numerodue Periodico trimestrale - Aut. Trib. di Pisa n. 6/92 del 6/2/1992 - Finito di stampare nel mese di giugno 2014 presso le Industrie Grafiche della Pacini Editore SpA, Pisa 2014 Atto di Indirizzo fimp sull’Organizzazione delle Cure Primarie Pediatriche programma del congresso fimp (milano 2014) certificazioni mediche in ambito scolastico Assicurazione RC a breve obbligatoria per tutti i professionisti Novità dal mondo dei vaccini e dellE malattie infettive Focus on Pelargonium sidoides numeroDUEduemilaquattordici Direttore esecutivo Giampietro Chiamenti Direttore responsabile Valdo Flori Comitato direttivo Giampietro Chiamenti Paolo Biasci Luigi Nigri Adolfo Porto Costantino Gobbi Giovanni Semprini Giovanni Cerimoniale Domenico Careddu Giuseppe di Mauro Comitato di redazione Mario Marranzini Michele Fiore Valdo Flori Adima Lamborghini contatti [email protected] www.fimp.org © Copyright by Federazione Italiana Medici Pediatri Via Carlo Bartolomeo Piazza, 30 00161 Roma Edizione Pacini Editore SpA Via Gherardesca, 1 · 56121 Pisa www.pacinimedicina.it A.N.E.S. ASSOCIAZIONE NAZIONALE EDITORIA PERIODICA SPECIALIZZATA Le fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun fascicolo di periodico dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall’art. 68, commi 4 e 5, della legge 22 aprile 1941 n. 633. Le riproduzioni effettuate per finalità di carattere professionale, economico o commerciale o comunque per uso diverso da quello personale possono essere effettuate a seguito di specifica autorizzazione rilasciata da AIDRO, Corso di Porta Romana n. 108, Milano 20122, [email protected], http://www.aidro.org. I dati relativi agli abbonati sono trattati nel rispetto delle disposizioni contenute nel D.Lgs. del 30 giugno 2003 n. 196 a mezzo di elaboratori elettronici ad opera di soggetti appositamente incaricati. I dati sono utilizzati dall’editore per la spedizione della presente pubblicazione. Ai sensi dell’articolo 7 del D.Lgs. 196/2003, in qualsiasi momento è possibile consultare, modificare o cancellare i dati o opporsi al loro utilizzo scrivendo al Titolare del Trattamento: Pacini Editore S.p.A. - Via A. Gherardesca 1 - 56121 Ospedaletto (Pisa) numeroDUEduemilaquattordici editoriale Atto di Indirizzo della FIMP sull’Organizzazione delle Cure Primarie Pediatriche (AFT, UCCP) 3 Rassegna stampa 8 attività professionale I Pediatri nelle Cure Primarie 21 Certificazioni mediche in ambito scolastico 25 Assicurazione RC a breve obbligatoria per tutti i professionisti 33 approfondimenti e notizie Focus on Pelargonium sidoides 35 Novità dal mondo dei vaccini e delle malattie infettive 39 Accedi all’edizione digitale (pdf) Atto di Indirizzo della fimp sull’Organizzazione delle Cure Primarie Pediatriche (AFT, UCCP) Giampietro Chiamenti Presidente Nazionale FIMP rodue ro. s : result biofilm 6. -A7 tective , g a pro ppl 1): A75 d”, Roma formin 1 (Su Foo tion by tober 2013; and New amma tics rnal Oc cs, Prebio osa infl oti ogy Jou nterol esso “Probi . Congr del 6/2/1 992 - Finito are nel di stamp mese di giugno 2014 press trie Grafic o le Indus he della Editor Pacini e SpA, Pisa biofilm - Aut. attraverso il Progetto Salute Infanzia implementato dalle varie Regioni secondo le esigenze locali (monitoraggio dello sviluppo sensoriale, auxologico e psicomotorio; identificazione precoce delle malattie e disabilità anche relazionali; promozione delle vaccinazioni; interventi di educazione sociale, sanitaria e promozione di corretti stili di vita). • Per l’assistenza al cronico la Pediatria di Famiglia ha avviato percorsi diagnostico-terapeutici utilizzando il “selfhelp” diagnostico e percorsi integrati con i servizi specialistici territoriali di area pediatrica, secondo modelli originali che hanno soddisfatto le esigenze del Servizio Sanitario e dell’utenza. • Per la gestione della patologia acuta la Pediatria di Famiglia ha avviato, con progetti consolidati ed elaborati efficacemente in tutte le Regioni, le forme associative (circa il 70%), la contattabilità telefonica e la possibilità di eseguire esami diagnostici nel proprio ambulatorio in grado di dare una risposta certa in tempi rapidi e risolvere negli studi del PdF la quasi totalità dei problemi clinici che ne generano gli accessi. Nell’ambito di una riforma strutturale e organizzativa dell’assistenza territoriale le modifiche legislative introducono le Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) e le Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP), senza alcuna distinzione tra assistenza in età pediatrica e in età adul- trimestrale fimp rizzo ione riChe di indi Atto gAnizzAz ie pediAt primAr sull’or Cure p delle sso fim ngre del Co A rAmm 14) prog e no 20 bient (milA in Am e Ch di ni me CAzio Certifi tiCo As ol sC breve rC A ione r tutti urAz AssiC AtoriA pe i obbligessionist ini i prof vACC o dei e iv l mond infett tà dA novi mAlAttie oides e delle ium sid on pelArg s on foCu Periodico estinale era int e la barri o infettivo stat ioni i uno ifestaz lle man e. de i m or tro 12 alità en ion ia og funz rmale ella no n. 6/92 e di un mazion 2. La legge 189/2012, con le modifiche apportate alla legge 502/92 art.8, ha creato la necessità di rivedere e riorganizzare i modelli assistenziali territoriali del Servizio Sanitario Nazionale affidati ai Pediatri convenzionati, delineando un sistema che si basa sull’associazionismo diffuso, il coordinamento funzionale, la clinical governance, l’integrazione tra professionisti, l’utilizzo di strumenti informatici, in un contesto di rapporto fiduciario che deve mantenere la capillarità di assistenza necessaria alle caratteristiche oro-geografiche del paese. Sorge quindi la necessità di rendere coerente il modello assistenziale della Pediatria di Famiglia alle nuove indicazioni che derivano dai vari riferimenti legislativi, pur mantenendo l’attuale livello specialistico e di qualità fino ad oggi raggiunto. Per far questo è opportuno fare alcune premesse. L’assistenza sanitaria dell’età pediatrica, consolidata da oltre 30 anni di attività, si sviluppa attraverso la prevenzione ed educa2014 zione alla salute, l’assistenza al bambino con cronicità e la gestione della patologia acuta: • Per la prevenzione, la Pediatria di Famiglia ha già da tempo modificato la medicina di attesa, finalizzata ad una semplice risposta assistenziale, nella Pediatria di Iniziativa, in particolare nume Pisa Trib. di , sicu editoriale 3 ta, che invece hanno diverse specificità di cura. Le differenze sono dovute alle problematiche e alle esigenze che in età adulta si manifestano prevalentemente con la cronicità, mentre in età pediatrica sono riferite principalmente ad attività di tipo preventivo. Di conseguenza, i modelli organizzativi territoriali non possono avere per la Pediatria la stessa impostazione che per la Medicina Generale e vanno declinati secondo le specifiche esigenze dei pazienti in età pediatrica e delle loro famiglie. AFT (Aggregazione Funzionale Territoriale) La AFT è una “forma organizzativa monoprofessionale” costituita da Pediatri di Famiglia non sostitutiva degli attuali modelli di aggregazione tipo gruppo/associazione. Infatti non prevede modifiche strutturali delle modalità organizzative ed erogative del lavoro degli aderenti, ma agisce ad un livello superiore di aggregazione attraverso la “condivisione di obiettivi e percorsi assistenziali, strumenti di valutazione della qualità assistenziale, linee guida e audit e strumenti analoghi” (Legge 189/12). Con l’istituzione delle AFT su tutto il territorio nazionale si modificano e si implementano in modo sostanziale alcuni aspetti fondamentali del sistema delle Cure Primarie pediatriche: la clinical governance, il coordinamento del sistema, la rete informatica, l’associazionismo diffuso come superamento del modello di lavoro individuale ed autoreferenziale. I criteri generali di composizione delle AFT sono definiti dagli AIR. La definizione dell’estensione e la composizione in base alle specificità oro-geografiche e demografiche del territorio è condivisa a livello aziendale, prevedendo di norma il riferimento all’ambito territoriale. Faranno parte delle AFT tutti i Pediatri di Famiglia inseriti nel territorio individuato. I Pediatri della AFT nominano al loro interno un Pediatra di Famiglia che svolge funzioni di coordinamento, senza poteri negoziali nei confronti dell’Azienda, che rimangono di esclusiva competenza delle OO.SS.. Caratteristiche della AFT • Sviluppo della clinical governance 4 • Affermazione dell’associazionismo funzionale al raggiungimento di obiettivi • Costituzione di rete informatica • Sviluppo dell’integrazione professionale tra Pediatri di Famiglia • Perseguire standard assistenziali/professionali omogenei tra Pediatri di Famiglia • Attuare una formazione continua • Individuare necessità assistenziali specifiche di un territorio • Verificare il raggiungimento di obiettivi concordati • Sviluppare e controllare percorsi diagnosticoterapeutici condivisi Attività da implementare nelle AFT Gli Accordi decentrati possono sviluppare all’interno delle AFT progettualità condivise, con particolare riferimento a: • Valutazione dei bisogni della popolazione assistita in modo da programmare progettualità assistenziali aderenti alle esigenze del territorio; • Monitoraggio del raggiungimento degli obiettivi sui vari progetti assistenziali (Progetto Salute Infanzia, screening, sanità di iniziativa, attività territoriali programmate, educazione sanitaria, etc …); • Monitoraggio di percorsi assistenziali concordati per le patologie acute e croniche; • Valutazione di programmi di vaccinazione; • Monitoraggio e promozione delle azioni di Self-Help previste da Accordi Regionali/ Aziendali per il contenimento delle liste di attesa e per supportare la gestione dei pazienti con patologia cronica ed acuta; • Partecipazione a iniziative di ricerca (es.: studi epidemiologici tramite estrazione di dati dalle cartelle informatizzate); • Partecipazione a iniziative di formazione per la valutazione dei percorsi di cura, validazione degli indicatori e degli strumenti di valutazione; • Progetti di standardizzazione delle informazioni (nomenclatore) e trasferibilità dei dati. UCCP (Unità Complesse di Cure Primarie) La UCCP dell’area pediatrica (UCCP-p) rappresenta una struttura specialistica che eroga prestazioni assistenziali, in sede unica o con sede editoriale di riferimento, tramite il coordinamento e l’integrazione dei Pediatri di Famiglia, tra loro e con altri professionisti di area pediatrica (specialisti di ambito pediatrico, personale infermieristico ed amministrativo, assistente sociale). Rappresenta una evoluzione della strutturazione associativa e va ad identificarsi nell’ambito dell’organizzazione distrettuale come un centro specialistico di riferimento, che eroga prestazioni assistenziali complesse, utili a dare risposta alla maggior parte delle problematiche assistenziali del bambino e dell’adolescente, limitando la necessità di ricorso a cure di secondo livello. In questo contesto è possibile lo sviluppo di expertise da parte dei Pediatri su particolari ambiti professionali dell’assistenza pediatrica (allergologia, diagnostica per immagini, screening, ecc.) e della prevenzione. All’interno della UCCP-p si realizza la presa in carico globale del paziente pediatrico garantendo la continuità dell’assistenza nelle ore diurne (8-20) e sviluppando l’integrazione funzionale con gli altri professionisti del territorio e dell’ospedale. Le modalità di costituzione delle UCCP-p sono definite dagli Accordi Regionali in base alle risorse editoriale disponibili, anche prevedendo un finanziamento a budget a livello aziendale o distrettuale. Di norma e salvo diversi accordi, le UCCP-p erogano l’assistenza attraverso l’utilizzo dei seguenti strumenti professionali: • Rete informatica trasversale per la condivisione delle cartelle cliniche • Raccordo con il sistema informatizzato aziendale per l’invio dei referti e dimissioni ospedaliere • Personale di studio infermieristico pediatrico ed amministrativo • Dotazioni di self-help diagnostico ambulatoriale • Corsie preferenziali per l’accesso alla diagnostica di laboratorio e di immagini per le patologie acute • Modelli di comunicazione diretta ospedaleterritorio • Percorsi condivisi di prioritarizzazione per le consulenze specialistiche • Percorsi diagnostico-terapeutici per patologa cronica condivisi • Percorsi di de-ospedalizzazione • Calendario vaccinale 5 Editoriale - Rassegna stampa «Trascurati dalla bozza di Acn»: i pediatri Fimp rivendicano la propria specificità Tratto da “SOLE 24ORE SANITÀ” del 3 aprile 2014 «Scarsa attenzione alla specificità dell’assistenza pediatrica, sia dal punto di vista organizzativo che da quello professionale». è quanto lamentano i pediatri della Fimp dopo aver preso visione della bozza Sisac per il rinnovo dell’Acn di tutta l’area convenzionata. In una nota, il presidente Giampietro Chiamenti sottolinea quindi «difficoltà che dovremo affrontare in questa trattativa che ufficialmente si aprirà il giorno 11 aprile. La bozza – prosegue – affronta una parte generale di metodo della trattativa in cui si delineano aspetti comuni a tutte le categorie, per lasciare spazio successivamente a una fase in cui i tavoli procederanno in parallelo. Nei contenuti programmatici si rileva, purtroppo, una scarsa attenzione alla specificità dell’assistenza pediatrica, sia dal punto di vista organizzativo che professionale. Unica eccezione è riportata al penultimo comma della parte dedicata alla pediatria di famiglia dove si evidenzia la funzione preventiva e la connessione con l’area ospedaliera per l’assistenza al cronico. Il testo della piattaforma per il rinnovo dell’Acn proposto sarà oggetto di una dettagliata analisi, ma possiamo fin 6 d’ora affermare che diversi passaggi non sono accettabili». La Fimp, argomentano ancora dal sindacato, crede nella validità del modello pediatrico italiano disegnato sul bambino e sull’adolescente che hanno le loro peculiarità rispetto all’adulto e, in sede di trattativa marcherà le differenze rispetto alla medicina di famiglia. Il modello pediatrico italiano e quanto ottenuto finora grazie a questo in termini di organizzazione, assistenza e salute per l’età pediatrica non deve essere messo in discussione, ma semmai deve essere rilanciato con il rinnovo dell’Acn. Fimp, che ha promosso un coordinamento con le altre sigle (Simpef, Cipe, Smi Unps) avverte fin d’ora le regioni che non accetterà ragionamenti finalizzati a tagli o svalutazioni delle risorse esistenti e a un venir meno del modello assistenziale pediatrico. Quanto ai costi della riforma, Fimp crede che la politica debba valutare seriamente come sia compatibile realizzare una ristrutturazione articolata senza risorse aggiuntive mantenendo un sistema di cure primarie pediatriche gestibile e funzionale ai bisogni emergenti dei bambini e degli adolescenti. Trascurati dalla bozza di Acn Editoriale - Rassegna stampa Pediatria: le linee guida Fimp per il rinnovo dell’Acn Tratto da “SOLE 24ORE SANITÀ” del 19 maggio 2014 Pediatria d’iniziativa, self help, associazionismo su misura: questi alcuni dei punti cardine dellelinee guida per la riorganizzazione dell’assisteza pediarica da presentare in sede di rinnovo contrattuale approvate dal 41° Congresso Nazionale Sindacale Fimp (Federazione medici pediatri), conclusosi ieri a Roma in occasione del quale i pediatri hanno ribadito il loro organico inserimento nelle cure primarie, ma con modelli ad hoc. Con l’apertura delle trattative per il rinnovo dell’ACN – sottolinea una nota inviata oggi dalla Federazione, che si caratterizza per il duplice ruolo di organizzazione sindacale e società scientifica – i pediatri si trovano davanti ad una svolta epocale per la Pediatria di famiglia. In tale ambito la Fimp individua le malattie rare, le disabilità neuro-cognitive, i disturbi sensoriali, il bambino immigrato, l’infanzia violata, l’inquinamento ambientale, il sostegno alle vaccinazioni, i disturbi nutrizionali, gli stili di vita e la prevenzione degli incidenti nei diversi ambienti di vita tra le problematiche emergenti per la professione, i cui punti chiave sono riassunti nella parte introduttiva delle linee guida chiave. Particolare risalto alla Pediatria d’iniziativa, realizzata in particolare attraverso il Progetto Salute Infanzia implementato dalle varie Regioni secondo le esigenze locali (monitoraggio dello sviluppo sensoriale, auxologico, psico-motorio, identificazione precoce delle malattie e disabilità, promozione delle vaccinazioni, interventi di educazione sanitaria, promozione di corretti stili di vita, etc.). Sotto la lente anche i percorsi diagnosticoterapeutici per l’assistenza ai piccoli pazienti cronici avviati dalla pediatria di famiglia utilizzando il “self-help” diagnostico e percorsi integrati con i servizi specialistici territoriali di area pediatrica e i modelli di gestione della patologia acuta declinati attraverso progetti consolidati ed elaborati efficacemente in tutte le Regioni. Caratteristici di questi ultimi, le forme associative (circa il 70%), la contattabilità telefonica e la possibilità di eseguire esami diagnostici nel proprio ambulatorio in grado di dare una risposta certa in tempi rapidi e risolvere negli studi del PdF la quasi totalità dei problemi clinici che ne generano gli accessi. «La legge 189/2012, nell’ambito di una riforma strutturale e organizzativa dell’assistenza territoriale introduce le Unità funzionali territoriali (Aft) e le Unità complesse di cure primarie (Uccp) senza alcuna distinzione tra l’assistenza in età pediatrica e nell’età adulta, che invece hanno una diversa specificità assistenziale dovuta alle problematiche e alle esigenze delle varie età (maggiore è la cronicità in età adulta, maggiore è l’esigenza di una prevenzione strutturata in età pediatrica)» – conclude la nota Fimp. Viceversa – «Per le diverse caratteristiche assistenziali, le Aft e le Uccp non possono avere per la Pediatria la stessa impostazione che per la Medicina Generale e vanno declinate secondo le esigenze dei pazienti in età pediatrica. La Pediatria di Famiglia ha bisogno di modelli assistenziali appropriati e specifici per essere messa in grado di perfezionare le attività svolte finore». Pediatria: le linee guida Fimp per il rinnovo dell’Acn 7 Editoriale - Rassegna stampa Convenzioni/ Uccp «extrema ratio»: la proposta dei pediatri pronta per la Sisac rilancia le Aft Tratto da “SOLE 24ORE SANITÀ” del 29 maggio 2014 Le Aft, per i modelli e la progettualità su cui negli ultimi anni la pediatria italiana si è centrata, di fatto sono già una realtà. Che peraltro ben si attaglia ai numeri - esigui rispetto alle cifre della medicina generale - e alle caratteristiche del territorio e della professione. Parte da questo assunto la bozza di proposta che il 19 giugno la Fimp, insieme alle altre sigle sindacali Cipe e Smi-Unp, porterà al tavolo Sisac in vista della messa a punto della piattaforma negoziale. Una proposta che di fatto contempla le Uccp come extrema ratio, da realizzare solamente se e quando possibile. E in ogni caso l’Unità complessa di cure primarie – per come la intendono i Pls – si arricchirebbe di una «p» in più («Uccp-p», cioè pensata ad hoc per pazienti pediatrici), che la connoti indiscutibilmente come «struttura specialistica che eroga prestazioni assistenziali, in sede unica o come sede di riferimento, tramite il coordinamento e l’integrazione dei pediatri di famiglia, tra loro o con altri professionisti di area pediatrica (specialisti di ambito pediatrico, personale infermieristico e amministrativo, assistente sociale)». «Di fatto – spiega il presidente Fimp Giampietro Chiamenti – le Uccp si configurano come un ambulatorio a valenza essenzialmente erogativa. Una realtà che è stata pensata nella legge Balduzzi per la medicina di famiglia, dove le caratteristiche assistenziali e la numerosità di colleghi e pazienti è decisamente superiore, ma che 8 solo in alcuni casi e in presenza di determinate caratteristiche può essere mutuata nell’ambito pediatrico. Dove, ormai da anni, abbiamo invece messo in campo realtà che con delle Aft, se non ancora il nome, presentano molti tratti. Penso ad esempio al nuovo modello di sanità di inziativa già attuato dai colleghi, o alla progettualità che caratterizza ad esempio le inziative nelle scuole o con le famiglie. O, infine, alla piccola diagnostica che ci consente di soddisfare la richiesta di cura dei pazienti senza inviarli in ospedale». Per le Aft modello FIMP i pediatri nominerebbero un pediatra di famiglia con funzioni di coordinamento, senza poteri negoziali nei confronti dell’azienda, che rimangono di esclusiva competenza dei sindacati. Le modalità di costituzione delle Uccp-p sarebbero invece definite dagli accordi regionali in base alle risorse disponibili, «anche prevedendo un finanziamento a budget a livello aziendale o distrettuale». «Resta fermo in ogni caso – e qui sono d’accordo tutte le sigle sindacali, compresa la Simpef che ha scelto di andare sola al tavolo Sisac – che l’accordo non potrà chiudersi al ribasso. «Se quella in corso è una trattativa che mira soprattutto al riordino organizzativo delle cure primarie – precisa Chiamenti – resta fermo che prevedere le Uccp comporterà necessariamente una redistribuzione delle risorse e con ogni probabilità l’impiego di fondi aggiuntivi per realizzare i nuovi servizi». Convenzioni/ Uccp «extrema ratio» PREPARIAMOCI AL BAMBINO DI DOMANI VIII CONGRESSO NAZIONALE FIMP MILANO 2 > 4 OTTOBRE 2014 GIAMPIETRO CHIAMENTI Presidente 2 SEGRETERIA NAZIONALE Presidente Giampietro Chiamenti Vice presidente Paolo Biasci Luigi Nigri Segretari Domenico Careddu Giovanni Cerimoniale Giuseppe Di Mauro Costantino Gobbi Adolfo Porto Giovanni Semprini COMITATO TECNICO SCIENTIFICO ORGANIZZATIVO FIMP Coordinatore Giuseppe Di Mauro Componenti Domenico Careddu, Teresa Cazzato, Giovanni Cerimoniale, Adima Lamborghini, Milena Lo Giudice, Donella Prosperi, Walter Spanavello 3 NOI PEDIATRI, AVREMMO POTUTO PREVEDERE I CAMBIAMENTI CHE SONO INTERCORSI NELLA NOSTRA PROFESSIONE NELL’ARCO DEGLI ULTIMI DECENNI? Alcuni farmaci di uso quotidiano sono pressoché in disuso e/o scomparsi ed interventi routinari oggi sono superati. Malattie quali il morbillo, la malattia reumatica e l’epiglottite non sono più temute e mortali, anzi sono quasi prossime alla eradicazione grazie alla prevenzione, a nuovi farmaci ed ausili diagnostici innovativi. Possiamo solo ipotizzare come cambierà il nostro lavoro nei prossimi decenni. Probabilmente chiariremo che molte malattie non sono singole entità nosologiche, ma grazie alla ricerca su base genetica, ciascuna avrà una propria eziologia ed un trattamento ottimale. La ricerca in merito sta chiarendo il ruolo dei determinanti ambientali epigenetici nello scatenare l’espressione di specifici genotipi, prima o dopo la nascita. Valuteremo, classificheremo e adatteremo la terapia per i disturbi del comportamento, dall’autismo all’ADHD, con nuove metodologie diagnostiche scientificamente validate nel preciso intento di superare lo standard diagnostico attuale. La semeiotica tradizionale, un tempo strumento di diagnosi di molte malattie, sarà affiancata da un crescente supporto tecnologico. Già oggi la cartella clinica elettronica è entrata a far parte del quotidiano del pediatra e questo è solo il primo passo verso la dematerializzazione e la registrazione elettronica dei dati, che porterà a migliorare l’efficienza ed a ridurre gli errori in Medicina. Tuttavia, dovremo essere pronti ad arginare il crescente rischio di trasformare la cura del bambino in una “medicina organicista” riportandola sui binari della “medicina olistica” guardando il bambino nella sua interezza. La Pediatria sarà chiamata a prendere posizione su grandi controversie, quali l’uso di farmaci per “migliorare” il QI, l’umore, le prestazioni fisiche, lo stato di benessere. Le evidenze dimostreranno che molte condizioni borderline non sono vere patologie; scopriremo che l’obesità è caratterizzata da molti sottotipi genetici diversi ed alcuni rispondono alle restrizioni dietetiche meglio di altri. 4 Le resistenze antibiotiche diventeranno un problema crescente, soprattutto perché sempre meno nuovi farmaci sono disponibili per i bambini: il numero di nuovi prodotti farmaceutici destinati ai bambini è in diminuzione rispetto a quelli studiati per gli anziani, la nuova frontiera sarà quella dei farmaci personalizzati. La maggiore evoluzione sarà nel campo dei vaccini: molti diventeranno orali o intranasali riducendo il numero delle iniezioni attualmente necessarie. Lo stato di benessere dei bambini nella nostra società dipenderà strettamente dalle politiche sociali e dal sostegno alla famiglia che la società saprà garantire, contrastando le crescenti difficoltà economiche. I bambini, sempre di meno e sempre più preziosi, ora più che mai, nascono in grande maggioranza dalle famiglie più povere, che abitano nei quartieri più popolari, che debbono fronteggiare ogni forma di svantaggio economico, sociale e culturale. Il Garante per l’Infanzia e l’Associazione Save the Children hanno dichiarato che almeno 723.000 minori in Italia vive in uno stato di povertà assoluta. Essi rappresentano veramente “gli ultimi”. L’Unicef parla senza mezzi termini di “emergenza infanzia”. I NOSTRI BAMBINI SARANNO COMUNQUE SEMPRE PIÙ SANI, GRAZIE AI CONTINUI PROGRESSI NEL CAMPO DELLE VACCINAZIONI, DELLA SANITÀ PUBBLICA, DELLA MEDICINA PREVENTIVA, DELLA TECNOLOGIA, DEI FARMACI E DELLA APPLICAZIONE DI PROTOCOLLI EVIDENCE-BASED. Eppure dovremo confrontarci con bambini affetti da malattie insidiose, subdole, poco comuni, di fronte alle quali dovremo applicare scienza, EBM e giudizio ragionato, basato sull’alleanza terapeutica e sul rapporto di fiducia. Insomma, come pediatri dovremo essere aperti all’innovazione, alla ricerca, essere aggiornati sulle evidenze scientifiche e soprattutto sulle prove di efficacia, ma soprattutto sostenere i cambiamenti della famiglia e del bambino nel corso della sua crescita, con la certezza che il Pediatra resterà il professionista che, affianco della famiglia, accompagnerà sempre il bambino di ogni domani. 5 CORSO PRECONGRESSUALE Niente Male Junior LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO Formazione dei Formatori MILANO 1>2 OTTOBRE 2014 “La terapia del dolore nel bambino” si sviluppa attraverso un intervento formativo su un gruppo di 50 pediatri (25 di famiglia e 25 ospedalieri) che, a loro volta, hanno il compito di formare a livello regionale nell’ambito di un progetto pilota - 60 pediatri di famiglia per ciascuna regione. PROGRAMMA PRIMA GIORNATA • SALA MONTI 8.30-9.00 9.00-9.30 9.30-9.50 9.50-10.30 10.30-10.45 10.45-11.15 11.15 -11.45 11.45-12.15 12.15-13.00 13.00-14.00 14.00-14.30 14.30-15.30 15.30-16.15 16.15-16.30 16.30-17.00 17.00-18.00 18.00-18.30 Saluti e Introduzione del Corso: G. Cerimoniale Presentazione dell’iniziativa e contratto d’aula • F. Benini, M. Gangemi Stato dell’arte in Italia e Legge 38/2010 M. Spizzichino Glossario • F. Benini BREAK Principi di anatomia e fisiologia Neurofisiologica • F. Benini Peculiarità in ambito neonatale P. Papacci Valutazione e misurazione del dolore in ambito pediatrico • E. Barbi, L. Manfredini Abilitazione all’uso dei metodi algometrici in età pediatrica • F. Benini PAUSA PRANZO Valutazione del dolore in ambito neonatale P. Papacci Dolore in ambito pediatrico: la diagnosi E. Barbi Terapia Non farmacologica F. Benini, P. Papacci BREAK Trattamento del dolore in pediatria: Situazione attuale M. Giuliano Terapia farmacologica E. Barbi, L. Manfredini Discussione e Criticità formative M. Gangemi 1-2 OTTOBRE SECONDA GIORNATA • SALA MONTI Trattamento del dolore nel neonato: Terapia farmacologica P. Papacci 09.00-10.00 Dolore procedurale e miscela protossido-ossigeno F. Borrometi 10.00-10.15 BREAK 10.15-11.15 Dolore acuto casi clinici (dolore postoperatorio, dolore addominale) E. Barbi, P. Papacci 8.30-9.00 Lavoro a piccoli gruppi e restituzione 11.15 -12.15 Dolore cronico casi clinici (dolore ricorrenti, dolore oncologico) F. Benini, L. Manfredini Lavoro a piccoli gruppi e restituzione 12.15-13.30 Raccolta criticità ed organizzazione del percorso formativo M. Gangemi, F. Benini 6 CORSO RESIDENZIALE ECM IL COUNSELLING E LO SVILUPPO PSICO-RELAZIONALE:IL RUOLO DEL PEDIATRA PRIMA GIORNATA – GIOVEDÌ 2 OTTOBRE SALA 5 – ore 10.00-13.00;15.00-19.00 IL COUNSELLING PFCC Il semaforo relazionale Empatia L’ascolto L’assertività Strategie comunicative RELATORI R. Arigliani D. Consales R. Arigliani D. Consales R. Arigliani SECONDA GIORNATA – VENERDÌ 3 OTTOBRE SALA 5 – ore 09.00-13.00;15.00-19.00 LO SVILUPPO PSICO-RELAZIONALE DEI BAMBINI I bambini e il loro carattere Le tappe di sviluppo psicorelazionale del bambino I touchpoints pediatra-bambino I linguaggi dell’amore: i segreti della felicità RELATORI E. Aceti E. Aceti R. Arigliani R. Arigliani TERZA GIORNATA – SABATO 4 OTTOBRE SALA 5 – ore 09.00-13.00;15.00-17.00 TRA SVILUPPO E DIRITTI VIOLATI Le regole e lo sviluppo del bambino L’intelligenza emotiva: la costruzione del successo Le dinamiche della violenza sui bambini Il pediatra mediatore relazionale Andiamo via con.... RELATORI R. Gilardi R. Arigliani Don F. di Noto R. Arigliani R. Arigliani-R. Gilardi-Don F. di Noto COORDINATORE E RESPONSABILE FORMAZIONE Raffaele Arigliani Pediatra, Direttore della IMR, professore a contratto Università Politecnica delle Marche e presso Università degli Studi Federico II di Napoli, già Presidente della Commissione Counselling SIP 7 GIOVEDÌ 2 OTTOBRE 2014 PLENARIA dalle 12.30 alle 14.30 Spazio riservato alla registrazione dei partecipanti, ad eventuali mini-corsi pre-congressuali ed altre attività individuate sulla base delle esigenze della FIMP dalle 14.00 alle 15.00 Sessione (da definire) ore 15.00-15.30 Apertura • Saluto del Presidente • Saluto delle Autorità Saluto del Segretario Provinciale • Saluto del Segretario Regionale ore 15.30-17.30 Tavola rotonda in Plenaria RIORGANIZZAZIONE DELL’ASSISTENZA PRIMARIA PER LA SALUTE DEL BAMBINO DI DOMANI Beatrice Lorenzin Ministro della Salute Giampietro Chiamenti Presidente FIMP Giovanni Corsello Presidente SIP Emilia Grazia De Biasi Presidente Commissione Sanità e Igiene al Senato Giacomo Milillo Segretario Generale Nazionale FIMMG Claudio Montaldo Presidente del Comitato di Settore Regioni - Sanità ore 17.30 • 19.30 / TAVOLA ROTONDA “PREPARIAMOCI AL BAMBINO DI DOMANI”. conduce: Massimo Gramellini PARLIAMO DI… • Curare il bambino: quando è la mamma a decidere Adima Lamborghini • Il bambino di domani nella Società multietnica Milena Lo Giudice • Malattie rare ma bambini unici • Gli altri volti del maltrattamento • La nuova figura del Pediatra Giuseppe Di Mauro 8 VENERDÌ 3 OTTOBRE 2014 PLENARIA SALA 3 SALA 1 SALA 2 NUTRIZIONE E PREVENZIONE GASTROENTEROLOGIA PRATICA NON È MAI TROPPO TARDI PILLOLE PER IMPARARE A... conduttori: M.Giovannini / R. Piazzolla conduttori: G. Coppola / G. Semprini conduttori: T. Rongai / G. Giancola conduttori: M. Catellani / P. Lubrano •Allattamento al seno effetti preventivi G. Banderali •Diarrea: oltre la reidratazione... F. Salvini • Rileggere l’emocromo B. Nobili •Formule per bambini speciali P. Lionetti •Il reflusso gastroesofageo: quando è malattia? R. Francavilla • La sicurezza nelle scuole:protocollo di intesa MIUR – Autorità Garante – FIMP D. Careddu, S. Russo 9.00-10.30 •Alimentazione complementare Timing alimenti solidi V.L. Miniello •Nutrizione dall’età prescolare all’adolescenza E.Verduci •Le indicazioni all’endoscopia: quando guardarci dentro G.L. de’Angelis • Eseguire l’esame posturale dell’adolescente R. Antenucci • La sicurezza del bambino dentro casa • Eseguire l’esame clinico L. Peccarisi cardiologico • La sicurezza del E. Chiappa bambino fuori casa F. Pastore • Una opportunità contrattuale per il pediatra A. Ferrando •Nutrizione pediatrica transculturale M.R. Sisto 10.45-12.30 ENDOCRINOLOGIA AMBIENTE E STILI DI VITA NEFRO-UROLOGIA MEDICINA PEDIATRICA INTEGRATA conduttori: M.G. Sapia / P.Tucci conduttori: C. Gobbi / V. Flori conduttore: G. Marostica / S. Angeloni conduttori: S. Bernasconi / L.Nigri •Dalla genetica all’epigenetica: un nuovo modello di prevenzione primaria E. Burgio •Ho il sangue nelle urine G. Montini •Evidenze scientifiche in omeopatia T. Di Giampietro •La S. Klinefelter e la S. Turner: dal sospetto diagnostico alla gestione L. Perrone •La Mission ambientale del pediatra di famiglia M. Generoso •Primary prevention: un possibile ruolo-chiave per la pediatria di famiglia E. Burgio •Endocrine Disruptors e Patologia Endocrina Pediatrica, il progetto PERSUADED S. Cianfarani •Discussione generale •IVU e minzione disfunzionale G. Masnata •Ecografia diagnostica: è cambiato qualcosa? R. Agostiniani •La Fitoterapia di domani D. Careddu •Low Dose nelle IRR A. Arrighi •Indagine sull’uso delle medicine complementari /non convenzionali nei bambini affetti da malattia cronica L. Zanino •Steptococcus Salivarius K12: impiego clinico in età pediatrica D. Careddu •Pubertà precoce A. Gulino •I ritardi di crescita G. Saggese 9 SALA 1 SALA 2 SALA 3 VACCINI E VACCINAZIONI NEUROPSICHIATRIA INFANTILE.Le disabilità neurocognitive in età evolutiva PNEUMOALLERGOLOGIA PILLOLE conduttori: T. Cazzato / A. Palma conduttori: C. Rachele / D. Perri conduttori: G. Cerimoniale / F.Turrà conduttori: G. Pusceddu / R. Rosignoli •L’ultimo nato: il vaccino anti-Meningococco B G. Bona Nuovi strumenti per: •La diagnosi precoce dei disturbi dello spettro autistico R. Militerni • L’allergia alimentare: veri e falsi miti D. Ghiglioni • Ipertensione arteriosa in età evolutiva M. Giussani • Il futuro del bambino con wheezing S. Barberi • Ho i grassi nel sangue E. Miraglia del Giudice PLENARIA 14.30-16.30 •Vaccino antiHPV: anche nel maschio? G. Conforti •Il ruolo del carriage C. Azzari •Vaccino anti-Rotavirus: facciamo il punto G.V. Zuccotti •Le difficoltà di apprendimento (le strategie didattiche e i potenziamenti educativi) D. Lucangeli •I disturbi del linguaggio e i disturbi specifici di apprendimento (Clinica e strumenti per la diagnosi precoce nell’ambulatorio del pediatra) A. Gagliano • L’aerosol e i suoi apparecchi A. Kantar •Educazione alla Lettura G. Malgaroli • La tosse acuta: il parere dello specialista A. Zanasi 16.45-18.30 TUTTO DA VEDERE HO IL MAL DI TESTA L’ALIMENTO COME FARMACO FARMACOTERAPIA conduttori: R. Moggio / P. Biasci conduttori: M.Betta / A. Porto conduttori: D. Prosperi / M.P. Graziani conduttori: G. Mazzola / F. Pisetta • Una faccia una sindrome A. Selicorni • Il punto di vista dell’oculista P. Nucci • Nutrigenomica e nutraceutica C. Sirtori •La terapia della tubercolosi A.Villani • Dermatologia per immagini F. Arcangeli • Il punto di vista dell’otorino F. Pia • L’acqua quale complemento di una nutrizione equilibrata F. Comaita •I farmaci biologici. Cosa deve sapere il Pediatra di Famiglia G.L. Marseglia • Il punto di vista del neurologo P. A. Battistella SALA 5 9.00-13.00 e 15.00-19.00 LO SVILUPPO PSICO-RELAZIONALE DEI BAMBINI • Probiotici L.Terracciano 10 SABATO 4 OTTOBRE 2014 PLENARIA SALA 1 SALA 2 9.00-10.30 SALA 3 9.00-13.00 L’ ADOLESCENTE NON È MAI TROPPO TARDI PER IMPARARE A... “LINEE GUIDA E CONSENSUS” UNO STRUMENTO PER LA PRATICA QUOTIDIANA CORSO DI OSTEOPATIA conduttori: E. Sarra / P. Betti conduttori: L. Basile / G. Fasani conduttori: M. Pettoello Mantovani / M. Doria conduttore: R.Turra / G.Troianiello • La contraccezione nell’adolescente F. Privitera • Rileggere l’emocromo. F. Rossi • Uso giudizioso degli antibiotici nelle infezioni delle vie respiratorie S. Esposito, N. Principi • Saluti e Introduzione I. Furlan • Adolescenti, generi a confronto M. Picca, M.Tucci •Le problematiche dei nuovi modelli familiari P.G. Macrì • Eseguire l’esame posturale dell’adolescente R. Antenucci • La gestione delle Linfoadenopatie • Eseguire l’esame clinico E. Chiappini cardiologico E. Chiappa • La prevenzione delle allergie alimentari e respiratorie A. Martelli • L’uso degli steroidi inalatori D. Peroni 10.45-12.30 SCRIPTA MANENT HO IL MAL DI TESTA conduttori: M. Gnecchi / M. Mariani conduttori: A. D’Avino / V. Spanavello • Responsabilità professionale: cosa è cambiato e cosa potrebbe ancora cambiare P.G. Macrì • Il punto di vista dell’oculista P. Nucci • Il punto di vista dell’otorino F. Pia • Il sito personale e i blog• Il punto di vista Opportunità e rischi del neurologo P. A. Battistella SALA 4 SALA 5 9.30-12.30 9.00-13.00 e 15.00-17.00 COMUNICAZIONI ORALI, SVILUPPO ATTIVITÀ E PROGETTI DEI E DIRITTI VIOLATI PEDIATRI DI FAMIGLIA • Il razionale osteopatico P. Marino • Neurochirurgia pediatrica ed osteopatia F. Giordano • Le plagiocefalee G. Raguzzoni • Studio prospettico su problematiche legate al cordone ombelicale R. Longo • Gestione dei prematuri A. Manzotti • Case Study L’ECOGRAFIA E. Fiorio NELL’AMBULATORIO DEL • Trattamento PEDIATRA DI FAMIGLIA osteopatico nell’asma conduttori: F. Campo / L.Venturelli T. Rizzo • Il ruolo dell’ecografia addominale Consegna diplomi corso nella pratica clinica II edizione corso F. Moramarco Osteopatia Pediatrica • Gli screening ecografici S. Bonforte • L’ecografia polmonare come estensione dell’esame clinico V.A. Caiulo Saluti e chiusura dei lavori 11 TIPOLOGIA D’ISCRIZIONE QUOTE D’ISCRIZIONE (+ IVA 22%) ENTRO IL 31/07/2014 DOPO IL 31/07/2014 ENTRO IL 15/09/2014 ON SITE CONGRESSO NAZIONALE FIMP “PREPARIAMOCI AL BAMBINO DI DOMANI” f 500,00 f 600,00 f 600,00 STUDENTI - LAUREANDI FREE FREE FREE La QUOTA ISCRIZIONE comprende:iscrizione al congresso, partecipazione alle sessioni scientifiche, dalle 12.30 di giovedì 02/10 alle 12.30 di sabato 04/10, kit congressuale, attestato di partecipazione, coffee break, light lunches. QUOTA D'ISCRIZIONE (+ IVA 22%) CORSO DI FORMAZIONE “Il Counselling e lo sviluppo psico-relazionale: f 450,00 il ruolo del Pediatra” La QUOTA ISCRIZIONE comprende: accreditamento ECM, iscrizione al corso, dalle 10.00 di giovedì 02/10 alle 17.00 di sabato 04/10, attestato di partecipazione, coffee break, light lunches. Non da diritto all’accesso ai lavori congressuali. QUOTA D’ISCRIZIONE (+ IVA 22%) CORSO DI OSTEOPATIA f 50,00 La QUOTA ISCRIZIONE comprende: accreditamento ECM, iscrizione al corso, dalle 09.00 alle 13.00 di sabato 04/10, attestato di partecipazione. Non da diritto all’accesso ai lavori congressuali. PACCHETTO ISCRIZIONE & SOGGIORNO (+ IVA 22%) QUOTA UNICA ENTRO IL 31 LUGLIO CONGRESSO NAZIONALE FIMP “PREPARIAMOCI AL BAMBINO DI DOMANI” f 800,00 f 60,00 (suppl. camera doppia) Il PACCHETTO ISCRIZIONE & SOGGIORNO comprende: iscrizione al congresso che da diritto alla partecipazione alle sessioni scientifiche, dalle 12.30 di giovedì 02/10 alle 12.30 di sabato 04/10, kit congressuale, attestato di partecipazione, coffee break, light lunches. N.2 Pernottamenti in camera DUS in hotel 4 stelle (Milan Marriott Hotel, sede congressuale, già al completo) Il PACCHETTO ISCRIZIONE & SOGGIORNO NON comprende: *Diritti di segreteria per camera f 25,00 (IVA 22% incl.) – *Ogni eventuale extra che sarà a carico dell'ospite e saldato al momento del check-out direttamente in hotel. SEDE CONGRESSUALE MILAN MARRIOTT HOTEL Viale Washington, 66 – t +39 02 48521 sala Washington www.marriott.com COME RAGGIUNGERE LA SEDE AEROPORTO DI MALPENSA – MXP visita il sito MXP aeroporto Airport Telefono: 39 02 74851 indicazioni stradali Questo hotel non fornisce un servizio navetta. Stima taxi: 90 euro (solo andata) AEROPORTO DI LINATE – LIN visita il sito LIN aeroporto Airport Telefono: 39 02 74851 indicazioni stradali Questo hotel non fornisce un servizio navetta. Stima taxi: 35 euro (solo andata) ORIO AL SERIO INTERNATIONAL AIRPORT – BGY visita il sito BGY aeroporto Aeroporto Telefono: 39 035 3261 11 indicazioni stradali Questo hotel non fornisce un servizio navetta. Stima taxi: 100 euro (solo andata) PARCHEGGIO Il parcheggio in loco, a pagamento: con accesso diretto dalla hall ALTRI MEZZI DI TRASPORTO STAZIONE DELLA METROPOLITANA Wagner STAZIONE FERROVIARIA Stazione di Cadorna o Stazione Centrale LINGUA La lingua ufficiale del congresso è l’italiano EVENTO con ACCREDITAMENTO E.C.M. SITO DEL CONGRESSO www.congressonazionalefimp2014.com COORDINATORE COMITATO TECNICO SCIENTIFICO ORGANIZZATIVO FIMP Dr. Giuseppe Di Mauro PER LE COMUNICAZIONI ORALI, ATTIVITÀ E PROGETTI DEI PEDIATRI DI FAMIGLIA Inviare tutta la documentazione al seguente indirizzo entro e non oltre il 31 luglio: SEGRETERIA ORGANIZZATIVA International Congresses LTD srl via Monte Asolone, 8 - 00195 Roma Tel. 06/326943 centr. [email protected] [email protected] SEGRETERIA ORGANIZZATIVA International Congresses LTD srl Via Monte Asolone, 8 • 00195 Roma tel 06/326943 centr. [email protected] attività professionale I Pediatri nelle Cure Primarie La risposta della FIMP sul British Medical Journal Michele Fiore Pediatra di Famiglia - Genova Pubblichiamo qui di seguito, la risposta della FIMP ad un articolo pubblicato sul British Medical Journal il 30 aprile ultimo scorso (Fig. 1). Dopo la lettera della FIMP potrete leggere un estratto dell’articolo del Dr. Tomasz Tomasik e della risposta che hanno dato i colleghi spagnoli. Figura 1. attività professionale 21 M. Fiore Lettera FIMP al British Medical Journal Come diciamo noi in Italia, ma si usa anche in altri pa- Risposta ad articolo intitolato “Ritorno al comunismo: esi, “Il bambino non è un piccolo adulto”. Ecco perché permettere agli specialisti di lavorare nel Sistema delle le scienze pediatriche hanno una storia lunga 200 anni. cure primarie, sarà un passo indietro per la Polonia”. In Europa, i sistemi e l’organizzazione delle cure primarie pediatriche sono molto eterogenei2,3. L’obiettivo delle Michele Fiore, MD, PhD, Pediatra di Famiglia, Federazione Italiana Medici Pediatri (FIMP) Stefano del Torso, MD, Pediatra di Famiglia, VicePresidente EAP (European Academy of Paediatrics), Delegato FIMP per i rapporti internazionali Giampietro Chiamenti, MD, Pediatra di Famiglia, Presidente Federazione Italiana Medici Pediatri (FIMP) Come già scritto da Concepción Sánchez Pina et al Caro Direttore alcuni articoli e almeno una revisione siste- Abbiamo letto molto attentamente l’articolo dal titolo matica sostengono che, nei paesi sviluppati, i “Back to red: allowing specialists to provide primary pediatri sono i professionisti più adatti nel for- care would be a step backward for Poland”, scritto dal nire l’assistenza ai soggetti in età pediatrica, Dr. Tomasz Tomasik e pubblicato nella sezione Views nell’ambito di un sistema di cure primarie5. and Reviews del British Medical Journal Un recente studio condotto in Molise per un periodo di A partire dal 1978, il Servizio Sanitario Nazionale 3 anni (2007-2009), ha messo in comparazione, tra pe- (SSN) italiano ha erogato un’assistenza pediatrica delle diatri e medici di medicina generale, tutti i costi coinvolti cure primarie attraverso i “pediatri di famiglia”. Il SSN nella cura dei bambini da 6 a 16 anni (divisi in due grup- italiano prevede che tutti i bambini scelgano un medico pi: 6-11 anni e 11-16 anni) [6]. Sulla base del raffronto di cure primarie, pediatra o medico di medicina gene- dei costi sostenuti, lo studio ha mostrato che se tutti i bam- rale, a seconda dell’età. I pediatri italiani operano nei bini (circa 35.000 in Molise nella fascia di età soggetta propri ambulatori, fornendo l’assistenza dalla nascita a studio), fossero curati da un pediatra, il governo regio- fino al 14° anno, e ricevono un compenso su base capi- nale avrebbe risparmiato 6,5 milioni di euro. Tali risultati taria. Per il paziente, i pediatri del SSN sono, di solito, sono comprensibili se si considera che un medico che l’unica modalità di accesso all’assistenza di secondo e non ha avuto un training in pediatria è meno sicuro del terzo livello nella fascia di età compresa fra 0 e 6 anni, suo “processo decisionale” e quindi più facilmente pre- mentre, fra 6 e 14 anni i genitori possono scegliere scrive esami, farmaci e manda a ricovero ospedaliero. fra un pediatra ed un medico di medicina generale (i Pertanto, anche se ad una analisi superficiale potreb- genitori italiani scelgono nell’87% dei casi un pediatra; dati non pubblicati)1. L’assistenza per le patologie be sembrare che i costi del MMG siano inferiori, in acute, croniche e per la prevenzione viene prestata, sia Stato (costi finanziari) che dalle famiglie (costi emotivi ambulatorialmente che con visite domiciliari, dai pedia- e finanziari) sono assolutamente inaccettabili. Lo stesso tri di famiglia italiani. Oltre all’assistenza ambulatoriale studio ha indagato la cosiddetta “customer satisfaction” e domiciliare per le forme acute, le sue responsabilità (soddisfazione del paziente) attraverso un questionario prevedono anche il coordinamento dell’assistenza per somministrato a quelle famiglie i cui bambini erano o i pazienti cronici, la consulenza con gli specialisti di erano stati in cura da un pediatra o di un MMG. Le branca, l’esecuzione di bilanci di salute e tutte le cer- famiglie sono state invitate a confrontare le prestazioni tificazioni relative alle attività scolastiche, all’assenza dei medici in una serie di situazioni legate alle cure ed dei genitori dal posto d lavoro, alle indennità e ai di- al benessere del bambino. Anche se si tratta di risultati ritti derivanti dallo stato sociale. Il vantaggio principale preliminari, non c’è alcun dubbio che le famiglie prefe- di questo sistema per la comunità è che tutti i bambini riscono avere un pediatra per le cure dei propri figli. I dispongono di un’assistenza sanitaria gratuita: i costi dell’assistenza sono coperti con le entrate fiscali1. genitori vogliono il meglio per i loro figli; i governi non 22 cure primarie pediatriche, in tutto il mondo, è quello di fare prevenzione, fornire cure per le patologie acute, gestire le malattie croniche e di essere i sostenitori (gli “avvocati”) dei loro pazienti indipendentemente dallo status sociale o culturale4. nella loro risposta in questa sezione del BMJ, realtà, nel lungo periodo le spese sostenute sia dallo possono negare questo bisogno fondamentale. attività professionale I Pediatri nelle Cure Primarie Infine andrebbe ricordato, ai funzionari governativi, cosa sia lo sviluppo di un bambino fino alla fase di adolescente e che è di fondamentale importanza pensare non solo al loro benessere immediato, ma anche al loro futuro. Bibliografia 1 del Torso S, Bussi R, DeWitt TG. Primary Care Pediatrics in Italy: Eighteen Years of Clinical Care, Research, and Teaching Under a National Health Service System. Pediatrics 1997;99;e8. Katz M, Rubino A, Collier J et al. Demography of Pediatric Primary Care in Europe: Delivery of Care and Training. Pediatrics 2002;109:788-96. 3 van Esso D, del Torso S, Hadjipanayis A et al. Paediatric primary care in Europe: variation between countries. Arch Dis Child 2010;95:791-5. 4 Touraine M. Health inequalities and France’s national health strategy. The Lancet 2004; 383(9923); 1101-2. 5 Sanchez Pina C, Carrasco A, Villaizán C et al. Cite this as: BMJ 2014;348:g3030 http://www.bmj.com/content/348/bmj. g3030?tab=responses 6 Jaeger-Roman E, Tenore A, Pettoello-Mantovani M. Letter to Italian Parliament - Jaunuary 2012 http://ecpcp.eu/fileadmin/PDF/Letter_ to_Italian_Governmental_officials.pdf 2 PERSONAL VIEW ha argomentato il Collegio, questi specialisti “non Back to red: allowing specialists to provide primary sono preparati a garantire delle cure complete, com- care would be a step backward for Poland plesse e coordinate a favore del paziente, della fami- Tomasz Tomasik, RITORNO AL COMUNISMO: PERMETTERE AI MEDICI INTERNISTI E AI PEDIATRI DI ACCEDERE AL SISTEMA SANITARIO NAZIONALE, RIPOTEREBBE LA POLONIA AI TEMPI DEL COMUNISMO. Tomasz Tomasik, Jagiellonian University Medical College, Poland, and president, College of Family Physicians in Poland. [email protected] La Polonia sta prendendo una decisione importante circa il futuro dell’assistenza sanitaria primaria nel paese — non sulla base di evidenze scientifiche ma su opinioni, pregiudizi e stereotipi. Alla fine del 2013, il ministro della sanità, Bartosz Arłukowicz, ha proposto degli emendamenti di legge che consentirebbero agli specialisti in malattie interne e pediatria di lavorare nel sistema sanitario nazionale, come medici delle cure primarie. La Camera bassa del Parlamento ha approvato questi emendamenti il 21 marzo 2014 e la Camera glia e della Comunità. “In aggiunta, essi fornirebbero un trattamento episodico e sarebbero responsabili di ricoveri ospedalieri impropri, soprattutto per quel che riguarda le patologie acute.” L’introduzione di pediatri e internisti nelle cure primarie determinerebbe ulteriori rinvii agli specialisti perché possono fornire una ristretta gamma di servizi e non hanno competenze in settori quali la salute delle donne, salute mentale o chirurgia minore. La legge introdotta nel 2007, consente, in Polonia, a due tipologie di medici di fornire la cosiddetta assistenza primaria: medici che si sono specializzati in Medicina di Famiglia (equivalente a medici di medicina generale) e medici che “hanno acquisito i diritti.” Nessuna valutazione globale della domanda e dell’offerta dei medici di assistenza primaria è stata mai pubblicata. Basandosi principalmente sulla letteratura grigia, stimo che nel 2013 dei 25 000 medici che forniscono assistenza primaria, 8 000 medici di famiglia, 7300 sono internisti e 5100 sono pediatri; il alta il 10 aprile. Il Presidente, Bronisław Komorowski, resto è occupato da altri specialisti. Il numero medio di sta valutando l’adozione di questa nuova legge. Se pazienti è di 1423. Sempre nel 2013 si annoverano, approvata, verrà restituito alla Polonia un sistema di circa 50 medici di famiglia, con certificato che di qua- cure primarie simile al modello comunista di due de- lifica ottenuto in paesi esteri. La Polonia ha il più basso cenni fa, che Russia e Bielorussia usano ancora oggi. Il numero di medici praticanti nell’Unione europea (2.2 Collegio dei Medici di Famiglia, di cui sono Presidente per ogni 1000 persone) e anche l’attesa per le visite e due associazioni di cure primarie (the Health Care specialistiche è tra le più lunghe. L’introduzione di spe- Employers’ Federation and the Employers’ Association) cialisti in cure primarie non farà nulla per migliorare si trovano in disaccordo con tale linea, perché, come questa situazione. attività professionale 23 M. Fiore Risposta Pediatri spagnoli all’articolo intitolato più ricchi con un modello basato sulla Medicina di “Ritorno al comunismo: permettere agli specialisti di nibili come ad esempio la polmonite e l’asma, così lavorare nel Sistema delle cure primarie, sarà un passo come l’alto tasso di mortalità per alcune patolgie indietro per la Polonia” Concepción Sánchez Pina, Primary Care Pediatrician, Director of Spanish Annual Meeting on Primary Pediatric training. Carrasco Ángel (ECPCP Delegate to Primary & Secondary Care Group of the European Academy of Pediatrics (EAP), Villaizán Carmen ( Director of FAPap, on line Primary Pediatric Care Program Training), Aparicio María (AEPap Delegate in ECPCP), Sánchez Luis (European Confederation of Primary Care Pediatricians (ECPCP) President), Domínguez Begoña (Spanish Association of Pediatric Primary Care (AEPap) President). CS de Griñón, Grinón, Madrid. Spain Caro Direttore, abbiamo letto attentamente l’articolo scritto da Dr Tomasz Tomasik. Per quanto riguarda il contenuto dell’articolo vorremmo commentare alcune caratteristiche importanti: • Nel secondo paragrafo il Prof. Tomasik sottoliena che il modello proposto è quello dell’attuale Bielorussia e Russia, ma dimentica che la presenza di pediatri delle cure primarie è una realtà in molti paesi europei, tra cui Spagna, Francia, Germania, Italia. In tutti questi paesi i pediatri dimostrano che sono in grado di fornire cure incentrate sul paziente e sulla comunità e sono in grado di occuparsi dei loro pazienti non come piccoli adulti ma come neonati, bambini, ragazzi ed adolescenti. • Nel quarto paragrafo il Prof. Toamsik asserisce che i pediatri non sono pronti a dare assistenza ad esempio alle donne. Siamo d’accordo. Ciò non dimeno è lo stesso problema che i medici di medicina generale o medici di famiglia (FP) affrontano quando forniscono assistenza ai bambini. • Il resto dell’articolo fa il punto su situazioni particolari relative alla Polonia ma non parla di assistenza primaria in età pediatrica. Vogliamo invece focalizzarci sul paziente, e dobbiamo sottolineare che i risultati della presenza di pediatri nei sistemi di Primary Care (PCP) misurati mediante indicatori di salute e di soddisfazione familiare sono eccellenti e migliori rispetto a quelli di alcuni paesi europei 24 Famiglia. La mortalità infantile per malattie preve- acute quali malattie respiratorie e meningococciche presentano un ampio margine di miglioramento in alcuni paesi dell’Europa occidentale dove le cure pediatriche sono a carico della Medicina di Famiglia. • Diversi studi e una revisione sistematica supportano la tesi che i pediatri sono i professionisti medici più adeguati nei paesi sviluppati per fornire assistenza in età pediatrica, nell’ambito delle cure primarie, mostrando migliori capacità di risoluzione per problematiche di salute molto frequenti in età pediatrica, e migliori risultati su attività di prevenzione e tassi di copertura vaccinale più elevati. Ci sentiamo di sottolineare che l’integrazione dei pediatri nei team di assistenza primaria in Polonia non deve essere intesa come “ritorno al passato”. In realtà, pensiamo che sia un progresso notevole per i bambini e le loro famiglie. I genitori polacchi saranno sicuramente lieti di avere la possibilità di scegliere un pediatra nell’ambito del sistema delle cure primarie. Invece della “one-size-fits-all” (traducibile con “una misura buona per tutte le taglie”, cioè un medico dell’adulto anche per l’età pediatrica), I bambini polacchi beneficeranno indubbiamente dell’esperienza, della dedizione e della conoscenza dei Pediatri delle cure primarie quali attori qualificati ed avvocati per la salute del bambino. Bibliografia UNICEF Office of Research (2013). Child Wellbeing in Rich Countries: A comparative overview, Innocenti Report Card 11, UNICEF Office of Research, Florence. (http://www.unicefirc.org/publications/ pdf/rc11_eng.pdf). Wolfe I, Thompson M, Gill P, Tamburlini G et al. Health services for children in western Europe. Lancet 2013; 381:1224-34. Van Esso D, del Torso S, Hadjipanayis A et al. Paediatric primary care in Europe: variation between countries. Arch Dis Child 2010- 95:7915. Buñuel Álvarez JC, García Vera C, González Rodríguez P et al. What medical professional is the most adequate, in developed countries, to provide health care to children in primary care? Systematic review. Rev Pediatr Aten Primaria 2011-13:(Supl 21):s3s64.(free access at: http:// www.pap.es/files/11161430pdf/sup_21_ingles.pdf). Bocquet A, Chalumeau M, Bollotte D et al. Comparison of prescriptions by pediatricians and general practitioners: a population based study in Franche Comté from the database of Regional Health Insurance. Fund Arch Pediatr. 2005 Dec-12(12):168896. Epub 2005 Aug 15. attività professionale attività professionale Certificazioni mediche in ambito scolastico Intesa tra Ufficio Scolastico Regionale per la Toscana e la Federazione Regionale degli Ordini dei Medici Protocollo firmato il 28 marzo 2014 dal dott. Antonio Panti - Presidente Federazione Regionale Toscana degli Ordini dei Medici e la dott.ssa Giovanna Boda - Direttore Generale dell’Ufficio Scolastico Regionale per la Toscana In considerazione delle frequenti richieste di chiari- sia per motivi familiari o per partecipare a visite menti in materia di certificazioni mediche che giun- mediche o indagini clinico/strumentali; gono all’Ordine dei Medici, sia da parte dei Medici • fruizione di diete particolari per motivi religiosi; che delle Direzioni Scolastiche, L’Ufficio Scolastico • attività ginnico motorie, anche extracurriculari, nel- Regionale per la Toscana e la Federazione Toscana la scuola d’infanzia e primaria in quanto hanno degli Ordini dei Medici hanno ritenuto opportuno di carattere ludico-motorio; concordare una linea condivisa in materia di certificazioni mediche che possono essere richieste dagli • riammissione dopo assenze non dovute a malattia, indipendentemente dalla loro durata. Organi Scolastici. Necessita una certificazione medica, in caso di: Al fine di evitare inutili contenziosi sulla necessità e • riammissione dopo assenza per malattia superio- congruità delle richieste di certificazione si concorda re a 5 giorni (DPR Presidente della Repubblica primariamente di definire l’elenco di certificazioni che 1518/1967, art 42); non hanno necessità di essere richieste, in quanto in • partecipazione alle fasi provinciali e regionali dei tali situazioni è sufficiente la giustificazione o richiesta Giochi Sportivi Studenteschi e ad attività parasco- dei genitori. lastiche. Non è necessaria alcuna certificazione medi- In tali occasioni deve essere richiesto un certificato di ca per: idoneità alla pratica sportiva non agonistica. • frequenza a lezioni di Educazione Fisica, in quanto Per la partecipazione alle fasi nazionali dei Giochi da considerare materia curriculare; • entrata/uscita da scuola anticipata o posticipata attività professionale Sportivi Studenteschi necessita un certificato alla pratica sportiva agonistica. 25 Certificazioni mediche in ambito scolastico Riammissione dopo assenza per malattia superiore a 5 giorni za scolastica per lunghi periodi; il Dirigente Scolastico In base a quanto previsto dal DPR Presidente della opportune per la permanenza negli ambienti scolastici Repubblica 1518/1967, art 42 ed ulteriormente chia- dell’allievo con suture o apparecchi gessati. adotterà poi le eventuali misure organizzative ritenute rito nell’Accordo tra Pediatri di Famiglia e Regione Richiesta di Certificati di idoneità alla 24/01/2013) il Certificato di riammissione a scuola pratica sportiva non agonistica Toscana (Comitato Regionale per la Pediatria del è necessario dopo un’assenza per malattia di oltre cin- La certificazione di idoneità per la pratica di attività spor- que giorni (il rientro a scuola il 6° giorno non tive non agonistiche, come previsto dall’art.1 del D.M. richiede certificato!). 28/02/83 ed ulteriormente chiarito dall’allegato H del I giorni festivi sono conteggiati solo se sono a cavallo D.P.R 272/2000, nonché dalla L.98/2013 e successiva- del periodo di malattia (esempi: 1. inizio assenza ve- mente dalla L.125/2013, è richiesta nei seguenti casi: nerdì, il rientro a scuola fino al mercoledì successivo • per le attività fisico-sportive svolte in orario extra- non richiede il certificato, dal giovedì successivo in poi curricolare, con partecipazione attiva e responsa- sì; 2. inizio assenza lunedì, il rientro a scuola il lunedì bile dell’insegnante, finalizzate alla partecipazione successivo non richiede il certificato, dal martedì suc- a gare e campionati e caratterizzate da competi- cessivo sì). zioni tra atleti. Nel calcolo dei giorni di assenza non vanno consi- • per la partecipazione alle fasi successive a quella derati i giorni delle vacanze (esempio: se l’alunno è d’istituto e precedenti quella nazionale dei campio- assente il primo giorno dopo qualsiasi tipologia di nati Studenteschi. vacanza, anche se era stato assente l’ultimo giorno • per la partecipazione a manifestazioni sportive di scuola precedente alla vacanza, non necessita il organizzate da Enti pubblici o privati, nell’ambito certificato). di quanto programmato nel P.O.F. (Piano Offerta Formativa). Riammissione in caso di trattamento con suture/medicazioni/apparecchi gessati Le richiesta di certificazione deve essere effettua- Di norma la presenza di medicazioni/suture/apparec- che l’alunno frequenterà. chi gessati non controindica da un punto di vista medico I certificati per la pratica di attività sportive non ago- la frequenza in una comunità scolastica e pertanto non nistiche sono rilasciati dal Pediatra di Famiglia o dal richiede specifica certificazione; al massimo può essere Medico di Medicina Generale. prevista una dichiarazione di responsabilità dei genito- La certificazione per la pratica di attività sportive ri, per quanto attiene ad aspetti di natura non medica. agonistica, prevista per la partecipazione alle fasi Nel caso in cui la Scuola sia in possesso di un referto nazionali dei Campionati Studenteschi è rilasciata medico con indicazione di una prognosi, in seguito ad dalle ASL locali o da strutture ambulatoriali private eventi esterni o interni alla scuola come ad esempio accreditate per la medicina dello sport (art. 4, punto un infortunio, per la riammissione anticipata rispetto al 4, L.R. n° 35/03). ta su apposito modulo firmato in originale dal Dirigente Scolastico e dove sia esplicitata l’attività periodo di prognosi di guarigione indicata è necessario un certificato dove sia specificato che da un punto Si ribadisce che: di vista medico non ci sono ostacoli a che l’alunno • la certificazione non deve essere richiesta all’atto possa frequentare le lezioni; il certificato non è richie- dell’iscrizione scolastica, ma al momento della par- sto se tale indicazione è contenuta nel referto medico relativo all’incidente. tecipazione alle attività sportive extracurriculari; • il certificato di idoneità alla pratica sportiva non La suddetta certificazione è necessaria per superare agonistica ha validità di 1 anno e pertanto se l’a- le norme antiinfortunistiche che, in presenza di una lunno è già in possesso di tale certificazione prece- specifica prognosi, di fatto impedirebbero la frequen- dentemente rilasciata per la frequenza ad attività 26 attività professionale Certificazioni mediche in ambito scolastico sportive extrascolastiche, deve ritenersi valida se rientra nel periodo di validità; • se l’alunno è in possesso di un certificato di idoneità alla pratica sportiva agonistica, è da ritenere valido per tutte la attività che prevedono una certificazione di idoneità non agonistica; • non è necessaria alcuna certificazione per le attività ginnico motorie, anche extracurriculari, nella scuola d’Infanzia e Primaria in quanto hanno carattere ludico-motorio e tale certificazione non è prevista dall’attuale normativa (L. 98/2013); • per il rilascio del certificato di Idoneità alla pratica sportiva non agonistica, il medico si atterrà alle disposizione normative vigenti. Le suddette certificazioni dovranno essere prodotte in originale o in copia conforme autenticata dal dirigente scolastico. Per facilitare un’uniformità di applicazione, si concordano i modelli di richiesta che gli Organi Scolastici dovranno consegnare agli alunni interessati, da compilare e firmare in originale dal Dirigente Scolastico o suo delegato. Somministrazione di farmaci a scuola La somministrazione dei farmaci a scuola deve essere resa possibile in presenza di un alunno affetto da una patologia certificata, che ne prescriva l’assoluta necessità di erogazione in orario scolastico. Attualmente la normativa di riferimento è rappresentata dalla delibera della Regione Toscana n. 112 del 20 febbraio 2012, che recepisce l’Accordo di collaborazione con l’Ufficio Scolastico Regionale siglato a seguito dell’Atto di Raccomandazioni del 25.11.2005, a firma dei Ministri dell’Istruzione e della Salute pro tempore. La somministrazione di un farmaco a scuola per un determinato alunno deve scaturire dalla definizione di uno specifico “Piano Terapeutico”, predisposto dalla scuola in collaborazione con i Servizi di Pediatria del- attività professionale le Aziende Sanitarie, dei Pediatri di Libera Scelta e/o dei Medici di Medicina Generale, con l’indicazione di criteri e modalità di erogazione. La somministrazione di un farmaco può essere erogata da parte di personale adulto non sanitario nei casi in cui essa si configuri come un’attività che non richiede il possesso di cognizioni specialistiche di tipo sanitario, né di discrezionalità tecnica da parte dell’adulto che interviene nella somministrazione, in relazione ai tempi, alla posologia e alle modalità di somministrazione e di conservazione del farmaco. Qualora, invece, la somministrazione del farmaco preveda il possesso di cognizioni specialistiche o laddove sia necessario esercitare discrezionalità tecnica, la competenza al riguardo spetta all’AUSL, che individuerà il personale e le modalità atte a garantire l’assistenza sanitaria qualificata durante l’orario scolastico. Per attivare la somministrazione del farmaco in orario scolastico è necessaria: • richiesta della Famiglia; • certificazione medica rilasciata dal Pediatra di Famiglia o del Medico di Medicina Generale o di un Medico dei Servizi di Pediatria delle Aziende Sanitarie, che indichi lo stato di malattia dell’alunno e la prescrizione specifica dei farmaci da assumere, indicando se si tratta di farmaco salvavita o indispensabile. Ai fini della tutela della privacy non è necessaria l’esplicitazione della diagnosi. La Direzione Scolastica si attiverà con la ASL di riferimento, nell’ambito della definizione del Piano terapeutico, per concordare l’attivazione, da parte dell’istituzione sanitaria, di corsi di formazione specifici per il personale dichiaratosi disponibile alla somministrazione del farmaco. Per facilitare un’uniformità di applicazione, si concordano dei modelli per la richiesta e per la certificazione, considerando che tutte le certificazioni possono essere prodotte anche in modelli diversi purché conformi nel contenuto. 27 Allegato 1 Certificazioni mediche in ambito scolastico CERTIFICAZIONE PER ATTIVITÀ SPORTIVA NON AGONISTICA IN AMBITO SCOLASTICO (L.125 30-10-2013 - L.R. 35/2003) La scuola ………………………………………………………………………..…… CHIEDE per il proprio allievo …………………………………………………………..…….. nato a: ………………………………………………………… il…………….…… il rilascio del certificato di idoneità alla pratica sportiva non agonistica poiche ammesso a partecipare alle fasi successive a quella d’Istituto e precedenti quella nazionale dei Campionati Studenteschi. (specificare il tipo di attività che l’alunno svolgerà……………………………………) per la frequenza ad attività fisico-sportive svolte in orario extra-curricolare, con partecipazione attiva e responsabile dell’insegnante, finalizzate alla partecipazione a gare e campionati e caratterizzate da competizioni tra atleti. (specificare il tipo di attività che l’alunno svolgerà……………………………………) per la partecipazione a manifestazioni sportive organizzate da Enti pubblici o privati, nell’ambito di quanto programmato nel P.O.F. (Piano Offerta Formativa). (specificare il tipo di attività che l’alunno svolgerà……………………………………) Data Timbro della Scuola ……………………………… Firma Direttore o Preside scolastico ……………………………….. Fac-simile Certificazione del Medico Curante Certifico che l’alunno ……………………………………, risulta in stato di buona salute e non presenta controindicazioni in atto alla pratica di attività sportive non agonistiche purchè esse vengano iniziate in modo graduale, sotto la sorveglianza di personale qualificato. Il presente certificato ha validità annuale dalla data del suo rilascio, salvo la comparsa di eventuali eventi morbosi e/o traumatici Data ……………… Timbro e Firma del Medico Curante ……………………………….. Il Certificato di idoneità alla pratica sportiva non agonistica può essere prodotto anche in modelli diversi purchè conformi al Fac-simile nel contenuto. 28 attività professionale Certificazioni mediche in ambito scolastico Allegato 2 DICHIARAZIONE PER LA RIAMMISSIONE IN CASO DI PRESENZA DI MEDICAZIONI, SUTURE O APPARECCHI GESSATI I sottoscritti ……………………………………………………………………………. genitori (o chi ne fa le veci) dell’alunno/a ………………………….……………… iscritto/a a codesta Scuola, Classe ………….. Sez …….. Plesso …………………. dichiarano di assumersi piena responsabilità per il rientro a Scuola del proprio figlio/a che ha subito un trauma recente, consapevoli di eventuali conseguenze derivanti dallo stare in comunità e impegnandosi a conoscere e rispettare le prescrizioni previste nel regolamento di istituto e le misure organizzative adottate dal Dirigente Scolastico ai fini della sicurezza dell’alunno durante la permanenza nell’ambiente scolastico. In fede Firma dei genitori (o chi ne fa le veci) attività professionale 29 Certificazioni mediche in ambito scolastico Allegato 3 CERTIFICATO DI RIAMMISSIONE IN CASO DI TRATTAMENTO CON SUTURE/MEDICAZIONI/APPARECCHI GESSATI Si certifica che l’alunno ………………………..…………. nato il ………………….. In seguito all’infortunio o evento avvenuto il …………….. che ha comportato un trattamento con prognosi di …….… giorni, non presenta da un punto di vista medico ostacoli alla frequenza delle lezioni, ad esclusione della partecipazione ad attività motorie o di educazione Fisica. Si rilascia al genitore di ………………….su propria richiesta In fede Timbro e firma del medico 30 attività professionale Certificazioni mediche in ambito scolastico Allegato 4 RICHIESTA DI SOMMINISTRAZIONE FARMACO/I IN ORARIO SCOLASTICO Al Dirigente della Scuola ………………………………….. di ……………………… I sottoscritti ………………………………………………….. genitori (o chi ne fa le veci) di …………………………………………………………………..…………………………….. frequentante la classe ……… ………………………… Constatata l’assoluta necessità, chiedono la somministrazione in ambito ed orario scolastico dei farmaco/i ………………………………………………………………………………………………………. come da allegata attestazione medica Dichiarano che sarà loro cura consegnare il farmaco alla scuola, nonché informare tempestivamente la scuola, quando il farmaco non dovrà essere più usato. Firma dei genitori (o chi ne fa le veci) ………………………………………. attività professionale 31 Allegato 5 Certificazioni mediche in ambito scolastico CERTIFICAZIONE PER LA SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI IN AMBITO SCOLASTICO Si certifica che l’alunno ………………………………. nato il ……... per motivi di salute e constatata l'assoluta necessità ! qualora si presentino i seguendi sintomi ……………………………………………………..………………………… ! nel seguente orario …… ………………………….. necessita della somministrazione in ambito ed orario scolastico del farmaco ……………………………………….. alla dose ……………………………… con le seguenti modalità………………………………………………………….. per il periodo ………………………………. Il farmaco deve essere conservato in luogo sicuro, secondo le indicazioni riportate nella confezione o nel foglietto illustrativo. La somministrazione è indispensabile per la cura della malattia da cui il bambino è affetto e l'impossibilità della sua somministrazione ne impedirebbe la frequenza in comunità. Si rilascia al genitore di ………………….su propria richiesta In fede Timbro e firma del medico Il Certificato per la somministrazione dei farmaci a scuola, può essere prodotto anche in modelli diversi purché conformi nel contenuto. Il nome commerciale del farmaco, le modalità di somministrazione,il dosaggio e la durata della terapia possono essere anche essere prodotte separatamente dal certificato per la somministrazione. 32 attività professionale attività professionale Assicurazione RC a breve obbligatoria per tutti i professionisti Giovanni Semprini1, Maria Pia Graziani2, Luciano Antonio Basile3 1 Pediatra di Famiglia - Genova, 2 Pediatra di Famiglia - Roma, 3 Pediatra di Famiglia - Rieti Scade il 15 agosto 2014 la proroga di un anno (conte- stati i primi a sostenere che il testo è di fatto “inemen- nuta in un emendamento presente nella LEGGE 9 agosto dabile”, quindi da rigettare in toto, in quanto colmo di 2013, n. 98 al Decreto del Fare) all’obbligo di stipulare troppe criticità, la principale delle quali, il finanziamento assicurazione RC e di renderne noti al cliente gli estremi del fondo previsto, che dovrebbe essere sostenuto, oltre e il massimale, al momento dell’assunzione dell’incarico. che dai contributi volontari degli iscritti al fondo stesso, (Furono introdotti dall’articolo 3, comma 5, lettera e) dalle Compagnie assicurative che dovrebbero versare del DL 138/2011, convertito nella Legge 148/2011). annualmente nel fondo una percentuale, comunque non L’obbligo è stato poi disciplinato, più nel dettaglio, dal superiore al 4%, della totalità dei premi di RC incassati Regolamento di riforma degli ordinamenti professio- nell’anno precedente. Risulta ovvio che l’anno successivo nali DPR 137 del7 agosto 2012(che ne stabiliva la dette Compagnie potrebbero essere tentate di aumentare decorrenza dal 15 agosto 2013 e ha chiarito che “la il costo delle polizze di tutti gli assicurati. “Un’altra cri- violazione del predetto obbligo, alle condizioni ivi sta- ticità è rappresentata dal massimale previsto dal fondo bilite, costituisce illecito disciplinare”. di 1.000.000 di euro, troppo esiguo, a nostro avviso, A queste disposizioni si è aggiunto l’art 3 del decreto soprattutto per chi opera in ambito pediatrico e neonato- Balduzzi (legge 8 novembre 2012) che regolamenta logico, vista l’entità dei risarcimenti disposti dai Tribunali la Responsabilità professionale dell’esercente le profes- in caso di sinistro grave. Proprio per questo la polizza in sioni sanitarie, stabilendo tra l’altro il seguente criterio: convenzione FIAP prevede massimali da un minimo di “determinare i casi nei quali, sulla base di definite ca- 1,5 milioni ad un massimo di 5 milioni di euro”. tegorie di rischio professionale, prevedere l’obbligo, Per noi PDF (ma anche per i MMG) l’interesse a questa in capo ad un fondo appositamente costituito, di ga- forma assicurativa istituzionale è relativo, in quanto il rantire idonea copertura assicurativa agli esercenti le provvedimento riguarderà principalmente altri colle- professioni sanitarie”. ghi, Ostetrici-Ginecologi e Chirurghi in primis, che Di recente è stata poi diramata la bozza del DPR in cui sono costretti a pagare premi molto alti o addirittura di concerto con i sindacati e gli ordini professionali si si trovano in difficoltà a trovare compagnie disposte a doveva provvedere a dare seguito all’articolo succitato. fornire loro adeguate coperture (anche oltre i 10.000 In teoria una cosa buona, in pratica le soluzioni proposte euro annui). Tale fondo potrebbe essere utile, come tu- si stanno rivelando inadeguate, infatti durante gli incon- tela aggiuntiva, a quei pochi pediatri di Famiglia che tri intersindacali a cui ha partecipato anche la FIMP per esercitano attività extra area pediatrica magari a ri- dovere istituzionale di tutela dei propri iscritti, è emerso schio medio-elevato, non coperte dalle usuali polizze. che sia Anaao, Assomed che Fismed, pur avendo pre- In conclusione da Ferragosto dovrebbe scattare l’obbli- sentato degli emendamenti alla bozza del decreto, sono go assicurativo ma per fortuna, per la nostra attività, attività professionale 33 G. Semprini, M.P. Graziani, L.A. Basile abbiamo Fondazione FIAP che ha stipulato una con- Per quanto riguarda la polizza di Responsabilità Civile venzione per una buona assicurazione che ci tutela su Professionale si ha la possibilità di scegliere fra tre opzioni: tutti i versanti del nostro lavoro. Opzione 1 Tale Convenzione consente di aderire a due polizze: Massimale Premio Responsabilità Civile Professionale, con la Spett.le € 1.500.000,00 € 450,00 TORUS, e la Tutela Legale, con la Spett.le ROLAND. Le polizze ci tutelano nei confronti di tutti quegli eventi, a noi non noti al momento della sottoscrizione, e che possono dar luogo a richieste danni che potremmo ricevere per la prima volta nel corso del periodo di validità delle polizze stesse. Si tratta di due contratti assicurativi che abbinano la convenienza economica ad una normativa completa ed adeguata alle esigenze della nostra categoria. A titolo puramente esemplificativo e non limitativo, sono comprese le seguenti estensioni di garanzia: • Vaccinazioni (qualsiasi età, quindi eventuali richieste di genitori, per se stessi, comprese); • Responsabilità Civile del Medico Sostituto; • Interventi chirurgici ambulatoriali, che non richiedano anestesia totale; • Presenza in sala parto in qualità di medico specialista in pediatria; • Responsabilità Civile derivante dalla proprietà e/o conduzione dello studio; • Retroattività illimitata; • Postuma per un periodo di tempo pari a quello in cui è rimasto in essere il rapporto con la spett.le Torus, con il massimo di 5 anni; • Attività di Direttore Sanitario/Responsabile di Struttura Complessa inclusa automaticamente se e solo se dichiarata e richiesta con il Modulo di Adesione; • Spese legali con massimale per singolo procedimento, senza limiti per anno assicurativo; • Chiamata in causa della Compagnia che ha in delega la polizza di Responsabilità Civile Professionale; • Libera scelta dell’avvocato e del perito/consulente • Ricorsi avverso sanzioni amministrative e provvedimenti dell’Ordine. Avvertenza: L’estensione Retroattività Illimitata, che è uno degli elementi che maggiormente contraddistinguono la nostra Convenzione, verrà probabilmente limitata dagli Assicuratori ad una operatività di 5 anni a meno che i decreti attuativi della normativa vigente attualmente in discussione non dispongano diversi e/o maggiori periodi. 34 Opzione 2 Massimale Premio € 2.500.000,00 € 500,00 Opzione 3 Massimale Premio € 5.000.000,00 € 635,00 La polizza Tutela Legale prevede un massimale per singolo procedimento di € 50.000,00 con un premio annuo pari ad € 52,50. Chi non fosse ancora iscritto a Fondazione FIAP dovrà aggiungere ai premi suindicati la quota di adesione annuale alla Fondazione stessa, pari ad € 1,00. L’adesione alle due polizze avviene tramite la compilazione del Modulo di Adesione/Questionario ed al conseguente pagamento del premio annuo relativo all’opzione prescelta. Tale modulo, unitamente alle note informative ed ai Capitolati di Polizza, potrà essere scaricato dalla Sezione Download del nostro sito: www.fondazionefiap.org Il Modulo, debitamente compilato e sottoscritto, dovrà essere inviato a mezzo mail o fax direttamente al nostro Broker, Stoker S.r.l., ai seguenti riferimenti: [email protected] – Fax 010.876721. Stoker S.r.l. è a vostra disposizione per qualsiasi chiarimento e/o informazione relativa sia alla compilazione del Modulo di Adesione che alla normativa delle due polizze. Potrete quindi contattare il Sig. Giacomo Amadi o il Sig. Andrea Damonte al seguente numero di telefono: 010.879296 Gli uffici di Fondazione FIAP sono a Vostra disposizione, dal lunedi al venerdi, dalle ore 10,30 alle 12,30 e dalle 14,30 alle 16,00 – Tel. 06.4403269 / Fax 06.99332014 Sinistri TOP, pochi ma costosi I Sinistri con valore superiore a 500.000 euro sono stati nel 2012 solo il 1,7% del totale ma il 38,2% del costo totale. In totale le denunce di questo tipo sono state 639 per un totale di oltre 566 milioni di euro richiesti. Una delle richieste per ridurre i costi assicurativi in sanità è di imporre un tetto per legge alle richieste di risarcimento. Attualmente si applica negli USA ma in nessun paese europeo. Fonte: Marsh MedMal, V edizione, febbraio 2014. attività professionale approfondimenti e notizie Focus on Pelargonium sidoides Domenico Careddu*, Andrea Pettenazzo** *Pediatra di Famiglia, Vice presidente SIMN (Società Italiana di Medicina Naturale) ** Pediatra, Dipartimento per la Salute della Donna e del Bambino, Azienda Ospedaliera –Università di Padova Il genere Pelargonium è quello dei comuni gerani ne presenti sulla superficie batterica (Streptococchi ornamentali: le radici di alcune specie autoctone del del gruppo A), impedendone l’adesione alle cellule Sudafrica, P. sidoides e P. reniforme in particolare, epiteliali e la loro successiva penetrazione all’interno hanno una tradizione d’uso secolare presso quelle po- delle stesse7. Questa specifica attività sembra essere polazioni: sotto forma di infuso, sono utilizzate per il mediata dalle Proantocianidine presenti nel fitocom- trattamento di numerose patologie sia di tipo infettivo plesso. Un altro possibile meccanismo di protezione, (respiratorie e gastroenteriche) che di altro genere . potrebbe essere legato a un incremento della motilità La realizzazione di un estratto etanolico altamente ciliare dell’epitelio respiratorio , così come evidenziato selezionato e standardizzato, ottenuto dalle radici di da studi preliminari in vitro che hanno valutato l’effetto P.sidoides, denominato EPs 7630, ha consentito di dell’EPs 7630 su colture di cellule della mucosa respi- individuare i numerosi componenti del fitocomples- ratoria umana8. so: prodelfinine oligomeriche di tipo A e di tipo B, La soluzione con estratto di Pelargonium sidoides cumarine metossilate (umkalina), proantocianidine, EPs7630 è in vendita in Germania da oltre 40 anni etc…) . Molteplici studi in vitro, condotti con EPs 7630 con il nome commerciale di Umckaloabo® ed è impie- hanno evidenziato un’azione antibatterica (inibizione gata per il trattamento di infezioni acute e croniche a della crescita) nei confronti di numerosi ceppi batteri- carico delle vie aeree superiori. Il prodotto è registrato ci ( K.pneumoniae, E.coli, P.aeruginosa, P.mirabilis e dall’ente tedesco del farmaco (BfArM, Federal 1 2 S.aureus, soprattutto ceppi multiresistenti) . Tale azione Institute for Drugs and Medical Devices, Germany) dal si esercita con un meccanismo di immuno-modulazione 1978. L’utilizzo di questo estratto è molto diffuso (circa mediato dall’attivazione dei macrofagi (con il coinvol- 570 milioni di dosi giornaliere tra il 2004 ed il 2009), gimento della citochina INFgamma) ed il conseguente anche in età pediatrica. aumento della produzione di NO . I macrofagi attivati Numerosi studi, unitamente ai dati relativi alla sorve- producono a loro volta differenti citochine, tra le quali glianza post marketing, hanno dimostrato l’efficacia le interleuchine IL-1, IL-2 ed il TNFalfa . Il Pelargonium e la sicurezza della sostanza, sia nell’adulto che nel sidoides modula inoltre la produzione di IgA secretorie bambino (a decorrere da 1 anno di età)9,10,11,12,13. nella saliva, dell’ Interleukina 15 nel siero e nella mu- Le infezioni a carico delle vie aeree superiori sono pe- cosa nasale e dell’Interleukina 6 nel siero . Per quan- raltro molto frequenti in età pediatrica, e per queste to riguarda l’attività antivirale dell’EPs 7630, essa l’EPs® 7630 si è dimostrato un efficace e sicuro tratta- sembra essere legata alla produzione di interferoni , mento alternativo anche in età prescolare; ad esempio, sebbene un recente studio abbia evidenziato un’at- nel trattamento del sintomo tosse, ha mostrato minori tività antivirale diretta nei confronti di numerosi virus effetti collaterali rispetto all’acetilcisteina14. (influenzali, parainfluenzali, respiratorio sinciziale, Due revisioni Cochrane della letteratura, rispettiva- rino, corona e coxsackie). Rimanendo in tema di pro- mente nel 200815 e nel 201316, hanno valutato i nu- tezione dalle infezioni, recenti studi hanno evidenziato merosi RCT condotti nei confronti di soggetti (adulti e che l’estratto EPs 7630, esercita una specifica azione bambini) affetti da bronchite acuta (ma anche rino- di antagonismo nei confronti delle proteine d’adesio- sinusite e common cold), trattati con EPs7630 vs pla- 3 4 4 5 3 6 approfondimenti e notizie 35 D. Careddu, A. Pettenazzo cebo o altro trattamento, evidenziandone l’efficacia nell’attenuazione della sintomatologia respiratoria. Nello specifico, analizziamo brevemente i tre RCT, BOX 1. Criteri di esclusione ed outcomes degli studi Criteri di esclusione coinvolgenti complessivamente 819 bambini, presi in considerazione nella revisione del 20139, 10, 11. I primi due studi, randomizzati, in doppio cieco, placebo controllati, sono stati condotti su pazienti di età compresa tra 1 e 18 anni, affetti da bronchite acuta, con sintomi iniziati entro 48 ore dall’arruolamento e con punteggio BSS > 5 all’atto dello stesso e sono sostanzialmente sovrapponibili. Il BSS semplificato, utilizzato in queste sperimentazioni, è uno score validato ed impiegato nella pratica clinica17 che prende in considerazione la presenza e la gravità di sintomi quali la tosse , la dispnea e la presenza di ronchi auscultatori con score da 0 a 4. Outcomes primari Il protocollo, in entrambi i casi, prevedeva una visita di arruolamento al tempo 0 (visita 1), una visita di follow up al giorno 3-5 (visita 2) ed una visita di follow up al giorno 7 (visita 3). I criteri di esclusione sono riportati nel BOX 1. L’utilizzo di paracetamolo era ammesso in caso di febbre > 38.5 C°. I pazienti arruolati, sono stati suddivisi randomicamente in due gruppi, trattati rispettivamente con un estratto etanolico in gocce, ottenuto dalle radici di Pelargonium sidoides, EPs 7630 (1:8-10; sol. etanolica 11%) ed un placebo. Al gruppo EPs 7630 veniva somministrato l’estratto, preferibilmente 30’ prima dei pasti, secondo la seguente posologia : 3 x 10 gocce (1-6 anni di età), 3 x 20 gocce (6-12 anni di età) e 3 x 30 gocce (12-18 anni di età). La valutazione dell’efficacia, in entrambi gli studi, si basava sulla valutazione di outcomes primari e secondari (BOX 1). La valutazione della sicurezza era affidata alla documentazione di eventuali Effetti Avversi (frequenza, natura e gravità) nonché al monitoraggio dei parametri vitali e di alcuni parametri di laboratorio (AST, ALT, GGT, VES, Conta leucocitaria, PTT). I dati ottenuti sono stati sottoposti ad una robusta e attenta analisi statistica (ANCOVA per l’outcome primario, MantelHaesenzel X2-test per le variabile degli outcome secondari). I risultati, riportati nella Tabella I, hanno evidenziato una risposta statisticamente significativa a favore del gruppo verum, sia per l’outcome primario, (p < 0.0001) che per gli outcomes secondari (p< 0.0001). L’analisi tra i sub-gruppi di età, ha fornito 36 Outcomes secondari Contemporanea assunzione di: antibiotici, broncodilatatori, glucocorticoidi, analgesici (differenti dal paracetamolo), secretolitici, mucolitici, anti tosse, altri farmaci per bronchite. Asma allergico. Malattia polmonare cronica ostruttiva. Tendenza alle emorragie (Disturbi della coagulazione). Gravi malattie cardiache, renali o epatiche e/o trattamenti immunosoppressivi. Ipersensibilità nota al Pelargonium sidoides. Gravidanza. Variazione del punteggio BBS dal giorno “0” (arruolamento) al giorno “7”. Variazione del punteggio BBS con valore < 3 al giorno “7” (Criterio 1). Riduzione del punteggio BBS di almeno 4 punti dal giorno “0” al giorno “7” (Criterio 2). BBS < 3 al giorno “7” associato ad una riduzione di almeno 4 punti dal giorno “0” al giorno “7” (Criterio 3). Valutazione soggettiva della variazione del BBS o di altri sintomi generali (mancanza di appetito, cefalea, vomito, diarrea). Questi outcome sono stati valutati sia dai pazienti che dagli investigatori utilizzando la scala IMOS( Integrative Medicine Outcomes Scale)* e la IMPSS (Integrative Medicine Patient Satisfaction Scale)**. (*) Prevede 5 punti: Complete recovery, Major improvement, Slight to moderate improvement, No change and Deterioration). (**) Prevede 5 punti: Very satisfied, satisfied, Undecided, Dissatisfied and Very dissatisfied). Stato di salute (benessere) e qualità di vita tramite questionario FGK (questionario per valutare lo stato di benessere del bambino; 6 domande ognuna con un range di punteggio da 0 a 4). Endpoints addizionali secondari: Durata del tempo trascorso a letto. Capacità di frequentare la scuola o di recarsi al lavoro. approfondimenti e notizie Focus on Pelargonium sidoides Tabella I. Quadro riassuntivo degli studi sulla bronchite acuta (13,14) Numerosità 420 Età (anni) 1-18 (214 EPs, Posologia EPs 10 gtt x3 Outcome primario Variazione (1-6 aa) Punteggio BSS dal tempo 0 20 gtt x 3 206 placebo) (6-12 anni) al tempo 7 30 gtt x3 (12-18 anni) Risultati P< 0.0001 nel gruppo verum Outcomes secondari Criterio Risultati P< 0.0001 1, 2 e 3 Sintomi soggettivi Riduzione significativa della TOSSE e dei RUMORI RESPIRATORI Effetti avversi 58 effetti definiti “avversi” Nessuno grave Esami ematochimici nella norma risultati comparabili dal punto di vista della significa- di Pelargonium nel trattamento della bronchite acuta. tività statistica. 399 pazienti sono stati arruolati nello studio: 100 pa- Anche la valutazione della variazione dei sintomi zienti trattati con placebo e gli altri 299, divisi in tre soggettivi, è risultata statisticamente significativa (p< gruppi, con le tre diverse dosi di Pelargonium s.; non 0.0001), nel gruppo verum. In particolare, i sinto- sono state osservate differenze significative tra i gruppi mi generali, valutati con la scala IMOS (Integrative per quanto concerne età, sesso, dati antropometrici, Medicine Outcomes Scale), e il grado di soddisfazione valore di BSS al momento dell’arruolamento (6.8+1.5 secondo la scala IMPSS (Integrative Medicine Patient in media nei 4 gruppi, con valori >7 in più del 50% Satisfaction Scale), sono risultati migliori nel gruppo dei pazienti di ciascun gruppo). I dati ottenuti sono sta- EPs 7630 rispetto al placebo. I dati sulla sicurezza d’u- ti sottoposti ad una robusta e attenta analisi statistica so, hanno registrato solo rari effetti avversi, nessuno (ANCOVA per l’outcome primario, Mantel-Haesenzel dei quali classificato come grave. Tutti i parametri di X2-test per le variabile degli outcome secondari). Per laboratorio presi in esame (AST, ALT, GGT, VES, PTT e quanto riguarda l’outcome primario, il BSS dal tempo Leucociti) hanno evidenziato solo differenze marginali “0” al tempo “7” si è ridotto in modo statisticamente tra i due gruppi. Il terzo studio che esaminiamo, si dif- significativo nei 3 gruppi “trattati” rispetto al gruppo ferenzia dai due precedenti, avendo arruolato pazien- “placebo” (con differenze meno evidenti, rispetto ai ti di età compresa tra 6 e 18 anni affetti da bronchite dati ottenuti nel lavoro precedente-studio 2), con una acuta, con sintomi iniziati entro 48 ore dall’arruola- riduzione del punteggio BSS più marcata nei pazienti mento e con punteggio BSS > 5 all’atto dello stesso. trattati con il dosaggio più elevato. Per quanto riguar- I pazienti venivano randomizzati in 4 gruppi e trattati da gli outcomes secondari, ed in particolare il criterio1 con 3 diverse dosi di Pelargonium sidoides o placebo (riduzione del BSS a 3 dopo 7 giorni di trattamen- per 7 giorni. I pazienti allocati nei tre gruppi “trattati” to) la percentuale di risposta è stata significativamen- dovevano assumere diversi dosaggi di Pelargonium te più elevata nei gruppi trattati con 20 e 30 mg di sidoides formulato questa volta in compresse rivesti- Pelargonium (58 e 73% rispettivamente) rispetto ai pa- te contenenti 10, 20 e 30 mg di estratto etanolico o zienti che hanno assunto 10 mg di EPs o placebo (38 compresse “placebo”. I pazienti dovevano assumere e 42% rispettivamente). Per quanto riguarda i criteri 3 compresse al giorno, 30 min. prima o dopo i pasti, 2 e 3 la differenza significativa è stata osservata solo per 7 giorni consecutivi. I criteri di esclusione e gli nel gruppo di pazienti trattati con la dose maggiore outcomes primario e secondari, sono gli stessi già de- (30mg x3 die). Relativamente alla valutazione della scritti negli studi precedenti (Box1). Il primo obiettivo variazione dei sintomi soggettivi, e del benessere ge- dello studio è stato quello di dimostrare l’efficacia e di nerale, la media dei punteggi registrati ha mostrato un valutare la sicurezza e la tollerabilità delle diverse dosi decremento più rapido in tutti i gruppi trattati, con evi- approfondimenti e notizie 37 D. Careddu, A. Pettenazzo denza statistica nei gruppi trattati con 60 e 90 mg di EPs die. I dati sulla sicurezza d’uso, hanno registrato complessivamente 80 eventi definiti “avversi” (AEs) in 77 dei 400 pazienti inclusi nello studio (19.3%). Gli eventi più frequentemente riportati erano quelli a carico del sistema gastro-intestinale (11%). La distribuzione degli eventi avversi è risultata uguale nei 4 gruppi di pazienti. Nessuno di questi eventi è stato classificato come “grave”. Conclusioni Le proprietà antibatteriche, antivirali e immunomodulanti ampiamente dimostrate per il Pelargonium, la mole di studi clinici controllati, la mancanza di valide alternative terapeutiche, l’incremento dell’utilizzo non appropriato della terapia antibiotica ed il fenomeno dell’antibiotico resistenza, rendono l’utilizzo del suo estratto, un possibile valido approccio nei casi di flogosi respiratorie acute (bronchite acuta), anche in età pediatrica. A quanto sopra, va aggiunto che in molti Paesi, tra cui recentemente anche l’Italia, l’estratto EPs 7630, è registrato come farmaco vegetale, con evidenti garanzie per ciò che attiene la produzione e i controlli di sicurezza. L’assenza di effetti avversi gravi negli studi condotti, anche in bambini di un anno di età, è garanzia di sicurezza, laddove l’impiego avvenga nelle condizioni e con le modalità raccomandate. Vedi ad esempio il rischio connesso con l’assunzione in corso di terapia con anticoagulanti (per la presenza di cumarine naturali nel fitocomplesso) o durante gravidanza e allattamento (per assenza di dati che ne confermino la sicurezza). L’impiego precoce di Pelargonium sidoides nelle affezioni acute delle prime vie aeree potrebbe rivelarsi un valido presidio terapeutico in grado di ridurre l’intensità e la durata di quei sintomi tipici, fastidiosi e debilitanti, che tanto disturbano i pazienti di tutte le età e preoccupano i genitori. 38 Bibliografia Maggi F. Farmacognosia del Pelargonium sidoides: un caso paradigmatico di fitoterapico. M.D. Medicinae Doctor Anno XVIII 2011;11: 25-31. Schoetz K, Erdelmeier C, Germer S et al. A detailed view of the costituents of EPs 76ro. Planta Med 2008;74:667-74. Kolodziej H, Kayser O, Radtke OA et al. Pharmacological profile of extracts of Pelargonium sidoides and their costituents. Phytomedicine 2003;10(Suppl 4):18-24. 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Brief review Positioning of the Bronchitis Severity Score (BSS) for standardised use in clinical studies. Current Medical Research & Opinion 2013;29,10:1383-90. approfondimenti e notizie s w e cciN Va approfondimenti e notizie Novità dal mondo dei vaccini e delle malattie infettive FIMP Rete Vaccini e Malattie Il mio nome è Ebola… virus Ebola fette, e per contatto indiretto con ambienti contaminati I recenti nuovi focolai in Guinea hanno riacceso l’at- con tali fluidi. Gli uomini guariti dalla malattia pos- tenzione nei confronti di questo agente patogeno alta- sono ancora trasmettere il virus attraverso lo sperma mente letale. Il virus Ebola causa nell’uomo la malattia per un massimo di sette settimane dopo la guarigione. da virus Ebola (EVD), con un tasso di mortalità che arri- Particolarmente a rischio sono gli operatori sanitari, va al 90%. La malattia fu segnalata per la prima volta spesso infettati durante il trattamento di pazienti con nel 1976 in due focolai simultanei nel Sudan e nel EVD sospetta o confermata. Congo (quest’ultima segnalazione in un villaggio situato nei pressi del fiume Ebola, da cui la malattia prende Segni e sintomi il nome). Il genere Ebolavirus è uno dei 3 membri della La EVD è una grave malattia acuta, spesso caratte- famiglia Filoviridae (filovirus), insieme ai Marburgvirus rizzata dalla comparsa improvvisa di febbre, intensa e ai Cuevavirus. Comprende 5 specie distinte: debolezza, dolori muscolari, mal di testa e di gola. • Bundibugyo ebolavirus(BDBV) In seguito si verificano vomito, diarrea, esantema, • Zaire ebolavirus(EBOV) compromissione renale ed epatica e, in alcuni casi, • Reston ebolavirus(RESTV) emorragie interne ed esterne. Gli esami di laboratorio • Sudan ebolavirus(SUDV) possono mostrare diminuzione dei globuli bianchi e • Ebolavirus Taï Forest(TAFV). delle piastrine ed elevazione degli enzimi epatici. Le persone sono contagiose finché il virus è presente nel BDBV, EBOV, e SUDV hanno prodotto grandi epidemie sangue ed in altre secrezioni. Il Virus Ebola è stato iso- di EVD in Africa, al contrario delle specie RESTV e lato dallo sperma fino a 61 giorni dopo l’insorgenza TAFV. La specie RESTV, trovata nelle Filippine e nella della malattia. Il periodo di incubazione varia da 2 a Repubblica popolare cinese, è in grado di infettare gli 21 giorni. esseri umani, ma ad oggi non sono segnalati casi di malattia o morte. Diagnosi Altre malattie dovrebbero essere escluse prima di fare Trasmissione diagnosi di EVD: malaria, febbre tifoide, shigellosi, co- Il virus Ebola si trasmette attraverso lo stretto contatto lera, leptospirosi, peste, rickettsiosi, febbre ricorrente, con sangue, secrezioni, organi o altri fluidi corporei di meningite, epatite e altre febbri emorragiche virali. La animali infetti. In Africa l’infezione è stata documenta- conferma di laboratorio dell’infezione si ottiene attra- ta attraverso il contagio da scimpanzé, gorilla, pipi- verso diversi tipi di prove: strelli, scimmie, antilopi della foresta e istrici malati o • enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) morti. Il virus si diffonde poi nella comunità attraverso • test di rilevamento dell’antigene la trasmissione da uomo a uomo, per contatto diretto • test di neutralizzazione del siero (attraverso lesioni cutanee o mucose), con il sangue, • polymerase chain reaction (RT-PCR) assay secrezioni, organi o altri fluidi corporei di persone in- • Isolamento del virus da colture cellulari approfondimenti e notizie 39 FIMP Rete vaccini e Malattie I campioni dei pazienti sono ad altissimo rischio bio- mercurio (OR: 1,00, IC 95%: 0,93-1,07). Ugualmente logico: i test devono essere condotti in condizioni di i dati degli studi caso-controllo non hanno trovato alcu- estrema sicurezza. na evidenza di aumento del rischio di sviluppare auti- Prevenzione e trattamento smo o ASD in conseguenza della somministrazione di MPR, mercurio, o per l’esposizione al thimerosal quan- Diversi vaccini sono stati testati, ma nessuno è attual- do raggruppati per condizione (OR: 0,90, IC 95%: mente disponibile per l’uso clinico. I pazienti grave- 0,83-0,98, p = 0,02) o tipo di esposizione (OR: 0,85, mente malati necessitano di terapia intensiva di sup- IC 95%: 0,76-0,95, p = 0,01). porto. I pazienti sono spesso disidratati e necessitano I risultati di questa metanalisi suggeriscono che le vac- di reidratazione orale con soluzioni contenenti elettro- cinazioni non sono associati con lo sviluppo di autismo liti o fluidi per via endovenosa. Non è disponibile nes- o disturbi dello spettro autistico. Inoltre, i componenti sun trattamento specifico. Nuove terapie farmacologi- dei vaccini (thimerosal o mercurio) o vaccini combinati che sono in corso di valutazione. (MPR) non sono associati con lo sviluppo di autismo o disturbo dello spettro autistico. Fonte: OMS (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs103/en/) I vaccini non sono associati allo sviluppo di autismo: una metanalisi evidence-based di studi casocontrollo e di coorte Fonte: Taylor LE, et al. Vaccines are not associated with autism: An evidence-based meta-analysis of case- control and cohort studies.Vaccine (2014); http://dx.doi. org/10.1016/j.vaccine.2014.04.085 Negli ultimi anni i movimenti contrari alle vaccinazioni Sospensione dell’obbligo vaccinale: proposta di legge nel Lazio hanno prodotto una vera e propria battaglia mediatica La vaccinazione è universalmente riconosciuta nel sulla presunta possibilità di un legame tra vaccinazio- mondo accademico e scientifico come una delle misu- ni infantili e sviluppo di autismo. Ultimamente, grazie re di sanità pubblica di maggior successo nella lotta anche ad avventate sentenze della magistratura su in- contro le malattie infettive. dennizzi da presunti danni da vaccino, il problema sta Il Bollettino dell’Organizzazione mondiale della Sanità assumendo dimensioni pericolose per la salute pubbli- già nel 2000 riportava: “… probabilmente i vaccini ca, poiché cresce nella comunità la disaffezione per sono il più efficace degli interventi in campo medico questo potente strumento di prevenzione. mai inventato dall’ uomo”. A fugare i dubbi sulla presunta associazione vaccini- Nonostante la vaccinazione sia una componente es- autismo è stata recentemente pubblicata sulla rivista senziale dei programmi di salute pubblica e rappre- Vaccine una metanalisi che riassume i dati disponibili senti, fra tutti gli interventi sanitari, l’intervento con il da vari studi caso-controllo e di coorte su questo argo- miglior rapporto fra costo economico e guadagno in mento. Gli studi eleggibili hanno valutato la relazio- termini sia economici che di miglioramento della quali- ne tra la somministrazione del vaccino e il successivo tà e della durata della vita, esiste una certa resistenza sviluppo di autismo o disturbi dello spettro autistico in aumento alla vaccinazione, particolarmente se le (ASD). Sono stati inclusi in questa metanalisi 5 studi di malattie bersaglio siano diventate rare. coorte per un totale di 1.256.407 bambini, e 5 studi Le malattie infettive non hanno confini territoriali e la caso-controllo che hanno interessato 9920 bambini. loro diffusione è legata a numerosi fattori, inclusi i mo- I dati degli studi di coorte non hanno rivelato alcuna vimenti di persone e di vettori di infezioni. relazione tra vaccinazioni e sviluppo di lautismo (OR: Tali infezioni hanno un elevato impatto sulla vita dei 0,99, IC 95%: 0,92-1,06) o ASD (OR: 0,91, IC 95%: cittadini e sulle risorse del sistema sanitario, nonché 0,68-1,20). Nessuna correlazione nemmeno con la un’elevata valenza di allarme sociale. Le malattie in- somministrazione di MPR (OR: 0,84, IC 95%: 0,70- fettive costituiscono la più frequente causa di morbilità 1,01), thimerosal (OR: 1,00, IC 95%: 0,77-1,31), o e di ospedalizzazione in età pediatrica e dell’adulto 40 approfondimenti e notizie Novità dal mondo dei vaccini e delle malattie infettive anziano e possono determinare gravi epidemie. Le mancate coperture vaccinali si tradurrebbero im- Nonostante una graduale diminuzione dell’incidenza mediatamente nella perdita della cosiddetta “immu- e gravità di alcune infezioni negli ultimi decenni, la nità di gregge” che consente oggi la protezione sia frequenza e l’elevato tasso di ricorso alle cure primarie collettiva che individuale, inoltre bisogna considerare e/o ai ricoveri ospedalieri per infezioni acute hanno che l’immunità per difterite,tetano, pertosse (DTP), ma ancora un alto impatto sulla salute, con costi altissimi, anche per malattie da Pneumococco, morbillo, Herpes sia a carico del Sistema sanitario che delle famiglie e Zoster, decresce negli adulti per un processo di immu- dell’intera società. nosenescenza rendendo cosi gli anziani più esposti Il diffondersi delle resistenze agli antibiotici, come al contagio proveniente dai bambini non vaccinati. anche di recente l’OMS ha sottolineato con preoccu- Il risparmio di pochi euro del vaccino si tradurrebbe pazione, le malattie infettive legate al flusso di popo- in un costo sia individuale che collettivo ben più im- lazioni da aree ad alto rischio, vedi anche l’esempio portante, basti pensare che già oggi, secondo l’OMS, recente di MERS-CoV, o legate ad eventi di guerra l’Italia ha visto una ospedalizzazione in crescita per come la diffusione della poliomielite in Siria in seguito esempio per il morbillo dove nel 2010 le ospedaliz- alla diminuita pratica vaccinale, dovrebbero mettere zazioni sono state necessarie nel 32% dei casi di ma- in allarme sulla possibilità di trasmissione veloce del- lattia. le malattie infettive in caso di perdita della copertura Ciò che invece emerge nel mondo scientifico è la ne- vaccinale. cessità di assicurare coperture vaccinali ampie sul ter- Con queste premesse la lettura della proposta di ritorio nazionale, in linea peraltro con i livelli previsti Legge regionale 157/2014, primo firmatario Davide dalle organizzazioni sanitarie internazionali e concor- Barillari del Movimento 5 Stelle, evidenzia criticità, dati a livello internazionale attraverso accordi che im- non tanto nella proposta di sospensione dell’obbligo pegnano a raggiungere obiettivi comuni. vaccinale, che senz’altro in prospettiva è un punto di Giova ricordare che la profilassi delle malattie infettive interesse, quanto nelle motivazioni della proposta che e le relative vaccinazioni sono state incluse nell’am- sostanzialmente riconducono ad ipotetici risparmi, bito dei livelli essenziali di assistenza (LEA): infatti, all’evitare malattie autoimmuni o morti in culla ai pic- il Decreto del Presidente del consiglio 29 novembre coli bambini, alle perplessità nel mondo scientifico in 2001, nel definire i LEA – che devono essere prestati merito alle vaccinazioni. su tutto il territorio nazionale, in base a quanto previ- Una visione ascientifica ed economicistica della salute sto dall’articolo 1 del decreto legislativo n. 502 del cosi mutuata porterebbe comportare gravissimi danni 1992, e successive modificazioni, e dall’articolo 6 del all’individuo, alle famiglie e all’intera collettività. decreto legge n. 347 del 2001, individua, all’Allegato Si ritiene molto pericoloso vedere nella sospensione 1, punto 1 –, come interventi essenziali di sanità pub- della vaccinazione un risparmio economico. blica, la profilassi delle malattie infettive e parassitarie La prevenzione è sempre stata la cenerentola del servi- (lett. A) e, all’interno delle attività di prevenzione rivol- zio sanitario, con questa legge si impoverirebbero ulte- te alla persona (lett. F), sia le vaccinazioni obbligatorie riormente le risorse, creando in tal modo popolazioni sia quelle raccomandate. di non vaccinati per malattie quali pertosse, Haemofilus Grazie alla diffusa accettazione dei vaccini obbligato- Influentiae, morbillo, rosolia, parotite che sono a rischio ri, per questi si hanno elevati livelli di coperture vacci- di gravissime e anche letali complicanze. nali che, in molte regioni, superano abbondantemente Per risparmiare sulle vaccinazioni si rischia di ricreare il limite del 95% necessario per raggiungere e man- l’habitat adatto alla diffusione delle malattie infettive tenere l’eliminazione delle rispettive malattie infettive. che se oggi non si vedono più colpire bambini ed adul- Restano, invece, impressionanti le differenze per quel ti come nel secolo precedente, è proprio grazie alla che riguarda le altre vaccinazioni raccomandate. vaccinazione e ai vaccini esistenti, non già ad una Particolarmente preoccupanti sono le differenze di co- scomparsa delle malattie infettive, che sono sempre tra pertura per il morbillo laddove la quota minima per noi. interrompere la trasmissione della malattia è del 95%. approfondimenti e notizie 41 FIMP Rete vaccini e Malattie Ciò chiarisce la persistenza endemica del morbillo in Ciò comporta senza dubbio un grande investimento Italia, con accensione talora di rilevanti focolai epide- di risorse sia economiche che umane da dispiegare in mici nel Paese. Solo alcune regioni peraltro promuovono attivamente tutte le vaccinazioni raccomandate, mentre altre, pur offrendole gratuitamente, le somministrano solo su richiesta. Ciò comporta una bassa adesione alle vaccinazioni stesse ed una sostanziale iniquità nella protezione dal- campo, ma rappresenterebbe anche una visione lungimirante e attenta alla salute nei fatti. Documentazione e normativa http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1519_allegato. pdf le malattie infettive prevenibili con i vaccini, perché http://www.simi.iss.it/normativa.htm vengono ad essere protette solo le persone capaci di http://www.who.int/immunization_delivery/benefits_of_immunization/ informarsi autonomamente nei riguardi della prevenzione e viene limitato fortemente l’accesso ai vaccini di soggetti già penalizzati dalle ineguaglianze sociali. Sulle false credenze in ordine a malattie autoimmuni o morte in culla esse sono ampiamente confutate dalla letteratura, fermo restando il dovere del medico di vigilare su qualunque effetto avverso. Per quanto riguarda il percorso per il superamento dell’obbligo vaccinale, condivisibile negli intenti, esso richiede una grande preparazione culturale degli attori, dai decisori politici ai medici e personale vaccinatore e sostanzialmente necessità di: • diffusione degli elementi scientifici acclarati anche tramite siti di divulgazione, quali www.vaccinarsi. org e www.epicentro.iss.it, capillarità dell’offerta vaccinale, miglioramento dell’accesso al vaccino rimuovendo gli ostacoli burocratici e favorendo l’equità sociale; • dialogo con i genitori dei minori eventualmente dissenzienti, registrazione del dissenso, formazione della mentalità di prevenzione e quindi anche vaccinale sin dagli studi universitari, aggiornamento continuo dei medici vaccinatori, risorse per le campagne di informazione alla popolazione, maggior sostegno, a fini sinergici, alla assistenza territoriale (Servizi vaccinali, PLS, MMG); • un sistema informativo efficace che abbia come base anagrafi vaccinali omogenee, ben organizzate e collegate tra loro e con tutti i medici vaccinatori; • un’adeguata copertura vaccinale della popolazione; • un adeguato sistema di sorveglianza delle malattie trasmissibili; • un buon sistema di monitoraggio degli eventi avversi a vaccino. 42 en/index.html www.iss.it http://www.who.int/nuvi/en/index.html http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/files/Rapporto_sulla_ sorveglianza_postmarketing_dei_vaccin_%20in_Italia_Anno_2012. pdf http://www.statoregioni.it/Documenti/DOC_035260_54%20csr%20 punto%204.pdf http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1721_allegato. pdf http://www.statoregioni.it/dettaglioDoc.asp?idprov=11685&iddoc=3 9740&tipodoc=2&CONF= h t t p : / / w w w. e p i c e n t r o . i s s . i t / f o c u s / m o r b i l l o / PianoEliminazioneMorbilloRosoliaCongenita2010-2015.asp http://www.normativasanitaria.it/normsan-pdf/0000/37815_1.pdf http://www.epicentro.iss.it/temi/vaccinazioni/TabNormativaReg.asp http://www.gazzettaufficiale.it/atto/serie_generale/caricaDettaglioAtto/originario?atto.dataPubblicazioneGazzetta=2005-05-25&atto.co diceRedazionale=05A04966&elenco30giorni=false http://www.trovanorme.salute.gov.it/renderNormsanPdf.spring?parte= 1&serie=&anno=0&codLeg=46769 http://www.salute.gov.it/portale/news/p3_2_1_1_1.jsp?lingua=italian o&menu=notizie&p=dalministero&id=1236 http://www.fnomceo.it/fnomceo/Codice+di+Deontologia+Medi ca+2006.html?t=a&id=3694 http://tesi.eprints.luiss.it/30/ www.asplazio.it http://www.immunizationinfo.org/files/nnii/files/misinformation_ about_vaccines.pdf http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1721_allegato. pdf http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1519_allegato. pdf http://www.igienistionline.it/docs/2012/02aifa.pdf http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_3_prevenzione.html http://www.epicentro.iss.it/passi/dati/VaccinazioneAntinfluenzale. asp?tab-container-1=tab1 http://www.salute.gov.it/indennizzo/paginaInternaMenuIndennizzo.js p?id=921&lingua=italiano&menu=legge http://www.salute.gov.it/portale/ministro/p4_8_0.jsp?lingua=italiano &label=servizionline&idMat=ASS&idAmb=IND&idSrv=L229&flag=P PG Macrì. Vaccinare oggi & domani. III, 4 (2012). approfondimenti e notizie Novità dal mondo dei vaccini e delle malattie infettive Vaccino antimeningococco B: la proposta della regione Basilicata • 11° mese ESA-PCV La malattia meningococcica, nella sua espressione cli- Questa strategia soddisfa: nica di meningite e sepsi, rappresenta, tra le malattie • La necessità di garantire un’adeguata protezione invasive la più grave, contraddistinta da un elevato tas- entro l’8° mese, epoca di picco della malattia. so di mortalità (9-12% per la meningite che si raddop- • Evita la co-somministrazione e quindi riduce le rea- pia in caso di sepsi) e da esiti invalidanti permanenti. • Dopo il 13° mese MENINGOCOCCO B zioni di tipo generali. La malattia meningococcica rappresenta, quindi, un • Possibilità di utilizzare la co-somministrazione come problema di Sanità Pubblica e la prevenzione prima- recupero della seduta vaccinale eventualmente per- ria rappresenta una priorità assoluta, una necessità sa o dove necessario per problemi organizzativi e epidemiologica ed etica non eludibile. di compliance. La Regione Basilicata già da tempo ha reso universale, • Utilizzare la prima seduta vaccinale(ESA+PCV) per con offerta attiva e gratuita, la vaccinazione contro informare e/o rafforzare l’informazione sul nuovo il Meningococco C al 13° mese (raggiungendo una vaccino antimeningococcico. copertura >85%) e contro i ceppi Meningococchi A, Inoltre, l’adozione di questa strategia vaccinale, che pre- C,W135, Y a tutti gli adolescenti al 14° anno di età e vede la sequenzialità della seconda e terza dose in un in- le categorie a rischio. tervallo maggiore (tra il 6° e l’11° mese) consente di ge- Da gennaio 2013 l’EMA e da maggio 2013 l’AIFA stire meglio le relative sedute vaccinali, nei casi di ritardo hanno autorizzato l’immissione in commercio del nuo- o di complicanze, che facilmente si possono presentare. vo vaccino multicomponente anti meningococco B. In merito agli obiettivi espressi dal Ministero della Salute La regione Basilicata con DRG n 167 dell’11 febbra- al fine del raggiungimento e mantenimento di livelli di io 2014 ha approvato il documento tecnico-scienti- copertura per prevenire la diffusione della malattia me- fico dal titolo “PROGRAMMA VACCINALE PER LA ningococcica la Regione Basilicata propone l’offerta PREVENZIONE PRIMARIA DELLA MALATTIA INVASIVA attiva e gratuita ai nuovi nati e alle categorie a rischio. DA MENINGOCOCCO DI GRUPPO B” proposto Attualmente la Regione Basilicata sta procedendo all’ac- dal Dipartimento delle Politiche per la Persona-Ufficio quisto del fabbisogno del vaccino relativo alla coorte Politiche della Prevenzione-Settore Sanità Pubblica. 2014,per avviare quanto prima la campagna vaccinale. La strategia vaccinale approvata dalla regione, tenuto conto delle seguenti problematiche: Fonti: Proposta del Board del “calendario per la Vita” • collocare le tre dosi aggiuntive nel primo anno di (SITI, SIP, FIMP, FIMMG) sull’inserimento del vaccino vita, rispettando la tempistica di raggiungere rapi- Antimeningococco B nel calendario delle vaccinazioni damente la protezione in merito all’epidemiologia dell’Infanzia. della malattia; DRG n 167 11 febbraio 2014 Regione Basilicata • evitare la co-somministrazione per limitare la reattogenicità; Maria Sileo, Pediatra di famiglia è la seguente: Vaccino antimeningococco B: in Toscana al più presto offerta gratuita per i neonati • 61° giorno (3° mese) ESA-PCV In Toscana i neonati verranno vaccinati contro il menin- • 75°/90° giorno (3° mese +15/30 giorni) gococco di tipo B. Il Presidente della Regione ha dato • non scompaginare il calendario preesistente; MENINGOCOCCO B mandato alla Direzione Generale della sanità di predi- • 121°giorno (5° mese) ESA –PCV sporre tutti gli atti necessari per avviare la campagna • 135° /150° giorno (5°mese +15/30 °giorno) di vaccinazione. MENINGOCOCCO B • 181°/210°giorno (7° mse+15/30 giorni) MENINGCOCCO B approfondimenti e notizie Ancora da decidere l’inserimento nel Calendario vaccinale e le modalità di esecuzione che potrebbero coinvolgere i Pediatri di Famiglia. 43
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