassopiatto e/o Ampezzano dell’anno 2014 sotto la mia propria ed esclusiva responsabilità, sollevando espressamente e integralmente l’organizzazione da qualsiasi tipo di responsabilità per incidenti, cadute, malori, decessi o danni di qualsiasi natura che dovessero eventualmente verificarsi durante l’intera durata del viaggio, della gara, dello stage. In particolare esonero l’organizzazione LorenzoDorisGroup/Akkawa ed il personale dell’organizzazione da ogni qualsiasi responsabilità per danni subiti a cose e persone, compresi infortuni personali e/o morte. Dichiaro inoltre di assumermi piena ed esclusiva responsabilità per danni eventualmente da me cagionati a terzi, a beni di proprietà di terzi e alla struttura ricettiva. ! ! ! !! !! Letto, confermato e sottoscritto Data __ / __ / ________ Firma del partecipante Dichiarazione sull’onore Dichiaro sul mio onore di essere cosciente della specificità della Gara che si sviluppa in montagna ed in possibili condizioni climatiche difficili (caldo, freddo, vento, pioggia, notte). Dichiaro inoltre di affrontare le attività di questo Trail/Gara consapevole dei rischi che esse possono comportare. ! ! Letto, confermato e sottoscritto Data __ / __ / _________ Firma del partecipante !! ! !! Legge sulla privacy Autorizzo LorenzoDorisGroup/Akkawa al trattamento dei miei dati personali unicamente per finalità funzionali alla sua attività e con criteri di correttezza e liceità, ai sensi della Legge 675 del 31/12/1996. Facendo espresso divieto di cederli ad altri. Resta inteso che in qualunque momento potrò chiederne la cancellazione. Rinuncio espressamente di avvalermi dei diritti all'immagine durante la prova, così come rinuncio a qualsiasi ricorso contro l'organizzazione ed i suoi partners abilitati, per l'utilizzo fatto della mia immagine. ! LorenzoDorisGroup/Akkawa informa che i dati vengono utilizzati nell’osservanza delle disposizioni del D.Lgs. 196/03 che prevede la “tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali” e per le finalità strettamente connesse alle attività di competenza. Il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali e informatici in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. Letto, confermato e sottoscritto ! Data __ / __ / __________ Firma del partecipante