NoAngels Rimini a.s.d. Via Carducci 43 - 47921 Rimini C.F.

1° NOANGELS DAY
DI PATTINAGGIO IN LINEA
DOMENICA 23 NOVEMBRE 2014
PATTINODROMO G.DRUDI - VISERBA DI RIMINI
Organizzato dalla NoAngels Rimini a.s.d. in collaborazione con la UISP Rimini
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MODULO DI ISCRIZIONE e CONTESTUALE LIBERATORIA
Il/la sottoscritto/a (cognome nome) ............…………………………………………….............................
nato/a a ............................………………………………......... il ..……………….....................................
residente a ........…………………………………….......................... prov. …...... cap. ..….....................
in via/piazza ...........…………………….……....n°........cellulare….............……………………………....
e-mail ......………………………………….................... C.F. ......………………….……….......................
con la sottoscrizione del presente richiede l’iscrizione al 1° NOANGELS DAY di pattinaggio in linea che si terrà il giorno
domenica 23/11/2014 presso il Pattinodromo G. Drudi in Via Marconi a Viserba di Rimini.
Il sottoscritto si impegna a comportarsi e pattinare in modo amatoriale, associativo, leale, spensierato e divertente; in caso di
iscrizione al torneo di street hockey si impegna a rispettare, scrupolosamente ed in ogni suo punto, il Regolamento del Torneo
e il Regolamento Tecnico Street hockey, dei quali dichiara di aver preso visione, ricevuto copia e di aver preso integrale
visione e di accettarli in tutti i suoi punti.
Il sottoscritto allega l’originale del certificato medico di idoneità alla pratica sportiva non agonistica.
Data ………………………………….
Firma …………………………………………………..
DICHIARAZIONE DI ESONERO E RESPONSABILITA’
1) Il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilità, di essere in possesso del certificato medico attestante l’idoneità alla
2)
3)
4)
5)
pratica sportiva non agonistica e di esonerare l’organizzatore della manifestazione da ogni responsabilità sia civile che
penale relativa e conseguente all’accertamento di suddetta idoneità.
Il sottoscritto si impegna ad assumere un comportamento conforme ai principi di lealtà e correttezza sportiva e a non
assumere, in nessun caso, comportamenti contrari alla legge e alle norme dei regolamenti che possano mettere in pericolo
la propria o l’altrui incolumità.
Il sottoscritto solleva l’organizzazione da qualsiasi responsabilità, diretta e indiretta, per eventuali danni materiali e non
materiali e/o spese (ivi incluse le spese legali), che dovessero derivargli a seguito della partecipazione alla manifestazione,
anche in conseguenza del proprio comportamento.
Il sottoscritto è stato informato dall’organizzazione ed è pertanto consapevole del fatto che, durante lo svolgimento della
manifestazione, non viene garantita la presenza di un medico o dell’ambulanza e, per l’effetto, con la sottoscrizione del
presente modulo dichiara espressamente di rinunciare a qualsiasi azione civile o penale o di rivalsa verso gli organizzatori
per danni diretti ed indiretti che si dovessero verificare in conseguenza della mancata presenza in loco di un medico e
dell’ambulanza.
Il sottoscritto, infine, con la firma del presente modulo si assume ogni responsabilità che possa derivare dall’esercizio
dell’attività sportiva e solleva gli organizzatori da ogni responsabilità civile e penale, anche oggettiva, in conseguenza di
infortuni cagionati a sé o a terzi ed a malori verificatisi durante l’intera durata della manifestazione, o conseguenti
all’utilizzo delle infrastrutture o del campo di gioco, nonché solleva gli organizzatori da ogni responsabilità legata a furti e/o
danneggiamenti di qualsiasi oggetto personale.
Data ………………………………….
Firma …………………………………………………..
Ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 1341 e 1342 del c.c. il sottoscritto dichiara di aver attentamente esaminato tutte le clausole contenute
nella dichiarazione di esonero di responsabilità degli organizzatori e di approvarne specificamente i punti numero 1), 2),3), 4), 5).
Data ………………………………….
Firma …………………………………………………..
Autorizzazione al trattamento dei dati personali.
Con la presente dichiaro di essere a conoscenza sui diritti connessi al trattamento dei miei dati personali da parte degli organizzatori,
trattamento finalizzato alla gestione della manifestazione. Presto pertanto il consenso al trattamento dei miei dati per le finalità sopra
descritte ai sensi della legge sulla privacy. Il Partecipante esprime il consenso per l’invio di materiale informativo relativo a successive
manifestazioni o varie iniziative proposte dagli organizzatori e autorizza ad eventuali riprese fotografiche e cinematografiche per la
realizzazione di video, bacheche, pubblicazione su carta stampata e web.
Data ………………………………….
Firma …………………………………………………..
NoAngels Rimini a.s.d. Via Carducci 43 - 47921 Rimini C.F. 03522750409
[email protected] www.noangels.it

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