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Case Reports sulle Malattie Infiammatorie Croniche

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ISSN 0392 - 4203
Vol. 79 - Quaderno IV / 2008
PUBLISHED FOUR-MONTHLY BY MATTIOLI 1885
ACTA BIO MEDICA
Atenei parmensis
founded 1887
O F F I C I A L J O U R N A L O F T H E S O C I E T Y O F M E D I C I N E A N D N AT U R A L S C I E N C E S O F PA R M A
-
FIN
NITO DI STAMPARE NEL DICEMBRE 2008
QUADERNI
PARM
R A
14:08
Cod. 903349
5-12-2008
Deposito AIFA: 02-12-2008
00-Cop Quad IV-08
Now free on-line
www.actabiomedica.it
Gastroenterologia:
Case Reports sulle
Malattie Infiammatorie
Croniche Intestinali XI parte
Listed in: Index Medicus / Medline, Excerpta Medica / Embase
01-Board
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ACTA BIO MEDICA
Atenei parmensis
founded 1887
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f r e e o n - l i n e : w w w. a c t a b i o m e d i c a . i t
EDITOR IN CHIEF
Maurizio Vanelli - Parma, Italy
DEPUTY EDITOR
Cesare Bordi - Parma, Italy
ASSOCIATE EDITORS
Carlo Chezzi - Parma, Italy
Roberto Delsignore - Parma, Italy
Guglielmo Masotti - Parma, Italy
Almerico Novarini - Parma, Italy
Giacomo Rizzolatti - Parma, Italy
EDITORIAL BOARD
Fernando Arevalo - Caracas, Venezuela
Judy Aschner - Nashville, TN, USA
Michael Aschner - Nashville, TN, USA
Alberto Bacchi Modena - Parma, Italy
Salvatore Bacciu - Parma, Italy
Cesare Beghi - Parma, Italy
Sergio Bernasconi - Parma, Italy
Stefano Bettati - Parma, Italy
Corrado Betterle - Padova, Italy
Saverio Bettuzzi - Parma, Italy
Giulio Bevilacqua - Parma, Italy
Roberto Bolognesi - Parma, Italy
Mauro Bonanini - Parma, Italy
Antonio Bonati - Parma, Italy
Antonio Bonetti - Parma, Italy
Loris Borghi - Parma, Italy
David A. Bushinsky, Rochester, NY, USA
Carlo Buzio - Parma, Italy
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Francesco Ceccarelli - Parma, Italy
Gian Paolo Ceda - Parma, Italy
Franco Chiarelli - Chieti, Italy
Giorgio Cocconi - Parma, Italy
Marco Colonna - St. Louis, MO, USA
Paolo Coruzzi - Parma, Italy
Lucio Guido Maria Costa - Parma, Italy
Massimo De Filippo - Parma, Italy
Filippo De Luca - Messina, Italy
Giuseppe De Panfilis - Parma, Italy
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Parma, Italy
Francesco Di Mario - Parma, Italy
Guido Fanelli - Parma, Italy
Vittorio Gallese - Parma, Italy
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Mario J. Garcia - New York, NY, USA
Gian Carlo Gazzola - Parma, Italy
Dominique Gendrel - Paris, France
Geoffrey L. Greene - Chicago, IL, USA
Donald J. Hagler - Rochester, MINN, USA
Rick Hippakka - Chicago, IL, USA
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Joachim Klosterkoetter - Colonia, Germany
Ingrid Kreissig - Heidelberg, Germany
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Nicola Longo - Salt Lake City, UT, USA
Wanyun Ma - Beijing, China
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Marcello Giuseppe Maggio - Parma, Italy
Norman Maitland - York, United Kingdom
Gian Camillo Manzoni - Parma, Italy
James A. McCubrey - Greenville, NC, USA
Mark Molitch - Chicago, IL, USA
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Giovanni Battista Nardelli - Parma, Italy
Giuseppe Nuzzi - Parma, Italy
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Marc S. Penn - Cleveland, OH, USA
EDITORIAL OFFICE MANAGER
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QUADERNI
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P E R
G L I
A U T O R I
A C TA B I O M E D I C A - G A S T R O E N T E R O L O G I A
U Z I O N I
DI
Acta Bio Medica è la rivista ufficiale della Società di Medicina e Scienze
Naturali di Parma.
I Quaderni di Acta Bio Medica dedicati alla Gastroenterologia pubblicano principalmente case-reports, saranno inserite occasionalmente reviews
e lavori originali dedicati a quest’area della Medicina.
I dattiloscritti devono essere accompagnati da una richiesta di pubblicazione e da una dichiarazione firmata degli autori che l’articolo non è stato
inviato ad alcuna altra rivista, né che è stato accettato altrove per la pubblicazione. Tutti i lavori sono soggetti a revisione e si esortano gli autori ad
essere concisi. I manoscritti dovranno essere inviati a:
Dr.ssa Natalie Cerioli
Quaderni Acta Bio Medica - Gastroenterologia
c/o Mattioli 1885 S.p.A.
Via Don Tincati - Loc. Vaio - 43036 Fidenza
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Tel. 0524/84547 - Fax 0524/84751
Il FRONTESPIZIO deve contenere:
• Un titolo informativo conciso
• Nome/i del/degli Autore/i
• Dipartimento o Istituto dove è stato condotto il lavoro
• Nome e indirizzo dell’autore a cui deve essere inviata la corrispondenza
relativa al manoscritto. Deve essere indicato inoltre numero di telefono,
fax ed indirizzo e-mail
• Un running title di non più di 40 caratteri
COME SCRIVE
R
RE UN C
CASE REPORT
La caratteristica chiave del case report è quella di aiutare il lettore a riconoscere e a trattare un problema simile, se mai dovesse ripresentarsi. Utilizzare un linguaggio chiaro e senza ambiguità, per presentare il materiale in
modo che il lettore abbia una chiara visione di:
-cosa è successo al paziente
-la cronologia di questi eventi
-perché il trattamento è stato eseguito in base a quei determinati concetti.
Cosa descrivere?
Osservare e pensare alla pratica clinica, vi sono molti casi rari o insoliti che
possono meritare una descrizione. La rarità non è però di per se stessa motivo sufficiente di pubblicazione, il caso deve essere speciale e avere un
“messaggio” per il lettore; può servire a fornire la consapevolezza della condizione in modo tale che la diagnosi possa essere più facile in futuro o come una linea di trattamento possa essere più adatta di un’altra.
Il ruolo dei case report è di stabilire un specie di “precedente giudiziario” per
malattie relativamente rare.
Un altro gruppo è quello dei casi associati a condizioni inusuali, anche sconosciute, che possono avere priorità diverse nel loro trattamento.
Come descrivere?
Titolo: Il titolo dovrebbe essere corto, descrittivo e capace di attirare l’attenzione. Se il titolo di un case report contiene troppi dati il lettore potrebbe avere la sensazione che esso abbia spiegato tutto quello che c’è da
sapere.
Introduzione: Solitamente si tende a scrivere una breve storia della malattia, ma questo materiale può essere inserito nella discussione. Il report può
cominciare semplicemente con la descrizione del caso.
Descrizione del caso: Il report deve essere cronologico e descrivere adeguatamente la presentazione, i risultati dell’esame clinico e quelli degli accertamenti prima di andare avanti e descrivere l’evoluzione del paziente.
La descrizione deve essere completa, accentuare le caratteristiche positive senza oscurarle in una massa di rilievi negativi. Considerare quali domande potrebbe fare un collega e assicurarsi che vi siano risposte chiare
all’interno del report. Le illustrazioni possono essere utili.
Discussione del caso: Lo scopo principale della discussione è di spiegare come e perché sono state prese le decisioni e quale insegnamento è stato recepito da questa esperienza. Possono essere necessari alcuni riferimenti bibliografici ad altri casi, bisogna evitare tuttavia di produrre una review.
Lo scopo deve essere di definire e dettagliare il messaggio per il lettore.
Il case report renderà chiaro come un caso analogo dovrebbe essere trattato in futuro.
REVIEWS- LAVORI ORIGINALI
Articoli originali: comprendono lavori che offrono un contributo nuovo o
frutto di una consistente esperienza, anche se non del tutto originale, in un
determinato settore. Devono essere completi di Riassunto e suddivisi nelle seguenti parti: Introduzione, Obiettivi, Materiale e Metodi, Risultati,
Discussione e Conclusioni. Nella sezione Obiettivo deve essere sintetizzato con chiarezza l’obiettivo del lavoro, vale a dire l’ipotesi che si è inteso verificare; nei Metodi va riportato il contesto in cui si è svolto lo studio
(Ospedale, Centro Specialistico…), il numero e il tipo di soggetti analizzati, il disegno dello studio (randomizzato, in doppio cieco…), il tipo di
trattamento e il tipo di analisi statistica impiegata. Nella sezione Risultati
vanno riportati i risultati dello studio e dell’analisi statistica. Nella sezione
Conclusioni va riportato il significato dei risultati soprattutto in funzione
delle implicazioni cliniche.
Review: devono essere inerenti ad uno specifico argomento e permettere all
lettore uno sguardo approfondito sul tema, offrendo una panoramica nazionale ed internazionale delle ultime novità in merito. L’autore deve offrire un punto di vista personale basato su dati di letteratura ufficiali. Dovrà essere suddiviso in Introduzione, Discussione e Conclusione e completo di Riassunto. La bibliografia citata dovrà essere particolarmente ricca.
ILLUSTRAZIONI. È responsabilità dell’autore ottenere il permesso
(dall’autore e dal possessore dei diritti di copyright) di riprodurre illustrazioni, tabelle, ecc, da altre pubblicazioni. Stampe o radiografie devono essere chiare.
Le TABELLE dovranno essere numerate consecutivamente con numeri
romani contraddistinte da un titolo.
Le VOCI BIBLIOGRAFICHE dovranno essere numerate secondo l’ordine di citazione nel testo; quelle citate solamente nelle tabelle o nelle legende delle figure saranno numerate in accordo con la sequenza stabilitaa
dalla loro prima identificazione nel testo. La lista delle voci bibliografiche
deve riportare il cognome e l’iniziale del nome degli Autori (saranno indicati tutti gli autori se presenti 6 o meno; quando presenti 7 nomi o più, indicare solo i primi 3 e aggiungere “et al.”), il titolo del lavoro, il nome della rivista abbreviato in conformità dell’Index Medicus, l’anno di pubblicazione, il volume e la prima e l’ultima pagina dell’articolo, Esempio: Fraioli P., Montemurro L., Castrignano L., Rizzato G.: Retroperitoneal Involvement in Sarcoidosis. Sarcoidosis 1990; 7: 101-105. Nel caso di un libro, si indicheranno nel medesimo modo il nome degli Autori, il titolo, il numero
dell’edizione, il nome dell’Editore, il luogo di pubblicazione, il numero dell
per foto in bianco e
f
volume e la pagina. Nessun addebito verrà effettuato
nero. Comunicazioni personali non dovrebbero essere incluse in bibliografia ma possono essere citate nel testo tra parentesi.
COPYRIGHT
© 2008 ACTA BIO MEDICA SOCIETÀ DI MEDICINA E SCIENZE NATURALI
y
I lavori pubblicati rimangono
DI PARMA. La rivista è protetta da Copyright.
di proprietà della Rivista e possono essere riprodotti solo previa autorizzazione dell’Editore citandone la fonte.
Direttore Responsabile: M. Vanelli
T ibunale di Parma n° 253 del 21/7/1955
Registrazione del Tr
Finito di stampare: Dicembre 2008
La banca dati viene conservata presso l’editore, che ne è titolare. La rivista viene spedita in abbonamento; l’indirizzo in nostro possesso verrà utilizzato per l’invio di questa o di altre pubblicazioni scientifiche. Ai
sensi dell’articolo 10, legge 675/96, è nel diritto del ricevente richiedere la cessazione dell’invio e/o l’aggiornamento dei dati in nostro possesso.
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INDEX
Quaderno IV/2008
Mattioli 1885
spa - via Coduro 1/b
43036 Fidenza (Parma)
tel 0524/84547
fax 0524/84751
www.mattioli1885.com
DIREZIONE GENERALE
Presidente
Paolo Cioni
Gastroenterologia: Case reports sulle Malattie Infiammatorie
Croniche Intestinali - XI parte
4
5
DIREZIONE EDITORIALE
Vice Presidente e Direttore Scientifico
Federico Cioni
Editing Staff
Valeria Ceci
Natalie Cerioli
Cecilia Mutti
Anna Scotti
Foreword
Case Reports
C.A. Buda, G. Casella, V. Baldini
Manifestazioni polmonari nelle malattie infiammatorie croniche
intestinali (IBD)
9
F. Corti
F
Diarrea persistente legata all’assunzione di Lansoprazolo. Descrizione
di un caso clinico di colite microscopica e terapia con beclometasone
dipropionato
12
L. Caserta, G. Bisso, P. Cognein, C. Marrone, A. Micheletti, A. Perasso,
R. Santucci, D. Tracci, M.C. Parodi
Esordio di colite ulcerosa dopo terapia radiante radicale per carcinoma
della prostata. Descrizione di un caso clinico
15
A. Ferronato, M. Franco, D. Madia
Uso del beclometasone dipropionato nel trattamento della colite
collagenosica: un caso clinico
23
F. Scognamillo, F. Attene, P. Sale, M.A. Sassu, M. Trignano
F
La rettocolite ulcerosa: il chirurgo quando e come
28
P. Zecchin, M. Mattei
c
C. Racchini,
Beclometasone dipropionato topico nel trattamento di RCU in
gravidanza
31
G. Russo, F. Cavataio
Utilizzo della mesalazina nel trattamento della diverticolite del colon
34
A.C. Privitera, L. Succi, N.L. Ohazuruike, C.E. Oliveri
Ulcera solitaria del retto trattata con terapia rieducativa del pavimento
pelvico, mesalazina e beclometasone dipropionato
MARKETING E PUBBLICITÀ
Vice Presidente e Direttore Sviluppo
Massimo Radaelli
Marketing Manager
Luca Ranzato
Segreteria Marketing
Martine Brusini
Resposabile Distribuzione
Massimiliano F
Franzoni
Responsabile Area
r ECM
Simone Agnello
EXECUTIVE COMMITEE OF
THE SOCIETY OF MEDICINE
AND NATURAL SCIENCES OF
PARMA
PRESIDENT
Giorgio Valenti
V
VICE-PRESIDENT
Silvia Iaccarino
PAST-PRESIDENT
Renato Scandroglio
GENERAL SECRETARY
Almerico Novarini
TREASURER
Luigi Roncoroni
MEMBERS
Giorgio Zanzucchi
Giorgio Cocconi
Angelo Franzè
Enrico Cabassi
Patrizia Santi
Inserto centrale staccabile “Il Punto… in breve”
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ACTA BIOMED 2008; 79; Quaderno IV: 4
© Mattioli 1885
F
O R E W O R D
Le malattie infiammatorie croniche intestinali
La collana di Quaderni di Gastroenterologia di
Acta Biomedica dedicata alle Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (IBD) è giunta alla pubblicazione dell’undicesimo quaderno.
Il successo crescente che i lettori hanno tributato
al nostro lavoro è per tutti noi motivo di soddisfazione oltre che sprone a proseguire con rinnovato impegno in questa avventura, iniziata quasi per scommessa.
Corre l’obbligo a questo punto di ringraziare il
Board di Acta Biomedica che ha accettato di ospitare questo nostro progetto e continua a farlo con dimostrazione di grandissima disponibilità, e Chiesi
Farmaceutici il cui appoggio istituzionale resta indispensabile per sostenere finanziariamente la pubblicazione.
Questo nuovo appuntamento prevede la pubblicazione di 8 interessanti case reports che focalizzano
l’attenzione su diversi argomenti.
L’inserto centrale “Il punto in breve” riprende
invece un interessante caso di colite collagenosica,
focalizzando l’attenzione sul percorso diagnostico,
particolarmente delicato per questo tipo di patologia.
Con l’augurio di essere riusciti a mantenere vivo
il Vostro interesse, Vi auguriamo buona lettura e Vi
diamo fin d’ora appuntamento al dodicesimo Quaderno previsto per l’estate.
Dr.
r Riccardo
r Ranzato
Primario Divisione Chirurgiaa
Azienda Ospedalieraa
Chioggia, Veneziaa
05-buda
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ACTA BIOMED 2008; 79; Quaderno di Gastroenterologia IV: 5-8
C
© Mattioli 1885
A S E
R E P O R T
Manifestazioni polmonari nelle malattie infiammatorie
croniche intestinali (IBD)
Carmelo Antonio Buda, Giovanni Casella, Vittorio Baldini
U.O.C. di Oncologia Medica, A.O.U. Messina, Messina
Divisione di Medicina, Ospedale di Desio, Desio (MI)
Le manifestazioni extraintestinali (EIM)
(
) delle
IBD hanno coinvolto quasi tutti gli apparati del nostro
organismo (1). L’incidenza incrementa con la durata
della malattia (1) e la prevalenza delle EIM è del 2141% (1). I complessi immunocircolanti ed i depositi di
complemento sono stati implicati come la principale
causa delle EIM (2). Un’alterata barriera intestinale
permette l’entrata di un’abbondante quantità di antigeni alimentari, enzimi digestivi e batteri che sono capaci di determinare reazioni infiammatorie locali e sistemiche (3). MacDermott et al. (4) hanno dimostrato un decremento delle IgA totali secrete dalle cellule
mononucleate intestinali dei pazienti affetti da IBD.
La stessa origine embriologica dei polmoni e del tratto gastroenterico dall’intestino “primordiale” può spiegare l’associazione tra manifestazioni polmonari ed
IBD (1). In letteratura, sino al 2003, sono stati descritti solo 400 casi di associazione tra patologie polmonari ed IBD (1). Le patologie polmonari variano
dalla fibrosi interstiziale (talora letale) ad anormalità
subcliniche della funzione polmonare od effetti collaterali da farmaci usati nelle IBD (1).
Patologia polmonare da farmaci
La Sulfasalazina (una combinazione di 5-ASA e
Sulfapiridina legate da un doppio legame di azoto) e la
Mesalazina sono usate come terapia a lungo termine
nella terapia delle IBD. Gli effetti collaterali dei 2 farmaci possono essere dose-correlati od idiosincrasici. In
letteratura, sono descritti 47 casi di patologie polmo-
nari correlati all’uso di mesalazina (5-ASA)
( A A) e sulfasalazina (SASP) (5); la patologia più comunemente riscontrata è la polmonite eosinofila (6) caratterizzataa
da un’infiltrazione eosinofila dei parenchimi polmonari con o senza ipereosinofilia ematica. La diagnosi differenziale deve essere fatta con asma bronchiale, infezioni, sarcoidosi, patologie maligne e malattie vascolari del tessuto connettivo. Rocco et al. (7) hanno descritto il caso di una pleurite eosinofila determinataa
dalla mesalazina. Boyd et al. (8) hanno descritto alcuni casi di fibrosi alveolare legata all’uso di sulfasalazina o mesalazina. La fibrosi polmonare è una reazione
farmacologica potenzialmente fatale che può essere
determinata da farmaci come il busulphan, la nitrofurantoina, l’esametonio ed il paraquat (1). La maggiorr
parte delle reazioni farmacologiche da 5-ASA e SASP
compaiono generalmente dopo 2-6 mesi dall’assunzione del farmaco; solo pochi casi si sono verificati dopo alcuni giorni o a distanza di molti anni dalla primaa
assunzione. I sintomi più comuni sono (1): Dispnea
(76% dei casi), febbre (68%), toracoalgia (65%) e tosse (22%). Tali patologie si risolvono generalmente con
la sospensione del farmaco e solo in un caso si è verificata la risoluzione della sintomatologia con la riduzione del dosaggio della mesalazina (9). La terapia steroidea, generalmente, non è richiesta, ma ha mostrato
di essere utile nell’accelerare la guarigione nei pazienti maggiormente compromessi (10). La diagnosi definitiva di reazione allergica al farmaco è generalmente
effettuata con la “reintroduzione” del farmaco con
comparsa degli effetti indesiderati nel 100% dei pazienti e la risoluzione si verifica entro pochi giorni od
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C.A. Buda, G. Casella, V. Baldini
alcune settimane dalla sospensione definitiva dell’assunzione del farmaco (1). Il Methotrexate, un antagonista dell’acido folico utile nella terapia del Morbo di
Crohn, può determinare una reazione polmonare dagli esiti, in alcuni casi, letali (1). La sintomatologia
classica include dispnea progressiva, tosse e febbre. L’ipossiemia e la tachipnea sono sempre presenti e la radiografia del torace rivela la presenza di un’interstiziopatia diffusa od un infiltrato misto (interstiziale ed alveolare) localizzato prevalentemente alle basi polmonari. I test di funzionalità polmonare evidenziano una
pneumopatia restrittiva con alterazioni della diffusione polmonare. Nella letteratura internazionale, sono
descritti 123 casi, ma solo in pazienti affetti da artrite
reumatoide (11). L’Infliximab (anti Tumor Necrosis
Factor (TNF) alpha antibody) è stato recentemente
associato alle patologie polmonari nel corso di trattamenti per le IBD. Keane et al. (12) riportano 70 casi
di tubercolosi dopo 12 settimane dall’inizio della terapia di cui il 31% con interessamento polmonare. Bjorneklett et al. (13) riportano un caso mortale di Aspergillosi polmonare comparsa dopo 5 gg dalla somministrazione dell’Infliximab. Stack et al. (14) descrivono
N ardia
r
astteroides
un’infe
f zione opportunistica da Noc
complicata dalla comparsa di un ascesso polmonare in
un paziente affetto da Colite Ulcerosa (UC) e trattato
con Ciclosporina. Le patologie da farmaci sono le più
frequenti manifestazioni polmonari delle IBD e, considerando l’alta mortalità della fibrosi alveolare, le malattie da farmaci devono sempre essere considerate in
prima ipotesi. La pronta risoluzione della sintomatologia alla sospensione del farmaco permette di porre la
diagnosi (1).
6 pazienti solo uno è stato trattato con terapia medicaa
e conservativa, mentre nei restanti 5 è stato necessario
l’intervento chirurgico. L’interessamento esofageo nella Malattia di Crohn si verifica solo in meno dell’1%
dei pazienti (15). In letteratura, sono descritti solo 4
casi di fistole polmonari determinate da localizzazione
esofagea di CD (18): tutti i pazienti presentavano disfagia ed infezione polmonare. Due pazienti sono stati
trattati con esofagectomia con buona prognosi a lungo
termine, mentre gli altri 2 trattati con resezione chirurgica esofagea conservativa e terapia medica non sono
sopravvissuti. Le fistole polmonari devono sempre essere considerate nei pazienti affetti da CD con polmonite cronica o presenza di flora anaerobica nell’espettorato (15). La diagnosi differenziale deve sempre essere
fatta con le patologie neoplastiche, diverticolosi esofagea e malattie granulomatose.
Fistole
La UC complicata da vasculite polmonare è descritta solo in alcuni “case reports” (20). È stato descritto un solo caso di associazione tra CD e Granulomatosi di Wegener (21) e tale associazione, al momento attuale, è difficile da sostenere, anche se la formazione di granulomi è presente in entrambe le malattie. L’associazione è molto suggestiva anche per laa
UC poiché l’anticorpo perinucleare per la mieloperossidasi (P-ANCA) è presente in patologie autoimmuni
ad interessamento polmonare come la poliartrite microscopica ed è utile per la conferma sierologia di diagnosi di UC (22).
Un terzo dei pazienti affetti da Morbo di Crohn
(CD) sviluppa fistole a livello vescicale, vaginale, cutaneo ed in varie sedi del tratto gastroenterico (15). Sono stati descritti 5 casi di pazienti affetti da fistola colo-bronchiale tutte con localizzazione alla base polmonare sx complicate da polmonite e determinate probabilmente dalla più alta localizzazione addominale della
flessura splenica rispetto alla flessura epatica (16).
Gumbo et al. (17) descrivono il caso di una fistola ileobronchiale complicata da una broncopolmonite dx. Dei
Malattie granulomatose polmonari
La Sarcoidosi ed il Morbo di Crohn sono entrambe patologie granulomatose, localizzate prevalentemente a livello polmonare la prima ed intestinale laa
seconda, a causa sconosciuta. In letteratura, sono stati
descritti 46 casi di associazione tra Sarcoidosi ed IBD
suggerendo un’associazione tra le due patologie (19).
Anche il MC e la Sarcoidosi presentano simili maniffestazioni oculari, dermatologiche ed articolari, suggerendo una patogenesi comune e l’associazione di queste due patologie potrebbe rappresentare una sindrome da “overlap”.
Patologie autoimmuni
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7
Manifestazioni polmonari nelle malattie infiammatorie croniche intestinali
Patologia tromboembolica
L’embolia polmonare deve essere sempre considerata nei pazienti affetti da IBD con difficoltà respiratorie. Sono stati descritti embolismi sia arteriosi che venosi con una percentuale variabile tra l’1 e l’8% (23). È
comunemente accettato che alle IBD sia associata una
condizione di ipercoagulabilità, ma ulteriori studi sono
necessari poiché non è stata trovata una maggiore incidenza di mutazioni del fattore V Leiden (o Resistenza
alla Proteina C attivata) (24) né l’iperomocisteinemia
(25), determinata da fattori genetici, farmaci (sulfasalazina, methotrexate, steroidi), deficit nutrizionali (Folati, Vit B6, Vit B12) e considerata un fattore indipendente di rischio cardiovascolare, ha evidenziato una più
elevata percentuale di fenomeni tromboembolici.
Anormalità dei test di funzionalità respiratoria
16 studi, comprendenti più di 600 pazienti affet
f ti da IBD, hanno rivelato una più alta incidenza di patologie restrittive polmonari, patologia delle vie aeree,
iperresponsività bronchiale durante la fase di “acuzie”
delle IBD (26). Tr
T e trials clinici hanno segnalato che
più del 50% dei pazienti con UC hanno alterazioni dei
test di funzionalità polmonare rispetto alla popolazione di controllo (27). L’alterazione più comune è la diminuita capacità di diffusione polmonare. Si ipotizza
che una patologia sub-clinica può essere presente in
una grossa fetta di pazienti affetti da IBD e tale condizione potrebbe essere determinata da un’eccessiva
produzione di anione superossido da parte dei macrofagi alveolari come evidenziato in alcuni soggetti affetti da CD (28).
Pleuriti
16 casi di pleurite (con o senza pericardite) in associazione alle IBD sono stati descritti in letteratura
(29). I sintomi principali dei pazienti sono dispnea e
toracoalgia. Non sono state rilevate correlazioni tra la
ne polmonare ed il grado
f
comparsa della manifestazio
di severità della patologia enterica. La maggior parte
delle pleuriti è stata risolta con la terapia steroidea; è
descritto solo un caso di risoluzione con farmaci anti
infiammatori non steroidei (FANS) (30). L’associazio-
ne tra le due patologie è discutibile, poiché vi possono
essere sovrainfezioni o patologie autoimmuni concomitanti.
Patologie delle vie aeree
La più comune patologia delle vie aeree è la bronchiectasia che è definita come una abnorme ed irreversibile dilatazione dei bronchioli di medio calibro
(31). Il sintomo più comune è la tosse persistente con
abbondante secrezione di muco.
Una causa specifica per la presenza di bronchiectasie è trovata in meno del 40% di tutti i pazienti affetti (31). La suddetta patologia è stata posta in associazione con altre patologie autoimmuni come l’artrite reumatoide (AR), il lupus eritematoso sistemico
(LES) e la sarcoidosi.
La seconda patologia delle vie aeree più frequentemente associata alle IBD è la bronchite cronica. L’epiglottite e la tracheobronchite sono state descritte
solo in 15 pazienti con IBD (32). La Bronchiolite è
stata identificata solo in 6 pazienti affetti da IBD
(33). La bronchiolite obliterante con polmonite in fase di organizzazione (BOOP) in soli 9 casi di IBD,
di cui 8 erano affetti
f
da UC (34). La BOOP può anche essere associata con patologie autoimmuni come
l’AR, il LES e la GW.
L’età media di presentazione della BOOP è di 27
L
anni ed è molto più precoce rispetto alla comparsa della BOOP idiopatica (35). L’asma ha una prevalenza
del 7.1-7.8% nei pazienti affetti da IBD e la prevalenza è molto più alta rispetto a tutte le altre manifestazioni extraintestinali delle IBD (36). Il sesso femminile presenta una comorbilità polmonare nettamente
L da IBD (1). L’a
f
maggiore rispetto agli uomini affetti
sma bronchiale è più evidente nei soggetti giovani,
mentre la bronchite nei soggetti più anziani (37).
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Carmelo A. Buda
E-mail: [email protected]
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Diarrea persistente legata all’assunzione di Lansoprazolo.
Descrizione di un caso clinico di colite microscopica e
terapia con beclometasone dipropionato
Federico Corti
U.O. di Gastroenterologia, Ospedale Unico della Versilia - ASL 12 Viareggio
Introduzione
Tabella 1. Farmaci associati a colite microscopica
Farmaci
La colite microscopica è una patologia caratterizzata da diarrea acquosa senza muco e sangue e talvolta da dolori addominali, associata a rilievo di colonscopia apparentemente normale e negatività dei test
colturali delle feci.
L’esame istologico presenta un infiltrato infiammatorio cronico nella mucosa del colon con prevalenza di linfociti > di 20 per 100 cellule criptiche (colite
linfocitaria), o presenza di un ispessimento della banda di collagene subepiteliale > di 10 micron (colite collagenosica) (1, 2).
a è di circa 4-6 casi su 100.000 ed è staL
L’incidenz
ta calcolata una prevalenza di circa il 4% della popolazione totale.
Un recente lavoro suggerisce che la malattia interessi 9,5 casi ogni 100 pazienti con diarrea ed endoscopia negativa (2).
L’età media dei soggetti colpiti è di circa 50-70 aa.
L
Nella colite collagenosica il sesso femminile è
prevalente sul sesso maschile con percentuale di 10 a
1, mentre nella colite linfocitaria vi è una uguale prevalenza nei 2 sessi (4).
L’ipotesi eziologica più accreditata è che si tratti
L
di una risposta immune errata ad infezioni batteriche
e ad elementi dietetici. Negli ultimi tempi è stata anche ipotizzata una azione in tal senso di numerosi farmaci (5) (Tab. 1).
Tali ipotesi sembrano suffragate da una maggiore
incidenza della malattia nei pazienti con patologie autoimmuni rispetto alla popolazione normale.
FANS
F
Salicilati
Sinvastatina
Ticlopidina
Lansoprazolo
Ranitidina
Carbamazepina
Sali d’oro
Flutamide
Grado di associazione
++
++
+++
++
++
+
+
Dal punto di vista laboratoristico talvolta si osserva un lieve aumento della VES, degli eosinofili e dell
valore delle IgG. Il trattamento varia a seconda dellaa
severità del caso e va da semplici restrizioni dietetiche
all’uso di mesalazina e di cortisonici (metilprednisolone, beclometasone dipropionato) fino agli immunosoppressori (Azatioprina) o addirittura alla colectomiaa
totale.
Caso clinico
Noi descriviamo il caso di una donna di anni 53,
giunta al Pronto Soccorso del nostro Ospedale perr
diarrea persistente da circa 1 mese e dolori addominali
diffusi e ricoverata nel sospetto di diverticolite acuta.
All’anamnesi familiare riferiva un nonno affetto
da diverticolosi del colon sinistro.
L’anamnesi patologica remota era sostanzialmente negativa ad eccezione di una ipertensione lieve trat-
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tata con misure dietetiche e di una malattia da reflusso gastro-esofageo diagnosticata circa 4 mesi prima
con endoscopia del tratto digestivo superiore.
Per tale patologia la paziente aveva iniziato ad assumere lansoprazolo 30 mg.
La paziente riferiva da circa 2 mesi la comparsa di
diarrea acquosa con 7-8 scariche die. Tale sintomatologia non aveva tratto beneficio dalla terapia con antispastici e rifaximina prima e con metronidazolo poi,
che era stata somministrata dal Medico Curante.
Gli esami ematochimici mostravano solo un lieve
incremento dei G.B. (10200) nell’emocromo mentre i
restanti esami di routine inclusa la funzionalità tiroidea, risultavano nella norma. Negativi anche gli anticorpi ANCA ed ASCA, gli anticorpi antiendomisio e
transglutaminasi e gli esami chimico fisico e colturale
delle feci. Nei limiti l’ecografia addominale.
La colonscopia mostrava un quadro endoscopico
normale. Durante tale esame venivano effettuate biopsie random in 4 tratti del colon: nel retto, nel sigma
prossimale, nel trasverso e nel discendente
Il referto istologico era il seguente: frammenti di
mucosa di grosso intestino con discreto infiltrato infiammatorio cronico intraepiteliale, con netta prevalenza della popolazione linfocitaria. La immunoistochimica mostrava positività per CD3.
Il lansoprazolo veniva sospeso e la paziente veniva trattata con beclometasone dipropionato 5 mg die e
con colestiramina al dosaggio di 8 gr die. Nell’arco di
6 mesi la paziente non ha avuto più sintomi anche dopo la sospensione della terapia.
Discussione
La colite microscopica è una patologia di difficile
diagnosi se non la si ricerca con particolare attenzione.
Essa si sta rilevando negli studi più recenti sempre più
diffusa nella popolazione. Tale frequenza pone l’indicazione ad eseguire sempre biopsie nel colon, anche in
caso di reperto endoscopico normale, qualora si studi
una diarrea persistente con negatività delle più comuni cause di tale patlogia.
È stata associata a malattie autoimmuni e sempre
più spesso ad esposizione a farmaci quali FANS, salicilati, ticlopidina e lansoprazolo. I farmaci possono
F. Corti
F
Figura 1. Colite linfocitaria. Spiccato infiltrato linfocitario Intraepiteliale. Immunoistochimica CD3 +
agire sul colon direttamente (attraverso un’azione farmacologica o scatenando una reazione di ipersensibilità) o indirettamente alterando la flora batterica e laa
solubilità dei sali biliari tramite l’azione sul pH.
La relativa rarità dell’associazione tra colite microscopica e lansoprazolo fa propendere per una reazione immunitaria idiosincrasica. È possibile che variazioni anche minime della struttura degli inibitori di
pompa protonica possano causare una diversa attivazione immunologica.
In letteratura sono riportati diversi casi di colite
microscopica trattati con metilprednisolone o con budesonide, cortisonico a grossa molecola che ha lo scopo di ridurre gli effetti collaterali sistemici di tale categoria di farmaci.
Dato che il beclometasone dipropionato per os è
un farmaco dalle caratteristiche simili alla budesonide
ed è impiegato da tempo con successo nel trattamento della colite ulcerosa (anche in virtù delle modalità di
cessione del farmaco stesso nell’intestino), noi abbiamo scelto di trattare la paziente con tale principio attivo al dosaggio di 5 mg per 3 mesi.
I risultati sui sintomi sono stati pienamente soddisfacenti e le biopsie eseguite ad una rettosigmoidoscopia di controllo mostravano una riduzione dell’infiltrato infiammatorio (n. di linfociti/cellule criptiche).
Pertanto auspichiamo che vengano effettuati studi su più ampia casistica per valutare se il beclometasone possa essere una valida alternativa alla budesonide nel trattamento di tale patologia.
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Diarrea persistente legata all’assunzione di Lansoprazolo
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Federico Corti
E-mail: [email protected]
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Esordio di colite ulcerosa dopo terapia radiante radicale per
carcinoma della prostata.
Descrizione di un caso clinico
Luigi Caserta, Giuliana Bisso, Paola Cognein, Ciro Marrone, Alessandra Micheletti,
Alessandro Perasso, Renato Santucci, Daniela Tracci, Maria Caterina Parodi
U.O.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, Azienda Ospedaliera Universitaria “San Martino”, Genova
Introduzione
Il caso clinico di seguito riportato descrive il riscontro di rettocolite ulcerosa in un paziente anziano,
comparsa alcuni mesi dopo una terapia radiante esclusiva per adenocarcinoma della prostata.
Note anamnestiche e quadro clinico
Maschio di 72 anni; in anamnesi, asportazione
endoscopica di papillomi vescicali nel ’93 ed infarto
del miocardio nel 2004 con posizionamento di stent
coronarico, da allora in trattamento cronico con cardioasprina.
Nel novembre 2005, in seguito ad esami di routine, riscontro di valori elevati di PSA (10.55 ng/ml),
una visita specialistica e
per cui il paziente effettua
f
successivamente un esame ultrasonografico per via
trans-rettale con evidenza di un processo eteroplastico
a carico della prostata. Il mapping bioptico deponeva
per adenocarcinoma acinare, Gleason score 4 (2+2) a
livello di entrambi i lobi. Il paziente veniva pertanto
sottoposto ad una scintigrafia ossea e ad una TC addome-pelvi con mezzo di contrasto senza evidenza di
secondarismi. Nel marzo 2007, viene posta indicazione ad un trattamento radiante con finalità radicale per
la durata di 2 mesi (76 Gy su loggia prostatica; frazionamento 180 cGy/die; energia 18MV). Inizialmente,
il trattamento è tollerato discretamente, il paziente rifferisce solo pollachiuria e bruciori ano-rettali di entità
tali da non richiedere alcuna terapia specifica.
Dopo circa 2 settimane dall’inizio della radioterapia, il paziente riferiva comparsa di episodi di sanguinamento e tenesmo rettale per cui, dietro consiglio
specialistico, inizia terapia topica con mesalazina sospensione rettale 4 gr una volta la sera. Sebbene il paziente riferisse netto miglioramento del quadro clinico già dopo una settimana, si consigliava comunque di
continuare la terapia fino alla fine del trattamento radiante con completa regressione dei sintomi.
Nel settembre ’07, dopo circa 4 mesi dalla fine del
trattamento radioterapico, il paziente lamenta nuovamente la comparsa di episodi sanguinamento rettale,
stavolta più frequenti ed abbondanti, associati ad alvo
diarroico e dolori ai quadranti inferiori dell’addome.
A questo punto, il paziente perveniva alla nostraa
osservazione per effettuare una retto-colonscopia. Nell
corso dell’esame, condotto fino al cieco, veniva riscontrato, dal retto distale sino al sigma prossimale, in maniera pressoché continua, un quadro caratterizzato daa
“mucosa intensament
g ta, edematosa, fragile con
te congest
t
multiple ulcerazioni superficiali ricoperte da fibrina. All
retto, presenza di formazione polipoide sessile di circa 1,55
cm di diametro a pochi centimetri dalla rima anale”.
L’esame istologico dei prelievi bioptici di mucosaa
del retto, del sigma e del polipo rettale, descrive la presenza di una “infiammazione cronica
di grado severo, a dir
stribuzione transmucosale attiva; le cripte mostrano distorsione ed alte
t rrazioni strutturali con presenza di ascessi criptici, l’epitelio di superficie appare eroso con induito fibrinoleucocitario”. Negativa era la ricerca di antigeni CMVcorrelati. Inoltre, i frammenti relativi al polipo sessile
deponevano inequivocabilmente per un polipo di tipo
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Esordio di colite ulcerosa dopo radioterapia pelvica
infiammatorio/iperplastico con presenza di abbondante
tessuto di granulazione. Il referto anatomo-patologico
concludeva “i reperti sono compatibili con una procto-sigmoidite ulcerativa in fase di attività di grado severo”.
Al paziente è pertanto consigliata una terapia più
aggressiva con mesalazina 800 mg 4 cpr/die per os e
beclometasone dipropionato sospensione rettale 3 mg
la sera per 2 mesi. Al successivo controllo endoscopico,
il quadro appariva nettamente migliorato. All’esame
istologico, il sigma appariva indenne da lesioni, mentre
al retto veniva osservato un quadro di “infiammazione
cronica di grado lieve con persistenza della distorsione ed
alterazione delle cripte in assenza di segni di attività dell’infiammazione.” Il referto anatomo-patologico concordava per una diagnosi di “rettocolite ulcerosa in fase di
lieve attività al retto e di quiescenza al sigma”.
Si conveniva, pertanto, di prolungare il trattamento prescritto per altri 2 mesi allo stesso dosaggio.
Alla fine del 4 mese di terapia, fu eseguito un terzo
controllo endoscopico che evidenziava un quadro di
completa remissione confermato all’esame istologico.
In tale seduta, è stato rimosso anche il polipo sessile il
cui esame anatomo-patologico ne confermava la natura esclusivamente infiammatoria.
Ad oggi, a circa 4 mesi dall’ultimo controllo endoscopico, il paziente appare del tutto asintomatico, gode
di buona salute, pur proseguendo una terapia di mantenimento con mesalazina 800 mg 2 cpr/die per os.
Discussione
Il caso selezionato presenta a nostro avviso alcuni
interessanti spunti di riflessione.
Il tratto intestinale dal tenue al retto è frequentemente un organo bersaglio nella pratica radioterapica;
tuttavia, mentre i segmenti più prossimali possono essere parzialmente, o per intero, spostati al di fuori del
volume di irradiazione, al contrario, il retto è fisso nella sua posizione anatomica ed inevitabilmente incluso
nei volumi di irradiazione dei tumori della regione
pelvica.
Oltre il 75% dei pazienti sottoposti a radioterapia
del distretto pelvico può presentare una tossicità acuta
(entro 6 mesi) che generalmente compare dopo 2-3
settimane dall’inizio del trattamento e si risolve entro
13
4-6 settimane dal termine della terapia (1).
( ) Il corteo
sintomatologico si caratterizza per la presenza di diarrea accompagnata da tenesmo, dolore e a volte sanguinamento ed è causato principalmente al danno confinato alla mucosa superficiale con rigonfiamento dell’endotelio arteriolare ed infiltrazione di neutrofili e
soprattutto eosinofili sia a livello delle cripte che dellaa
lamina propria.
L’eziologia della proctite radioindotta è multifattoriale, riconoscendo sia fattori legati al trattamento
radiante che fattori legati al paziente come le malattie
cardiovascolari, l’ipertensione, il diabete, le collagenopatie, le vasculiti e le malattie infiammatorie croniche
intestinali (2).
Tuttavia, sebbene la proctite da raggi sia, come
abbiamo visto, una ben nota complicanza della radioterapia ed una causa di sanguinamento, altre patologie
benigne o maligne del retto e del colon distale dovrebbero essere escluse prima di dare per certa tale diagnosi. Inoltre, spesso questi sintomi si presentano in una
popolazione, quella maggiormente a rischio per carcinoma prostatico, costituita in predominanza da anziani, i quali sono soggetti a rischio anche per altre patologie come le neoplasie del colon, la diverticolosi e le
patologie anorettali. In uno studio, Williams et al. (3)
hanno sottoposto a colonscopia 141 soggetti con proctorragia insorta dopo terapia radiante e con probabile
diagnosi di proctite attinica; solo nel 46% dei casi,
questa era l’unica diagnosi, nel 5,6% (8 casi) era stato
diagnosticato un cancro e nel 6,4% (9 casi), un adenoma ad alto rischio. Pertanto, gli autori concludevano
affermando che era essenziale sottoporre ad almeno
una sigmoidoscopia tutti i pazienti che si presentano
con sanguinamento rettale dopo radioterapia per evitare di perdere la diagnosi di patologie concomitanti.
Inoltre, il reperto di una mucosa rettale “infiammata”, caratterizzata da iperemia, edema ed aumentata secrezione di muco, è alquanto aspecifico, anche in
pazienti sottoposti a radiazione pelvica e pertanto si
rende necessaria una ulteriore valutazione mediante
esame istologico della mucosa.
In particolare, nel caso descritto, i primi sintomi,
f iti dal paziente immediatamente dopo l’inizio delrifer
la radioterapia, come la pollachiuria ed i bruciori anorettali, sembrerebbero correlarsi alle conseguenze dirette dei raggi. Successivamente, abbiamo visto come,
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in assenza di terapia specifica, la tossicità acuta da radiazioni sia stata rapidamente evolutiva nell’arco di
due settimane passando da una modesta sintomatologia ad un sanguinamento rettale importante; il trattamento topico con mesalazina ha consentito una rapida diminuzione degli episodi di sanguinamento fino
ad una totale regressione dei sintomi permettendo al
paziente di completare il programma terapeutico. Tuttavia, il ripresentarsi a distanza di tempo ed in maniera più marcata della proctorragia, costituiva un elemento del tutto inatteso tale da indurre i colleghi radioterapisti a consigliare di effettuare un supplemento
di indagine mediante la colonscopia. Nel caso specifico, non abbiamo elementi anamnestici tali da poter affermare con certezza se la colite ulcerosa fosse pre-esistente al danno da radiazioni, sebbene in uno stato di
persistente latenza clinica; tuttavia, la presenza di segni istologici di flogosi cronica, in particolare gli
ascessi criptici osservati sulle biopsie del retto e del
sigma, e l’assenza dei tipici markers istologici di danno attinico, quali l’endoarterite arteriolare, la ialinosi,
la fibrosi e l’infiltrazione di eosinofili, che ci saremmo
dovuti attendere dopo 6 mesi dall’inizio della radioterapia, in caso di proctite attinica sub-acuta, fanno ritenere più probabile la prima ipotesi (4). Infine, solo un
lungo ed attento follow-up ci consentirà di discriminare definitivamente tra queste due condizioni.
È un dato di fatto, che le MICI rappresentino
una condizione favorente lo sviluppo del danno da radiazioni così come è probabile che siano state le radiazioni a favorire una slatentizzazione della colite ulcerosa. D’altro canto, il trattamento adottato con l’utilizzo di beclometasone dipropionato per via rettale e la
mesalazina per via orale rappresenta un efficace rimedio per entrambe le patologie (5).
Le malattie infiammatorie croniche intestinali
(MICI), ovverosia la rettocolite ulcerosa idiopatica e la
malattia di Crohn, sono patologie relativamente poco
frequenti; al momento attuale, pur mancando un Registro Nazionale, si può stimare che in Italia ci siano almeno 100.000 persone affette da MICI. Per quanto riguarda l’età di insorgenza, le MICI, com’è noto, colpiscono prevalentemente i giovani adulti tra la seconda e
quarta decade, sebbene possano esordire in qualunque
L. Caserta, G. Bisso, P. Cognein, et al.
epoca di vita. Le malattie infiammatorie croniche intestinali nell’anziano sono oggi più comuni che in passato, in parte a causa di una maggiore sopravvivenza dei
pazienti con un esordio giovanile della malattia ed, in
parte, per la presenza di un secondo picco di insorgenza al di sopra dei 60 anni. Allo stato attuale, non è ancora del tutto chiaro se il secondo picco di insorgenzaa
delle MICI tra la sesta e l’ottava decade di vita rappresenti una malattia differente (ad esempio una sorta di
colite ischemica) o la stessa malattia influenzata e modificata da fattori legati all’età (es. ischemia, diverticolosi, uso di farmaci, alterata flora batterica intestinale).
Generalmente, le forme ad insorgenza nell’anziano sono caratterizzate da una prognosi peggiore per laa
severità dell’attacco iniziale (6). Tuttavia nel caso in
questione, l’uso appropriato di steroidi topici di seconda generazione associato con la mesalazina per os haa
dato eccellenti risultati sia in termini di efficacia terapeutica che di sicurezza d’uso con rapida e duraturaa
remissione clinica.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Luigi Caserta
E-mail: [email protected]
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A S E
R E P O R T
Uso del beclometasone dipropionato nel trattamento della
colite collagenosica: un caso clinico
Antonio Ferronato, Monica Franco, Domenico Madia
U.O.C. Gastroenterologia, Ospedali di Castelfranco Veneto e Montebelluna, ULSS 8 Asolo (TV)
Introduzione
Le coliti microscopiche sono clinicamente caratterizzate da diarrea cronica ed acquosa, senza sangue,
frequentemente associate a dolore addominale e calo
ponderale. Tipicamente, non si rilevano lesioni endoscopiche né particolari alterazioni bioumorali (lieve aumento della VES, presenza di leucociti fecali (1), anemia moderata e segni di malassorbimento come l’ipoalbuminemia), per cui la diagnosi è essenzialmente
istologica. Si riconoscono due tipi di colite microscopica in base al quadro istologico: la colite linfocitica, caratterizzata dall’aumentato infiltrato linfocitico intraepiteliale (>25 linfociti intraepiteliali per 100 cellule epiteliali) (2), e la colite collagenosica, ove all’infiltrato
linfocitario si aggiunge l’ispessimento della banda di
collagene sottoepiteliale (normalmente spessa tra 1 e 7
mm, e più evidente al retto). Tale dato è alla base dell’ipotesi che la colite collagenosica rappresenti un’evoluzione della colite linfocitica (3). L’incidenza della colite linfocitaria è di 4.4 casi per 100.000, analogo ai 4.9
casi per 100.000 abitanti della colite collagenosica (4),
ma tale dato appare sottostimato. Di fatto dal punto di
vista clinico tale differenziazione non sembra essere
importante. La localizzazione della malattia è il colon,
ma ci sono casi in cui viene descritto anche un interessamento ileale, con aspetto istologico analogo a quello
Tale patologia colpisce maggiormente percolico (5). T
sone di sesso femminile in età adulta ed anziana. Numerose patologie su base autoimmune sono state associate alle coliti microscopiche, tra cui le patologie autoimmuni tiroidee, l’artrite reumatoide, il diabete mel-
lito, la sindrome di Sjögren, la sarcoidosi e la malattiaa
celiaca. Mancano però ancora sufficienti evidenze
scientifiche. È inoltre in fase di studio l’associazione traa
coliti microscopiche ed assetto HLA (Human Leukocyte Antigens) (6). Nonostante manchino ancora adeguati studi prospettici sulla storia naturale della malattia, questa è comunque considerata favorevole in quanto la maggioranza dei pazienti va incontro alla risoluzione dei sintomi dopo qualche anno. Non esistono
inoltre tutt’ora parametri clinici od istologici capaci di
predire l’andamento clinico, la severità od il miglior approccio terapeutico per questi pazienti (2).
Dati anamnestici
Donna di 82 anni, casalinga, nubile, menopausaa
fisiologica. Altezza 165 cm, peso abituale 50 Kg (BMI
18,4).
Rifer
f isce dieta varia ma tende ad alimentarsi poco, non fumo, non potus, no caffè, non allergie note.
Familiarità per diabete mellito tipo 2.
All’anamnesi remota si rileva: cardiopatia ipertensiva e stenosi serrata della valvola aortica (giudicata non operabile), gastrite cronica atrofico-metaplasica (diagnosticata nel 2002), pregressa colecistectomiaa
per litiasi, reperto di cisti renali ed epatiche, poliartrosi e scoliosi destro-convessa per cui negli ultimi anni è
stata ricoverata 2 volte in Reumatologia per trattamento intensivo con steroidi.
Terapia domiciliare: ASA 100 mg al dì, ramiprill
5 mg al dì, amiloride 5 mg + idroclorotiazide 50 mg al
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dì, paracetamolo 500 mg + codeina 30 mg 3 volte al dì,
metilprednisolone 4 mg a dì alterni, lansoprazolo 15
mg al dì.
Caso clinico
A maggio 2007 la paziente presenta astenia lieve
ma ingravescente. Agli esami bioumorali di controllo
si rileva anemizzazione: emoglobina 11,6 g/dL (vn
12-15) ematocrito 34,3% (vn 37-47) sangue occulto
fecale (con metodica immunologica) negativo.
Dopo circa un mese è comparsa diarrea acquosa, con
5-10 scariche anche di notte e precedute da dolori addominali crampiformi, senza tracce sangue, anoressia,
e saltuaria comparsa di febbricola (fino a 37,5°C). La
paziente viene trattata con loperamide al bisogno e
f menti lattici, senza beneficio, ed esegue anche una
fer
colonscopia: viene esplorato tutto il colon, con evidenza al sigma di diffuse petecchie. L
L’esame istologico su
biopsie random del colon evidenzia discreta riduzione
della muciparità ghiandolare, zone di erosione dell’epitelio superficiale ed intenso infiltrato infiammatorio
linfoplasmacellulare comprendente granulociti eosinofili con aspetti di essudazione granulocitaria superficiale intraepiteliale ma senza evidenza di ascessi criptici. Il quadro non risulta diagnostico, e viene ipotizzata la natura infettiva od un danno di tipo ischemico.
Viene quindi mantenuta la terapia in atto. A luglio
2007, dopo circa altri 20 giorni, per la persistenza dei
sintomi e per le scadute condizioni generali (peso corporeo all’ingresso 43,6 Kg), viene ricoverata nel nostro
ospedale. Gli esami bioumorali dimostrano: emoglobina 8.9, PCR 2.3 mg/dL (vn <0.5), albumina 3 g/dL.
f dimostrava presenza
L’esame fisico-chimico delle feci
L
di abbondante quantità di leucociti. Risultavano negativi o nella norma: chimotripsina fecale, coprocolture,
ricerca dei parassiti fecali, reazione di Widal-Wright,
ricerca della tossina del Clostridium difficile, marcatori
oncologici (CEA, GICA), anticorpi anti-tranglutaminasi, p-ANCA, ASCA, ormoni tiroidei, gastrina, calP acido 5-idrossi-indolcitonina, cromogranina A, VIP,
acetico urinario delle 24 ore. La paziente ha inoltre
eseguito varie indagini strumentali tra cui EGDS ed
ecocardiogramma, che confermavano le pregresse diagnosi fatte di gastrite atrofica e cardiopatia ipertensiva
A. Ferronato, M. Franco, D. Madia
con stenosi aortica, ed un’ecografia addominale che
evidenzia la presenza di steatosi epatica ed assenza di
alterazioni a carico dell’albero biliare, del pancreas e
delle vie urinarie. La paziente viene trattata con supplementazione alimentare parenterale, ciclo empirico
di antibiotici (ciprofloxacina e metronidazolo), e loperamide in modo continuativo. Viene dimessa dopo 19
giorni di degenza con diagnosi di “diarrea cronica”, in
condizioni nutritive migliorate (peso alla dimissione
47 Kg), ma ancora con diarrea, anche se di minore intensità rispetto all’esordio.
Per la persistenza dei sintomi e per nuovo deperimento nutritivo la paziente è stata nuovamente ricoverata ad ottobre 2007. Viene ripetuta una nuova colonscopia, anche con ileoscopia retrograda, senza peraltro rilevare alterazioni macroscopiche, ed eseguite
biopsie multiple in tutti i tratti esplorati: l’esame istologico pone diagnosi di colite collagenosica, rilevabile
in tutte le sedi di biopsia.
Posta la diagnosi di colite collagenosica, la paziente inizia trattamento con budesonide 9 mg al dì
per os, con iniziale beneficio, e viene dimessa.
Dopo altri 2 mesi la paziente torna alla nostra valutazione ambulatoriale lamentando ripresa dei sintomi (>6 scariche al dì di ffeci acquose). Non essendoci
particolari rilievi anamnestici od obiettivi, si decide di
sostituire il budesonide con il beclometasone dipropionato 15 mg al dì per os (una compressa da 5 mg tris
in die). Tale trattamento ha portato beneficio con sensibile miglioramento dei sintomi in 15 giorni, per cui
il trattamento è stato protratto per 4 mesi, durante i
quali la sintomatologia è progressivamente regredita.
Al termine dei 4 mesi, la paziente riferisce completo
benessere. Attualmente la paziente riferisce alvo regolare, buon appetito ed il suo peso corporeo abituale, ed
è in terapia di mantenimento con beclometasone dipropionato 5 mg per os al dì. Non si rilevano effetti
collaterali derivanti dall’uso del farmaco. Considerataa
la durata di trattamento è stata proposta la sospensione della terapia.
Discussione
In questo caso clinico ci si trova di fronte alla presentazione clinica tipica della colite collagenosica:
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BMD nella colite collagenosica: case report
donna con più di 80 anni, con diarrea acquosa e dimagrimento. Purtroppo, si osserva anche un ritardo diagnostico di circa 6 mesi. Ciò è dovuto sia alla presentazione clinica comune a molte altre patologie intestinali ben più frequenti, sia alla presenza di fattori
anamnestici confondenti (cardiopatia, gastropatia
atrofica, assunzione cronica di ASA), sia alla mancata
diagnosi istologica alla prima colonscopia, eseguita
peraltro precocemente. Quest’ultimo dato riflette la
difficoltà dell’anatomo-patologo stesso nell’identificare il tipo di patologia, dovuto principalmente a 2 fattori: il quadro istologico che spesso non è conclamato
(nella colite collagenosica la diagnosi è agevole per la
presenza, patognomonica, di una banda di collagene
sottoepiteliale di spessore >10 μm (7), nella colite
linfocitaria l’entità dell’infiltrato linfoplasmacellulare
può variare in base alla sede del campionamento bioptico), e la scarsità dei campioni bioptici da analizzare.
Non esiste infatti accordo sul numero e la sede delle
biopsie da ottenere per far diagnosi di colite microscopica ed il quadro endoscopico spesso non rilevante
non induce l’endoscopista ad eseguire le biopsie. Si ritiene infatti che l’incidenza misurata di colite collagenosica possa essere legata anche al mancato campionamento bioptico durante la colonscopia. Ne consegue
che anche il ritardo diagnostico della malattia è tipicamente lungo (mesi, se non anni), come in questo caso.
Nel trattamento della colite collagenosica e delle
coliti microscopiche in generale sono stati usati numerosi farmaci: loperamide, antibiotici, prebiotici, salicilato di bismuto, sulfasalazina, mesalazina, prednisone
e budesonide (8), fino all’utilizzo nei casi refrattari anche di farmaci immunosopressori come l’azatioprina
ed il metotrexate (9).
La budesonide è uno steroide a rapida metabolizzazione epatica (effetto da primo passaggio, ad opera
del CYP3A4 in due metaboliti inattivi). Per tale motivo una delle indicazioni più comuni all’uso del farmaco per os è la malattia di Crohn ileo-colica attiva.
Il beclometasone dipropionato è anch’esso uno
steroide a rapida metabolizzazione epatica, pertanto
f enzia
con un buon profilo di sicurezza (10) e si differ
dal budesonide per la distribuzione più omogenea a livello colico (11) e per avere un effetto più sostenuto: il
beclometasone dipropionato viene inizialmente metabolizzato dal CYP3A4 in beclometasone monopro-
pionato, la sostanza attiva, che viene successivamente
metabolizzata in beclometasone, sostanza a bassa attività. Sinora l’uso del beclometasone dipropionato nelle coliti microscopiche è segnalato solo in case reports
(12), ma la tipologia del farmaco, il meccanismo d’azione, le caratteristiche farmacocinetiche, la buonaa
tollerabilità e la nota efficacia nelle malattie infiammatorie croniche dell’intestino, in particolare nella colite ulcerosa (10), ne fanno presupporre un possibile
utilizzo anche nelle coliti microscopiche.
Nel caso clinico in discussione, la scelta iniziale
del budesonide era legata ai dati della letteratura ed all
buon profilo di sicurezza del farmaco, mentre la sceltaa
di passare al beclometasone dipropionato fu dovuta all’osservazione che all’esame istologico venivano descritti segni di colite collagenosica in tutti i tratti colici. È pertanto possibile che la paziente non abbia risposto alla budesonide ma al beclometasone dipropionato per la caratteristica di quest’ultimo di agire in
modo più esteso in tutti i tratti colici e per la maggiore biodisponibilità. Tali osservazioni necessitano comunque di conferme derivanti da studi randomizzati e
controllati eseguiti su popolazioni ampie ed omogenee
di pazienti con colite microscopica. In conclusione, il
beclometasone dipropionato potrebbe rappresentare
un nuovo ed efficace mezzo terapeutico nelle coliti
microscopiche.
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Acta Biomed 2008; 79; Quaderno di Gastroenterologia I:
31-4.
Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Antonio Ferronato
E-mail: [email protected]
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R E P O R T
La rettocolite ulcerosa: il chirurgo quando e come
Fabrizio Scognamillo, Federico Attene, Pinuccia Sale, Maria Angela Sassu, Mario Trignano
Istituto di Patologia Chirurgica, Università di Sassari
Introduzione
La scelta di ricorrere alla chirurgia per trattare un
paziente affetto da rettocolite ulcerosa è spesso preceduta da una fase decisionale sofferta
f
che vede coinvolti in egual misura gastroenterologi e chirurghi. La natura benigna della malattia e l’ampia gamma di efficaci opzioni terapeutiche di tipo farmacologico impongono sempre un attimo di riflessione prima di avviare
un paziente, spesso in giovane età, ad un intervento altamente demolitivo, non privo di complicanze e gravato da sequele funzionali ed estetiche. D’altro canto in
certi casi solo un intervento tempestivo può offrire una
v
al paziente e pertanto l’inpossibilità di sopravvivenza
dicazione al trattamento chirurgico dovrebbe sempre
derivare da un ponderato bilancio fra severità del quadro clinico, possibilità di ulteriori trattamenti di tipo
medico, rischi e conseguenze dell’intervento senza dimenticare che anche la chirurgia in questo ambito si è
negli anni sviluppata ed è in grado di garantire, oltre all’efficacia terapeutica, buoni risultati funzionali.
La chirurgia in regime di urgenza
Nel paziente con rettocolite ulcerosa le indicazioni all’intervento in regime di urgenza sono rappresentate dalla colite acuta severa (70%), megacolon tossico
(20%), perforazione colica (5-10%) ed emorragia (05%) (1).
Un attacco severo tale da richiedere un periodo di
ospedalizzazione è descritto in circa il 6,3-15% dei pa-
zienti affetti da rettocolite ulcerosa (2,
( 3).
) In questi pazienti un trattamento medico intensivo basato su somministrazione di alte dosi di cortisone e.v., nutrizione
parenterale totale, avendo cura in particolare di correggere lo squilibrio elettrolitico, è in grado di portare a remissione entro 7 giorni circa il 60% dei casi trattati (4).
Nei casi refrattari la somministrazione di Ciclosporinaa
A 5 mg/kg/die risulta efficace in circa il 50% dei casi,
mentre nei casi non responders la somministrazione di
immunosopressori non determina un incremento delle
complicanze post trattamento chirurgico (5). Fattori
predittivi di mancata risposta alla terapia medica e
quindi in grado di far prevedere la necessità di ricorrere alla chirurgia sembrerebbero la febbre, un numero di
scariche diarroiche superiore a 10 nelle 24 ore, sanguinamento con anemia, ipoalbuminemia e la presenza di
segni di irritazione peritoneale (6). L’insorgenza di unaa
megacolon tossico, riportata con una incidenza variabile dall’1 al 2,5%, deve essere sospettata in un paziente
con colite severa in cui siano presenti almeno 2 dei seguenti segni o sintomi: febbre, frequenza cardiaca superiore a 100 bpm, diarrea ematica, coliche addominali, anoressia, leucocitosi e ipoalbuminemia. La congestione vascolare transmurale e l’infiltrazione dei neutrofili sino alla tonaca muscolare propria si associa a rilascio di enzimi proteolitici, citochine e leucotrieni con
secondaria degenerazione dei plessi nervosi e dei miociti, necrosi e atonia (7). Il riscontro alla radiografia diretta dell’addome di un diametro del colon superiore ai
6 cm impone un trattamento chirurgico tempestivo tenendo conto che un intervento eseguito per trattare un
quadro dilatativo che data da oltre 9 giorni si correla ad
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elevata mortalità postoperatoria (8).
( ) Una emorragia tale da richiedere il ricorso al trattamento chirurgico rappresenta un evento eccezionale, mentre la perforazione
nei pazienti affetti da rettocolite ulcerosa, soprattutto
se sottoposti a terapia steroidea, può insorgere e decorrere in modo subdolo. Anche in questo caso la prognosi appare direttamente correlata alla tempestività dell’intervento chirurgico.
Il principio che regola la chirurgia della rettocolite ulcerosa è rappresentato dalla completa asportazione
del colon e del retto. In regime di urgenza, poichè lo
stato flogistico o tossico concomitante e le condizioni
generali del paziente non assicurerebbero il consolidamento delle anastomosi, appare indicata la colectomia
totale e il confezionamento di ileostomia temporanea.
Il moncone rettale può essere affondato e lasciato in sede intraperitoneale o, soprattutto in presenza di flogosi intensa, portato sul piano sottocutaneo a formare una
fistola mucosa (9). Ottenuta la guarigione, con paziente in condizioni ottimali, la ricanalizzazione può essere
attuata mediante anastomosi ileo-rettale o, meglio,
ileo-anale dopo resezione del moncone rettale. Tale fase andrebbe eseguita non oltre i 6 mesi dalla colectomia
per evitare che il retto escluso per un lungo periodo vada incontro a fibrosi tenendo conto inoltre che l’insorgenza di carcinoma su moncone rettale escluso è riportata nel 3,1% dei casi (10). Con questo approccio vengono riportati tassi di mortalità postoperatoria del 67% nei pazienti con colite severa e 13% nei pazienti
operati per megacolon tossico, mentre nei pazienti con
perforazione la mortalità postoperatoria è riportata in
oltre il 40% dei casi (11).
F. Scognamillo, F. Attene, P. Sale, M.A. Sassu, M. Trignano
F
lite ulcerosa è stimata tra l’1,7 e il 4,4%. Come è noto
il rischio di degenerazione neoplastica tende ad aumentare solo dopo un lungo periodo di malattia: a
partire dai 15-20 anni dal momento della prima diagnosi il rischio aumenta dell’1%/anno tanto che nei
pazienti con 30 anni di storia clinica il rischio è stimato tra il 15 e il 30% (12). La displasia severa e la displasia in un contesto di aree rilevate (displasia associata a lesione o massa – DALM) rappresentano indicazioni alla colectomia a scopo profilattico, così come
il riscontro di carcinoma, che peraltro si correla talvolta alla presenza di ulteriori aree sincrone di displasia o
carcinoma, deve essere ovviamente trattato mediante
l’asportazione del colon in toto (Fig. 1). Più controverso appare invece il ruolo da attribuire al riscontro di
displasia lieve su mucosa piatta: studi condotti su 1225
pazienti con displasia lieve hanno permesso di evidenziare nel 19% dei casi sottoposti a colectomia la concomitante presenza di carcinoma, mentre lo sviluppo
di displasia severa, DALM o carcinoma è stato osservato nel 16-29% dei pazienti non operati (13).
Nei pazienti operati in elezione possono essere
messi in atto 3 tipi di intervento: la proctocolectomiaa
totale con ileostomia definitiva, la colectomia totale
con ileo-retto-anastomosi e la procto-colectomia totale con ileo-pouch-ano-anastomosi (c.d. proctocolectomia restaurativa).
Per numerosi Autori la proctocolectomia totale
con confezionamento di ileostomia definitiva rappre-
La chirurgia in elezione
Le principali indicazioni al trattamento chirurgico in elezione sono rappresentate dalla profilassi o
trattamento della degenerazione neoplastica e dalla
rettocolite refrattaria alla terapia medica. In quest’ultimo caso l’intervento può riguardare sia pazienti con
persistenza cronica di sintomi o riattivazioni frequenti che pazienti con steroido-dipendenza o severa intolleranza alla terapia medica.
La frequenza con la quale è possibile riscontrare
l’insorgenza di un carcinoma su un quadro di rettoco-
Figure 1. R.C.U. con quadri di displasia severa
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La retticolite ulcerosa: il chirurgo quando e come
senta l’intervento di scelta nei pazienti con degenerazione neoplastica localizzata nel retto inferiore e, per
la sua bassa morbilità e la mortalità inferiore al 2%, in
tutti i pazienti in condizioni generali scadute, anziani
che accettano l’ileostomia o donne con pregresso danno sfinteriale post-partum (14). Se da un lato questo
tipo di intervento garantisce assoluta radicalità e un livello prevedibile di qualità di vita sostanzialmente correlata alla capacità di accettare e gestire l’ileostomia, è
interessante riportare che circa 1/3 dei pazienti con
ileostomia richiedono di modificare la propria situazione attraverso un intervento di ricanalizzazione. In
circa un quarto dei pazienti si può osservare ritardo
nella cicatrizzazione della ferita perineale mentre nel
20-30% dei casi dopo 5 anni dall’intervento è necessario revisionare la stomia (1).
La colectomia totale con ileo-retto-anastomosi
rappresenta un buon compromesso tra il risultato funzionale e grado di morbilità. Lasciare in sede una porzione di ampolla rettale, ovviamente
v
a condizione che
non sia particolarmente infiammata, su cui anastomizzare l’ileo garantisce discreti risultati funzionali in termini di numero di evacuazioni/die (2-4 nel 50% dei
pazienti), di mortalità (2-6%) e rischio di deiscenza
anastomotica (10%). Resta ovviamente
v
da considerare
quale sarà il destino del moncone rettale residuo; il 2045% dei pazienti operati con questa tecnica svilupperà
una proctite che nel 6-40% dei casi richiederà una
proctectomia. Il rischio complessivo di degenerazione
neoplastica sul moncone rettale è del 3,7%, ma tale rischio è stimato intorno al 15-20% a partire da 25-30
anni dall’intervento (15).
La proctocolectomia restaurativa, descritta da
Parks e Nicholls nel 1978, prevede l’asportazione del
colon con risparmio dell’apparato sfinteriale mediante
sezione del retto 2 cm al di sopra della linea dentata e
rimodellamento dell’ileo per creare un neo-retto (reservoir o pouch) da anastomizzare a livello del canale
anale prossimale (16). Tale anastomosi può essere protetta sino a consolidamento avvenuto mediante ileostomia temporanea che verrà chiusa in un secondo
tempo. Sono state proposte diverse modalità di confeJ S, H,
H W
W,) senza evidenti
zionare la pouch ileale (a J,
differenze in termini di risultati funzionali il che a
portato la maggior parte degli Autori a preferire, perr
semplicità di realizzazione, la pouch a J (Fig. 2). L’anastomosi può essere realizzata manualmente, eseguendo dapprima una mucosectomia per via transanale e successivamente una anastomosi ileo-anale a livello della linea pettinata, o con suturatrici meccaniche
secondo la “double-stapled-technique”. Quest’ultimaa
metodica, non richiedendo la mucosectomia, garantisce risultati funzionali migliori soprattutto se si ha cura di far cadere la sezione all’apice delle colonne anali
in modo da preservare il riflesso retto-anale inibitorio
e la capacità discriminativa (17).
Tra le complicanze precoci legate alla proctocolectomia restaurativa vanno citate mortalità (0-1,3%),
infe
f zioni pelviche (3-33%), stenosi (4-33%), fistole (12%) e sanguinamento (2%) (18). La degenerazione
neoplastica, l’infiammazione della pouch ileale e i risultati funzionali rappresentano invece i principali parametri per definire il successo a lungo termine dell’intervento. In linea teorica un intervento ben condotto dovrebbe azzerare il rischio di degenerazione
neoplastica se non preesistevano, al momento dell’intervento, foci di displasia o carcinoma a carico del retto distale (19). In realtà l’insorgenza di adenocarcinoma su pouch è riportato, anche se in maniera anedottica, in letteratura e il rischio di trasformazione neo-
Figura 2. Pezzo anatomico dopo proctocolectomia totale, pouch a J e visione endoscopica dell’anastomosi
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plastica sembrerebbe maggiore in pazienti con manifestazioni extraintestinali quali la colangite sclerosante o pazienti con modificazioni del pattern mucoso di
tipo C (20). La flogosi del reservoir ileale (pouchite)
caratterizzata da diarrea ematica, febbre e incontinenza, è descritta con una incidenza variabile dal 9 al 34%,
con un rischio a 5 e 10 anni del 35 e 48% circa, mentre un certo grado di flogosi cronica clinicamente silente è descritta in oltre l’80% delle pouch (21). La
pouchite viene spiegata o attraverso un meccanismo di
trasformazione metaplasica della mucosa ileale che diventa bersaglio della ripresa della malattia, o mediante un processo flogistico di tipo “meccanico” secondario ad alterato svuotamento. In presenza di un quadro
di pouchite occorre inoltre sempre escludere la possibilità di un morbo di Crohn misconosciuto. La valutazione dei risultati funzionali viene condotta considerando la modalità di evacuazione, la frequenza dell’alvo e la capacità di continenza. Il 95% circa dei pazienti operati sono in grado di evacuare spontaneamente,
mentre il numero delle scariche/die è in genere inizialmente di 10-15 per assestarsi a 3-6 nelle 24 ore dopo 6 mesi dall’intervento. Una normale capacità di
continenza viene descritta dal 53-78% dei pazienti
mentre il 2-11% rifer
f iscono incontinenza completa.
Globalmente la qualità di vita post-operatoria viene
descritta come buona – ottima nel 90% dei pazienti
operati, e analoga percentuale si dice abbastanza o
molto soddisfatto dell’intervento nonostante in almeno metà dei casi sia riportata la assunzione regolare di
antidiarroici (22).
Conclusioni
Il ricorso alla chirurgia per il trattamento della
rettocolite ulcerosa, rapportato al numero dei pazienti
nei quali la terapia medica garantisce un buon controllo dei sintomi e della malattia in genere, rappresenta un evento infrequente. Nei quadri severi la monitorizzazione continua del paziente e l’interazione fra
diversi specialisti è in grado di far cogliere il momento opportuno per intervenire in urgenza. Soprattutto
nel programmare un intervento in elezione appare
fondamentale il coinvolgimento del paziente che, preso atto dei rischi reali legati al perdurare di un quadro
F. Scognamillo, F. Attene, P. Sale, M.A. Sassu, M. Trignano
F
flogistico poco o per nulla controllabile e della possibilità di degenerazione neoplastica, è spesso in grado
di accettare un intervento demolitivo ma potenzialmente curativo. Qualora egli sia preparato a tollerare
un numero minimo ma comunque quasi mai inferiore
a 5 di scariche al giorno, la proctocolectomia restaurativa può rappresentare effettivamente una opzione terapeutica assai soddisfacente.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Fabrizio Scognamillo
E-mail: [email protected]
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ACTA BIOMED 2008; 79; Quaderno di Gastroenterologia IV: 28-30
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© Mattioli 1885
R E P O R T
Beclometasone diproprionato topico nel trattamento di
RCU in gravidanza
Chiara Racchini, Paolo Zecchin, Marzio Mattei
Presidio Ospedaliero del Delta-Lagosanto (Ferrara), Unità Operativa di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva DeltaComacchio
Introduzione
Le malattie infiammatorie intestinali (IBD) sono
un gruppo di disordini cronici che comprendono il
Morbo
r di Crohn (CD) e la Colite Ulcerosa (UC). Nei
paesi Europei il tasso d’incidenza della RCU e del CD
è rispettivamente di 10,4/100000 pz/y e 5.6/10000 pz/y.
La colite ulcerosa esordisce frequentemente in
giovane età, con un picco di incidenza tra la 2° e 4° decade di vita, e di conseguenza molte pazienti femmine
sono in età riproduttiva. In letteratura esistono dati
estremamente variabili sull’effetto delle IBD in gravidanza: studi scandinavi (2) hanno dimostrato un rischio aumentato di parti pretermine e di nati sottopeso (< 2500 g) in pazienti affette da RCU mentre uno
studio italiano recente prospettico controllato (gruppo
IG-IBD) ha evidenziato una differenza statisticamente significativa solo per i nati sottopeso e per gli aborti terapeutici. Ma nel complesso la maggior parte delle gravidanze nelle pazienti con RCU ha un esito favorevole.
La gravidanza non influisce negativamente sul
decorso della colite ulcerosa, non aumentando significativamente la frequenza delle recidive né la loro severità. La gravidanza andrebbe affrontata in un periodo
di remissione in quanto è stato dimostrato che l’attività di malattia al momento del concepimento e durante la gestazione rappresenta il fattore di rischio
maggiore per il feto piuttosto che la maggior parte dei
farmaci usati per controllare la malattia (1). Da ciò deriva la necessità di trattare anche in maniera aggressiva le eventuali recidive o la malattia all’esordio (5).
Riguardo all’influenza dei farmaci utilizzati per laa
rettocolite ulcerosa sull’esito della gravidanza, sono
pochi gli studi controllati disponibili (1). Le indicazioni dell’FDA sono a favore di un loro uso considerandoli sicuri o relativamente sicuri, tranne per quanto riguarda il Metotrexato che è teratogeno e mutageno (Tab. 1, 2).
È stato ormai ampiamente dimostrato che la Colite Ulcerosa attiva distale risponde bene al trattamento topico con glucocorticosteroidi ma i noti effetti collaterali ne limitano l’uso a lungo termine. I nuovi steroidi di II generazione, come il beclometasone dipropionato, dotati di limitato assorbimento e bassa biodiA per l’uso dei farmaci in gravidanza
Tabella 1. Categorie FDA
Categorie FDA Interpretazione
A
B
C
D
X
Esistono studi ben controllati nella
popolazione umana che non hanno
dimostrato rischi per il feto
(I) Studi su animali (non sugli umani)
mostrano un rischio o
(II) non sono stati fatti studi sufficienti sugli
umani e gli studi su animali sono negativi
Non esistono studi ben controllati sugli
uomini o
(I) gli studi su animali sono positivi per
rischio fetale o
(II) non esistono studi su animali
Esistono evidenze positive di rischio fetale da
studi sugli uomini, ma i benefici per la madre
hanno maggior peso dei rischi per il feto
f
Gli studi su animali o sugli uomini mostrano
anormalità fetali significative che hanno
maggior peso dei benefici per la madre.
Il farmaco è controindicato.
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Beclometasone diproprionato topico nel trattamento di RCU in gravidanza
Tabella 2. Sicurezza dei farmaci per le IBD in gravidanza e valutazione FDA
A (categorie)
(
)
Sicuri per uso in gravidanza
Abbastanza sicuri
Improbabile sicurezza
Controindicati
5-aminosalicilati orali (B)
5-aminosalicilati topici (B)
Sulfasalazina (B)
Corticosteroidi (C)
Azatioprina (D)
6-mercaptopurina (D)
metronidazolo (B)
fluorochinolonici (C)
infliximab (B)
adalimumab (B)
ciclosporina (C)
loperamide (B)
Difenoxilato (C)
Colestiramina (C)
Tacrolimus (C)
Metotrexate (X)
Talidomide (X)
Micofenolato mofetil (C)
sponibilità, garantiscono un effetto antinfiammatorio
locale con pressoché assente attività sistemica riducendo significativamente gli effetti indesiderati in particolare la soppressione sull’asse ipotalamo-ipofisario.
L’efficace azione antinfiammatoria del BDP topico (clismi, supposte), è stata riportata in diversi studi
clinici che hanno dimostrato un miglioramento dei
parametri endoscopici, istologici e clinici in pazienti
con RCU distale. In particolare nella RCU distale i
clismi di BDP hanno mostrato un’efficacia sovrapponibile sia al Beclometasone dato per bocca e al prednisolone sodio fosfato in clismi (30 mg/60 ml) (3) che
alla mesalazina in clismi (5-ASA 2g); la combinazione di BDP e 5-ASA in clismi sembra essere superiore
alla singola terapia.
Per quanto riguarda l’uso del BDP topico in gravidanza esistono numerosi studi con considerevoli evidenze sulla sicurezza nei confronti del feto se utilizzati per via inalatoria in donne gravide affette da allergie
o asma (4).
Caso Clinico
G.B. è una paziente di 25 anni affetta da proctosigmoidite ulcerosa diagnosticata per la prima volta
nel 2006. Effettua terapia con azatioprina (50 mg/die)
da aprile 2007 a settembre 2007 quando, per sopraggiunta gravidanza, le viene consigliato di sospenderla.
All’anamnesi patologica remota non riferiva nulla di
significativo.
Nel gennaio 2008 la paziente giunge alla nostra attenzione alla 22a settimana di gestazione per comparsa
da circa 10 gg di diarrea mucosanguinolenta con circa
10-15 evacuazioni/die, associata a intenso dolore addominale con segni di iniziale peritonismo e febbricola.
La paziente viene quindi ricoverata presso la nostra U.O. e sottoposta ad alcuni accertamenti: visita ginecologica con ecografia morfologica che documentaa
regolarità dei parametri materno-fetali per l’età gestazionale; un’ecografia addominale con studio delle anse
intestinali che evidenzia un diffuso ispessimento e
ipomobilità della cornice colica di sinistra; una colonscopia parziale condotta fino a 90 cm che mostra un
quadro di colite ulcerosa in fase di severa attività fino
a 60 cm dal margine anale; esami ematici che evidenziano un aumento degli indici di flogosi (PCR 6,26
mg/dl, VES 33) e lieve anemia sideropenica (Hb 10,5
g/dl, Ferro 16, Ferritina 100).
Alla luce del quadro, in accordo anche con i colleghi ginecologi, decidiamo di trattare la paziente con
steroidi ev ad alto dosaggio (Metilprednisolone 60
mg/die), terapia marziale ev, nutrizione parenterale totale, 5-ASA per os (4 g/die) e clisteri di BDP (3
mg/die).
Questo approccio terapeutico induce un progresQ
sivo e relativamente rapido miglioramento del quadro
clinico, laboratoristico ed endoscopico. Dopo 2 settimane di ricovero la paziente viene quindi dimessa con
terapia a base di metilprednisolone per os in progressivo decalage (5 mg/settimana), 5-ASA per os (3,2
g/die) e clisteri con BDP (3 mg/die).
Nei due mesi successivi, dopo aver terminato ill
decalage dello steroide per os, la paziente prosegue
una terapia di mantenimento con mesalazina per os
(3,2 gr) e clismi di 5-ASA a cicli (10 giorni/mese); alle visite periodiche di controllo riferisce benessere clinico e i parametri di laboratorio nonché il quadro endoscopico testimoniano una remissione della malattia.
Nel mese di aprile 2008, al 7° mese di gravidanza, compare nuovamente tenesmo associato a 3-4 scariche al giorno di feci con sangue e dolore addomina-
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le moderato. La paziente viene quindi sottoposta ad
una rettoscopia di controllo che documenta, a livello
del retto e del sigma, intensa iperemia e fragilità della
mucosa e abbondante quantità di muco, senza ulcere,
come da modesta riacutizzazione della malattia. La
paziente inizia quindi una terapia con clismi di BDP
(3 mg), uno tutte le sere fino al termine della gravidanza, associati a 5-ASA (4 gr) per os. Dopo 10 giorni di terapia la paziente presenta già un miglioramento del quadro clinico, con scomparsa del tenesmo e
normalizzazione delle feci; una rettoscopia eseguita
per controllo mostrava pressoché risoluzione del quadro flogistico e gli esami del sangue apparivano nella
norma.
La paziente ha quindi proseguito la terapia sopraccitata senza comparsa di effetti collaterali fino al
parto, che è stato a termine ed eutocico senza ricorrere a taglio cesareo, come spesso accade in queste pazienti, e il neonato era normopeso (3200 g) e in buona salute. Dopo il parto la paziente ha proseguito la
terapia con i clismi di BDP come mantenimento per
circa un mese e attualmente è ancora in remissione clinica.
Conclusione
Sebbene molti studi hanno mostrato che la diagnosi sia di CD che di RCU non rappresenta di per sè
un rischio per la gravidanza, è stato ampiamente dimostrato che la malattia attiva o una riacutizzazione
della stessa sono associate ad un peggior outcome della gravidanza. In queste condizioni sembra esistere un
rischio 2 volte superiore alla popolazione generale di
andare in contro ad un parto prematuro (>37a sett. gestazione) o di concepire un feto sottopeso (1). È importante ricordare che questo è da considerarsi ancora
C. Racchini, P. Zecchin, M. Mattei
un basso rischio e che la maggior parte delle donne affette da IBD avrà una gravidanza normale. Le evidenze suggeriscono che il principale fattore predisponente al parto prematuro e bambini sottopeso è l’attivitàà
di malattia. I farmaci comunemente usati, in particolare il 5-ASA e la Sulfasalazina, sembrano essere sicuri e ben tollerati in gravidanza. Gli effetti degli steroidi di II generazione come il BDP nei confronti del
feto non sono stati ampiamente studiati nei pazienti
con IBD, mentre esistono considerevoli evidenze sull
loro utilizzo sicuro in donne gravide affette da allergie
o asma (4).
Nella nostra esperienza l’utilizzo della terapia topica con clismi di BDP (3 mg), durante la gravidanzaa
si è dimostrata sicura per il feto ed efficace nell’indurre e mantenere la remissione della proctosigmoidite
ulcerosa fino al parto.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dott.ssa Chiara Racchini
E-mail: [email protected]
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R E P O R T
Utilizzo della mesalazina nel trattamento della diverticolite
del colon
Giuseppina Russo, Francesca Cavataio
UO Gastroenterologia, ARNAS Civico, Di Cristina e Ascoli - Palermo
Introduzione
La malattia diverticolare del colon è una tra le patologie dell’apparato digerente più diffuse nei paesi industrializzati, con una prevalenza che aumenta progressivamente al crescere dell’età: da meno del 10% nei
soggetti di età inferiore ai 40 anni si passa a 50-60%
nei pazienti di età superiore agli 80 (1).
Nel corso del XX secolo la frequenza della malattia ha subito un discreto incremento tanto che, se si fa
rifer
f imento ai costi diretti ed indiretti legati alla sua
morbidità e mortalità, la patologia sembra collocarsi al
quinto posto tra le malattie gastrointestinali nel mondo occidentale (2).
La terapia della malattia diverticolare è farmacologica e chirurgica e varia in rapporto alla presentazione clinica che spazia dall’asintomaticità del paziente,
in cui il riscontro di patologia diverticolare in corso di
esame endoscopico è un fatto occasionale, ai quadri di
diverticolite acuta con o senza complicanze, che
espongono il paziente a gravi rischi.
I farmaci impiegati convenzionalmente nel trattamento della malattia diverticolare sono gli antibiotici non assorbibili, utilizzati nel paziente sintomatico
per la prevenzione delle complicanze infiammatorie, e
gli antibiotici sistemici associati al digiuno, usati nell’attacco di diverticolite acuta (3).
Da qualche anno a questa parte, in accordo alle
nuove ipotesi patogenetiche sulla malattia diverticolare, nel bagaglio terapeutico vengono inclusi la mesalazina e i probiotici (1).
Il caso clinico che descriviamo riguarda un’anziana donna in cui la remissione dell’attacco acuto di di-
verticolite si è avuta solamente con l’impiego dellaa
mesalazina.
Caso clinico
Donna di anni 82 affetta da diabete mellito tipo
II in trattamento con ipoglicemizzanti orali ed ipertensione arteriosa in trattamento con ACE-inibitori e
diuretici. Nel maggio 2004 aveva eseguito colonscopiaa
per comparsa di ematochezia e dolore al fianco e fossa iliaca sinistra con riscontro di diverticolosi non
complicata del sigma e del colon sinistro e noduli
emorroidari di II grado.
Alla paziente era stato assegnato trattamento con
rifaximina 400 mg. b.i.d. per 7 gg. al mese.
icola
f
A Dicembre 2005 comparsa di febbr
(37.5°C), dolore addominale al fianco-fossa iliaca sinistra e diarrea (in media 6 evacuazioni/die di feci semiliquide associate a muco).
La paziente veniva ricoverata e sottoposta a TAC
addome completo con m.d.c. che evidenziava ispessimento della parete del colon sinistro, laddove erano
stati descritti i diverticoli, associato ad iperdensità del
grasso periviscerale da riferire a probabile flogosi diverticolare e peridiverticolare.
La paziente veniva sottoposta a dieta liquida ed a
trattamento con ciprofloxacina per os mg. 500 b.i.d.
Dopo 4 giorni la febbre era cessata e la sintomatologia dolorosa ridotta ma non scomparsa mentre
persisteva inalterata la diarrea. Si decideva quindi di
associare trattamento con mesalazina per os cp. 800
mg t.i.d. con completa risoluzione della sintomatologia algica e diarroica dopo tre giorni di terapia. La pa-
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ziente è rimasta in trattamento profilattico con mesalazina 400 mg t.i.d. per 10 gg. al mese e, sino a giugno
2007, non aveva manifestato alcuna recidiva sintomatologica di diverticolite.
Discussione
Il caso clinico da noi descritto conferma quanto
recentemente riportato in letteratura circa l’impiego di
mesalazina nella malattia diverticolare.
La fisiopatologia della malattia diverticolare è infatti complessa e verosimilmente multifattoriale. Tra i
fattori coinvolti vanno ricordati l’aumento della pressione intraluminale, la motilità colica abnorme, la dieta a basso contenuto di fibre, vari fattori intrinseci alla parete del colon che ne aumentano la debolezza, le
alterazioni della microflora colica, l’ipersensibilità viscerale, imprecisati fattori genetici e infine l’infiammazione mucosale cronica di basso grado (2).
Soprattutto su quest’ultimo punto si sono recentemente concentrate le attenzioni dei ricercatori.
La malattia diverticolare del colon offre in realtà
un ampio spettro di presentazioni cliniche: può costituire reperto occasionale in corso di indagini endoscopiche, radiologiche o ecotomografiche eseguite in pazienti affetti da patologie a carico dell’apparato gastroenterico, può presentarsi come malattia sintomatica ma non complicata o ancora come attacco acuto di
flogosi diverticolare (diverticolite). La diverticolite,
definita come stato infiammatorio e/o infettivo associato ai diverticoli, è la più frequente complicanza clinica della diverticolosi e colpisce il 10-25% dei pazienti con diverticolosi del colon. Un quarto dei pazienti con diverticolite inoltre è a rischio di sviluppo di
complicanze maggiori, potenzialmente pericolose per
la vita, tra cui perforazione, fistole, ostruzioni intestinali e stenosi (4). Dopo un primo attacco di diverticolite infine è possibile che se ne verifichino altri.
In passato si riteneva che la flogosi mucosale nella malattia diverticolare rappresentasse un fattore patogenetico esclusivamente degli attacchi acuti di diverticolite e fosse inattiva nelle fasi di quiescenza. Oggi i dati in nostro possesso ci portano a pensare che
l’infiammazione mucosale giochi un ruolo chiave in
tutte le forme della malattia. L’aumentata produzione
di citochine proinfiammatorie con decremento delle
G. Russo, F. Cavataio
citochine antinfiammatorie e l’aumentata sintesi intramucosale di ossido nitrico sembrano infatti determinare uno stato di flogosi cronica di basso grado presente anche nelle forme silenti di malattia (5).
Detta flogosi, così come per le malattie infiammatorie intestinali, sembra fortemente in relazione
con la flora batterica commensale.
Queste considerazioni hanno aperto la strada all’impiego di nuovi farmaci nella terapia della malattiaa
diverticolare, in particolare la mesalazina e i probiotici (1, 6).
La terapia della diverticolite ha infatti avuto perr
anni lo scopo di risolvere l’infezione, guarire l’infiammazione, limitare le complicanze e prevenire le ricadute. Nei pazienti sintomatici sino ad oggi questo è
stato ottenuto mettendo l’intestino a riposo durante
l’episodio acuto ed impiegando terapie con antibiotici
sistemici. Q
Questo trattamento era seguito da cicli di
antibioticoterapia (es. una settimana/mese) allo scopo
di contenere la carica batterica intestinale. La supplementazione con fibre non sembrava fornire ulteriori
vantaggi rispetto al placebo (1).
L’utilizzo della mesalazina, farmaco antinfiammatorio intestinale per eccellenza, ha un razionale nel
contenimento della flogosi mucosale cronica di basso
grado che abbiamo visto essere presente costantemente nella malattia diverticolare.
Il meccanismo d’azione del farmaco non è ancora ben conosciuto ma di certo si sa che inibisce i fattori della cascata infiammatoria (es. la ciclossigenasi),
che ha un effetto antiossidante intrinseco il quale limita la produzione di radicali liberi e che la molecolaa
è in grado di agire come immunomodulatore intestinale (5).
Di recente sono apparsi in letteratura alcuni studi
sull’impiego di mesalazina nel trattamento della malattia diverticolare ed in particolare ne è stata valutata l’efficacia nella prevenzione dell’episodio acuto (sia dell
primo attacco che delle successive ricadute) e nel trattamento dell’attacco acuto (sia in rapporto alla durataa
dell’evento che all’insorgenza delle complicanze).
Dai risultati di questi studi, per lo più condotti da
gruppi italiani, è emerso che la mesalazina è efficace, sia
da sola che in associazione con antibiotici, in tutte le
predette situazioni dal momento che non solo riduce la
durata dell’attacco acuto e il rischio di complicanze
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Utilizzo della mesalazina nel trattamento della diverticolite del colon
maggiori ma previene dalle ricadute e allunga gli intervalli liberi tra una ricaduta e l’altra (5-7). Quest’ultima
caratteristica risulta particolarmente vantaggiosa nel
paziente anziano dal momento che la maggiore ricorrenza degli attacchi acuti espone il soggetto ad un più
alto rischio di sviluppare complicanze quali la formazione di ascessi, di fistole e di stenosi, tutte condizioni
in grado di portare il paziente al tavolo operatorio.
Lo schema terapeutico più efficace sembra essere
quello che prevede l’impiego della rifaximina in associazione alla mesalazina durante l’attacco acuto, seguito dalla somministrazione di sola mesalazina in cicli
mensili. Questa sequenza è in grado di risolvere i sintomi nei pazienti con diverticolite non complicata e di
allungare gli intervalli tra una ricaduta e l’altra.
La nostra esperienza, anche se limitata, sembra
confermare i dati della letteratura: la paziente non soltanto è migliorata rapidamente dopo l’aggiunta di mesalazina allo schema terapeutico (cosa che non era avvenuta con la sola antibioticoterapia) ma non è neanche ricaduta a distanza di tre anni dal primo episodio.
Alla stregua della mesalazina i probiotici sembrano fornire un ulteriore spunto terapeutico. Il razionale
del loro impiego risiede ancora una volta nello stato
flogistico cronico della parete intestinale e nella capacità che essi sembrerebbero avere nel promuovere le difese immunitarie dell’ospite regolando i rapporti con la
flora commensale. È recentemente apparso in letteratura un lavoro che sembra dimostrare come l’integrazione farmacologica con probiotici svolga un ruolo di
potenziamento dell’azione della mesalazina, consentendo il raggiungimento di risultati più efficaci nella
remissione dell’episodio acuto e nella prevenzione di
complicanze e ricadute (8). Allo stato attuale delle conoscenze però i dati sono ancora frammentari e non
univoci e non consentono di dimostrare chiaramente
gli effetti positivi dei probiotici nel trattamento della
malattia diverticolare (9). Il campo di ricerca appare
tuttavia promettente in accordo con l’ipotesi che vede
la malattia diverticolare inserita nello spettro delle malattie infiammatorie croniche intestinali (10-12).
In conclusione: il caso clinico presentato rimanda
alla necessità di un cambiamento nell’approccio farmacologico alla malattia diverticolare. Recentemente i
buoni risultati raggiunti con l’associazione dei farmaci
impiegati nella terapia convenzionale della diverticoli-
te con farmaci tipicamente impiegati nella terapia delle malattie infiammatorie croniche intestinali (mesalazina e probiotici) hanno dato spazio all’ipotesi che laa
flogosi cronica mucosale di basso grado sia la base patogenetica fondamentale nella malattia diverticolare
del colon. Ulteriori studi sono necessari per confermare questi dati e per definire l’approccio terapeutico più
adeguato alle varie fasi che caratterizzano la malattia.
Bibliografia
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dott.ssa Francesca Cavataio
E-mail: [email protected]
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ACTA BIOMED 2008; 79; Quaderno di Gastroenterologia IV: 34-36
C
A S E
© Mattioli 1885
R E P O R T
Ulcera solitaria del retto trattata con terapia rieducativa del
pavimento pelvico, mesalazina e beclometasone
dipropionato
Antonino Carlo Privitera**, Lino Succi*, Nnawuihe Luca Ohazuruike*, Conchita Emanuelaa
Oliveri*
*Università degli Studi di Catania, Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Trapianti d’Organo e Tecnologie Avanzate, U.O.C.
di Chirurgia Generale e Servizio Endoscopia, Azienda Ospedaliera “Cannizzaro” di Catania
**U.O.C. di Chirurgia Generale e Servizio Endoscopia, Servizio di Diagnosi e Terapia delle Malattie Gastrointestinali, delle
M.I.C.I. e Rieducazione del Pavimento Pelvico, Azienda Ospedaliera “Cannizzaro” di Catania
Introduzione
L’ulcera solitaria del retto (SURS dall’inglese), è
una condizione patologica rara,1 paziente/100.000 per
anno, caratterizzata dalla presenza di una singola o più
ulcerazioni della mucosa rettale, con associati disordini della defec
f azione ed emissione di muco e rettorragia.
L ziopatogenesi della SURS, a tutt’oggi, non è
L’e
chiara, ma, l’attuale scuola di pensiero tende a favorire
la teoria traumatica del retto, causata da sforzi ripetuti o da manovre di digitazione, secondarie a stipsi da
ostruita defecazione.
Gli autori, di seguito, riportano un caso clinico
da SURS abbia
f
che descrive come una paziente affetta
risposto positivamente alla terapia combinata, rieducativa del pavimento pelvico, con biofeedback, e terapia medica con beclometasone dipropionato e mesalazina.
Descrizione del caso
Paziente di sesso femminile, 67 anni, affetta da
stipsi cronica d’origine rettale, da 20 anni.
L’esordio della malattia è avvenuto nel 2000, con
L
la comparsa di rettorragia imponente, in seguito alla
quale viene eseguita una pancolonscopia che eviden-
ziava una diverticolosi del sigma ed una lesione ulcerativa del retto, del diametro di circa 15 mm, localizzata a 7 cm dalla linea pettinea, le cui biopsie concludono per ulcera solitaria del retto.
La paziente viene trattata con antiemorragici e
beclometasone dipropionato 3 mg clismi/bis die per 1
mese con risoluzione della sintomatologia.
Negli anni successivi, la signora accusa diverse recidive, ma, con episodi di rettorragia, d’intensità inferiore all’esordio della malattia, fino a quando nel maggio 2007, in seguito ad una nuova rettorragia massiva,
giunge all’osservazione del nostro centro di colonproctologia, dove, dopo gli esami di laboratorio (anemia ipocromica con Hb 11 gr/dl, leucocitosi 14.000,
VES 22, PCR 0.45 mg/dl), viene sottoposta a pancolonscopia che rileva, a 7 cm dalla linea dentata, un’ulcera del diametro di 20 mm, con segni di recente sanguinamento, sulla quale, le biopsie, confermano la diagnosi di ulcera solitaria del retto (SURS) (Fig. 1).
Inoltre, essendo la paziente affetta da stipsi cronica, le viene prescritta una defecografia (rettocele anteriore di 2 cm di diametro, nel cui contesto si verifica
ristagno di mezzo di contrasto a fine evacuazione,
un’intussuscezione retto-rettale media intra-anale, un
prolasso mucoso ed un perineo discendente), una manometria anorettale (dissinergia addomino-pelvica,
sindrome del pubo-rettale ed alterazione della sensibilità rettale), la prova dell’espulsione del palloncino
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Ulcera solitaria del retto trattatta con terapia rieducativa del pavimento pelvico, mesalazina e beclometasone dipropionato
Figura 1. Aspetto endoscopico di ulcera solitaria del retto
Figura 2. Guarigione del retto dopo la cura
(negativa), i tempi di latenza ed i potenziali evocati del
nervo pudendo (nella norma).
La signora, dopo un primo trattamento locale,
protratto per due mesi, con beclometasone dipropionato 3 mg clismi e mesalazina sospensione rettale
granulare 1,5 mg/ bis die, che porta alla risoluzione
della rettorragia, viene avviata alla terapia rieducativa
del pavimento pelvico, con biofeedback elettromiografico.
Dopo 12 sedute di terapia combinata fra rieducazione del pavimento pelvico, con cadenza bisettimanale, della durata di 30 minuti ciascuna, e somministrazione locale di mesalazina 800 mg/die supposte, per
altri due mesi, con risoluzione completa della sintomatologia rettale, la paziente viene sottoposta a manometria anorettale di controllo, con l’evidenza della
scomparsa del quadro dissinergico e la riduzione dell’indice di Wexner stipsi da 19 a 9, a rettosigmoidoscopia che rileva la guarigione della SRUS (Fig. 2). La
signora, inoltre, viene invitata, dopo sei mesi, a ripetek, con
f
re un secondo ciclo di 12 sedute di biofeedbac
prescrizione di continuare l’assunzione di mesalazina
800 mg/die rettale.
I successivi follow-up a sei mesi e ad 1 anno, hanno confermato la completa risoluzione della patologia.
Allo stato attuale, la paziente, in pieno benessere,
con alvo regolare, assume, come mantenimento, mesalazina 400 mg/die, per via rettale.
Discussione
35
L’ulcera solitaria del retto è una patologia dell’etàà
adulta, che si manifesta con maggiore frequenza fra i
30-60 anni.
Le cause della SURS sono ancora oggi sconosciute, ma negli ultimi anni sta acquisendo sempre più credito la teoria dell’origine da trauma fecale e da ripetute digitazioni del retto, per facilitare lo svuotamento
dell’ampolla rettale, e la teoria dell’ischemia rettale,
per congestione venosa ed ulcerazione della mucosaa
rettale prolassata.
La risoluzione del nostro caso clinico, grazie allaa
terapia combinata fra rieducazione del pavimento pelvico, con l’ausilio del biofeedback (tecnica di modificaa
del comportamento, che utilizza strumenti computerizzati, in grado di rilevare eventi fisiologici, come laa
defecazione, trasformandoli in segnali visivi o acustici,
i quali sono così percepiti dai pazienti), associata allaa
terapia antinfiammatoria locale svolta dalla mesalazina e dal beclometasone dipropionato prima e dalla sola mesalazina, nel mantenimento, conferma, secondo
noi, la bontà dell’ipotesi etiologica che la SURS siaa
causata da una dissinergia con concomitante traumaa
fecale ed ischemia della mucosa rettale. Considerando
che il biofeedback è una tecnica non invasiva, specie
nei pazienti refrattari alla sola terapia medica, noi pensiamo che l’utilizzo di questa metodica, in associazio-
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ne alla mesalazina e al beclometasone dipropionato
per via rettale, sia, sempre, da provare, prima di procedere con altre terapie invasive, come la coagulazione
all’argon plasma o la chirurgia.
Bibliografia
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Antonino Carlo Privitera
E-mail: [email protected]
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Uso del beclometasone dipropionato
nel trattamento della colite
collagenosica: un caso clinico
A. Ferronato, M. Franco, D. Madia
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Uso del beclometasone dipropionato nel
trattamento della colite collagenosica:
un caso clinico
COLITE MICROSCOPICA
CLASSIFICAZIONE
E DIAGNOSI
DIFFERENZIALE
Colite Linfocitaria
Colite Collagenosica
Infiltrato linfocitario
intraepiteliale (>25 linfociti per 100 cellule epiteliali)
Infiltrato linfocitario
intraepiteliale (>25 linfociti
per 100 cellule epiteliali)
+
Ispessimento della banda
di collagene sottoepitelliale
(> 10 μm)
DIFFICOLTÀ NELLA
DIAGNOSI
PATOLOGIE ASSOCIATE
DIFFICOLTÀ A PORRE DIAGNOSI
• In endoscopia non si rilevano lesioni → spesso l’operatore non esegue biopsie
→ reperti scarsi/nulli
• Non esistono linee guida sul numero e la sede delle biopsie da ottenere
• Non si osservano particolari alterazioni bioumorali (lieve aumento della VES,
presenza di linfociti fecali, anemia moderata, segni di malassorbimento come
l’ipoalbuminemia)
NUMEROSE MALATTIE AUTOIMMUNI, TRA CUI:
• Disordini tiroidei
• Artrite reumatoide
• Diabete mellito
TRATTAMENTO
RITARDO DIAGNOSTICO
• Sindrome di Sjögren
• Sarcoidosi
• Malattia celiaca
Sono stati usati molti farmaci: loperamide, antibiotici, prebiotici, salicilato di
bismuto, sulfasalazina, mesalazina, prednisone e budesonide, nei casi refrattari
anche immunosoppressori come l’azatioprina ed il metotrexate.
BECLOMETASONE DIPROPIONATO
• Steroide a rapida metabolizzazione epatica
+ Distribuzione omogenea a
livello colico
BUDESONIDE
• Steroide a rapida metabolizzazione epatica
BECLOMETASONE DIPROPIONATO
La tipologia del farmaco, il meccanismo d’azione, le caratteristiche farmacocinetiche, la
buona tollerabilità e la nota efficacia nelle malattie infiammatorie croniche dell’intestino,
in particolare nella colite ulcerosa, ne fanno presupporre un possibile utilizzo anche nelle
coliti microscopiche
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1
Il Caso Clinico
Maggio 2007
R I TA R D O D I A G N O S T I C O
Giugno 2007
Luglio 2007
Agosto 2007
PUNTO ZERO
• Astenia lieve ma ingravescente
1° FALLIMENTO TERAPEUTICO
• Diarrea acquosa, 5-10 scariche anche di notte, senza sangue
• Dolori addominali crampiformi
• Anoressia
• Saltuaria febbricola
• Terapia: loperamide al bisogno e fermenti lattici
• Esegue 1a colonscopia con biopsie random ma il quadro non risulta
diagnostico, si ipotizza infezione o danno ischemico
2° FALLIMENTO TERAPEUTICO
• Ricovero per scadute condizioni generali e persistenza sintomi
• Esegue esami bioumorali, analisi fisico-chimiche-microbiologiche
delle feci e varie indagini strumentali (quali EGDS, ecocardio, ecografia addominale)
• Terapia: supplementazione alimentare parentale, ciclo empirico di
antibiotici (ciprofloxacina e metronidazolo), loperamide in modo
continuativo
DIMISSIONE CON DIAGNOSI DI “DIARREA CRONICA”
• Condizioni nutritive migliorate
• Persiste la diarrea anche se meno intensa
Settembre 2007
FALLIMENTO TERAPEUTICO
Ottobre 2007
Novembre 2007
Dicembre 2007
PROGRESSIVO MIGLIORAMENTO
3° FALLIMENTO TERAPEUTICO
• Ricovero per persistenza sintomi e nuovo deperimento nutritivo
• Esegue 2a colonscopia, con ileoscopia retrograda e biobsie multiple
• In colonscopia non si rilevano alterazioni macroscopiche
• L’esame istologico dei campioni bioptici pone DIAGNOSI DI
COLITE COLLAGENOSICA
• Terapia: budesonide 9 mg al dì per os
• Iniziale beneficio → dimissione
SUCCESSO TERAPEUTICO
• Ripresa dei sintomi (> 6 scariche al dì di feci acquose)
• Terapia: budesonide viene sostituita con beclometasone
mg
dipropionato 15 mg al dì per os (1 compressa da 5 mg,
3 volte al dì)
• Miglioramento dei sintomi in 15 giorni
• Trattamento con beclometasone dipropionato
protratto per 4 mesi (1 compressa da 5 mg,, 3 volte al dì)
Gennaio 2008
Febbraio 2008
Marzo 2008
Aprile 2008
SINTOMATOLOGIA REGREDITA
• Completo benessere: alvo regolare, buon appetito, peso regolare
• Terapia di mantenimento con beclome
metasone dipropionato 5 mg
per os al dì
collaterali
ali
f
• Non rilevati effetti
Proposta sospensione della terapia
Sesso
Età
Altezza
Peso
BMI
femminile
82 anni
165 cm
50 kg
18,4
Abitudini • si alimenta poco
• non fumo
• non potus
• non caffè
Anamnesi • no allergie note
• familiarità per diabete tipo 2
• cardiopatia ipertensiva
• stenosi serrata valvola aortica
• gastrite cronica artrofico-metaplastica
• pregressa colecistectomia per litiasi
• reperto di cisti renali ed epatiche
• poliartrosi e scoliosi → trattamento con steroidi
Non esiste accordo sul numero e
la sede delle biopsie da ottenere
per far diagnosi di colite
microscopica ed il quadro
endoscopico spesso non rilevante
non induce l’endoscopista ad
eseguire le biopsie. Si ritiene
infatti che l’incidenza misurata di
colite collagenosica possa essere
legata anche al mancato
campionamento bioptico durante
la colonscopia. ne consegue che
il ritardo diagnostico della
malattia è tipicamente lungo
(mesi, se non anni)
É possibile che la paziente
non abbia risposto alla
budesonide ma al
beclometasone dipropionato
per la caratteristica di
quest’ultimo di agire in modo
più esteso in tutti i tratti colici
e per la maggiore
biodisponibilità
Il beclometasone dipropionato
potrebbe rappresentare un nuovo
ed efficace mezzo terapeutico nelle
coliti microscopiche
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in Gastroenterologia
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