Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale BLS: arresto cardio-respiratorio e periarresto dott.ssa E. Minelli La vita è breve, l’arte è lunga, l’occasione è fugace, l’esperienza è fallace, il giudizio è difficile Bisogna che non solo il medico sia pronto a fare da sè le cose che debbono essere fatte, ma anche il malato, gli assistenti, le cose esterne Ippocrate 460 a.c. PAZ INSTABILE alterazione dei parametri vitali + segni e sintomi pervietà vie vie aeree a rischio: alterazioni SNC, patologie aeree locali respiro FR>30/min o <9/min SaO2<90% in O2 difficoltà all’eloquio, dispnea circolo PAS<90 mmHg PA > 200/120 mmHg FC<40>130/min dolore toracico, scompenso cardiaco, perdita/alterazioni della coscienza quadro ↓ livello di coscienza non spiegabile neurologico agitazione/delirium, epilessia ripetuta o protratta pz. CRITICO • non risposta alle terapia • dolore non controllato • impossibilità ad ottenere assistenza congrua a domicilio paz critico paz instabile → valuto per problemi patogenitici: A, B,C, D, dolore toracico → assegno un codice di gravità (colore): bianco, verde, giallo, rosso → prendo una decisione: terapia domiciliare ± consulenza, ricovero programmato, invio in Pronto Soccorso (modalità?) pz INSTABILE SOSTEGNO DELLE FUNZIONI VITALI per 1. controllare la fase acuta 2. prevenire l’arresto cardiaco 3. riconoscere e trattare la patologia primitiva ABCD 2° ARRESTO CARDIACO A. COSCIENZA allineamento controllo delle vie aeree NON ARRESTO CARDIACO A. Coscienza: grado di alterazione posizionamento del paz sorveglianza delle vie aeree (pervietà, c.estranei, protesi, vomito) (aspirazione) B. controllo della ventilazione B. Caratteristiche della ventilazone, ossigenazione? C. ritmo ECG, farmaci C. Caratteristiche del circolo Marezzatura, sudorazione algida, PA, polso, ECG, (monitor cardiaco), farmaci, catetere vescicale D. anamnesi, es. obiettivo D. anamnesi, es. obiettivo COMPLETO, es.laboratorio, es. strumentali, EGA, diagnosi differenziale atti/min, fatica respiratoria, cianosi, colorito cutaneo, (saturimetro, capnometro), O2 a FiO2 definita FASE A: Valutazione: GCS se trauma apertura degli risposta occhi verbale 4. spontanea 5. orientata 6. esegue il comando 3. alla voce 4. confusa 5. localizza il dolore 2. al dolore 3. parole 4. retrae al dolore inappropriate 2. suoni 3. flette al dolore incomprensibili 1. nessuna 2. estende al dolore 1. nessuna risposta motoria 1. nessuna GCS 15/15 nn, GCS < 8/15 protezione delle vie aeree non sicura DISTURBI DELLA COSCIENZA CAUSE STRUTTURALI: PROCESSI ESPANSIVI DA: TRAUMI, ICTUS, INFEZIONI, TUMORI METABOLICHE: ENCEFALOPATIE PRIMITIVE O SECONDARIE: ENCEFALOPATIE secondarie a causa METABOLICA ipossia, ipoglicemia, ipovitaminosi, endocrinopatie, epatopatie, insufficienza renale, squilibri elettrolitici, tumori, tossici esogeni, ipotermia FASE A: Valutazione: Scala di Kelly e Matthay (non trauma) paziente risposta al comando 1 sveglio esegue 3 ordini complessi 2 sveglio segue ordini semplici 3 sonnolento risvegliabile al comando verbale, esegue ordini semplici Protezione delle vie aeree non sicura 4 soporoso 5 in coma risvegliabile al comando doloroso, esegue ordini semplici senza alterazioni del tronco encefalico 6 in coma con alterazioni del tronco encefalico FASE A: azione richiesta di aiuto posizionamento del paz sorveglianza delle vie aeree: pervietà, c. estranei, protesi, vomito aspirazione FASE B Valutazione 1. come ventila il paziente? 2. si ossigena? FASE B CO2 O2 come ventila? si ossigena? fr resp (v.n. 14-16/min) O2 colorito cutaneo cianosi profondità del respiro CO2 espirio prolungato mm respiratori coordinati? muscoli accessori? SpO2 respiro fisiologico inconscio ventilazione a 7,5 l/min iniziale fatica respiratoria. Respiro percepibile ventilazione a 40 l/min importante fatica respiratoria. Muscoli accessori ventilazione a 70-90 l/min http://www.chirurgiatoracica.org/anatomia/movimenti.htm SATURAZIONE DI OSSIGENO strumento: saturimetro • percentuale di ossiemoglobina (SATO2) • frequenza del polso periferico meccanismo: rileva il diverso assorbimento del raggio luminoso di emoglobina saturata e ridotta per ciascuna pulsazione di sangue arterioso Attendibile corrispondenza tra SATO2 e PaO2 per valori di saturazione > 90% B azione: OSSIGENOTERAPIA minima dose (FiO2) efficace: obiettivo SpO2 90-92% somministrazione continua FiO2: concentrazione di O2 nella miscela inspirata • rianimazione cardio-polmonare: FiO2 100% • freq resp. elevata con atti respiratori profondi (non rischio di ipercapnia)→FiO2 35-40% • freq resp. elevata con atti respiratori superficiali (rischio di ipercapnia)→ FiO2 24-28% L’ossigeno dovrebbe essere considerato un farmaco, proprio come gli altri agenti orali o intravenosi. L’unica differenza è che viene somministrato con un mezzo diverso (AHA) Occhialini strumento per arricchire di O2 la miscela inspirata. L’efficacia dipende dalla profondità e frequenza degli atti respiratori del paziente • FiO2 24-44% • reservoir 50 ml (nasofaringe) = 1/3 SPAZIO MORTO ANATOMICO) • flusso 1-6l/min (>4l umidificazione necessaria) occhialini nasali • FiO2 24-44% • reservoir 50 ml • flusso 1-6l/min • > 4l necessaria umidificazione FiO2 approssimativamente = 20 + (4 x litri O2/min) maschera a parziale rebreathing con reservoir strumento per arricchire di O2 la miscela inspirata. L’efficacia dipende dalla profondità e frequenza degli atti respiratori del paziente • FiO2 60-90% (se adese al viso) • Reservoir 600-1000 ml • Economizza l’O2 in fase espiratoria • Flusso necessario: 6 l/min-12 l/min Maschere di Venturi strumento di ossigenoterapia: permette di dosare la quantità di O2 fornita al paziente, perchè la FiO2 dello strumento è indipendente dalle caratteristiche di ventilazione del paziente • FiO2 24-55% • Flusso necessario 4-15 l/min • ↑FiO2 porta a diminuzione del flusso totale di miscela BOMBOLE DI OSSIGENO Caratteristiche • Ossigeno sotto pressione 200-300 bar • Capacità della bombola: 0,5-14-30 litri Durata del flusso di O2 in minuti: (Pressione del manometro x capacita)/flusso erogato B azione: aerosol (se espirio prolungato) farmaco Salbutamolo β2 adrenergici a breve durata d’azione fiala mg/ml 0,5% 1ml 5 mg Ipratropio bromuro anticolinergico 0,025 % Aerosol 0,25 mg/1 ml 0,5 mg (2cc) ogni 8 ore 0,15% Oxitropio bromuro anticolinergico 0,8 mg/2ml beclometasone diproprionato (steroide) Metilprednisolone dosaggio Aerosol: 2,5-5 mg (10-20 gtt) +3-5 ml di fis ogni 15-30’fino ad effetto Aerosol: 1,5 ml (=18 gtt) + 3 cc fis ogni 8 ore Aerosol 1 cc 30 – 40 mg ogni 6-8 h os/ev C Valutazione: •cute: idratazione, colorito •polsi: presenza, simmetria, frequenza (v.n. 60-90 min) •pressione arteriosa (v.n. Pa max 100-140 mmHg) polso periferico → Pa max >90 mmHg polso centrale → Pa max >60 mmHg •emorragia?, diuresi •ECG a 12 derivazioni Azione: accesso venoso, farmaci cardiologo pneumologo ? Dott. Francesco Iodice; Pneumorama 46/XIII 1-2007 Interessamento acuto di B e C sintomi e segni: fame d’aria, tosse, tachipnea, distress respiratorio, rumori in-espiratori, escreato schiumoso, marea montante tachicardia, tachiaritmia, polso alternante subcianosi, pallore turgore delle giugulari, edemi declivi Interessamento acuto di B e C terapia iniziale • Posizione ortopnoica: arti inferiori declivi • Ossigenazione: FiO2 30-40% (maschera di Venturi) • Farmaci: Pa max > 120 mmHg: nitroderivato s.l. 1 cp, furosemide 1 fl (ev bolo), morfina 0,3 mg ev CLASSIFICAZIONE (tratto da SIMEU. Linee guida per l’insufficienza respiratoria acuta) Insufficienza cardio-respiratoria estrema indicazione : intubazione ot + farmaci • Scala di Kelly: >4 • Non protezione delle vie aeree • fr. resp.: < 9, gasping • Pressione art.: < 90 mmHg Considerare presenza di BPCO sì/no Insufficienza cardio-respiratoria severa indicazione : O2 ventilazione non invasiva (NIV)+ farmaci • Scala di Kelly ≤ 4 • Fr. respiratoria >25 atti/min. • Fatica respiratoria (uso dei m. accessori, discinesia toraco/addominale) • Es. obiettivo: rantoli crepitanti medio basali, ronchi, sibili, silenzio respiratorio Considerare presenza di BPCO sì/no Insufficienza cardio-respiratoria moderata indicazione : O2 + farmaci • dati clinici e parametri vitali che non sono complessivamente rilevabili nei quadri di insuff. cardio-respiratoria estrema e severa Considerare presenza di BPCO sì/no Carico ventilatorio aumentato per maggiori rischieste metaboliche indicazione: farmaci e terapia domiciliare • dati clinici e parametri vitali complessivamente “migliori” dei quadri precedenti Considerare presenza di BPCO e comorbilità PROBLEMI DI VOLUME ASSOLUTI RELATIVI emorragie SNC perdite g. intestinali PNX iperteso perdite insensibili perdita terzo spazio perdite renali sepsi farmaci problemi di volume TERAPIA iniziale • stimolare il paziente a bere (se possibile) • reintegro della massa circolante cristalloidi (fisiologica) 250-500 ml in 15 min. ripetibile N.B: osservare la presenza di diuresi congrua (v.n. 1000-1500 cc) • trasfusioni di sangue, • interventi causa/specifici SEGNI DI ALLARME DELL’INFARTO MIOCARDICO © • dolore al centro del torace o alla mandibola, alla gola o simile al mal di stomaco • difficoltà di respirazione o senso di debolezza • nausea vomito sudorazione • durante sforzo o anche a riposo FASE D: ANAMNESI Evidenziare nella richiesta/cartella clinica domande mirate al pz e/o familiari e notizie utili. •cardiopatie • BPCO/asma • diabete mellito, malattie metaboliche • insufficienza renale (dialisi) • emorragie recenti •gravidanza • farmaci, allergie • patologie familiari FASE D screening ictus Cincinnati Prehospital Stroke Scale Segni di ictus Attività del pz. movimenti facciali forza arti eloquio interpretazione guardare, sorridere, Normale (N): simmetria mostrare i denti Anormale (A): asimmetria braccia sollevate a N: movimenti simmetrici occhi chiusi per A: un braccio cade, 10’’ (Barrè) movimenti asimmetrici recitare uno N: eloquio corretto, fluido scioglilingua A: pronuncia scorretta, parole errate, afasia 1 segno: 75% di probabilità per lesione cerebrale acuta ischemica, 2 segni: 92% ABCD 2° ABCD 3° (non validato dalla letteratura) periarresto fattori di rischio per periarresto (alcune considerazioni) A. Coscienza: grado di alterazione eccessiva sedazione, disfagia (anche PEG, SNG), abbondanti secrezioni in paz con problemi neurologici (aspiratore) B. Caratteristiche di: asma mal controllato, BPCO in OTL, NYHA ↑ A e B: allergie note a farmaci/non farmaci ventilazione, ossigenazione C. Caratteristiche circolo anemizzazione progressiva: (anticoagulanti aggreganti), disidratazione (diuretici, diarrea, paz demente) D. anamnesi, es. obiettivo COMPLETO, es.laboratorio, diagnosi differenziale associazioni di farmaci: alterazioni del QT (www.crevif.it, www.torsades.org); iperpotassiemia Anamnensi familiare. Autopsia (soprattutto se morte improvvisa) MONITORAGGIO data……..ora…….. Sat.O2 aa ambiente, FiO2? freq. respiratoria, caratteristiche della ventilazione (dispnea) freq. cardiaca pressione arteriosa sensorio (EGA) paz critico paz instabile → valuto per problemi patogenitici: A, B,C, D, dolore toracico → assegno un codice di gravità (colore): bianco, verde, giallo, rosso → prendo una decisione: terapia domiciliare ± consulenza, ricovero programmato, invio in Pronto Soccorso (modalità?) Pz. 70 a, f.r. 25/min, SpO2 92-94%, cianosi modesta, sibili espiratori, Ta 38°C, 120/60, f. c. 90-100/min, BPCO moderata ………..? Scala di Kelly, come ventila, si ossigena? Collabora, risponde alle domande Atti resp. profondi, coordinati, non uso di mm accessori, FiO2: 21% Esegue correttamente ordini semplici atti respiratori profondi, coordinati, uso mm accessori FiO2 21% Esegue solo ordini semplici se stimolato atti resp. superficiali, coordinati, uso mm accessori FiO2: 21% ACCOMPAGNAMENTO OBBLIGATORIO per pz. INSTABILI • da parte del MET/AIRE PROCEDURA • documentazione clinica • scheda dei parametri vitali • saturimetro, O2, accesso venoso; collare (se trauma) • pallone, maschera di Venturi, cannula, C-Pap •terapia medica d’emergenza
© Copyright 2024 Paperzz
