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BLS: arresto cardio-respiratorio e periarresto

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Corso di Formazione Specifica in
Medicina Generale
BLS: arresto cardio-respiratorio e
periarresto
dott.ssa E. Minelli
La vita è breve, l’arte è lunga,
l’occasione è fugace,
l’esperienza è fallace, il giudizio è difficile
Bisogna che non solo il medico sia pronto
a fare da sè le cose che debbono essere fatte,
ma anche il malato, gli assistenti, le cose esterne
Ippocrate 460 a.c.
PAZ INSTABILE
alterazione dei parametri vitali + segni e sintomi
pervietà vie vie aeree a rischio: alterazioni SNC, patologie
aeree
locali
respiro
FR>30/min o <9/min
SaO2<90% in O2
difficoltà all’eloquio, dispnea
circolo
PAS<90 mmHg
PA > 200/120 mmHg
FC<40>130/min
dolore toracico, scompenso cardiaco,
perdita/alterazioni della coscienza
quadro
↓ livello di coscienza non spiegabile
neurologico agitazione/delirium, epilessia ripetuta o protratta
pz. CRITICO
• non risposta alle terapia
• dolore non controllato
• impossibilità ad ottenere assistenza
congrua a domicilio
paz critico
paz instabile
→ valuto per problemi patogenitici:
A, B,C, D, dolore toracico
→ assegno un codice di gravità (colore):
bianco, verde, giallo, rosso
→ prendo una decisione:
terapia domiciliare ± consulenza, ricovero
programmato, invio in Pronto Soccorso (modalità?)
pz INSTABILE
SOSTEGNO DELLE FUNZIONI VITALI
per
1. controllare la fase acuta
2. prevenire l’arresto cardiaco
3. riconoscere e trattare la patologia primitiva
ABCD 2°
ARRESTO
CARDIACO
A. COSCIENZA
allineamento
controllo delle vie aeree
NON ARRESTO CARDIACO
A. Coscienza: grado di alterazione
posizionamento del paz
sorveglianza delle vie aeree (pervietà, c.estranei, protesi,
vomito) (aspirazione)
B. controllo della
ventilazione
B. Caratteristiche della ventilazone, ossigenazione?
C. ritmo ECG, farmaci
C. Caratteristiche del circolo
Marezzatura, sudorazione algida, PA, polso, ECG,
(monitor cardiaco), farmaci, catetere vescicale
D. anamnesi, es.
obiettivo
D. anamnesi, es. obiettivo COMPLETO, es.laboratorio,
es. strumentali, EGA, diagnosi differenziale
atti/min, fatica respiratoria, cianosi, colorito cutaneo,
(saturimetro, capnometro), O2 a FiO2 definita
FASE A: Valutazione: GCS se trauma
apertura degli
risposta
occhi
verbale
4. spontanea
5. orientata
6. esegue il comando
3. alla voce
4. confusa
5. localizza il dolore
2. al dolore
3. parole
4. retrae al dolore
inappropriate
2. suoni
3. flette al dolore
incomprensibili
1. nessuna
2. estende al dolore
1. nessuna
risposta motoria
1. nessuna
GCS 15/15 nn, GCS < 8/15 protezione delle vie aeree non sicura
DISTURBI DELLA COSCIENZA
CAUSE
STRUTTURALI: PROCESSI ESPANSIVI DA:
TRAUMI, ICTUS, INFEZIONI, TUMORI
METABOLICHE: ENCEFALOPATIE
PRIMITIVE O SECONDARIE:
ENCEFALOPATIE secondarie a causa
METABOLICA
ipossia,
ipoglicemia,
ipovitaminosi,
endocrinopatie, epatopatie, insufficienza renale,
squilibri elettrolitici, tumori, tossici esogeni,
ipotermia
FASE A: Valutazione: Scala di Kelly e Matthay (non
trauma)
paziente
risposta al comando
1 sveglio
esegue 3 ordini complessi
2 sveglio
segue ordini semplici
3 sonnolento
risvegliabile al comando verbale,
esegue ordini semplici
Protezione delle vie aeree non sicura
4 soporoso
5 in coma
risvegliabile al comando doloroso,
esegue ordini semplici
senza alterazioni del tronco encefalico
6 in coma
con alterazioni del tronco encefalico
FASE A: azione
richiesta di aiuto
posizionamento del paz
sorveglianza delle vie aeree: pervietà, c. estranei,
protesi, vomito
aspirazione
FASE B
Valutazione
1. come ventila il paziente?
2. si ossigena?
FASE B
CO2
O2
come ventila?
si ossigena?
fr resp (v.n. 14-16/min)
O2
colorito cutaneo
cianosi
profondità del respiro
CO2
espirio prolungato
mm respiratori coordinati?
muscoli accessori?
SpO2
respiro fisiologico inconscio
ventilazione a 7,5 l/min
iniziale fatica respiratoria. Respiro percepibile
ventilazione a 40 l/min
importante fatica respiratoria. Muscoli accessori
ventilazione a 70-90 l/min
http://www.chirurgiatoracica.org/anatomia/movimenti.htm
SATURAZIONE DI OSSIGENO
strumento: saturimetro
• percentuale di ossiemoglobina (SATO2)
• frequenza del polso periferico
meccanismo: rileva il diverso assorbimento del raggio
luminoso di emoglobina saturata e ridotta per ciascuna
pulsazione di sangue arterioso
Attendibile corrispondenza tra SATO2 e PaO2 per
valori di saturazione > 90%
B azione: OSSIGENOTERAPIA
minima dose (FiO2) efficace: obiettivo SpO2 90-92%
somministrazione continua
FiO2: concentrazione di O2 nella miscela inspirata
• rianimazione cardio-polmonare: FiO2 100%
• freq resp. elevata con atti respiratori profondi
(non rischio di ipercapnia)→FiO2 35-40%
• freq resp. elevata con atti respiratori superficiali
(rischio di ipercapnia)→ FiO2 24-28%
L’ossigeno
dovrebbe
essere
considerato un farmaco, proprio
come gli altri agenti orali o
intravenosi. L’unica differenza è
che viene somministrato con un
mezzo diverso (AHA)
Occhialini
strumento per arricchire di O2 la miscela inspirata. L’efficacia dipende dalla
profondità e frequenza degli atti respiratori del paziente
• FiO2 24-44%
• reservoir 50 ml (nasofaringe) = 1/3 SPAZIO
MORTO ANATOMICO)
• flusso 1-6l/min (>4l umidificazione necessaria)
occhialini nasali
• FiO2 24-44%
• reservoir 50 ml
• flusso 1-6l/min
• > 4l necessaria
umidificazione
FiO2 approssimativamente = 20 + (4 x litri O2/min)
maschera a parziale rebreathing con
reservoir
strumento per arricchire di O2 la miscela inspirata. L’efficacia dipende dalla
profondità e frequenza degli atti respiratori del paziente
• FiO2 60-90% (se adese al
viso)
• Reservoir 600-1000 ml
• Economizza l’O2 in fase
espiratoria
• Flusso necessario: 6
l/min-12 l/min
Maschere di Venturi
strumento di ossigenoterapia: permette di dosare la quantità
di O2 fornita al paziente, perchè la FiO2 dello strumento è
indipendente dalle caratteristiche di ventilazione del paziente
• FiO2 24-55%
• Flusso necessario 4-15 l/min
• ↑FiO2 porta a diminuzione del flusso totale
di miscela
BOMBOLE DI OSSIGENO
Caratteristiche
• Ossigeno sotto pressione 200-300 bar
• Capacità della bombola: 0,5-14-30 litri
Durata del flusso di O2 in minuti:
(Pressione del manometro x capacita)/flusso erogato
B azione: aerosol (se espirio
prolungato)
farmaco
Salbutamolo
β2 adrenergici a breve
durata d’azione
fiala mg/ml
0,5%
1ml 5 mg
Ipratropio bromuro
anticolinergico
0,025 %
Aerosol
0,25 mg/1 ml 0,5 mg (2cc) ogni 8 ore
0,15%
Oxitropio bromuro
anticolinergico
0,8 mg/2ml
beclometasone
diproprionato (steroide)
Metilprednisolone
dosaggio
Aerosol: 2,5-5 mg (10-20 gtt)
+3-5 ml di fis ogni 15-30’fino
ad effetto
Aerosol: 1,5 ml (=18 gtt) + 3
cc fis ogni 8 ore
Aerosol
1 cc
30 – 40 mg ogni 6-8 h os/ev
C
Valutazione:
•cute: idratazione, colorito
•polsi: presenza, simmetria, frequenza (v.n. 60-90
min)
•pressione arteriosa (v.n. Pa max 100-140 mmHg)
polso periferico → Pa max >90 mmHg
polso centrale → Pa max >60 mmHg
•emorragia?, diuresi
•ECG a 12 derivazioni
Azione: accesso venoso, farmaci
cardiologo
pneumologo
?
Dott. Francesco Iodice;
Pneumorama 46/XIII 1-2007
Interessamento acuto di B e C
sintomi e segni:
fame d’aria, tosse, tachipnea, distress respiratorio,
rumori in-espiratori, escreato schiumoso, marea
montante
tachicardia, tachiaritmia, polso alternante
subcianosi, pallore
turgore delle giugulari, edemi declivi
Interessamento acuto di B e C
terapia iniziale
• Posizione ortopnoica: arti inferiori declivi
• Ossigenazione:
FiO2 30-40% (maschera di Venturi)
• Farmaci:
Pa max > 120 mmHg: nitroderivato s.l. 1 cp,
furosemide 1 fl (ev bolo), morfina 0,3 mg ev
CLASSIFICAZIONE
(tratto da SIMEU. Linee guida per l’insufficienza respiratoria acuta)
Insufficienza cardio-respiratoria estrema
indicazione : intubazione ot + farmaci
• Scala di Kelly: >4
• Non protezione delle vie aeree
• fr. resp.: < 9, gasping
• Pressione art.: < 90 mmHg
Considerare presenza di BPCO sì/no
Insufficienza cardio-respiratoria severa
indicazione : O2 ventilazione non invasiva
(NIV)+ farmaci
• Scala di Kelly ≤ 4
• Fr. respiratoria >25 atti/min.
• Fatica respiratoria (uso dei m. accessori, discinesia
toraco/addominale)
• Es. obiettivo: rantoli crepitanti medio basali,
ronchi, sibili, silenzio respiratorio
Considerare presenza di BPCO sì/no
Insufficienza cardio-respiratoria
moderata
indicazione : O2 + farmaci
• dati clinici e parametri vitali che non sono
complessivamente rilevabili nei quadri di insuff.
cardio-respiratoria estrema e severa
Considerare presenza di BPCO sì/no
Carico ventilatorio aumentato per
maggiori rischieste metaboliche
indicazione: farmaci e terapia domiciliare
• dati clinici e parametri vitali complessivamente
“migliori” dei quadri precedenti
Considerare presenza di BPCO e comorbilità
PROBLEMI DI VOLUME
ASSOLUTI
RELATIVI
emorragie
SNC
perdite g. intestinali
PNX iperteso
perdite insensibili
perdita terzo spazio
perdite renali
sepsi
farmaci
problemi di volume TERAPIA iniziale
• stimolare il paziente a bere (se possibile)
• reintegro della massa circolante
cristalloidi (fisiologica) 250-500 ml in 15 min.
ripetibile
N.B: osservare la presenza di diuresi congrua (v.n.
1000-1500 cc)
• trasfusioni di sangue,
• interventi causa/specifici
SEGNI DI ALLARME
DELL’INFARTO MIOCARDICO
©
• dolore al centro del torace
o alla mandibola, alla gola
o simile al mal di stomaco
• difficoltà di respirazione
o senso di debolezza
• nausea vomito
sudorazione
• durante sforzo o anche
a riposo
FASE D: ANAMNESI
Evidenziare nella richiesta/cartella clinica domande mirate
al pz e/o familiari e notizie utili.
•cardiopatie
• BPCO/asma
• diabete mellito, malattie metaboliche
• insufficienza renale (dialisi)
• emorragie recenti
•gravidanza
• farmaci, allergie
• patologie familiari
FASE D screening ictus
Cincinnati Prehospital Stroke Scale
Segni di ictus Attività del pz.
movimenti
facciali
forza arti
eloquio
interpretazione
guardare, sorridere, Normale (N): simmetria
mostrare i denti
Anormale (A): asimmetria
braccia sollevate a N: movimenti simmetrici
occhi chiusi per
A: un braccio cade,
10’’ (Barrè)
movimenti asimmetrici
recitare uno
N: eloquio corretto, fluido
scioglilingua
A: pronuncia scorretta,
parole errate, afasia
1 segno: 75% di probabilità per lesione cerebrale acuta ischemica, 2 segni: 92%
ABCD 2°
ABCD 3° (non validato dalla letteratura)
periarresto
fattori di rischio per periarresto (alcune
considerazioni)
A. Coscienza: grado
di alterazione
eccessiva sedazione, disfagia (anche PEG,
SNG), abbondanti secrezioni in paz con
problemi neurologici (aspiratore)
B. Caratteristiche di:
asma mal controllato, BPCO in OTL,
NYHA ↑
A e B: allergie note a farmaci/non farmaci
ventilazione,
ossigenazione
C. Caratteristiche
circolo
anemizzazione progressiva: (anticoagulanti
aggreganti), disidratazione (diuretici, diarrea, paz
demente)
D. anamnesi, es.
obiettivo COMPLETO,
es.laboratorio, diagnosi
differenziale
associazioni di farmaci: alterazioni del QT
(www.crevif.it, www.torsades.org); iperpotassiemia
Anamnensi familiare. Autopsia (soprattutto se morte
improvvisa)
MONITORAGGIO
data……..ora……..
Sat.O2 aa ambiente, FiO2?
freq. respiratoria,
caratteristiche della ventilazione (dispnea)
freq. cardiaca
pressione arteriosa
sensorio
(EGA)
paz critico
paz instabile
→ valuto per problemi patogenitici:
A, B,C, D, dolore toracico
→ assegno un codice di gravità (colore):
bianco, verde, giallo, rosso
→ prendo una decisione:
terapia domiciliare ± consulenza, ricovero
programmato, invio in Pronto Soccorso (modalità?)
Pz. 70 a, f.r. 25/min, SpO2 92-94%, cianosi modesta,
sibili espiratori, Ta 38°C, 120/60, f. c. 90-100/min,
BPCO moderata ………..?
Scala di Kelly, come ventila, si ossigena?
Collabora, risponde alle domande
Atti resp. profondi, coordinati, non uso di mm accessori,
FiO2: 21%
Esegue correttamente ordini semplici
atti respiratori profondi, coordinati, uso mm accessori
FiO2 21%
Esegue solo ordini semplici se stimolato
atti resp. superficiali, coordinati, uso mm accessori
FiO2: 21%
ACCOMPAGNAMENTO
OBBLIGATORIO per pz. INSTABILI
• da parte del MET/AIRE
PROCEDURA
• documentazione clinica
• scheda dei parametri vitali
• saturimetro, O2, accesso venoso; collare (se trauma)
• pallone, maschera di Venturi, cannula, C-Pap
•terapia medica d’emergenza
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