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3Epic Km 85 3Epic Km 56 € 55,00

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05-09-2015
AURONZO MISURINA
COGNOME SURNAME NACHNAME
NOME NAME NAME
DATA DI NASCITA DATE OF BIRTHGEBURTSDATUM
SESSO SEX GESCHLECHT (gg-mm-aa)
(dd-mm-yy)
LUOGO DI NASCITA PLACE OF BIRTH
M
F
GEBURTSORT
19
COD. SOCIETA’ TEAM CODE TEAM-KODEX
NOME SOCIETA’ NAME OF TEAM NAMES DES TEAMS
TESSERA NR. LICENSE NUMBER
LIZENZ-NUMMER
CATEGORIA CATEGORY KATEGORIE
ENTE FEDERATION VERBAND
(FCI, UCI, etc.)
N° CHIP
INDIRIZZO ADDRESS ANSCHRIFT
CAP ZIP CODE PLZ
NR.
CITTA CITY ORT
PROV. PROVINCE PROVINZ PAESE COUNTRY STAAT
TELEFONO FISSO PHONE TELEFON
CELLULARE MOBILE PHONE HANDY-NUMMER
E-MAIL
TESSERATI
LICENSED
MIT LIZENZ
3Epic Km 85
NON TESSERATI
NON-LICENSED
OHNE-LIZENZ
TESSERATI
LICENSED
MIT LIZENZ
3Epic Km 56
€ 55,00
dal 10.11.2014 al 31.12.2014
from 10.11.2014 to 31.12.2014
von 10.11.2014 bis 31.12.2014
NON TESSERATI
NON-LICENSED
OHNE-LIZENZ
Fax 0521/1857115 • Email: [email protected]
IBAN : IT10S0760112700000034091504
codice SWIFT / BIC : BPPIITRRXXX
intestato a/made out/hergestellt aus einem/ SDAM srl
causale-causal-kausal "3EPIC"
DA INVIARE
SEND TO
BITTE FAXEN AN
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per espletare i servizi dichiarati nel regolamento e per l’invio di materiale informativo della 3Epic e che i dati contenuti nel presente modello sono richiesti per l’iscrizione alla 3Epic; 2) che le conseguenze del mancato conferimento dei dati o delle informazioni di
cui sopra consistono nella non ammissione alla manifestazione. 3) Con il suo consenso i suoi dati anagrafici segnalati nel quadro dei dati personali potranno essere comunicati ad altre società e utilizzarti per contattarvi e inviarvi informazioni commerciali e/o
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- Via Forlani, 42 - 31032 Casale sul Sile (Tv). Consento alla comunicazione dei miei dati per permettervi di ricevere informazioni scientifiche e commerciali, campioni gratuiti buonisconto o essere contattato per sondaggi d’opinione.
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this law, with or without the use of electronic devices (rights of the applicant art. 7 DL 196/03). At any moment the applicant is allowed to access, change, cancel his own data at no charge, by writing to the holder of this policy: A.C.D. Pedali di Marca, via Forlani 42,
31032 Casale sul Sile (TV), Italy. I agree to the submission of my data in order to allow the organizer to send me scientific and commercial information, free product samples, discount coupons and to contact me for surveys.
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Reglement angeführten Leistungen und für den Versand von Informationsmaterial anlässlich des 3Epic verwendet werden. 2.)die Konsequenz eines Nichtübermittelns der Daten oder der Informationen die Nichtzulassung zur Veranstaltung ist. 3.)mit Ihrer Zustimmung
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ebenso können sie für Statistiken, Nachforschungen und Marktstudien verwendet werden. Die aktuelle Liste der Unternehmen, die Ihre Daten erhalten könnten, steht beim Inhaber dieser Erklärung zur Verfügung. In diesem Fall können Sie diese Unternehmen im Rahmen
von eigenmächtigen Initiativen für Marktforschungen oder kommerzielle Informationen und/oder Angebote zu Produkten und Dienstleistungen kontaktieren. Ihre Daten werden im Sinne der Sicherheitsrichtlinien dieses Gesetzes aufbewahrt und behandelt, mit
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Pedali di Marca, via Forlani 42, 31032 Casale sul Sile (TV), Italien. Ich stimme der Übertragung meiner Daten zu, damit ich vom Veranstalter Informationen wissenschaftlicher und kommerzieller Natur erhalten kann, Produkt-Gratistester, Skonto-Coupons, und für
Meinungsumfragen kontaktiert werden kann.
ACCONSENTO
I AGREE
ICH STIMME ZU
DATA DATE DATUM _____/_____/20__
NON ACCONSENTO
I DO NOT AGREE
ICH STIMME NICHT ZU
FIRMA/SIGNATURE/UNTERSCHRIFT ____________________________
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