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Allegato Notiziario n. 3 | 2014 | 3 - Ordine dei Medici Chirurghi ed

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Allegato Notiziario n. 3 | 2014 | 3
4 | Allegato Notiziario n. 3 | 2014
allegato al notiziario omceo n. 3 | ottobre 2014
Hanno collaborato: Antonio G. Solimando, Angelo Vacca, Girolamo Ranieri, Cosmo Damiano Gadaleta, Antonietta Ancona,
Katia Balenzano, Lucia Elia, Anna Gasparre, Valentina Marzano, Rosa Palmieri, Edvige Zatton, Filippo Anelli, Gaetano Bufano,
Alessia Mancini, Nicola Ciavarella, Giovanni Dirienzo, Prudenza Ranieri, Giuseppe Malcangi, Giacomo Lucarelli, Rita Triggiani,
Pasquale Renna, Luigi Santoiemma, Lora Accettura
SOMMARIO
processi4
Il metodo della scienza: il futuro della ricerca
biomedica, tra razionalità e integrità
di Antonio G. Solimando
24
universitÀ10
Le vecchie torri d’avorio? No, grazie
di Angelo Vacca
irccs14
Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico
di Girolamo Ranieri, Cosmo Damiano Gadaleta
ospedali20
Non più solo assistenza. Il caso dell’u.o.c.
di Radiologia del San Paolo di Bari
di Antonietta Ancona
PREMI OMCeO24
Dove va il futuro
a cura della redazione
Premi alla ricerca
26
Premi alle migliori tesi di laurea in MMG
34
NUOVI PERCORSI
Psicologo di Base e medico di famiglia:
uno studio pilota nella provincia di Bari
di Katia Balenzano, Lucia Elia, Anna Gasparre,
Valentina Marzano, Rosa Palmieri, Edvige Zatton,
Filippo Anelli, Gaetano Bufano, Alessia Mancini
36
ANTICOAGULANTI
Terapie innovative per la trombosi
di Nicola Ciavarella, Giovanni Dirienzo,
Prudenza Ranieri, Giuseppe Malcangi,
Giacomo Lucarelli, Rita Triggiani
44
MEDICINA DI BASE
Salute e Immigrazione in Puglia
di Pasquale Renna
51
OMEGA 3
The Pufa-Story
di Luigi Santoiemma, Lora Accettura
54
10
20
Allegato Notiziario n. 3 | 2014 | 5
processi
Il metodo della
scienza: il futuro
della ricerca
biomedica,
tra razionalità
e integrità
La ritrattazione scientifica è in crescita. Spesso
a causa di frodi, plagi, pubblicazioni duplicate
e cattiva condotta scientifica
di Antonio G. Solimando
Medico in formazione specialistica in Medicina
Interna presso l’Università degli Studi di Bari
[email protected]
6 | Allegato Notiziario n. 3 | 2014
“Il metodo della scienza è razionale:
è il migliore che abbiamo.
Perciò è razionale accettare
i suoi risultati; ma non nel senso
di confidare ciecamente in essi:
non sappiamo mai in anticipo dove
potremmo essere piantati in asso.”
K.R. Popper
Allegato Notiziario n. 3 | 2014 | 7
C
ome certificare la qualità della ricerca? Misure e istituzioni con questo
compito sono sempre più rappresen-
tate . Nel 1992 i National Institutes of Health
1
statunitensi hanno creato un Office for Research Integrity; un numero crescente di enti e
università hanno ritenuto di dotarsi di codici
di condotta, atti a garantire l’integrità nella
ricerca e a prevenire la scientific misconduct
(cattiva condotta). La Commissione Europea
ha rivolto attenzione all’argomento; nell’ambito di Horizon 2020 esiste un bando per la
presentazione di proposte sul tema “Ethics in
Research: Promoting Integrity”2. La cronaca
Un numero crescente
di enti e università hanno
ritenuto di dotarsi
di codici di condotta,
atti a garantire l’integrità
nella ricerca e a prevenire
la “scientific misconduct”
(cattiva condotta)
ha sollevato un ampio dibattito circa temi che
comprendono l’etica nella attività di ricerca3.
Quali sono i motivi di tali evidenze? Partendo
dai dati alla base dell’attualità, si scopre che
alcuni ricercatori sulla rivista “Frontiers in Human Neuroscience” hanno descritto una crescita nella ritrattazione scientifica4. In termini
assoluti il fenomeno è limitato, ma implica
importanti conseguenze. Le ritrattazioni possono anche non avere alcuna attinenza con
l’integrità. Nella maggioranza dei casi, però,
la scientific misconduct è cardinale, configurandosi quale evento in crescita, in particolare in termini di frodi, plagio o pubblicazione
duplicata. Il mero errore involontario conta
marginalmente. L’elusione dell’integrità determina il noto publication bias4: le riviste,
8 | Allegato Notiziario n. 3 | 2014
attratte da un segmento di mercato più am-
che una porzione maggiore di articoli ven-
pio, certificato dalle citazioni degli articoli
ga ritrattata per cattiva condotta scientifi-
che pubblicano, tendono alla selezione sulla
ca, un dato paradossale, che appare tanto
base del possibile fattore di impatto (I.F.) o
vero, quanto maggiormente pesato sulla
interesse riscontrati. Tali elementi hanno un
solidità dello studio, intesa come numerosità
riflesso: i ricercatori, interfacciandosi con gli
campionaria. Dunque il ranking dei giornali
enti finanziatori, subiscono pressioni dalle
scientifici diventa un predittore dell’inciden-
sedi universitarie o istituti; l’obiettivo di que-
za di scientific misconduct nella ritrattazione.
sti ultimi si esplica frequentemente nell’otte-
Una seconda osservazione è di ambito precli-
nimento di fondi. Vi è allora una attenzione,
nico: verificando il livello di riproducibilità dei
involontaria o consapevole, a selezionare i
risultati, risulta inquietante che una minoran-
dati più innovativi, positivi e che conferiscano
za delle acquisizioni si riveli effettivamente
la possibilità di ambire alla pubblicazione su
riproducibile. Probabilmente assistiamo alla
riviste scientificamente rilevanti.
punta di un iceberg5; considerato anche il
Abbiamo dunque delineato il circuito inne-
grado di controllo inferiore rispetto al con-
scato e le conseguenze pratiche, quali ad
testo degli studi clinici, la rilevanza risulta
esempio il decline effect (effetto di declino):
non trascurabile. Un terzo aspetto è svelato
al crescere del I.F. aumenta la probabilità
tramite questionari in forma anonima. Ri-
I parametri scelti per valutare i concorrenti al fine della carriera
accademica sono, almeno per i settori bibliometrici, tutti basati sul numero
di pubblicazioni e di citazioni
chiedendo quanti ricercatori riconoscano un
(replacement), riduzione (reduction) e perfe-
comportamento “dubbio” se non franca-
zionamento (refinement). Dettagli di ulteriore
mente inaccettabile, operati gravi, come la
preoccupazione sono le differenze tra varie
falsificazione e il plagio, registrano una bassa
età scientifiche dei protagonisti della ricerca
frequenza. Diventano più probabili l’inappro-
(giovani, ricercatori a metà della loro carriera
priata assegnazione del ruolo di autori a col-
ed esperti). I soggetti più anziani ammettono
laboratori del gruppo o l’utilizzo di disegni
di porre in atto in misura maggiore compor-
sperimentali inadeguati, sino all’esclusione
tamenti eufemisticamente “dubbi”. Come
di singoli risultati dalla valutazione comples-
scardinare il circolo vizioso?
siva del progetto; ne consegue un “miglio-
Ripartiamo dall’imprinting all’esordio della
ramento” del dato. Con frequenza crescen-
vita scientifica: le modalità di stesura delle
te è poi riferita un’inadeguata registrazione
tesi di laurea e di dottorato di ricerca. Dero-
delle procedure, elemento fondamentale nel
gare ad atteggiamenti incongrui alla buona
perseguire l’obiettivo della responsabilità
pratica di ricerca biomedica, rappresenta la
(accauntability); si deroga, infine, in modo
benzina per mantenere lo status quo; la fal-
quasi sistematico, ad accogliere l’adozione
la è di natura culturale. Il progetto basilare,
e promozione dei principi di sostituzione
facendo a meno del quale il circolo
Allegato Notiziario n. 3 | 2014 | 9
NOTE
1. McNutt M., Raising the bar. Science. 2014 Jul 4; 345(6192): 9.
2.
http://ec.europa.eu/programmes/horizon2020/en/h2020-section/
science-and-society.
3. Patitucci D., Cuore, studio UK accusa: migliaia di morti in UE per
linee guida basate su dati falsi. Il Fatto Quotidiano (edizione online),
1 marzo 2014: http://www.ilfattoquotidiano.it/2014/03/01/cuorestudio-uk-accusa-migliaia-di-morti-in-ue-per-linee-guida-basate-su-datifalsi/891975.
4. Brembs B., Button K., Munafò M., Deep impact: unintended
consequences of journal rank. Front Hum Neurosci. 2013 Jun 24;7:291
5. Fang FC, Steen RG, Casadevall A., Misconduct accounts for the
majority of retracted scientific publications Proc Natl Acad Sci U S A.
2012 Oct 16;109(42):17028-33.
6. Martinson B. C., Anderson M. S., de Vries R., Scientists behaving
badly Nature Commentary Vol 435, 9 June 2005.
10 | Allegato Notiziario n. 3 | 2014
vizioso tenderà ad autoalimentarsi, è la for-
ogni forma di plagio o condotta riprovevole,
mazione, di cui alcuni indicatori diventano
nonché di impegno attivo nella prevenzione
fondamentali: la verificabilità, la riproduci-
e repressione.
bilità e quindi l’integrità, che comprende
La politica istituzionale sembra, però, ta-
l’etica. Radicalizzando le conseguenze della
lora incentrata a fornirsi di strumenti atti a
programmazione educativa, notiamo che i
difendersi da accuse di cattiva condotta. Si
parametri ad oggi scelti nella valutazione
conseguirebbero invece vantaggi se si anti-
dei concorrenti alla progressione nella car-
cipasse la scientific misconduct. I fenomeni
riera accademica sono, almeno per i settori
di autocontrollo diventerebbero costrutti-
bibliometrici, tutti basati sul numero di pub-
vi, costituendosi come l’intento di esaltare
blicazioni e di citazioni. C’è un elemento da
la propensione intellettuale del ricercatore
valutare: consistenza e visibilità dei lavori
a sottoporre il proprio risultato e quello al-
condizionano quantitativamente e per legge
trui a costante giudizio, per trovarne i punti
le prospettive di carriera. Questo rappresen-
critici da cui generare nuove prospettive di
ta un fattore notevole di pressione sull’indi-
conoscenza reale, ripetibile e utile. Il rigore
viduo. Infine, con riferimento alla disponi-
nel controllo di qualità può generare rallen-
bilità di codici di condotta, assistiamo a un
tamenti, ma le evidenze di risultati emersi
gradiente. Nel Nord Europa esistono chiare
da una siffatta metodologia produrranno
indicazioni; vi sono, poi, realtà prive di co-
conclusioni attendibili, corroborando il più
dici nazionali, ma in cui delle linee
possibile la produzione scientifica. Le pres-
guida possono in qualche modo
sioni risultano accentuate da fattori che esu-
essere pubblicate anche se non
lano dall’integrità, ma la intaccano. In que-
sono un vero sistema per legge. In
ste istanze possiamo scorgere la tendenza a
Italia è francamente difficile reperi-
percepire la ricerca biomedica come ancillare
re delle direttive di comportamento
a priorità differenti. La subordinazione all’as-
e di approccio metodologico.
sistenza clinica è errata; si tratta di entità in
È pur vero che in talune
continuità “orizzontale”. Non può esserci
realtà virtuose sono stati
ricerca che non consideri in modo diretto o
introdotti nel codice eti-
indiretto il bene della persona e in particolar
co i concetti di onestà e
modo del malato quali prioritari e non può
rigore nella ricerca e nella
esistere procedura medica che non riceva la
pubblicazione dei relativi
necessaria validazione, quanto più possibile
risultati, di astensione da
basata sull’evidenza.
u n i v e r s i tÀ
LE VECCHIE TORRI
D’AVORIO? NO, GRAZIE
Per attrarre risorse finanziarie le Università italiane devono pianificare la promozione
e la valorizzazione della ricerca di base, in tutte le ricadute culturali, sociali, economiche
e produttive sul territorio. E devono aprirsi a politiche di integrazione e cooperazione
di Angelo Vacca
Professore ordinario
di Medicina Interna
Delegato per il Rettore alla
Ricerca Università degli Studi
Aldo Moro di Bari
[email protected]
L’
Università italiana, per anni definita
alta qualificazione operanti all’estero, non-
una torre d’avorio, sganciata e in al-
ché l’intensificazione delle azioni di trasferi-
cuni casi avulsa dal contesto territoria-
mento tecnologico dei risultati della ricerca.
le, autoreferenziale e con una ricerca a volte
A tal fine, l’Università deve dotarsi di stru-
fine a se stessa, non ha più ragion d’essere.
menti adeguati che coinvolgano in primis la
La precarietà delle risorse umane ed econo-
riorganizzazione delle risorse umane. Gli Ate-
miche e la necessità di confrontarsi con un
nei italiani che hanno ottenuto negli ultimi
linguaggio, quello europeo e internazionale,
anni un bilancio positivo, sia in termini eco-
basato su “cose concrete” ha selezionato
nomici che gestionali, sono partiti proprio da
quasi darwinianamente tutti coloro che sono
capaci di sostenere,
implementare e comunicare una ricerca al
servizio del territorio.
Questa nuova visione
quello che gli esperti
Favorire l’inserimento dei Dottori
di ricerca nel mercato del lavoro
attraverso esperienze di stages
significa potenziare il Job Placement
dei propri laureati
dell’Università moder-
12 | Allegato Notiziario n. 3 | 2014
definiscono
change
management, ossia il
governo del cambiamento che deve coinvolgere regole, risorse
umane e gestione delle risorse finanziarie.
na, da alcuni non condivisa perché ritenuta
Rafforzare le strutture di supporto alla ricer-
non più Università libera e indipendente, è
ca e all’innovazione con la creazione di veri
l’unica che permetta di attrarre risorse finan-
e propri Research Support Offices (RSO) con
ziarie anche per la ricerca di base.
personale formato e motivato porta a mi-
In quest’ottica, azioni primarie che le Univer-
gliorare la capacità di attrarre risorse finan-
sità devono pianificare sono la promozione e
ziarie, permettendo così agli Atenei di lavo-
la valorizzazione sia della ricerca di base che
rare nella direzione tracciata dal programma
di quella applicata, in tutte le loro ricadute
dell’Unione Europea per il finanziamento
nei processi culturali, sociali, economici e
della ricerca e dell’innovazione Horizon 2020
produttivi, l’implementazione dei processi di
(H2020), unica vera fonte di finanziamento
internazionalizzazione attraverso l’attuazione
pubblico alla ricerca. Per questo il fronte del-
di politiche di integrazione e di cooperazione
la partnership privata dev’essere valorizzato
fra Università, Enti di ricerca e organismi di
e potenziato, vista l’impronta tecnolo-
Spesa in R&S per settore istituzionale. Italia. Anno 2010 (valori percentuali)
rca (25)
10,9%
Is
13,7%
Altre i tuz. pubbliche
2,8%
(Fonte: Istat - Rilevazione statistica sulla ricerca e sviluppo)
Allegato Notiziario n. 3 | 2014 | 13
gico-applicativa che l’Europa riserva a tutti i
progetti da essa finanziati.
D’altro canto, la ricognizione dei prodotti della ricerca al proprio interno permette
all’Università una proiezione verso il territorio, processo che si definisce “trasferimento
tecnologico”, anch’esso gestito e promosso
L’Università deve dotarsi
di strumenti adeguati
che coinvolgano in primis
la riorganizzazione
delle risorse umane
da Uffici di Trasferimento Tecnologico (o uffici ILO: Industrial Liaison Office), di cui ormai tutti gli Atenei sono dotati. Non basta
però implementare tali unità ILO in organico;
esse devono favorire la creazione di una rete
virtuosa che metta in relazione eccellenze
scientifiche riconosciute, creando occasioni di incontro con le Aziende. Nell’ambito
di tale attività si collocano specifici servizi,
quali la definizione di accordi/contratti per
la ricerca a tutela della proprietà intellettuale, l’implementazione di progetti di ricerca
congiunti, la valorizzazione dei risultati della
ricerca (brevetto; contratto di sviluppo; spin
off; contratto cessione know-how).
Un ruolo chiave nello svolgimento di questa importante attività è svolto dai giovani
Le Università italiane hanno imparato a fare marketing, puntando
sull’immagine, sui sondaggi, sulle relazioni, e sulla comunicazione
14 | Allegato Notiziario n. 3 | 2014
in formazione. Favorire l’inserimento dei
rando è l’internazionalizzazione. Si diventa
Dottori di ricerca nel mercato del lavoro at-
Internazionali se si è conosciuti. Ne deriva
traverso esperienze di stages acquisite du-
che il rafforzamento della partnership in-
rante il corso di Dottorato nell’ambito delle
ternazionale (tra l’altro fondamentale per la
collaborazioni con soggetti pubblici e privati,
competizione europea), l’accreditamento di
italiani e stranieri, significa potenziare il Job
Scuole di Dottorato internazionali, l’imple-
Placement dei propri laureati, attività ritenu-
mentazione delle reti Erasmus sia degli stu-
ta di notevole prestigio negli Atenei stranie-
denti che dei docenti, l’offerta formativa a re-
ri. Implementare il senso di appartenenza
spiro internazionale (corsi di laurea in lingua
al proprio Ateneo del laureato permette di
straniera, Master europei), l’accoglienza di
competere a livello privato, nazionale e in-
Visiting Scholars & Professors e la promozio-
ternazionale, e di migliorare la propria imma-
ne della mobilità dei docenti e dei dottoran-
gine. È un’attività a costo zero per le azien-
di contribuirà a rendere gli Atenei italiani dei
de, che probabilmente conoscono poco le
grandi Spin off, “rotolando fuori” dal ristretto
opportunità occupazionali legate a vantaggi
contesto di sede. Da non trascurare, infine,
fiscali nell’assunzione di Dottori di ricerca
l’eccellenza della ricerca e dei ricercatori. Le
(Contratti di Alto Apprendistato).
recenti riforme hanno spronato i ricercato-
Un altro obbiettivo che gli Atenei stanno cu-
ri a confrontarsi con indicatori bibliometrici
“PREMIO WEITZMAN”
A giugno 2014 l’Università
di Bari ha avuto l’onore di
festeggiare Antonio Moschetta, vincitore del prestigioso Richard Weitzman
Award. Il professore associato di Medicina Interna
e Nutrizione Clinica ha
ricevuto il premio per le
sue scoperte nell’ambito
dell’entero-endocrinologia. A conferire il riconoscimento, la società di
Endocrinologia americana,
che ha esaminato gli ultimi
tre anni di attività svolte
dal ricercatore.
molto stringenti che se da una parte hanno
dunque un ulteriore obbiettivo che le Univer-
agevolato gruppi di ricerca all’avanguardia,
sità devono perseguire nei loro programmi.
dall’altra hanno messo in crisi un sistema sot-
Si comunicano le attività didattiche, le inte-
to molti aspetti stagnante. È stato necessario
razioni socio-culturali e i risultati della ricerca
accelerare, cominciare a organizzare il pro-
superando, per esempio con gli Archivi isti-
prio tempo lavorativo secondo una visione di
tuzionali Open Access, il limite dell’inacces-
rete o di sistema di reti per tradurre il tempo
sibilità alle fonti bibliografiche.
in prodotti tangibili (pubblicazioni, brevetti,
Ecco che la promozione di Giornate della Ri-
progetti, attività didattica). La vera sfida è
cerca universitaria, aperte anche al contesto
che nessuno in questa corsa può permettersi
socio-economico locale, la divulgazione del-
di fermarsi perché la comunità universitaria
la scienza, attraverso innovativi strumenti di
nel suo insieme ne risentirebbe. Pertanto av-
diffusione e comunicazione offerti anche da
viare, sempre in quel programma di gestione
progettualità europee (Notte dei Ricercatori),
innovativa, una riorganizzazione delle risorse
il coinvolgimento nell’attività di comunicazio-
sottoutilizzate, isolate, non motivate, a volte
ne delle altre Istituzioni universitarie pugliesi
escluse è dovere di un’Università moderna.
e degli Enti locali per un’azione di marketing
Per quanto esposto sopra, le Università ita-
territoriale e la promozione sul territorio di
liane hanno imparato a fare marketing, pun-
Fiere dell’innovazione, per favorire il confron-
tando sull’immagine, sui sondaggi, sulle re-
to e le relazioni, sono tutti strumenti che un
lazioni, e sulla comunicazione. Comunicare è
buon Ateneo deve utilizzare.
Allegato Notiziario n. 3 | 2014 | 15
irccs
Istituti di Ricovero
e Cura a Carattere
scientifico
Il caso dell’Istituto Tumori Giovanni Paolo II di Bari: rievocando la storia, divulgando
il presente e prospettando il futuro
di Girolamo Ranieri e Cosmo Damiano Gadaleta
16 | Allegato Notiziario n. 3 | 2014
Personale impiegato (ETP) in R&S. Italia. Anno 2010 (valori percentuali)
rca (25)
11,3%
Is
15,4%
Altre is
4,1%
(Fonte: Istat - Rilevazione statistica sulla ricerca e sviluppo)
“S
i cura meglio dove si fa ricer-
degli IRCCS a carattere oncologico è dovu-
ca”: è questo lo slogan più volte
ta a motivazioni storiche, poiché in essi ha
enunciato in diverse occasioni,
avuto corso in Italia l’inizio della terapia dei
da Umberto Veronesi, scienziato di chiara
pazienti oncologici e la ricerca delle nuove
fama internazionale e icona mondiale per la
strategie terapeutiche per la cura dei tumori.
ricerca e la cura dei tumori maligni. E nel ri-
Risale al 1925 l’inaugurazione di una strut-
prendere questo slogan, è importante iden-
tura ospedaliera completamente diversa da
tificare le realtà istituzionali italiane ove si fa
quelle esistenti, l’Istituto Tumori di Milano
ricerca. Esse sono sostanzialmente le univer-
(INT) dedicato alla cura dei pazienti affet-
sità caratterizzate dalla mission della didat-
ti da cancro. L’INT nasce sulla presa di co-
tica e della ricerca e gli Istituti di Ricovero e
scienza, sempre più diffusa, che accanto alle
Cura a Carattere scientifico (IRCCS) caratte-
patologie infettive di grande impatto sociale
rizzati dalla mission di eseguire ricerca clini-
dell’epoca quali tubercolosi, sifilide, tifo e
ca e traslazionale con ricaduta terapeutica
malaria, esisteva la patologia oncologica. Si
immediata sui pazienti. Pertanto nell’ambito
osservava infatti una maggiore incidenza dei
della medicina oncologica non accademica
tumori e tale incidenza era apparente, cioè
e più, in senso lato, di tipo ospedaliero gli
dovuta al miglioramento della conoscenza e
IRCCS si pongono come Istituzioni fonda-
delle tecniche diagnostiche, ma anche reale
mentali sul territorio nazionale. La centralità
in quanto facente seguito ai processi di
Nell’ambito della
medicina oncologica
non accademica e più,
in senso lato, di tipo
ospedaliero gli IRCCS
si pongono come
Istituzioni fondamentali
sul territorio nazionale
Allegato Notiziario n. 3 | 2014 | 17
industrializzazione di fine ottocento e inizio
novecento. Nel 1940 viene istituito l’IRCCS
Giovanni Pascale di Napoli, primo tra gli
IRCCS del Mezzogiorno e secondo in Italia.
A seguire negli anni, nasceranno e si consolideranno tutti gli altri IRCCS a carattere oncologico attualmente esistenti sul territorio
Negli IRCCS a carattere
oncologico ha avuto inizio
la terapia dei pazienti
oncologici e la ricerca
delle nuove strategie
terapeutiche
per la cura dei tumori
nazionale italiano.
Ma come sono identificati e regolamentati gli
IRCCS dalla giurisdizione italiana? Essi sono,
ex art. 1 comma 1 del decreto legislativo 16
ottobre 2003, n. 288 e successive modificazioni e integrazioni, “enti a rilevanza nazionale dotati di autonomia e personalità giuridica
che, secondo standard di eccellenza, perseguono finalità di ricerca, prevalentemente
clinica e traslazionale, nel campo biomedico
e in quello dell’organizzazione e gestione dei
servizi sanitari, unitamente a prestazioni di ricovero e cura di alta specialità”. La peculiari-
È compito del Ministero della Salute vigilare sugli IRCCS per garantire
che la ricerca da essi svolta sia finalizzata all’interesse pubblico
18 | Allegato Notiziario n. 3 | 2014
tà dell’attività di ricerca degli IRCCS sta nello
taria e per la formazione del personale. Il ri-
scambio continuo di conoscenze scientifiche
conoscimento del carattere “scientifico” è la
fra laboratorio e clinica. Essi effettuano infatti
procedura attraverso cui queste realtà ospe-
una ricerca che deve trovare necessariamen-
daliere vengono qualificate come IRCCS: ciò
te sbocco in applicazioni terapeutiche negli
conferisce il diritto alla fruizione di un finan-
ospedali. Tale processo richiede il coinvolgi-
ziamento statale (che va ad aggiungersi a
mento di diverse figure dotate di specificità
quello regionale) finalizzato esclusivamente
professionali, ma accomunate da un unico
allo svolgimento della attività di ricerca relati-
obiettivo: finalizzare l’attività della ricerca al
va alle materie riconosciute, nella fattispecie
miglior risultato, diagnostico e terapeutico,
all’oncologia.
per il paziente. Il citato decreto legislativo ha
Per sottolineare il ruolo e l’impatto degli
disposto il riordino degli Istituti di ricovero e
scienziati e delle terapie che sono state svi-
cura a carattere scientifico pubblici. È com-
luppate negli IRCCS oncologici basti solo
pito del Ministero della Salute vigilare sugli
pensare, sul versante dell’oncologia medi-
IRCCS per garantire che la ricerca da essi
ca, alla polichemioterapia del Linfoma di
svolta sia finalizzata all’interesse pubblico
Hodgkin secondo lo schema ABVD speri-
con una diretta ricaduta sull’assistenza del
mentata e validata dal professor Giovanni
malato, anche perché sono di supporto tec-
Bonadonna, maestro indiscusso e capofila
nico e operativo agli altri organi del SSN, per
dell’oncologia medica italiana e allo schema
l’esercizio delle funzioni assistenziali al fine
CMF, sempre opera di Bonadonna, quale
del perseguimento degli obiettivi del Piano
chemioterapia adiuvante nel carcinoma del-
Sanitario Nazionale in materia di ricerca sani-
la mammella. Tali terapie, diffusesi in tutto il
bibliografia
Veronesi U., Salvadori B.,
Luini A. et al., Conservative
treatment of early breast
cancer. Long-term results
of 1232 cases treated
with quadrantectomy,
axillary dissection, and
radiotherapy. Ann Surg.
1990 Mar; 211(3): 250-9.
Bonadonna G., Santoro
A., Current issues in the
management of advanced
Hodgkin’s disease.
Blood Rev. 1990 Mar; 4(1):
69-73.
Gadaleta C.D., Solbiati
L., Mattioli V. et al.,
Unresectable lung
malignancy: combination
therapy with segmental
pulmonary arterial
chemoembolization with
mondo, hanno consentito di salvare milioni
centri di eccellenza nazionali ed internazio-
di vite umane. Sul versante chirurgico è an-
nali. La ricerca clinica dell’Istituto è caratteriz-
cora una volta da richiamare la genialità del
zata da diverse filiere tutte con una ricaduta
professor Veronesi che intuì, dimostrandone
immediata sui pazienti. In particolare sono
la veridicità, come si potesse conservare la
in corso, nell’ambito dell’oncologia medi-
mammella della paziente affetta da carci-
ca, studi e nuove applicazioni terapeutiche
noma mammario. Gli studi di Veronesi di-
con farmaci biologici a cosiddetto bersaglio
mostrarono che la mastectomia, intervento
molecolare, farmaci cioè in grado di blocca-
mutilante, poteva essere sostituita dalla qua-
re in modo selettivo la proteina alterata del
drantectomia mammaria associata a radiote-
tumore che lo induce a svilupparsi. È questo
rapia così detta (QUART) ottenendo gli stessi
il caso dei tumori del fegato, della mammel-
risultati in termini di guarigioni.
la, del polmone, del colon-retto e di alcuni
L’Istituto Giovanni Paolo II di Bari si pone
tumori ematologici. Particolarmente innova-
quale ente di riferimento per la patologia on-
tivi sono i trattamenti integrati di tipo loco-
cologica in Puglia. Il Giovanni Paolo II trae
regionale e interventistico che si basano sul
le sue origini dal Centro Tumori, istituito nel
principio di “ablare”, cioè di demolire con
1955. Esso fu costituito quale Ente Ospeda-
metodi fisici direttamente il nodulo tumorale.
liero e dichiarato “Ospedale Provinciale Spe-
Tra questi sono da evidenziare i trattamenti
cializzato in Oncologia” nel 1976. Nel 1985
di termoablazione con radiofrequenza e con
ottenne il riconoscimento di Istituto di Rico-
microonde che si realizzano mediante ago-
vero e Cura a Carattere Scientifico. L’Istituto
elettrodi inseriti per via percutanea e sotto
Giovanni Paolo II promuove rapporti di col-
guida radiologica nel nodulo tumorale. Gli
laborazione con ospedali del territorio, con
ago-elettrodi così posizionati erogano calo-
la Regione Puglia, con le Università e altri
re inducendo la necrosi coagulativa del
drug-eluting microspheres
and Radiofrequency
ablation in 17 patients.
Radiology. 2013 May;
267(2): 627-37.
Ranieri G., Gadaleta C.D.,
Patruno R., Zizzo N.,
Daidone M.G., Hansson
M.G., Paradiso A., Ribatti
D., A model of study for
human cancer: Spontaneous
occurring tumors in
dogs. Biological features
and translation for new
anticancer therapies. Crit
Rev Oncol Hematol. 2013
Oct; 88(1): 187-97.
Allegato Notiziario n. 3 | 2014 | 19
Cani e gatti da compagnia
condividono fattori
ambientali ed alimentari
con l’uomo e pertanto
i possibili cancerogeni
tumori. Queste tecniche mini-invasive con-
alla ricerca clinica la mission dell’IRCCS è di
sentono al paziente di deambulare dopo 24
fare ricerca traslazionale. Ma cose significa
ore dall’intervento. Le applicazioni consolida-
per i non addetti ai lavori questo tipo di ri-
te riguardano i tumori del fegato ma più re-
cerca? La ricerca traslazionale si pone come
centemente sono stati ottenuti risultati unici
ponte di collegamento tra la ricerca di base
in Europa nel trattamento dei tumori polmo-
e l’applicazione clinica e viceversa. Si tratta
nari. Un altro settore in itinere e di prossima
cioè di quel tipo di ricerca che gli anglosas-
applicazione è il trattamento delle neoplasie
soni definiscono from bench to bedside, ov-
maligne con il beta emittente ittrio 90 per i
vero dal laboratorio al letto del paziente. Per
quali l’Istituto Giovanni Paolo II si pone come
esempio se è stata scoperta dalla ricerca bio-
capofila di tutto il Centro-sud. Questi trat-
logica di base un’alterazione genetica che
tamenti si potenziano vicendevolmente con
comporta la sintesi di una proteina anomala,
le chemioterapie sistemiche, eseguite cioè
che a sua volta induce la proliferazione e la
per via endovenosa, e con le chemioterapie
formazione del tumore, potrà essere identi-
loco-regionali organo, eseguite cioè per via
ficato il farmaco che blocca quella proteina.
intrarteriosa. A tal proposito l’Istituto è dota-
Ma per farne un’applicazione clinica tera-
to, unico tra gli ospedali oncologici pugliesi,
peutica l’oncologo medico, dovrà possedere
di una strumentazione d’avanguardia per l’i-
conoscenze composite cioè traslazionali, ov-
pertermia capacitiva esterna che, erogando
vero conoscere aspetti biologici del tumori
La ricerca traslazionale si pone come ponte di collegamento tra la ricerca
di base e l’applicazione clinica e viceversa
20 | Allegato Notiziario n. 3 | 2014
calore con dei cuscini-elettrodi posti sull’or-
che presentano la proteina alterata, chiedere
gano ammalato, potenziano gli effetti delle
ai laboratori l’identificazione dell’alterazione
chemioterapie. Le applicazioni della “dop-
e quindi del fattore predittivo di risposta te-
pietta” chemioterapia più ipertermia esterna
rapeutica e, una volta avuta la certezza che il
riguardano in particolare i pazienti affetti da
tumore esprima la proteina anomala, essere
tumori del pancreas, dei tessuti molli (sarco-
in grado di somministrare con le posologie
mi), polmonari, epatici, del colon-retto, della
e i tempi idonei il farmaco antitumorale.
mammella e della cervice uterina. Nell’ambi-
Nell’ambito della ricerca traslazionale l’Isti-
to dell’oncoematologia sono da evidenziare
tuto si caratterizza per linee che riguardano:
i nuovi protocolli terapeutici nella terapia dei
l’angiogenesi tumorale, i fattori sierici e pro-
linfomi e delle patologie linfoproliferative.
teomici predittivi di risposta terapeutica, la
Sotto il profilo delle tecnologie l’Istituto si ca-
caratterizzazione tessutale e molecolare di
ratterizza per la disponibilità della strumenta-
recettori tirosino-chinasici e peptidi quali fat-
zione IORT (Intra-Operatory-Radio-Therapy,
tori predittivi e marcatori di malignità della
ovvero radioterapia intraoperatoria) che con-
neoplasia, farmacocinetica e farmacodinami-
sente, in casi selezionati, di erogare il tratta-
ca di nuove molecole e colture cellulari.
mento direttamente nel corso dell’intervento
Al fine di poter eseguire gli studi traslazio-
chirurgico risparmiando al paziente tratta-
nali è tuttavia necessaria la disponibilità di
menti di radioterapia e liste di attesa succes-
campioni biologici provenienti da pazienti
sive all’intervento chirurgico. E a proposito
oncologici. Tali campioni sono costituiti da
dell’offerta di chirurgia oncologica, l’IRCCS
frammenti di tumore e campioni di siero e
Giovanni Paolo II copre i settori della: chi-
plasma. Ed ecco il concetto di biobanca isti-
rurgia addominale, ginecologica, cutanea,
tuzionale cioè di un “archivio” di materiale
senologica e ricostruttiva d’organo. Accanto
biologico tumorale, opportunamente prele-
I Dati del Rapporto AVUR
I
l rapporto 2013 AVUR (Agenzia nazionale di Valutazione del
sistema Universitario e della Ricerca) sullo stato del sistema
universitario e della ricerca rileva come dai dati emerga in
primo luogo che nella media degli ultimi 5 anni la quota
italiana di spesa in Ricerca e Sviluppo rispetto al PIL è inferiore
alla media europea e a quella dei principali paesi industriali,
collocandosi al 19esimo posto su 23 paesi considerati
nell’analisi, superiore in ambito UE alle sole Grecia e Polonia.
Esistono peraltro notevoli differenze a livello regionale, con
alcune regioni allineate alla media UE e altre, principalmente
del Mezzogiorno, notevolmente al di sotto di essa.
vato e conservato con tecniche atte a preser-
tanto costituiscono da un lato una sentinella
varne l’integrità, identificato e identificabile,
della patologia oncologica capace di anti-
ceduto dai pazienti mediante un opera di
cipare negli anni l’insorgenza dell’omologa
informazione, sensibilizzazione e con oppor-
patologia umana e dall’altro possono fornire
tuno consenso informato. L’Istituto Giovanni
materiale per una biobanca biologica, atta
Paolo II ha già qualche anno realizzato una
a studi capaci di realizzare nuovi e più attivi
biobanca che si affianca ad altre, già istituite
farmaci per l’uomo. In questo senso l’Istitu-
sul territorio nazionale. Di particolare impor-
to, primo nel Centro-sud prendendo spunto
tanza al proposito lo studio delle patologie
dal Comparative Oncology Program Natio-
oncologiche eredo-familiari, già in corso nei
nal Cancer Institute’s Center for Cancer Re-
laboratori dell’Istituto, che offre un servizio
search americano, ha messo su una filiera di
di consulenza per i soggetti a rischio. E se
studi comparati con ricadute traslazionali in
da un lato la biobanca dell’Istituto è già una
oncologia umana i cui risultati sono stati già
realtà, un interesse particolare è riservato al
pubblicati su importanti riviste scientifiche di
gemellaggio già in essere con la biobanca
settore. istituzionale degli animali da compagnia, in
In sintesi l’IRCCS Giovanni Paolo II di Bari, in
particolare cani e gatti, dell’Università degli
rete con gli altri IRCCS italiani, si interpone in
Studi di Bari. È noto infatti che cani e gatti
un network fondamentale per la ricerca on-
da compagnia condividono fattori ambien-
cologica al fine di erogare nuovi e più efficaci
tali ed alimentari con l’uomo e pertanto i
trattamenti integrati ai pazienti oncologici,
possibili cancerogeni. Di grande interesse è
con lo scopo ultimo di guarire o cronicizzare
inoltre la similitudine delle forme tumorali ca-
il più possibile la patologia oncologica, mi-
nine, feline e dell’uomo. A differenza dei topi
gliorando la qualità di vita dei pazienti, con
da laboratorio, nei quali i tumori vengono
un rapporto di umanizzazione che costituisce
artificiosamente indotti, gli animali da com-
in ogni caso il supporto relazionale fonda-
pagnia offrono un modello spontaneo della
mentale per ogni atto medico degno di tale
insorgenza delle neoplasie maligne. Essi per-
nome.
Girolamo Ranieri
U.O.C. Di Radiologia
Diagnostica, Interventistica
e Oncologia Medica Integrata
IRCCS Giovanni Paolo II
cosmo damiano gadaleta
Direttore U.O.C. Di Radiologia
Diagnostica, Interventistica
e Oncologia Medica Integrata
IRCCS Giovanni Paolo II
Allegato Notiziario n. 3 | 2014 | 21
ospedali
NON PIù SOLO
ASSISTENZA
il caso dell’U.O.C di Radiologia
del San Paolo di bari
Dimostra come in un ospedale moderno entrino anche la didattica
e la ricerca. Dal caso SIRIO, il sistema di navigazione computerizzata
all’EcoColorDoppler dei vasi venosi del collo
22 | Allegato Notiziario n. 3 | 2014
S
e in passato l’Università era deputata
dei clinici, in un’ottica di medicina più moder-
alla didattica e alla ricerca, mentre gli
na e multidisciplinare. In ambito didattico-
Ospedali all’assistenza, oggi, in una
formativo tale struttura è stata individuata
visione più moderna, un grosso Ospedale
come riferimento per la frequenza di medici
dovrebbe avere come finalità lo svolgimento
specializzandi in Radiologia di differenti scuo-
unitario e coordinato delle funzioni di assi-
le di Specializzazione (Università degli Studi di
stenza, didattica e ricerca. L’Unità Operativa
Bari, di Foggia e Federico II di Napoli).
Complessa di Radiologia dell’Ospedale San
La presenza di giovani specializzandi impe-
Paolo della ASL BA da anni, ormai, ha fatto
gna tutto il personale delle varie sezioni alla
propria questa sfida, consapevole che ciò mi-
didattica e alla formazione pratica. Questa
gliorerà sempre di più i livelli di qualità dell’as-
esperienza, oltre a garantire un’osmosi conti-
sistenza offerta. Particolare attenzione presso
nua con le nuove generazioni di professioni-
tale U.O.C. è stata data all’innovazione tec-
sti, crea negli operatori uno stimolo costante
nologica con l’acquisizione di apparecchiatu-
al confronto, all’aggiornamento e alla cresci-
re di ultima generazione; ciò ha consentito di
ta professionale. Questo si concretizza an-
poter dare una risposta efficace alle esigenze
che nell’impegno e nel lavoro profuso
di Antonietta Ancona
Antonietta Ancona
Direttore U.O.C. Radiologia,
Ospedale San Paolo,
ASL BA, Bari
[email protected]
Allegato Notiziario n. 3 | 2014 | 23
nell’ambito della ricerca. Gli studi in corso,
ovviamente collegati all’impiego di nuove
tecnologie non ancora diffuse sul territorio,
riguardano i seguenti ambiti:
1. Agobiopsie percutanee TC guidate di noduli polmonari SIRIO assistite.
SIRIO è un sistema di navigazione computerizzata, realizzato da un gruppo di ingegneri
di una società barese (Masmec Biomed) che
effettua una ricostruzione virtuale multiplanare di immagini TC, tale da raffigurare contemporaneamente l’anatomia endotoracica,
la lesione e l’ago introdotto, consentendo
così la scelta, in tempo reale, della migliore
Un grosso Ospedale deve
avere come finalità
lo svolgimento unitario
e coordinato delle funzioni
di assistenza, didattica
e ricerca
angolazione del percorso dell’ago. La sicura
angolazione della traiettoria dell’ago garantisce il raggiungimento di lesioni polmonari
localizzate in qualsiasi sede, con un unico affondamento e quindi con una netta riduzione
delle complicanze e dei tempi di esecuzione.
La maggior precisione del sistema SIRIO si
rileva pertanto particolarmente efficace in
quelle condizioni che, a tutt’oggi, costituiscono un limite nell’esecuzione dell’agobiopsia TC guidata con metodica tradizionale: i
prelievi su noduli centrali e su quelli di piccole dimensioni (sino a 15-20 mm). La biopsia
di noduli polmonari centrali TC guidata, grazie al sistema SIRIO, si è rilevata una valida
cificità 76%, il VPP 88%, il VPN 90%. Il tasso
alternativa alla biopsia chirurgica rispetto la
di Falsi Positivi è piuttosto basso rispetto a
quale è meno costosa, meno invasiva, ugual-
quello della RM. Tale metodica, ancora non
mente accurata e indispensabile nei pazienti
introdotta nei protocolli diagnostici, risulta
con prelievo broncoscopio negativo o co-
essere una tecnica molto promettente nella
munque ritenuti non operabili. Il ricorso a
ricerca e nello studio del CR mammario; è
tale metodica ha notevolmente ridotto il nu-
inoltre ben tollerata dalle pazienti, veloce ed
mero di interventi chirurgici a fini diagnostici,
economica soprattutto se messa a confronto
con buona tollerabilità da parte dei pazienti,
con la RM.
riduzione dei tempi di ricovero e riduzione
3. EcoColorDoppler dei vasi venosi del collo.
della spesa pubblica.
Si tratta di un esame EcoColorDoppler per la
2.
24 | Allegato Notiziario n. 3 | 2014
Contrast-Enhanced
Digital
Mammo-
diagnosi e il monitoraggio della Insufficienza
graphy.
Venosa Cronica Cerebro-Spinale (CCSVI). È
È una nuova tecnica di imaging senologico
noto come la Sclerosi Multipla sia una pato-
che utilizza la mammografia digitale con tec-
logia a elevata incidenza, rappresentando un
nica di ripresa dual-energy in associazione
vero problema sociale. Attualmente la ricer-
all’iniezione di mdc iodato. Si tratta di un’in-
ca è impegnata in numerosi studi riguardanti
dagine senologica di II livello; le indicazioni
nuove strategie terapeutiche e nuovi mezzi
a tale esame sono le stesse previste per la
di diagnosi. Proprio nell’ambito diagnostico
RM mammaria. Nel nostro studio la sensibili-
è stata dimostrata l’utilità dell’esame Eco-
tà di tale metodica raggiunge il 95%, la spe-
ColorDoppler dei vasi venosi del collo per la
SIRIO è un sistema di navigazione computerizzata realizzato da un gruppo
di ingegneri di una società barese che effettua
una ricostruzione virtuale multiplanare di immagini TC
diagnosi e il monitoraggio della Insufficien-
fast, perfusione e diffusione, è, allo stato at-
za Venosa Cronica Cerebro-Spinale (CCSVI),
tuale, la metodica più accurata nello studio
una patologia recentemente introdotta in
dell’apparato gastro-enterico permettendo
letteratura, per la quale è stata ipotizzata una
una valutazione sia morfologica che funzio-
correlazione con la Sclerosi Multipla. A se-
nale. Presso la U.O.C. di Radiologia sono in
guito di tali possibilità diagnostiche si vanno
corso delle ricerche, in collaborazione con
dimostrando efficaci procedure di interven-
altri Centri Nazionali, mirate allo studio del-
tistica vascolare venosa per il controllo della
le modificazioni morfologiche e funzionali
sintomatologia della malattia con netti e do-
dell’apparato digerente in caso di morbo di
cumentati benefici sugli indici della Quality
Crohn o neoplasie dell’intestino tenue. Nel
of Life di tali pazienti. Presso la nostra Unità
caso del morbo di Crohn la RM consente non
Operativa da circa 3 anni i pazienti affetti da
solo di identificare la malattia ma anche di
SM possono eseguire tale esame gratuita-
definirne sede ed estensione, il grado e la
mente, secondo i più aggiornati protocolli
risposta alla terapia nonché la presenza di
raccomandati dalle società scientifiche del
complicanze quali fistole o ascessi. Nelle pa-
settore.
tologie neoplastiche del tenue oggi appare
4. RM addome.
promettente l’utilizzo delle sequenze pesate
La risonanza magnetica, grazie anche all’in-
in diffusione per l’identificazione e stadiazio-
troduzione di nuove sequenze fast e ultra-
ne di piccoli tumori.
Allegato Notiziario n. 3 | 2014 | 25
26 | Allegato Notiziario n. 3 | 2014
PREM I OMC e O
Dove va il futuro
Istituendo quest’anno i Premi alla ricerca e i Premi alle Migliori Tesi
di Laurea in MMG, l’OMCeO ha voluto riconoscere il lavoro e l’impegno
di molti giovani colleghi, che rappresentano il futuro della professione.
Ecco gli abstract dei loro lavori e il profilo degli autori premiati
a cura della redazione
Allegato Notiziario n. 3 | 2014 | 27
Premialla ricerca
il Laboratorio del Metabolismo Lipidico e Tumorale (Responsabile: Prof.
Antonio Moschetta), Consorzio Mario
Negri Sud. Da Aprile 2014: Senior
Clinician Scientist presso l’istituto
Human Nutrition Research (Responsabile: Dr. Jules Griffin) e l’Institute
of Metabolic Science (Responsabile:
Prof. Antonio Vidal-Puig), University
of Cambridge.
Michele Vacca
Laurea in Medicina e Chirurgia
(2004, cum laude) e Specializzazione in Medicina Interna (2008, cum
laude) c/o Clinica Medica “A. Murri”
(Direttore: Prof. Giuseppe Palasciano), Università di Bari. Dottorato
di Ricerca in Oncologia e Patologia
Molecolare e Clinica (Relatore: Prof.
Renato Mariani-Costantini) c/o l’Università di Chieti-Pescara (2012).
(2009-2012) Attività di ricerca presso
ABSTRACT
Nor-1 promuove
la proliferazione
epatocitaria
I
l fegato è caratterizzato da una straordinaria capacità rigenerativa, poiché è capace di ripristinare la massa
epatocitaria a seguito di una perdita
imponente di epatociti, ad esempio
dopo epatectomia parziale o a una
necrosi epatocitaria da sostanze tossiche. Lo studio dei meccanismi molecolari alla base della rigenerazione
epatocitaria è importante al fine di
sviluppare nuove strategie d’intervento in patologie caratterizzate da
28 | Allegato Notiziario n. 3 | 2014
Quali sono i suoi progetti per il futuro?
A Cambridge sto studiando il ruolo
della nutrizione nell’eziopatogenesi
dell’obesità, un problema sociale di
dimensioni epidemiche che si associa
a un aumentato rischio di patologie
cardiovascolari e neoplasie. Sto approcciando i temi della prevenzione e
del trattamento delle malattie metaboliche partendo dalla radice di tutti
i problemi: in che maniera ci interfacciamo agli alimenti. Il mio obiettivo è
di approfondire le mie conoscenze,
sviluppare un’indipendenza culturale
un’alterata proliferazione degli epatociti (ad esempio nelle epatopatie
croniche o nell’epatocarcinoma). In
questa ricerca, abbiamo dimostrato
che i livelli di espressione del recettore nucleare Neuron Derived Orphan
Receptor 1 (Nor-1), un fattore di trascrizione poco espresso nel fegato
normale, sono aumentati durante
rigenerazione epatica e nell’epatocarcinoma. Al fine di comprenderne
il significato biologico, abbiamo ingegnerizzato adenovettori per la “terapia genica” al fine di utilizzarli per
“accendere” e “spegnere” Nor-1 nel
fegato. Quest’approccio ha permesso di dimostrare che se la rigenerazione epatica è rallentata in assenza
e scientifica e sviluppare un mio personale filone di ricerca innovativo.
La sua ricetta per migliorare la ricerca e le opportunità per i giovani
ricercatori in Italia?
L’Italia è fra i paesi che meno investono nella ricerca scientifica, nonostante questo limite è ancora in grado di
realizzare prodotti scientifici di qualità e le nostre eccellenze sono riconosciute nel mondo. E’ necessario osare, promuovendo i “cervelli in fuga”
(si va all’estero per imparare, lo scambio culturale è il “sale” della ricerca),
aumentando gli investimenti atti a
favorirne il reinserimento. Questo
processo richiede coraggio: investire
nella meritocrazia, sradicare lo stereotipo che se non si rimane a “presidiare” la posizione ci sarà qualcuno
(probabilmente meno valido) che ne
beneficerà. È anche necessario smantellare la gerontocrazia, dando spazio
a giovani promettenti, permettendo
loro di crescere.
di Nor-1, la sua attivazione nel fegato
normale induce una spontanea attivazione della crescita epatocitaria
grazie alla promozione di pathways
coinvolte nella proliferazione cellulare e del metabolismo del glucosio. In
conclusione, questa ricerca ha chiarito che Nor-1 svolge un ruolo chiave
nella modulazione dello switch proliferativo degli epatociti: lo studio
dei meccanismi in grado di indurre
l’espressione di questo fattore di
trascrizione o di modularne l’attività,
potrebbe portare allo sviluppo nuovi
approcci terapeutici nelle epatopatie
croniche e nell’epatocarcinoma.
in
Neurologia.
Lavora
come
Consulente Scientifico dell’Unità
Sclerosi Multipla del Laboratorio di
Epidemiologia Assistenziale della
Fondazione Mario Negri Sud. Lavora
inoltre come Neurologo presso il
Centro di Riabilitazione “La Nostra
Famiglia” di Ostuni.
Quali sono i suoi progetti per il futuro?
I miei progetti per il futuro riguardano soprattutto la ricerca nell’ambito
della Sclerosi Multipla. Sono interessato ad approfondire soprattutto
gli aspetti farmaco-epidemiologici
di questa frequente malattia neurologica. Sono fortemente motivato a
continuare le mie ricerche in Italia,
perché credo che nel nostro Paese
La sua ricetta per migliorare la ricerca e le opportunità per i giovani
ricercatori in Italia?
Non si può parlare del futuro della
ricerca in Italia senza parlare del finanziamento della stessa. Per creare
opportunità per i giovani ricercatori
sono necessari investimenti che permettano ai ricercatori di lavorare in
Italia e di poter avere fiducia nel futuro per se e per le proprie famiglie.
Io personalmente, sono sposato ed
ho due figli, e nella situazione attuale sono costretto a svolgere due lavori per potermi permettere di “fare
ricerca”.
Obiettivo: valutare l’effetto di 2 anni
di trattamento con Natalizumab su
livelli plasmatici di Osteopontina
(pOPN) e funzioni cognitive in pazienti con Sclerosi Multipla Recidivante-Remittente (RRMS).
Metodi: sono stati arruolati 49 pazienti RRMS programmati per il trattamento di seconda linea con Natalizumab. Campioni di plasma di 24
pazienti RRMS mai sottoposti a trattamenti immunomodulanti e di 22
controlli sani (CS) sono stati utilizzati
come controllo per i valori basali di
Osteopontina. I livelli di pOPN, dosati con un kit ELISA, e le funzioni
cognitive, valutate con una specifica
batteria di test, sono stati misurati al
basale e poi ogni 12 mesi. Per ogni
paziente è stato calcolato un indice
di funzionamento cognitivo globale
(CII).
Risultati: I pazienti eleggibili per il
Natalizumab avevano più alti livelli
di pOPN rispetto ai CS (media [DS]
65.42 [22.20]ng/ml vs 53.20 [12.68]
ng/ml; p=0.013), ma non differenti
dai pazienti mai trattati farmacologicamente (67.70 [24.23]ng/ml). Il
30.6% dei pazienti presentava un deterioramento cognitivo (risultati deficitari in almeno 3 test su 9). Durante
il trattamento si è assistito ad una
riduzione significativa della pOPN
e del CII(p<0.005). I livelli basali di
pOPN correlavano significativamente
(p=0.002) con il punteggio CII basale. Durante il trattamento con Natalizumab, la riduzione del CII correlava
con la riduzione della pOPN(p<0.05).
Conclusioni: il Natalizumab riduce i
livelli di pOPN e migliora le funzioni cognitive in pazienti con RRMS. I
nostri risultati suggeriscono inoltre
che il miglioramento delle funzioni
cognitive durante il trattamento con
Natalizumab sia associato ad una riduzione dei livelli di pOPN.
Pietro Iaffaldano
Specialista in Neurologia, collabora
con il centro Sclerosi Multipla
diretto dalla Prof.ssa Maria Trojano
dal 2005. È autore di 25 lavori su
riviste internazionali e di oltre 50
contributi presentati in congressi
nazionali/internazionali. Nel 2013
ha vinto il Premio “De Salvia” per
la migliore tesi di specializzazione
ABSTRACT
The improvement
of cognitive functions
is associated with
a decrease of plasma
Osteopontin levels
in Natalizumab treated
relapsing multiple
sclerosis
Autori: Iaffaldano Pietro, Ruggieri M,
Viterbo RG, Mastrapasqua M, Trojano
M.
Affiliazione autori: Department of
Basic Medical Sciences, Neurosciences and Sense Organs, University of
Bari Aldo Moro, Bari, Italy.
Rivista: Brain, Behavior, and Immunity
2014 Jan;35:96-101. doi: 10.1016/j.
bbi.2013.08.009. Rivista ufficiale della Psychoneuroimmunology Research
Society (PNIRS).
ci siano tutti i presupposti per fare
ricerca di alta qualità.
Allegato Notiziario n. 3 | 2014 | 29
Carla Minoia
Nel 2005 ho conseguito la laurea in
Medicina con lode. Dal 2004 al 2009
ho svolto attività assistenziale e di
ricerca di base presso l’U.O. di Medicina Interna e Oncologia ed il Laboratorio di Immunologia e Biologia
cellulare, conseguendo la specializzazione in Oncologia con lode. Dal
2009 ho svolto attività assistenziale e
di ricerca clinico-traslazionale presso l’U.O.C. di Ematologia dell’IRCCS
Istituto Tumori “Giovanni Paolo II”.
Nel 2012 ho conseguito il titolo di
Dottore di Ricerca in Medicina Traslazionale presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli
ABSTRACT
MECCANISMI ALLA
BASE DELLA RECIDIVA
E PROGRESSIONE DEI
LINFOMI NON HODGKIN
I
l lavoro premiato dall’OMCeO, pubblicato a dicembre 2013 sul British
Journal of Haematology, è incentrato
sulla comprensione dei meccanismi
alla base della recidiva e progressione dei Linfomi non Hodgkin a cellule
B indolenti, in particolare del Linfoma
follicolare. Questo gruppo di linfomi
è di frequente caratterizzato da ripresa della malattia anche a distanza di
diversi anni. I meccanismi alla base
della recidiva non sono al momento
definiti, pertanto maggiori informazioni in questo senso sono di ausilio
sia alla comprensione della storia
naturale della patologia che all’individuazione di nuove strategie terapeutiche, al fine di ottenere la guarigione
30 | Allegato Notiziario n. 3 | 2014
Studi di Foggia. Dal 2012 frequento
il Master Universitario Inter-ateneo
di II livello “Diagnosi e terapia dei
pazienti con linfoma” presso Università degli Studi di Udine – Facoltà di
Medicina e Chirurgia, patrocinato
dall’Università del Piemonte Orientale “Amedeo Avogadro” e dalla Fondazione Italiana Linfomi. Dal 1 luglio
2014 lavoro in qualità di Dirigente
Medico t.d. presso l’U.O.C. di Ematologia con Trapianto dell’Ospedale
“San Giuseppe Moscati” di Taranto.
Quali sono i suoi progetti per il futuro?
Vorrei proseguire l’attività assistenziale e di ricerca in ambito onco-ematologico, in particolar modo nei linfomi.
Ho pianificato per il prossimo anno un
periodo di fellowship presso la Lymphoma Unit dell’Ist. Oncologico della
Svizzera Italiana di Bellinzona, con un
grant dell’ESMO. L’attività di ricerca
sarà subordinata all’ottenimento della stabilità contrattuale che consenta
di effettuare progetti a più lungo termine e di crescere all’interno di un
gruppo di lavoro. Il premio ricevuto
dall’OMCeO rappresenta un fondamentale incentivo alla prosecuzione
dell’attività scientifica.
La sua ricetta per migliorare la ricerca e le opportunità per i giovani
ricercatori in Italia?
La ricerca di base e clinico-traslazionale richiede tempi lunghi di progettazione e realizzazione, di diversi anni.
Questo si scontra con la possibilità
che un giovane medico ha in Puglia di
stipulare contratti a lungo termine con
enti pubblici di ricerca o ospedalieri,
al di fuori del contesto universitario. E
inficia la maturazione e lo svolgimento del progetto di ricerca e la crescita
del gruppo di lavoro, a discapito della
produzione scientifica. È auspicabile
quindi che si investa sulle figure mediche che intendono fare ricerca. Per
migliorare la ricerca in Puglia, inoltre,
sarebbe interessante creare una rete
collaborativa per argomento su tutto
il territorio, che comprenda le aziende
ospedaliere, gli IRCCS e l’Università,
ed individuare giovani medici a coordinare il gruppo di lavoro.
Ringrazio l’OMCeO di Bari per il premio conferitomi, il dott. Attilio Guarini
ed i Colleghi dell’U.O.C. di Ematologia dell’IRCCS Istituto Tumori “Giovanni Paolo II” con cui ho condiviso
questo lavoro.
o una remissione più prolungata nel
tempo. L’angiogenesi, ovvero la formazione di nuovi vasi a partire da vasi
preesistenti, è alla base della progressione di molte neoplasie solide
ed ematologiche, ma il ruolo diretto
nei Linfomi indolenti non era stato
documentato. Al centro di pathways
di angiogenesi, resistenza a farmaci
e apoptosi si trova la proteina HIF-1α
(Hypoxia-inducible factor-1α), il cui
ruolo nei linfomi non era definito.
È stata quindi raccolta nell’arco di alcuni anni una casistica di pazienti afferenti all’Unità Operativa Complessa
di Ematologia dell’IRCCS Istituto Tumori “Giovanni Paolo II” di Bari che è
andata incontro a recidiva o progressione di malattia dopo la migliore
terapia disponibile (chemioterapia/
radioterapia/ immunoterapia). È stata
effettuata una valutazione in immunoistochimica su sezioni di biopsia
linfonodale alla diagnosi ed alla ripresa di malattia di 16 pazienti (età
mediana 56 anni) finalizzata all’analisi
dell’angiogenesi (mediante marcatura con anti-CD34 ed analisi morfometrica computerizzata) e dell’espressione della proteina HIF-1α.
È stato osservato nella maggior parte dei casi analizzati alla recidiva/
progressione di malattia la creazione
di una rete di neoangiogenesi ramificata e complessa a livello linfonodale. Questo pone evidenza diretta
del ruolo dell’angiogenesi nella progressione dei Linfomi non Hodgkin B
indolenti, in particolare del Linfoma
follicolare. In parallelo è stato documentata per la prima volta l’espressione in tutti i campioni alla recidiva
della proteina HIF-1α. Una terapia anti-neoplastica comprendente farmaci
che interferiscono con le pathways a
monte di HIF-1α potrebbero migliorare le attuali strategie terapeutiche
per questo sottogruppo di linfomi.
Simona D’Amore
Laureata in Medicina e Chirurgia
(2004, cum laude), ha conseguito
la Specializzazione in Medicina
Interna (2009, cum laude) presso
l’Università di Bari. Presso la stessa
Università ha conseguito il Dottorato
di Ricerca in Scienze del Benessere
(2014; Relatore: Prof. Giuseppe
Palasciano). Durante il Dottorato
ha svolto attività di ricerca presso
il Laboratorio del Metabolismo
Lipidico e Tumorale (Responsabile:
Prof. Antonio Moschetta) della
Fondazione Mario Negri Sud. Da
ABSTRACT
Nuclear receptors
expression chart
in peripheral blood
mononuclear cells
identifies patients
with metabolic
syndrome
L
a Sindrome Metabolica (SM) è una
patologia complessa caratterizzata
da obesità, dislipidemia, alterazioni
del metabolismo glucidico e ipertensione arteriosa, che si associa a uno
stato pro-trombotico e pro-infiammatorio e a complicanze cardiovascolari.
I recettori nucleari (NRs) sono fattori
di trascrizione attivati da specifici ligandi che svolgono un importante
ruolo nella modulazione del metabo-
Novembre 2013 fa parte di un gruppo
di ricercatori dell’Istituto Oncologico
di Bari coordinati dal Prof. Antonio
Moschetta che si occupa di ricerca
traslazionale in ambito oncologico e
metabolico.
lare Personalizzata.
Quali sono i suoi progetti per il futuro?
Mi piacerebbe continuare a crescere professionalmente, maturando
maggiori competenze scientifiche
nel campo della ricerca applicata. Il
traguardo ideale sarebbe quello di
acquisire maggior responsabilità progettuale al fine di strutturare un gruppo di lavoro che abbia la capacità di
sviluppare le proprie idee e valutarne
il beneficio diagnostico e/o terapeutico: spaziare dal letto del malato al
laboratorio per studiarne la patologia con le più avanzate tecnologie di
biologia molecolare al fine di rendere
reale il concetto di Medicina Moleco-
La sua ricetta per migliorare la ricerca e le opportunità per i giovani
ricercatori in Italia?
Per guardare al futuro della ricerca è
necessario che il nostro Paese coltivi l’entusiasmo delle giovani menti
e che offra opportunità ai propri talenti al pari degli altri Paesi Europei.
Attualmente il nostro Paese non è
in grado di attrarre talenti dall’estero né di trattenere i propri: questo,
purtroppo, sta pregiudicando il futuro della ricerca. Spero che in futuro
si torni a investire in cultura e salute,
ad aumentare i fondi per l’Università
e la Ricerca, promuovendone la qualità, potenziando gli approcci interdisciplinari e le collaborazioni, ma soprattutto valorizzando i molti talenti
“pre-ruolo” della ricerca che, disillusi,
cercano fortuna fuori dall’Italia.
lismo e della risposta immunitaria. I
Peripheral Blood Mononuclear Cells
(PBMCs) sono una popolazione eterogenea di cellule infiammatorie del
sangue (i mononucleati), coinvolte
nei meccanismi infiammatori, nella
modulazione del metabolismo lipidico e nell’eziopatogenesi della placca
aterosclerotica.
Il nostro studio ha avuto come
obiettivo quello di approfondire la
conoscenza dei meccanismi patogenetici alla base della SM, al fine
di identificare pathways modulabili
a livello farmacologico e potenziali
biomarkers di patologia nei PBMCs.
Lo studio dei livelli di espressione
dei NRs ha dimostrato che le cellule
infiammatorie dei soggetti con SM
sono caratterizzate da un’aumentata
espressione dei sensori intracellulari
dei lipidi (peroxisome proliferatoractivated receptors, PPARs), del recettore della vitamina D (vitamin D
receptor, VDR) e del neuron-derived
orphan receptor 1 (NOR-1). Queste
alterazioni costituiscono la “carta d’identità genetica” dei PBMCs in corso
di SM, e correlano con i livelli ematici
di diversi indicatori di rischio cardiovascolare. Questo studio ha indubbie
implicazioni fisiopatologiche e cliniche: abbiamo identificato i NRs nei
PBMCs come potenziali biomarkers
di patologia (i loro livelli di espressione hanno dimostrato un’elevata
accuratezza nella diagnosi della SM)
e target terapeutici modulabili con la
dieta (nutrigenomica) o farmacologicamente (farmacogenomica) al fine di
prevenire e trattare le patologie metaboliche associate all’obesità.
Allegato Notiziario n. 3 | 2014 | 31
tessuti” e Master di II livello in “Metodologie per la ricerca bio-medica
nel diabete”) sotto la guida del Prof.
Francesco Giorgino. Nel 2009 sono
risultata vincitrice del primo bando
indetto dalla Fondazione Eli-Lilly
per lo studio dei meccanismi cellulari e molecolari della cardiomiopatia
diabetica.
anna leonardini
Tutto il mio percorso formativo è stato condotto presso l’Università degli
Studi di Bari (laurea in Medicina e
Chirurgia, specializzazione in “Endocrinologia e Malattie del Ricambio”,
dottorato di Ricerca in “Biotecnologie applicate ai trapianti di organi e
ABSTRACT
capacità del GLP-1
e degli agonisti del
GLP-1 di promuovere la
vitalità delle cpc
L
’incidenza del diabete sta aumentando in tutto il mondo. Più della metà delle persone con diabete
muoiono per patologie cardiovascolari (CVD). Sebbene le terapie convenzionali abbiano migliorato la prognosi delle CVD, la mortalità rimane
elevata. La terapia cellulare rappresenta un approccio innovativo per il
trattamento delle malattie cardiache;
tuttavia, le cellule progenitrici cardiache (CPC) di pazienti diabetici sono
mal funzionanti. La comprensione
32 | Allegato Notiziario n. 3 | 2014
vivo con l’obiettivo di implementare
terapie rigenerative del miocardio
nelle malattie metaboliche umane.
Quali sono i suoi progetti per il futuro?
Vorrei portare a termine questo progetto definendo le anomalie cellulari e molecolari delle CPC di pazienti
diabetici, individuando nuove vie di
segnale che regolano la sopravvivenza delle CPC, da considerare target
per nuove terapie geniche e farmacologiche; e testando la capacità delle
CPC di migliorare la funzione miocardica in modelli sperimentali animali in
La sua ricetta per migliorare la ricerca e le opportunità per i giovani
ricercatori in Italia?
Manca, soprattutto in ambito universitario, una politica in grado di dare
vere opportunità. È di fondamentale
importanza sostenere e incentivare
la produzione scientifica: bisogna
rischiare di più e investire in nuove
idee per avere risultati importanti e
rendere il nostro sistema attrattivo a
livello internazionale ed evitare così
che i ricercatori italiani vadano all’estero per sviluppare le loro attività di
studio. È necessario valorizzare i laboratori eccellenti del nostro Paese e
potenziare la competitività dei ricercatori di domani.
della loro biologia e farmacologia è
indispensabile per renderle idonee a
un’efficace terapia rigenerativa.
A partire da frammenti bioptici prelevati dall’auricola destra di pazienti
sottoposti ad interventi di cardiochirurgia, è stato possibile allestire colture primarie di CPC. È stata così indagata la vitalità delle CPC in seguito
ad esposizione al “milieu diabetico”
(stress ossidativo, iperglicemia, aumento acidi grassi) valutando la capacità di indurre apoptosi e autofagia.
C’è l’evidenza crescente che il glucagon-like peptide-1 (GLP-1), un
ormone prodotto dalle cellule endocrine della muscosa intestinale, e le
terapie basate sul GLP-1 siano in grado di promuovere la sopravvivenza
delle cellule cardiache in condizioni
di stress. Inizialmente, abbiamo dimostrato che le CPC esprimono un
recettore per il GLP-1 funzionalmente attivo. Sono stati quindi valutati
gli effetti del GLP-1 in CPC umane.
La pre-incubazione delle cellule con
GLP-1 ha determinato una inibizione
dell’apoptosi e dell’autofagia indotta
dal “milieu diabetico”. Sono stati infine indagati ed individuati i meccanismi molecolari coinvolti.
In conclusione, la capacità del GLP1 e degli agonisti del GLP-1 di promuovere la vitalità cellule progenitrici
cardiache umane può contribuire agli
effetti cardiovascolari benefici osservati in soggetti trattati con i farmaci
basati sul GLP-1.
Maria Carolina
Romanelli
Dopo gli studi classici e la laurea
in Medicina e Chirurgia conseguita
nel 2009 presso l’Università degli
Studi di Bari “Aldo Moro”, nel 2010
ha vinto il concorso di ammissione
alla Scuola di Specializzazione in
Medicina Legale presso la medesima
Università. Attualmente è iscritta
all’ultimo anno di corso e dovrebbe
conseguire il titolo di specialista in
Medicina Legale l’anno prossimo.
Quali sono i suoi progetti per il futuro?
Per il futuro mi auguro di poter proseguire con la ricerca in ambito medico legale, settore nel quale pochi
credono veramente. Mi rendo conto,
tuttavia, che questo mio auspicio può
ABSTRACT
motilità ciliare postmortem quale metodo
di valutazione del pmi
L
a stima dell’epoca della morte è
una delle sfide più ardue in medicina legale, non essendo possibile definire con certezza matematica
l’ora e i minuti in cui un soggetto sia
deceduto. Il metodo più utilizzato per
tale scopo è rappresentato dalla valutazione del raffreddamento cadaverico che, tuttavia, perde di affidabilità
man mano che l’intervallo post-mortale (PMI) si allunga.
In quest’ottica, allora, risulta interessante integrare i metodi già in uso
concretamente realizzarsi soltanto
laddove, dopo la specializzazione,
riesca a conseguire un’occupazione stabile in ambito universitario,
come ricercatore, ovvero, almeno ed
inizialmente, come dottore di ricerca, anche se, nell’attuale situazione
dell’Università italiana, tale obbiettivo appare difficilmente raggiungibile
in tempi brevi. Sicché, per il prossimo
futuro, in attesa di un sbocco lavorativo duraturo, anche in altra struttura
pubblica che mi offra la possibilità di
continuare a svolgere attività scientifica, penso di dedicarmi alla libera
professione.
soprattutto, per i giovani medici, che,
loro malgrado, non hanno la possibilità di partecipare a gruppi di ricerca
universitari o, comunque, operanti
nell’ambito di strutture sanitarie: ciò
che si può realizzare prevedendo che
i fondi siano assegnati con bandi pubblici aperti a tutti coloro (strutturati o
meno), che hanno validi progetti da
proporre, ovvero, prevedendo che i
gruppi di ricerca strutturati cooptino
obbligatoriamente uno o più giovani
medici che abbiano dimostrato nel
corso degli studi una spiccata propensione alla ricerca.
La sua ricetta per migliorare la ricerca e
le opportunità per i
giovani ricercatori
in Italia?
La mia ricetta? Più
fondi ai progetti
di ricerca, attingendo,
magari,
alle risorse giacenti da anni e mai
utilizzate; possibilità
di accedervi anche
per ricercatori non
strutturati e, quindi,
attraverso l’approfondimento dei cosiddetti “fenomeni di vita residua”,
ovvero di quelle manifestazioni vitali
che perdurano anche post-mortem.
In particolare, si è studiata per scopi forensi la persistenza nel periodo
post-mortale della motilità ciliare
nasale. L’obiettivo della ricerca verteva sulla possibile utilità diagnostica
dello studio dei movimenti delle cilia della mucosa nasale nella determinazione dell’epoca del decesso.
Campioni di epitelio ciliato sono stati
ottenuti strisciando una curette sulla
mucosa nasale di 100 cadaveri, in tre
diversi intervalli post-mortali. I campioni così ottenuti sono stati quindi
strisciati su un vetrino ed osservati
in vitro in microscopia in contrasto
di fase per valutare la presenza o
meno dei movimenti ciliari. I risultati
raccolti hanno da un lato confermato la persistenza della attività ciliare
nasale nel post-mortem, e dall’altro
hanno dimostrato l’esistenza di una
relazione statisticamente significativa
fra il decrescere dei movimenti delle cilia ed il trascorrere dell’intervallo
post-mortale, ciò anche in presenza
di modificazioni putrefattive a carico delle componenti ultrastrutturali
delle cilia. La ricerca pone quindi le
basi per l’utilizzo della motilità ciliare
nasale post-mortem quale possibile
nuovo metodo da utilizzare nella valutazione del PMI.
Allegato Notiziario n. 3 | 2014 | 33
multiplo di nuova diagnosi ed il ruolo di phospho-cMET, sia in termini
di target farmaceutico che di attività
proangiogenica nei pazienti con discrasie plasmacellulari.
antonio Solimando
Medico in formazione specialistica in
“Medicina Interna” presso l’Università degli Studi di Bari, si è laureato
presso la stessa Università nel luglio
2011 (110/110 e Lode). Durante il
percorso di studi, in qualità di studente interno presso il Dipartimento
di Scienze Biomediche ed Oncologia
Umana, ha partecipato a programmi
di scambio internazionale (Ospedale
Universitario di Coimbra – Portogallo e Davidoff Center – Dipartimento
di Oncologia ed Ematologia Rabin
Medical Center – Beilinson Hospital, Tel Aviv). È coautore di articoli
pubblicati su “Stem Cells International” e “Clinical Cancer Research”
riguardanti la terapia di induzionemobilizzazione di cellule staminali
autologhe nei pazienti con mieloma
ABSTRACT
oncogene cmet
e chemioresistenza
del mieloma multiplo
Scopo: Verificare l’ipotesi che l’oncogene cMET fosse implicato nella
acquisizione di un fenotipo di chemioresistenza da parte del mieloma
multiplo (MM).
Disegno sperimentale: Sono stati valutati i livelli di espressione di
cMET / fosfo-cMET (forma fosforilata
“p-cMET”) e l’attività dell’inibitore
selettivo di p-cMET (SU11274) su cellule di MM, sia sensibili (linee cellulari
RPMI-8226 e MM.1S) sia resistenti (R5
34 | Allegato Notiziario n. 3 | 2014
Quali sono i suoi progetti per il futuro?
Intendo completare il mio percorso
di formazione, con attenzione particolare agli obiettivi integrati e specifici della scuola di specializzazione. In
tal senso ritengo indispensabile una
soddisfacente conoscenza teorica e
una competenza professionale nel
riconoscimento e nel trattamento,
anche in condizioni di emergenzaurgenza, delle più diffuse patologie
negli ambiti internistici, supportate,
al tempo stesso, da competenze teoriche, scientifiche e professionali
maturate in campi diversi, come la
fisiopatologia medica, la semeiotica
medica funzionale, la metodologia
clinica. Considero indispensabile
per un medico coniugare il percorso
di formazione ed assistenziale con
l’attività di ricerca. Diventa quindi
essenziale lo scambio culturale, intellettuale e professionale che coinvolga centri di riferimento nazionali ed
internazionali, al fine di arricchire il
bagaglio di competenze scientifiche
e pratiche.
La sua ricetta per migliorare la ricerca e le opportunità per i giovani
ricercatori in Italia?
I progressi della medicina sono intimamente legati all’acquisizione di
nuove conoscenze. Il miglioramento
della qualità dell’assistenza medica
necessita della trasmissione di tali risultati. Nel quadro di una sempre migliore responsabilità sociale, la sensibilizzazione collettiva a questi temi,
quali progetti eticamente ammissibili
e regolarmente approvati, rappresenta un punto di partenza e non di
arrivo; costituisce una premessa di civiltà e non una alternativa o, peggio,
un lusso, in tempi di razionalizzazione
economica. Infine, il profondo connotato etico della nostra professione
esige di considerare in ogni progetto
la centralità degli interessi del paziente, inteso come singolo e come
comunità allo stesso momento. Dare
dignità al ruolo della ricerca significa
fare scelte strutturali e politiche forti,
che qualifichino i ricercatori, i dottori
ed i dottorandi di ricerca, soprattutto giovani, quali importanti soggetti
del mondo del lavoro, superando lo
sgradevole equivoco di interpretare
quella iniziale definizione di “studente” quale “discente – borsista”, nella
migliore delle ipotesi, se di non di
“precario” nella peggiore.
e MM.1R) a farmaci comunemente
impiegati. Gli esperimenti sono stati
condotti su modelli in vitro ed in vivo
(xenotrapianto murino).
Risultati: I dati hanno mostrato che
le linee resistenti presentavano una
attivazione costitutiva delle vie molecolari cMET dipendenti. Inoltre, le
cellule R5 hanno mostrato una maggiore suscettibilità agli effetti inibitori
del composto SU11274 sulla vitalità,
proliferazione, chemiotassi, adesione, oltre che ai suoi effetti citotossici.
SU11274 è stato in grado di ripristinare la sensibilità ai farmaci in cellule
R5. I livelli di cMET e p-cMET sono
risultati essere superiori in plasmacellule isolate da pazienti in fase di ma-
lattia clinicamente refrattaria rispetto
a quelle isolate da pazienti al momento della diagnosi o in remissione ed
ancor più rispetto a pazienti con patologie benigne. SU11274 ha mostrato una maggiore attività terapeutica
in tumori xenotrapiantati costituiti da
cellule R5 più che in quelli costituiti
da cellule RPMI-8226. Il trattamento
con tale molecola, ha determinato
apoptosi e necrosi, oltre a ripristinare
la sensibilità ad altri trattamenti.
Conclusioni: La via cMET è risultata
costitutivamente attivata in pazienti
con MM in fase avanzata, ove può
essere responsabile dell’induzione di
resistenza farmacologica, fornendo
un razionale per il target di cMET.
ABSTRACT
IMMUNE EFFECTS OF POLYCHLORINATED BIPHENYLS,
SMOKING AND ALCOHOL
D’Errico MN, De Tullio G, Di Gioacchino M, Lovreglio P, Basso A, Drago I,
Serra R, Apostoli P, Vacca A, Soleo L. Int J Immunopathol Pharmacol. 2012;
25: 1041-54.
Maria nicola’
D’Errico
Ha studiato presso l’Università di
Bari, ove si è laureata in Medicina e
Chirurgia nel 2007 (110/110 e Lode).
È iscritta all’Ordine della Provincia
di Bari. Si è specializzata in Medicina
del Lavoro nel 2012 con voto 70/70
e Lode e frequenta il III anno di
Dottorato di Ricerca in Ambiente,
Medicina e Salute presso il D.I.M.,
Sez. di Medicina del Lavoro “E.C.
Vigliani”, con Progetto di ricerca “La
Sindrome Metabolica nei lavoratori
della pesca”. Ha partecipato a
congressi nazionali/internazionali, è
coautore di pubblicazioni scientifiche
e iscritta alla SIMLII e all’ICOH.
Quali sono i suoi progetti per il futuro?
Collaborare con la Sez. di Medicina
del Lavoro “E.C. Vigliani” dell’Università di Bari e approfondire lo
studio degli effetti degli inquinanti professionali ed ambientali sulla
salute dell’uomo, anche attraverso
programmi di sorveglianza sanitaria
e promozione della salute, e ricercare
le procedure e i sistemi volti a ridurre
fino ad eliminare i rischi occupazionali, ponendo la ricerca al centro della
sua attività professionale di Medico
del Lavoro.
La sua ricetta per migliorare la ricerca e le opportunità per i giovani
ricercatori in Italia?
In Italia il giovane ricercatore, over
30-40, spesso affronta una strada tut-
Obiettivo: Studiare gli effetti dei PCB su alcuni parametri immunitari, quali
TCR α-β, TCRγ-δ e linfociti T regolatori (Treg), considerando l’influenza del
fumo di sigaretta e dell’assunzione di bevande alcoliche.
Materiali e metodi: Sono stati esaminati 26 lavoratori, manutentori elettrici
di uno stabilimento siderurgico con pregressa esposizione a PCB (esposti), e
30 lavoratori, mai esposti occupazionalmente a PCB (controlli). A tutti i soggetti è stato somministrato un questionario anamnestico e sono stati raccolti
campioni di sangue venoso periferico per la determinazione di PCB sierici (33
congeneri), colesterolo totale e trigliceridi, leucociti, linfociti totali e sottopopolazioni T linfocitarie (TCR α-β, TCRγ-δ, CD4+, Treg).
Risultati: I PCB sierici sono risultati significativamente più elevati negli esposti
rispetto ai controlli e correlati con l’età. I monociti% e i CD4+ sono risultati
significativamente ridotti negli esposti rispetto ai controlli. I PCB hanno mostrato una correlazione significativa positiva con i TCR α-β e negativa con i
TCRγ-δ. I Treg hanno mostrato una relazione di dipendenza positiva solo dal
fumo di sigaretta, mentre i monociti% e i CD4+ hanno mostrato una dipendenza rispettivamente negativa e positiva dal consumo di alcol.
Conclusioni: L’esposizione alle basse concentrazioni di PCB sembra avere alcuni effetti sul sistema immunitario, in particolare riducendo la concentrazione relativa dei TCR γ-δ. Questo effetto indirettamente può favorire l’aumento
dei Treg indotto dal fumo di sigaretta e l’azione antinfiammatoria o proinfiammatoria/fibrogena/angiogenica di alcune citochine prodotte da queste
cellule, in particole del TGFβ.
ta in salita, a fronte di
compensi e precarietà insostenibili dopo
un percorso formativo lungo e faticoso
come
nell’ambito
medico; è obbligato
a scelte dolorose, ritardare un progetto
di vita e l’inserimento
lavorativo, rinunciare o andare
all’estero. La
ricetta
che
prescrivo: la
gestione corretta delle risorse da parte della
classe politica/dirigenziale e disporre
fondi congrui per una ricerca mirata
a risolvere problemi concreti, sicché
il giovane ricercatore possa dedicarsi
alla ricerca e viverne dignitosamente,
ricevendo la giusta gratificazione.
Allegato Notiziario n. 3 | 2014 | 35
Premialle migliori tesi di
Quali sono i suoi progetti per il futuro?
Nel futuro farò di sicuro il medico,
molto probabilmente di Medicina
Generale non precludendomi altre
esperienze.
giuseppe Di Lorenzo
Ha conseguito la laurea in Medicina
e Chirurgia nel 2009; ha completato
il corso di Formazione Specifica in
Medicina Generale nel 2013. Attualmente è impegnato in uno studio associato di Medicina Generale.
ABSTRACT
IMPATTO DELLA
DEPRESSIONE
NELL’AMBULATORIO DI
MEDICINA GENERALE.
RELAZIONE TRA DISTURBO
DEPRESSIVO E FREQUENT
ATTENDERS: STUDIO
OSSERVAZIONALE E
RACCOLTA DATI
O
biettivo della tesi è verificare l’esistenza di una possibile relazione tra depressione mascherata e frequentatori abituali. Ho scelto questo
argomento in quanto la depressione
nelle sue forme subcliniche e mascherate è di frequente riscontro nell’ ambulatorio di Medicina Generale.
36 | Allegato Notiziario n. 3 | 2014
Il medico di medicina generale del
futuro sarà...
Non penso che la figura del medico
di famiglia debba scomparire sotto
l’onda d’urto dei nuovi mezzi diagnostici e di cura sempre più raffinati e
precisi. Ritengo, anzi, che l’utilizzo dei
nuovi sistemi, se accoppiati alla capacità empatica e alla relazione che il
medico di famiglia ha con i suoi pazienti, darà nuovo impulso e importanza a questa figura di sanitario che,
secondo me, ha enormi potenzialità
inespresse. Se guardiamo a paesi a
noi vicini come la Germania, ci ren-
Si considerano Frequent Attenders i
soggetti che accedono alla Medicina
Generale più di 15 volte l’anno quindi assorbono tempo ed energia al
medico e risorse del SSN. Lo studio
riguarda il periodo Gennaio 2012 - Dicembre 2012.
Su un numero totale di 3025 pazienti
190 presentavano un numero di accessi in ambulatorio maggiore di 15;
Di questi 190, 60 erano già in terapia
con antidepressivi. I restanti 130 sono
stati sottoposti al test di screening
BDI -II.
Di questi 130, 70 sono risultati positivi
al test (53,8%) e il disturbo più rappresentato risulta essere quello lievemedio (80%).
I risultati ottenuti sono suggestivi di
una componente depressiva impor-
diamo conto dell’estrema importanza
che ha la figura del medico di famiglia con la sua PRAXIS(studio medico)
, intorno al quale tutta la sanità ruota.
Certamente , per nuovi compiti, ci
sarà bisogno di maggiore apertura
e di meno provincialismo culturale.
Comunque, già attualmente il medico di famiglia, obbligato all’uso del
computer, si sta evolvendo, per me,
in senso positivo. Il facile accesso a
dati prima appannaggio dei centri di
ricerca, sta dando buoni frutti insieme a un ritrovato orgoglio di molti
colleghi che ho conosciuto nel corso di questi anni. Il ventre molle di
questa positiva evoluzione rimane la
controparte pubblica con la sua burocrazia dai lenti ritmi e dalla difficile
acquisizione dei rapidi cambiamenti
in medicina.
tante nei frequentatori abituali , spesso nascosta dal paziente alexitimico
o con comunicazione diagonalizzata
(presenta cioè problemi in modo deviato). Le problematiche psichiatriche
quindi hanno un peso rilevante nella
pratica clinica della Medicina Generale; ponendo più attenzione ai soggetti lamentosi senza patologia organica,
si può riconoscere una patologia psichiatrica nascosta; conseguentemente un adeguato approccio clinico, farmacologico ed empatico potrebbe
ridurre le richieste deviate in ambito
somatico con riduzione sia del carico
di lavoro del medico sia della spesa
sanitaria.
laurea in MMG
ABSTRACT
FARMACI INCRETINO-MIMETICI ED INCRETINOAMPLIFICATORI: NUOVA FRONTIERA NELLA GESTIONE
DEL PAZIENTE DIABETICO
S
maria rosaria
Bellotta
Dopo aver conseguito la laurea si è
specializzata in Medicina del Lavoro;
ha svolto per qualche anno l’attività
di Medico Competente in Italia ed in
Francia e Medico di Continuità assistenziale. Nel 2013 ha conseguito il
Diploma di Formazione in Medicina
generale. Attualmente, dopo una
breve esperienza presso il Pronto
Soccorso dell’Ospedale Santissima
Annunziata di Taranto, è in servizio
presso il Punto di Primo Intervento
Territoriale di Conversano.
Quali sono i suoi progetti per il futuro?
In attesa dello scorrimento delle graduatorie della Medicina Generale, mi
auguro di poter contribuire alla realizzazione di un servizio di emergenza
territoriale rispondente alle esigenze
dell’utenza.
Il medico di medicina generale del
futuro sarà...
Nell’ottica di un imminente riordino
della Medicina del Territorio, credo
che Medico di Medicina Generale
debba rivestire un ruolo sempre più
centrale e di riferimento per il paziente, sia nel campo della medicina
copo del nostro studio è stato quello di valutare l’efficacia dei nuovi
farmaci antidiabetici avvalendoci dei criteri suggeriti dal National Institute for Health and Clinical Exellence nel setting della Medicina Generale.
Inoltre si è valutato l’impatto di tali farmaci sul profilo lipidico della popolazione di pz presi in esame, e l’eventuale tossicità pancreatica. Dal software
di gestione Profim sono stati estratti i dati degli esami di laboratorio di 13
pazienti diabetici (4 femmine e 9 maschi, età media di 71,76 anni) in terapia
con incretino amplificatori, eseguiti in fase pre e post trattamento a 6 mesi.
Il valore medio dell’HBA1c prima del trattamento era di 7,26 mentre nella
fase post-trattamento era di 6,709; la media delle differenze de 2 riscontri
era di 1,217 e l’analisi statistica effettuata con il t di student per i dati appaiati ha stabilito che tale differenza osservasta è statisticamente significativa
(T=3,62,p<0,05).
Nessuna differenza statisticamente significativa è stata osservata per il profilo lipidico nelle due fasi di terapia prese in esame (p> 1); in 5 pazienti si
è comunque osservata una sostanziale riduzione del livello di LDL . In un
solo paziente è stato osservato un aumento della lipasi (valore di 224 U / L).
Nei 6 mesi di terapia, i pazienti hanno manifestato miglioramento nel controllo glicemico con una maggiore probabilità di ottenere un esito clinicamente rilevante (HbA1c <7%, senza aumento di peso o aumento del rischio
di ipoglicemia) ed un insieme di obiettivi terapeutici principali (HbA1c <7
%, LDL <100 mg / dl).
preventiva, sia e soprattutto nella
gestione delle patologie cronicodegenerative. Inoltre ritengo fondamentale l’introduzione nella
pratica quotidiana del MMG
di ausili diagnostici di primo
livello,quali l’ecografo
e lo spirometro,
e la creazione
di un network telematico
fra Medici del
Territorio
e
Medici
Ospedalieri.
Allegato Notiziario n. 3 | 2014 | 37
NUOV I PERCORS I
Psicologo di Base
e medico di famiglia:
uno studio pilota
nella provincia di Bari
Una ricerca, condotta in provincia di Bari, costituisce il primo studio esplorativo
realizzato in Puglia per indagare l’esistenza di un effettivo bisogno di una consulenza
psicologica anche a livello di assistenza primaria, in collaborazione
con il medico generico. E presenta risultati significativi
di Katia Balenzano,
Lucia Elia,
Anna Gasparre,
Valentina Marzano,
Rosa Palmieri,
Edvige Zatton,
Filippo Anelli,
Gaetano Bufano,
Alessia Mancini
38 | Allegato Notiziario n. 3 | 2014
Allegato Notiziario n. 3 | 2014 | 39
Introduzione
Nonostante il notevole incremento dell’offerta
di assistenza psicologica registrato negli ultimi
decenni nel nostro Paese, metà delle persone
che sperimentano uno stato di disagio continua a non rivolgersi allo psicologo. Si rileva,
però, che il 35% (Gfk-Eurisko) degli interventi
richiesti al medico di famiglia sono mossi proprio da fattori psicologici. Di qui, l’importanza
di affiancare lo “Psicologo di Base”, al medico
La presenza dello
psicologo nello studio
del medico on site,
in una stanza attigua,
o alla stessa scrivania
del medico, faciliterebbe
la formulazione di una
diagnosi precoce e una
stima della gravità
dei sintomi riportati
dal paziente
40 | Allegato Notiziario n. 3 | 2014
di famiglia. Si tratta di un esperto in grado di
captare il disagio dei pazienti, interpretare i
bisogni di chi soffre e indirizzare ogni singolo caso al servizio specialistico più adatto. In
definitiva, lo Psicologo di base sarebbe un
promotore della salute e del benessere fisico,
studio medico abbia mediamente prodotto
psichico e sociale (OMS, 1948) dell’individuo
un risparmio significativo in termini di spesa
e proprio mediante l’azione di screening e
sanitaria (Solano, 2001).
prevenzione che questo specialista svolge-
La ricerca presentata costituisce il primo stu-
rebbe, potrebbe ridurre notevolmente i costi
dio esplorativo realizzato in Puglia finalizzato a
della Sanità per farmaci, analisi cliniche e costi
indagare l’esistenza di un effettivo bisogno di
diretti e indiretti legati alla cronicizzazione del-
una consulenza psicologica anche a un livello
le patologie psicologiche.
di assistenza primaria, in collaborazione con il
Sebbene non abbiano trovato un’applica-
proprio medico generico. Lo studio si pone
zione sistematica e diffusa, come invece è
due obiettivi primari: 1) stimare la diffusione di
accaduto in altri Paesi (come l’Inghilterra e il
un disagio psicologico e/o di sintomi psicoso-
Quebec), anche in Italia esistono alcune espe-
matici in un campione accidentale di pazienti
rienze pilota di collaborazione tra medico e
assistiti da 5 medici di famiglia operanti nella
psicologo; ad esempio, l’esperienza dello
provincia di Bari; 2) indagare l’atteggiamento
“Psicologo di Famiglia”, realizzata nel 2011 a
predominante della comunità locale coinvolta
Carmignano del Brenta e la pluriennale espe-
nella ricerca rispetto alla figura professionale
rienza sperimentale del Professor Solano, che
dello psicologo e a una possibile collaborazio-
mostra come l’ingresso dello psicologo nello
ne tra medico e psicologo.
La maggior parte dei partecipanti (85,1%) ha risposto di ritenere utile
la presenza di uno psicologo nello studio del medico di famiglia
Metodo
Analisi dei dati e risultati
Partecipanti. Hanno partecipato 195 pazienti
Analizzando le frequenze relative alla doman-
di 5 medici di famiglia dei comuni di Valen-
da “Perché oggi si è rivolto al suo medico?”
zano (n=20), Bitonto (n=54), Capurso (n=44),
emerge che la percentuale più alta viene regi-
Casamassima (n=21) e Noicattaro (n=54).
strata per “bisogno di prescrizione di farmaci”
L’età dei partecipanti varia da un minimo di
(56,9%). Inoltre, il 6,7% delle persone che va
14 a un massimo di 84 anni (età media 47,43
dal medico lamenta un problema dall’origine
anni; d.s.=15,13) con una prevalenza di don-
ignota, e quindi un possibile sintomo psico-
ne (67,4%). Procedura di rilevazione dei dati
somatico, mentre l’8,2% si reca dal medico
e strumenti. È stato utilizzato un questionario
per un mero bisogno di confidarsi e ricevere
semi-strutturato di 14 item costruito ad hoc
ascolto. Relativamente alla domanda “Perché
da 6 psicologi-psicoterapeuti e perfezionato
rivolgersi allo psicologo?” è stato utile cate-
grazie al contributo dei medici di famiglia che
gorizzare le risposte in tre classi: “risolvere
hanno collaborato alla ricerca. Il questionario
problemi personali e familiari”, “ricevere sup-
è stato somministrato dagli psicologi che han-
porto, bisogno di parlare e sentirsi ascoltati”
no affiancato i medici di famiglia dei 5 comuni
e “consultazione per specifiche emergenze”.
sopracitati per 2-3 settimane.
Risulta rilevante, inoltre, il dato che
Allegato Notiziario n. 3 | 2014 | 41
In Italia, la metà
delle persone che
sperimentano uno stato
di disagio continua a non
rivolgersi allo psicologo.
Ma il 35% degli
interventi richiesti
al medico di famiglia
sono mossi proprio
da fattori psicologici
Filippo Anelli
Presidente dell’OMCeO
della Provincia di Bari
[email protected]
42 | Allegato Notiziario n. 3 | 2014
è emerso in risposta alla domanda “Ha mai
medico di famiglia?” la maggior parte dei
preso farmaci per problemi psicologici/psi-
partecipanti (85,1%) ha risposto di ritenere
chiatrici?”. Tredici soggetti hanno fatto uso di
utile la collaborazione tra medico e psicologo.
farmaci per problemi psicologici o psichiatrici
Un’analisi qualitativa preliminare ha permesso
rivolgendosi anche a uno psicologo, mentre
di classificare le diverse risposte fornite dai
ben 27 persone ne hanno fatto uso senza mai
partecipanti che ritengono utile la presenza
rivolgersi a uno psicologo. Inoltre, l’assunzio-
dello psicologo nello studio del medico in
ne di psicofarmaci è legata soprattutto alla
due grandi categorie: “necessità di problem
presenza di sintomi ansiosi (48,7%) e a con-
solving” (23,6%) e “confronto con l’esperto”
dizioni miste di ansia e depressione (13,5%);
(19,5%). Ben il 44,6% dei soggetti, tuttavia,
ma anche in casi di insonnia, con o senza an-
pur ritenendo utile la collaborazione medico-
sia (13,5%), stress ed esaurimento nervoso
psicologo, dichiara di non saperne spiegare il
(8,1%), depressione o mal di testa e sbanda-
motivo.
menti dovuti a stress (5,4%). Infine il 2,7% dei
soggetti assume farmaci per alleviare ansia e
Conclusioni
aritmia o tristezza e nervosismo. Altri sintomi
Un primo dato su cui riflettere è costituito
comuni sono le palpitazioni (da qualche vol-
dall’8,2% dei soggetti che si reca dal medico
ta a quasi sempre il 61,8%) e la stanchezza
per parlare e confidarsi con lui. Dati di questo
(“spesso” o “quasi sempre” il 35,6%). Inoltre,
tipo devono far riflettere sul fatto che, se pur
il 52,4% dei pazienti dichiara di avere disturbi
la funzione sociale del medico contempli un
del sonno da qualche volta a quasi sempre e
certo supporto morale al paziente, la presenza
di questi circa la metà spesso o quasi sempre.
dello psicologo nello studio medico avrebbe
Alla domanda aperta “Considera utile la pre-
proprio la finalità di accogliere la richiesta di
senza di uno psicologo nello studio del suo
supporto e di rispondervi in modo più
Allegato Notiziario n. 3 | 2014 | 43
approfondito e specialistico. Il confronto tra i
dati relativi alla prevalenza dei sintomi d’ansia, depressione e insonnia, che i pazienti intervistati riportano e la percentuale di ricorso
al farmaco senza il supporto di un esperto
psicologo conferma ancor di più la necessità della presenza nello studio del medico di
uno specialista della promozione del benessere psicologico e della cura della sofferenza
emotiva dei pazienti.
Questi dati suggeriscono che la presenza dello psicologo nello studio del medico on site,
in una stanza attigua, o alla stessa scrivania
del medico, come sperimentato da Solano,
faciliterebbe la formulazione di una diagnosi
precoce e una stima della gravità dei sintomi
riportati dal paziente, con il duplice risultato
di incanalare al più presto il paziente verso un
piano d’intervento e di cura adeguato e personalizzato che non sempre prevede l’uso di
farmaci. In questo modo, non solo si abbatterebbero i tempi di attesa ma, soprattutto,
si ridurrebbe l’utilizzo di psicofarmaci ai soli
casi che medico e psicologo insieme ritengono necessari, con un considerevole risparmio
sulla spesa sanitaria. Un risultato ancor meno
trascurabile è che nonostante emerga che i
pazienti fanno scarso ricorso allo psicologo, si evince che la stragrande maggioranza di loro afferma di considerare utile la sua presenza nello studio del proprio
medico. Questo dato suggerisce che pochi si orientano verso una terapia psicologica per una difficoltà spesso di natura economica, o di natura sociale, legata al
pregiudizio diffuso sul ruolo dello psicologo come “dottore dei pazzi”.
In definitiva, i risultati della ricerca sulla popolazione considerata mettono in evidenza l’utilità della collaborazione medico-Psicologo di Base come strumento
Caterina Balenzano
Psicologa e psicoterapeuta
presso EMPEA: Centro Clinico
e di Ricerca in Psicoterapia
Cognitivo-Comportamentale
[email protected]
44 | Allegato Notiziario n. 3 | 2014
Lucia Elia
Psicologa e psicoterapeuta
presso EMPEA: Centro Clinico
e di Ricerca in Psicoterapia
Cognitivo-Comportamentale
[email protected]
Anna Gasparre
Psicologa e psicoterapeuta
presso EMPEA: Centro Clinico
e di Ricerca in Psicoterapia
Cognitivo-Comportamentale
[email protected]
Valentina Marzano
Psicologa e psicoterapeuta presso
EMPEA: Centro Clinico e di
Ricerca in Psicoterapia CognitivoComportamentale
[email protected]
operativo strategico per intervenire in modo
specialistico e mirato su una larga fetta della
popolazione che, pur avendo bisogno di un
supporto psicologico, non si rivolgerebbe
a psicologi per ragioni economico-sociali e
culturali. Lo studio, infine, mette in luce la necessità di agire con impellenza e professionalità per sensibilizzare le comunità locali sulle
potenzialità degli psicologi come professionisti del benessere e non solo del disagio,
in linea con la legislazione
L’ 8,2% dei pazienti si reca dal medico
per un mero bisogno di confidarsi e ricevere ascolto
sociale (L. 285/97; L. 328/00)
che orienta le politiche sociali
in un’ottica di prevenzione ed
empowerment. La mera sensibilizzazione, tuttavia, non
risolverebbe ancora il problema dei costi dei trattamenti psicologici che solo una
parte della popolazione può permettersi di sostenere. In tal senso, pensare di sviluppare progetti di Psicologia di Base non può prescindere dall’analisi di fattibilità
economica degli stessi e dalla necessità di individuare risorse pubbliche finalizzate
a gestirne i costi d’implementazione.
Rosa Palmieri
Psicologa e psicoterapeuta
presso EMPEA: Centro Clinico
e di Ricerca in Psicoterapia
Cognitivo-Comportamentale
[email protected]
Edvige Zatton
Psicologa e psicoterapeuta
presso EMPEA: Centro Clinico
e di Ricerca in Psicoterapia
Cognitivo-Comportamentale
[email protected]
Gaetano Bufano
Medico, Fiduciario
FIMMG ASL BA/4
[email protected]
Alessia Mancini
Dottoressa in Scienze e
Tecniche Psicologiche
alemancini.necessitudo@
gmail.com
Allegato Notiziario n. 3 | 2014 | 45
ANT I COAGULANT I
terapIE innovativE
PER LA TROMBOSI
I NOAC rappresentano una risorsa importante per raggiungere l’obiettivo
del controllo globale del rischio trombotico, pur rimanendo un rischio,
seppure basso, di complicanza emorragica
46 | Allegato Notiziario n. 3 | 2014
F
ino a poco tempo fa gli anticoagulanti
BMS-Pfizer). Per tutti le indicazioni sono la
per via orale sono stati considerati esclu-
prevenzione del tromboembolismo venoso,
sivamente gli antagonisti della vitamina
dopo chirurgia ortopedica, per protesi d’an-
K, il warfarin (coumadin) e l’acenocumarolo
ca e di ginocchio. La durata del trattamento
(sintrom). In Italia i soggetti che assumono
varia da 10 a 35 giorni. Tutti hanno acquisito,
questi farmaci sono seguiti periodicamente,
recentemente, l’indicazione alla prevenzione
in generale, dai Centri TAO, ora definiti Centri
di ictus cerebrale ed embolia sistemica nei
Trombosi. Da 3-4 anni sono disponibili i nuovi
soggetti affetti da Fibrillazione Atriale non val-
anticoagulanti orali (NOAC) che presentano
volare. Inoltre, tutti e tre i farmaci sono stati
una finestra terapeutica più ampia, una mi-
studiati nel trattamento della trombosi venosa
nore interazione con altri farmaci e col cibo,
acuta ed embolia polmonare e nella preven-
una emivita breve con inizio di attività rapida
zione delle recidive anche se, ad oggi, solo
e una fine attività altrettanto rapida, una far-
il Rivaroxaban è autorizzato dall’AIFA in Italia,
macocinetica e farmacodinamica prevedibili,
per queste ultime condizioni. Tutti e tre i far-
per cui il monitoraggio di laboratorio non ap-
maci sono stati sottoposti a sperimentazione
pare necessario. Attualmente sono disponibili
clinica controllata, avendo come comparatore
in commercio tre di questi e cioè il Dabiga-
la warfarina. I risultati dei trial registrativi han-
tran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim), il Riva-
no dimostrato un’efficacia non inferiore alla
roxaban (Xarelto, Bayer) e l’Apixaban (Eliquis,
warfarina nel ridurre gli episodi trombo-
di Nicola Ciavarella,
Giovanni Dirienzo,
Prudenza Ranieri,
Giuseppe Malcangi,
Giacomo Lucarelli,
Rita Triggiani
Allegato Notiziario n. 3 | 2014 | 47
In Italia i soggetti che
assumono questi
farmaci sono seguiti
periodicamente,
in generale, dai Centri
TAO, ora definiti Centri
Trombosi
Per arrestare le emorragie, sono stati suggeriti dei trattamenti precisi,
in particolare per il Dabigatran, come ad esempio l’emodialisi,
che può rimuovere il farmaco dal circolo
48 | Allegato Notiziario n. 3 | 2014
embolici, mentre non bisogna ignorare, che il
a 50 kg, molto anziani, con grave insufficien-
rischio di accidenti emorragici persiste, anche
za renale. Perciò le autorità sanitarie di tutto
se leggermente diminuito, negli studi clinici,
il mondo, comprese quelle italiane, hanno
in soggetti con età inferiore a 75 anni. Ma il
emesso delle raccomandazioni per i prescrit-
dato più significativo è la riduzione degli acci-
tori affinché tengano conto delle indicazioni,
denti emorragici intracranici, specie alle dosi
dell’età, della funzionalità renale e del peso
alte, così come emerge dai tre studi con il
dei pazienti da trattare con i NOAC. Nell’am-
Dabigatran (RE-LY), il Rivaroxaban (ROCKET-
bito delle raccomandazioni, per arrestare le
AF) e l’Apixaban (ARISTOTLE). Davanti a un’e-
emorragie, sono stati suggeriti dei trattamenti
ventuale situazione emorragica grave, non è
precisi, in particolare per il Dabigatran, come
stabilito con certezza il comportamento tera-
ad esempio l’emodialisi, che può rimuovere il
peutico da attuare, a differenza di quello che
farmaco dal circolo (del 30-40%), o la lavanda
avviene in soggetti in trattamento con warfari-
gastrica con carbone attivo, in caso di sovra-
na. Ciò perché, com’è noto, non esiste tuttora
dosaggio recente. In caso di emorragie gravi,
un antidoto specifico, anche se delle ricerche
non controllabili con mezzi meccanici o endo-
recenti hanno messo a punto come antidoto
scopici, sono stati utilizzati vari presidi emo-
del Rivaroxaban una variante della molecola
statici, come l’utilizzo di concentrati di plasma
del Fattore Xa, che agisce da esca, per il Riva-
fresco congelato, di complessi protrombinici
roxaban, sostituendolo nell’attività, così come
(che vengono utilizzati abitualmente in even-
è stato preparato un anticorpo di topo uma-
ti emorragici indotti dalla warfarina), di com-
nizzato, capace di neutralizzare il Dabigatran,
plessi protrombinici attivati, come il FEIBA,
entrambi in corso di studio. La maggior parte
o il Fattore VII attivato, con risultati variabili
dei casi di emorragie gravi riportati in lette-
o incostanti. Come abbiamo detto all’inizio,
ratura riguardano soggetti di peso inferiore
i NOAC non hanno bisogno di monitoraggio
Tab. 1 - Quali test per i NOAC in pratica?
TEST globali
DABIGATRAN
RIVAROXABAN
APIXABAN
EDOXABAN
- aPTT
-T. di Ecarina
PT
PT ?
PT?
Inibitore anti Xa
Inibitore anti Xa
Inibitore anti
Xa?
TEST SPECIFICI - T. trombina modificato:
HEMOCLOT DTI
-Inibitore anti IIa
Tab. 2 - Effetti dei NOAC sui test di coagulazione
DABIGATRAN Etexilato
RIVAROXABAN
APIXABAN
EDOXABAN
Allungamento
del PT No INR
+
++
?
?
Allungamento
della PTT
++
+
?
?
Allungamento
del TT
e T. di Ecarina
++
-
-
-
Attività anti – Xa
-
++
++
++?
Attività anti – IIa
++
-
-
-
di laboratorio come l’INR per la warfarina, per
b - Quando prelevare il sangue del paziente?
ragioni diverse: presentano una ampia fine-
c - Quali test richiedere?
stra terapeutica (molto stretta per gli AVK),
d - Qual è l’effetto dei NOAC sulla coagula-
con una dose fissa. Ci sono varie condizioni
zione classica?
cliniche in cui si rende utile conoscere l’effetto
I farmaci non sono tutti uguali, il Dabigatran è
anticoagulante prima di assumere una deci-
un inibitore selettivo, specifico del Fattore IIa
sione clinica:
(o trombina), mentre gli altri, il Rivaroxaban,
1- Emorragie in atto
l’Apixabane, l’Edoxaban, sono inibitori speci-
2 - Prima di eseguire un intervento chirurgico
fici del Fattore Xa. Hanno una farmacocinetica
3 - Prima di una manovra invasiva
con vita media di scomparsa dal circolo, di-
4 - Identificazione di livelli sub-terapeutici o
scretamente differente, il che ha comportato
sovra-terapeutici (interazione con altri farmaci)
per la FAnv la scelta di due dosi al dì per il
5 - Identificazione di livelli sub-terapeutici o
Dabigatran e l’Apixaban e di una dose al dì
sovra-terapeutici in soggetti con peso estre-
per il Rivaroxaban e l’Edoxaban. È importante
mo (<50kg >120kg)
conoscere anche il tipo di indicazione clinica,
6 - Pazienti con funzionalità renale ed epatica
per cui varia la dose (prevenzione del TEV in
deteriorata
chirurgia ortopedica), terapia del TEV, preven-
7 - Management perioperatorio
zione dell’ictus in pazienti con F.A. non valvola-
8 - Reverse dell’anticoagulante
re. Per quest’ultima indicazione, il Dabigatran
9 - Sospetto di overdose
offre 2 dosaggi: 150 mg e 110 mg; il Rivaroxa-
10 - Assessment della compliance in pazienti
ban 20 mg al dì nei soggetti con funzionalità
con eventi trombotici, mentre sono in tratta-
renale normale; 15 mg in quelli con CrCl tra 15
mento con i NOAC.
e 30 mL/m e l’Apixaban rispettivamente 5 mg
A questo punto si pongono varie domande:
nei soggetti con normale funzionalità renale
a - Come formulare la richiesta da parte del
e 2,5 mg nei soggetti con funzionalità renale
clinico o anestesista o medico di emergenza?
ridotta e altre condizioni: età ecc. Le riAllegato Notiziario n. 3 | 2014 | 49
chieste del clinico devono indicare l’età del
paziente, il peso, il tipo di farmaco, l’indicazione clinica, la dose, il numero di dosi al dì,
e soprattutto, l’ora dell’ultima somministrazione, nonché, la Clearance della creatinina
secondo Cockroft e Gault (test usato nei vari
trial). Per quanto riguarda i test da eseguire,
sappiamo che i NOAC allungano i più comuni test di coagulazione e cioè l’aPTT e il PT e
il TT, ma le variazioni dei tempi di coagulazione non correlano in maniera lineare con la
concentrazione dei farmaci. La normalità di
questi test, in soggetti che hanno assunto il
farmaco, è che il farmaco non è più presente
in circolo. Al contrario l’allungamento ci informa che il farmaco è presente in circolo, ma
non fornisce indicazioni sulla concentrazione
dello stesso. Questi test globali e semplici da
richiedere, però, possono essere di estrema
utilità in condizioni di emergenza. In pratica,
avremo per il Dabigatran, come test globale,
oltre l’aPTT, il tempo di trombina diluito, tipo
HemoClot DTI e il tempo di Ecarina, mentre
per il Rivaroxaban, il PT. Per i test specifici,
per il Dabigatran, avremo l’attività anti IIa,
mentre per il Rivaroxaban, per l’Apixaban e
per l’Edoxaban, l’attività anti Xa (tab. 1 e 2).
I NOAC possono determinare interferenze di laboratorio su numerosi test di coagulazione, ad esempio sul dosaggio dei fattori della coagulazione, sul dosaggio
del fibrinogeno, sulla ricerca del lupus anticoagulant in circolo, sul dosaggio di AT,
PC, PS e sul test di resistenza alla PC attivata ecc.: esami che non devono essere
eseguiti durante l’assunzione dei NOAC. I Centri Trombosi continueranno la loro
funzione nella presa in carico del paziente, nella prescrizione appropriata di questi
nuovi farmaci nel follow-up di questi pazienti con modalità ancora da costruire al
Nicola Ciavarella
Internista-EmatologoFarmacologo Clinico,
Coordinatore T.T.T. HTA (tavolo
tecnico trombosi) AReS Puglia
[email protected]
50 | Allegato Notiziario n. 3 | 2014
Giovanni Dirienzo
Dir. Struttura Semplice
Dipartimentale Patologia
Clinica, Responsabile Centro
Trombosi ASL BA - Ospedale
di Altamura
Angelo Santoro
Direttore U.O.C. Patologia Clinica
e Centro Trombosi Ospedale
“A. Perrino” ASL BR
meglio con la collaborazione degli specialisti
e soprattutto del medico di medicina generale, che rimane, come sempre, il migliore
elemento saldo per l’assistenza del paziente,
e nella educazione terapeutica, per migliorare l’aderenza terapeutica grazie anche a strumenti di telemedicina e altri apparati elettronici di alert per i pazienti in trattamento coi
NOAC (tipo Digital Health o con l’impiego di
smartphone).
I nuovi anticoagulanti orali
I NOAC non hanno bisogno di monitoraggio di laboratorio
come l’INR per la warfarina
rappresentano una risorsa importante, innovativa e, forse,
vicina al controllo globale del
rischio trombotico, pur rima-
nendo un rischio, seppure basso, di complicanza emorragica. La possibilità di utilizzare tutto l’armamentario antitrombotico con i NOAC, ormai in numero di quattro
(Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban ed Edoxaban), differenti nelle caratteristiche e
negli effetti relativi alle differenti condizioni e situazioni dei pazienti, corrispondente, in pratica, alla cosiddetta terapia “appropriata e personalizzata”.
Prudenza Ranieri
Dir. Medico Biologo
A.O.U. Policlinico di Bari
Giuseppe Malcangi
Dir. Medico Centro Emofilia
e Trombosi
A.O.U. Policlinico di Bari
Giacomo Lucarelli
Dir. Centro Emostasi
e Trombosi
Ospedale Miulli, Acquaviva
delle Fonti (Ba)
Rita Triggiani
Medico Patologo Clinico
Responsabile Centro
Trombosi ed Emostasi ASL BA - U.O. Patologia
Clinica Ospedale
“F. Fallacara”, Triggiano (Ba)
Allegato Notiziario n. 3 | 2014 | 51
52 | Allegato Notiziario n. 3 | 2014
MED I C I NA D I BASE
Salute
e Immigrazione
in Puglia
Un progetto di ricerca e formazione nella Scuola
a cura del dottor Pasquale Renna, e patrocinato dall’Ordine
dei Medici di Bari, ha analizzato la qualità delle cure
ricevute dai pazienti immigrati irregolari
di Pasquale Renna
PhD Università degli Studi di Bari Aldo Moro
[email protected]
Allegato Notiziario n. 3 | 2014 | 53
I
Il progetto è stato
pubblicizzato presso
il Wordwide Forum
on Education and
Culture 2013, simposio
accademico pedagogico
internazionale promosso
dalla Regent University
n data 23 aprile 2013 è stato predisposto un
tazione delle proprie esigenze di salute e al
progetto di formazione e ricerca rivolto agli
relativo livello di inclusione sociale.
studenti del III anno dell’Istituto Professiona-
Il progetto si è poi articolato in tre fasi di svi-
le per i Servizi Sociali De Lilla, dal titolo “IMMI-
luppo. FASE 1: sensibilizzazione e orienta-
GRATI : DIRITTO ALLA SALUTE ED EQUITÀ
mento all’inserimento in azienda (svolte dal
SOCIALE” (Pon C5-FSE - 2011-140 – D. Lgs
docente dell’Istituto che svolge la funzione di
n. 77 del 15 aprile 2005, in attuazione dell’art.
tutor didattico – prof.ssa Giulia Monteleone,
4 della legge 28 marzo 2003, n. 53: percorsi
e dal ricercatore universitario – dott. Pasquale
di alternanza scuola-lavoro). Tale progetto, re-
Renna, PhD, che, in qualità di tutor aziendale,
alizzato tra l’Istituto scolastico e l’Ordine dei
per conto dell’Ordine dei Medici predispone
Medici di Bari, è stato volto sia all’inserimen-
una specifica formazione agli studenti fina-
to lavorativo degli studenti sia alla rilevazione
lizzata a prepararli al nuovo ambiente di ap-
della qualità delle cure ricevute dai pazienti
prendimento in cui agiscono durante lo svol-
immigrati irregolari che frequentano gli studi
gimento dello stage). L’Ordine dei Medici di
dei medici di medicina generale, a partire da
Bari, con l’ausilio del ricercatore universitario,
una legge della Regione Puglia che prevede,
si fa carico delle ore di formazione erogate
in base alla Carta di Ottawa, la somministra-
agli studenti, durante le quali non solo egli
zione equa e solidale delle cure di base a tutte
opera come formatore, ma segue gli studenti
le persone residenti nel territorio pugliese, ivi
durante lo stage. Dal momento che lo stage si
inclusi gli immigrati irregolari (STP – Stranieri
svolge presso gli studi dei medici di medicina
Temporaneamente Presenti).
generale della provincia di Bari, la funzione
19 studenti delle classi III A e B dell’Istituto De Lilla hanno affiancato
gli assistentI di studio dei Medici di Medicina generale
54 | Allegato Notiziario n. 3 | 2014
Gli studi dei medici di medicina generale
del ricercatore universitario consiste nel sen-
prevedono, infatti, la figura di un segretario/
sibilizzare, nell’arco delle 40 ore previste dal
assistente di studio che possa ricevere i pa-
progetto, gli studenti che dovranno svolgere
zienti e indirizzarli verso il medico di medicina
lo stage presso gli studi dei medici alle tema-
generale, e gli studenti stagisti, a tal scopo,
tiche che, nello specifico, dovranno affrontare
sono stati chiamati a osservare e affiancare
con gli stessi medici; in studio e ricerca sulla
tale figura professionale. Non solo: parte in-
qualità dell’integrazione sanitaria degli immi-
tegrante ed essenziale di tale attività è con-
grati irregolari presso i medici stessi, dal mo-
sistita nel somministrare un questionario sul
mento che una legge della Regione Puglia
tema del benessere dei pazienti immigrati che
prevede che gli immigrati irregolari ricevano
frequentano gli studi del medico di medicina
assistenza medica di base al pari di tutti gli al-
generale, predisposto con l’ausilio del ricerca-
tri residenti in Puglia, a partire dal principio del
tore universitario.
diritto universale degli esseri umani alle cure
Il progetto, che ha coinvolto 19 studenti delle
sanitarie di base. L’opera di sensibilizzazione
classi III A e B dell’Istituto De Lilla, ha previ-
consiste nello svolgimento, assieme al grup-
sto due obiettivi. OBIETTIVO 1: rilevazione
po degli studenti stagisti, di attività specifiche
del punto di vista dei professionisti della sa-
volte a sottolineare il diritto universale alle
lute (medici di medicina generale) in merito
cure mediche di base di tutti gli esseri umani,
ai bisogni degli immigrati, con particolare ri-
come stabilito dall’ONU e dalla Carta di Ot-
ferimento al loro livello di inclusione sociale e
tawa.
sanitaria. OBIETTIVO 2: rilevazione del punto
Una seconda funzione del ricercatore consiste
di vista degli immigrati, con particolare riferi-
nel guidare, in seguito alla fase di sensibilizza-
mento a quelli irregolari, in merito all’esplici-
zione, gli stagisti nella elaborazione di un que-
Carta di Ottawa
La Carta di Ottawa per la
Promozione della Salute è
stata elaborata e adottata nel
novembre 1986 dalla Conferenza
internazionale organizzata
unitamente dall’Organizzazione
Mondiale della Sanità, dal
Ministero Canadese della
sanità e del Benessere Sociale
e dall’Associazione Canadese
di Sanità Pubblica. Secondo
la Carta, la Promozione della
Salute va oltre le cure sanitarie:
consiste nel sensibilizzare alla
salute i responsabili politici
di tutti i settori e a tutti i
livelli, rendendoli attenti alle
conseguenze delle loro decisioni
in materia di salute e portandoli
ad assumersi in merito le
rispettive responsabilità.
stionario a risposta chiusa, da somministrare,
pubblicizzato presso il Wordwide Forum on
assieme ai medici di medicina generale, agli
Education and Culture 2013, simposio acca-
immigrati irregolari che frequentano i loro
demico pedagogico internazionale promosso
studi. Tale percorso si è svolto dall’8 maggio
dalla Regent University, USA.
2013 al 24 maggio 2013. In tale fase, sono sta-
Il questionario si è posto i seguenti obiettivi:
ti previsti due incontri con medici di medicina
1) indagare problemi ed esigenze dei pazienti
generale che hanno svolto esperienze signifi-
immigrati nel rapporto con i Medici di Medici-
cative di assistenza e cura agli immigrati e, in
na Generale (da ora in poi MMG); 2) rilevare le
particolare, si sono occupati di problematiche
principali problematiche di salute evidenziate
relative all’educazione sessuale.
dai pazienti immigrati, in particolare STP, nel
FASE 2: stage presso gli studi di medicina
rapporto con il medico di medicina generale.
generale della provincia di Bari (Noicattaro,
L’analisi dei dati sarà effettuata a partire da tre
Polignano a Mare, Conversano, Mola di Bari),
tipologie. TIPOLOGIA 1: sono state analizzate
per un monte ore complessivo di 80 ore (due
tutte le risposte fornite dai rispondenti senza
settimane). Durante tale fase gli stagisti, gui-
distinzione di genere e categoria. Sono state
dati dal ricercatore universitario e dal docen-
realizzate delle semplici tabelle in cui sono ri-
te tutor scolastico, hanno avuto modo sia di
portati sia i valori assoluti sia i valori percen-
prendere confidenza con l’attività della segre-
tuali e le rispettive rappresentazioni grafiche.
teria del medico di medicina generale, sia di
TIPOLOGIA 2: tutte le risposte sono state ana-
somministrare i questionari agli immigrati. In
lizzate e distinte per sesso – non sono emerse
tale fase il ricercatore ha svolto le funzioni di
differenze statisticamente significative. Anche
pianificazione e facilitazione dei percorsi di
in questo caso sono state realizzate delle ta-
inserimento e apprendimento degli stagisti
belle di contingenza in cui sono riportati sia i
negli studi dei medici di medicina generale;
valori assoluti sia i valori percentuali (ho ritenu-
ha garantito la qualità e l’efficacia del percor-
to utile riportare i valori assoluti a causa dell’e-
so di formazione co-progettato tra Scuola e
siguità dei dati) e le relative rappresentazioni
Sistema Sanitario Territoriale della provincia di
grafiche. TIPOLOGIA 3: tutte le risposte sono
Bari; ha verificato e valutato i progressi degli
state analizzate e distinte per tipologia – non
studenti e l’efficacia del percorso formativo.
sono emerse differenze statisticamente signi-
FASE 3: elaborazione dei dati; discussione e
ficative. Anche in questo caso sono state rea-
pubblicizzazione dei risultati conseguiti. Pe-
lizzate delle tabelle di contingenza in cui sono
riodo da maggio ad agosto 2013. I dati sono
riportati sia i valori assoluti sia i valori percen-
in fase di elaborazione e il progetto è stato
tuali e le relative rappresentazioni grafiche.
La Regione Puglia
prevede, in base
alla Carta di Ottawa,
la somministrazione equa
e solidale delle cure
di base a tutte le persone
residenti nel territorio
pugliese, ivi inclusi
gli immigrati irregolari
Allegato Notiziario n. 3 | 2014 | 55
OMEGA 3
The Pufa-Story
Negli ultimi anni il regime di rimborsabilità degli acidi grassi Omega3 nel
paziente con pregresso infarto del miocardio è cambiato più volte. Ecco
quanto è accaduto e come si presenta l’attuale quadro regolatorio
U
n giorno, in studio, il Tutor MMG e
che confusione!”
la tirocinante in Corso di Formazione
Tutor: “Sei giovane, e ancora non conosci gli
in MG… Tirocinante: “OssantoCielo,
imperscrutabili percorsi dell’AIFA…”
Dottore, non ci capisco più niente !” Sono
Tirocinante: “Dottore non scherzi e non pren-
otto anni e più che i poveri Acidi Grassi Po-
da in giro la massima Autorità Sanitaria nazio-
linsaturi non trovano pace. Anche il paziente
nale e, piuttosto, mi dica se funzionano nel
dell’altro giorno, il signor Domenico, in venti
post infarto o no.”
giorni gli abbiamo detto che, no, adesso non
Tutor: “Fino a poco fa ero convinto di sì, ma
poteva più averli con la ricetta rossa, poi sì,
che ti devo dire… Proviamo a riguardare un
glieli abbiamo dati ma, dopo pochi altri gior-
po’ di letteratura recente e poi ne riparliamo.
ni, no, daccapo senza ricetta rossa . Insomma,
Guarda, ho appena rintracciato queste
56 | Allegato Notiziario n. 3 | 2014
di Luigi Santoiemma
di Lora Accettura
MMG Modugno (BA)
[email protected]
Medico in Formazione MG
Modugno (BA)
Association Between Omega-3
Fatty Acid Supplementation and
Risk of Major Cardiovascular
Disease Events - A Systematic
Review and Meta-analysis”
E
vangelos C. Rizos, Evangelia E. Ntzani, Eftychia Bika et
al. American Medical Association. 2012; 308 (10): 1024
– 1033
Nota degli Autori: quelle che seguono sono due revisioni di letteratura e metanalisi sugli
omega3-PUFA, di recente pubblicazione. Si tratta di revisioni sistematiche di impianto
solido e ben condotte. Ovviamente non rappresentano tutta la letteratura disponibile
sull’argomento.*
RISULTATI:
• Assunzione di omega-3 PUFA con la dieta
Non eseguita una sintesi statistica dei due studi open-label,
condotti da uno stesso gruppo di ricerca su pazienti europei,
consigliando dosi di omega-3 PUFA maggiori di 1 g in prevenzione secondaria, per la discrepanza nei risultati ottenuti, non spiegabile sulla base delle caratteristiche specifiche
degli studi
• Assunzione di supplementi di omega-3 PUFA
- aumento non statisticamente significativo del rischio relativo di ictus e riduzione non statisticamente significativa del
rischio relativo di mortalità per tutte le cause e per cause
cardiache, morte improvvisa e infarto miocardico.
- riduzione del rischio assoluto per ciascun outcome analizzato non statisticamente significativo.
L’analisi per sottogruppi (studi in cieco, dosaggio di omega
3-PUFA, tipo di prevenzione, presenza di ICD) non mostra
differenze rispetto all’analisi complessiva.
PUNTI DI FORZA:
• revisione sistematica di studi randomizzati, controllati utilizzando un’ altra dieta o placebo, e attuati in prevenzione
primaria o secondaria delle malattie cardiovascolari
• metanalisi cumulativa (effetto dell’intervento nel tempo)
e studio per sottogruppi (tipo di prevenzione, presenza di
ICD) e metaregressioni (dosaggio di omega 3)
• solo 3 studi con un numero di partecipanti ≤ 60
• calcolo di RR (rischio relativo) e RD (riduzione di rischio
assoluto) con intervallo di confidenza del 95%
• analisi della eventuale eterogeneità degli studi (Cochrane
Q test e indice di eterogeneità di Higgins I2), da cui si rileva
bassa/media eterogeneità
• assenza di pubblication bias (errore dovuto a selezione
degli studi pubblicati)
•studi finanziati non soltanto da industrie farmaceutiche
LIMITI:
• criteri di selezione degli studi non chiaramente definiti
• randomizzazione condotta in tutti gli studi, ma descritta
solo in 12
• mancanza di una valutazione di qualità di ciascuno studio,
di cui almeno 4 ad elevato rischio di bias
• possibile language bias (errore da selezione di studi pubblicati in inglese)
• influenza della terapia di base (ad es.statine e non solo)
sui risultati ottenuti
• co-somministrazione di EPA/DHA → impossibilità di analizzare gli eventuali effetti specifici di ciascun componente
• studi su periodi di trattamento anche inferiori a 2-3 anni
• necessaria una metanalisi con approccio individual patient
data per determinare la correlazione tra l’effetto dell’intervento e (ad esempio) la dose, l’aderenza alla terapia, l’apporto basale e il rischio di malattia.
Allegato Notiziario n. 3 | 2014 | 57
due metanalisi.”
Tirocinante: “Sembrerebbe, quindi, che l’uso di omega 3
nella riduzione di eventi cardiovascolari non permetta di
conseguire esiti statisticamente significativi, sia in prevenzione primaria che secondaria…”
Tutor: “Le metanalisi indicano questo e sono solide. Però,
oltre ai risultati è sempre il caso di guardare i limiti di un
lavoro, sempreché non l’abbiamo buttato via dopo aver
letto materiali e metodi e aver concluso che si tratta di una
“ciofeca”… E , direi, che l’ultima criticità riportata in ogni
lavoro, ovvero la necessità di un approccio “individual patient data” è importante, specie quando si deve correlare
un effetto con una serie possibile di variabili…”
Tirocinante: “Dottore, lei sta ciurlando nel manico e sta eludendo la domanda!”
Tutor: “ Cara, se volevi risposte sempre nette e facili problemi da risolvere, dovevi fare un altro mestiere e non il
medico, di Medicina Generale per giunta. Per ora, tieniti
strette le note 13 e 94, poi si vedrà…”
L’ATTUALE QUADRO REGOLATORIO
DI RIMBORSABILITÀ
NOTA 13
La prescrizione degli Omega-3 è a carico del SSN solo per
le seguenti indicazioni:
• alcune dislipidemie familiari:
- iperlipidemia familiare combinata (terapia di 2° livello)
- iperchilomicronemie e gravi ipertrigliceridemie (trattamento di 1° e 2° livello)
• iperlipidemie in pazienti con insufficienza renale cronica moderata e grave per
livelli di Trigliceridi ≥ 500 mg/dL
Efficacy of Omega-3 Fatty Acid
Supplements (Eicosapentaenoic
Acid and Docosahexaenoic Acid)
in the Secondary Prevention of
Cardiovascular Disease
A Meta-analysis of Randomized,
Double-blind, Placebo-Controlled Trials
Sang Mi Kwak, Seung-Kwon Myung, Young Jae Lee et al. Arch
Intern Med. 2012; 172 (9): 686 – 694
*Vedi nota autori pagina precedente.
RISULTATI:
- aumento non statisticamente significativo del rischio relativo di TIA e ictus e riduzione non statisticamente significativa
del rischio relativo di mortalità per tutte le cause e per cause
58 | Allegato Notiziario n. 3 | 2014
cardiache, morte improvvisa, infarto miocardico, eventi cardiovascolari, angina e angina instabile, insufficienza cardiaca
congestizia
L’analisi per sottogruppi (durata del trattamento [< o > di 2
anni], dosaggio di omega 3-PUFA [< o > 1.7 g/die], qualità
metodologica degli studi, uso solo di olio di pesce come trattamento, provenienza dei partecipanti [Stati Uniti, Asia, Europa occidentale, Europa orientale], area geografica [entroterra
o zona costiera], storia di patologia cardiovascolare [malattia
stabile o instabile, patologia cardiaca, malattia coronarica, precedente infarto miocardico, ICD] uso concomitante di medicinali [agenti ipolipemizzanti, farmaci non ipolipemizzanti, antipiastrinici], tipo di placebo [olio, olio di oliva, olio di girasole,
olio di mais, non olio]) non mostra differenze rispetto all’analisi
complessiva.
8 studi hanno preso in esame anche gli eventi avversi ed in particolari gli eventuali problemi gastrointestinali (diarrea, flatulenza, nausea, vomito e dolori addominali), rilevando un rischio
relativo di 1.19 (IC=95%, 0.95-1.49). Uno solo di questi studi
NOTA 94
La prescrizione di omega-3 PUFA con contenuto di EPA
(acido eicosapentaenoico) + DHA (acido docosaesaenoico) Esteri Etilici 85% minimo pari a 850 mg/g (Esapent,
Eskim, Seacor) è a carico del SSN in caso di:
• ricovero per sindrome coronarica acuta con (SCA-STE) o
senza (SCA-NSTE) innalzamento del tratto ST
• sofferta sindrome coronarica acuta con (SCA-STE) o senza (SCA-NSTE) innalzamento del tratto ST nei precedenti
90 giorni
Nei pazienti con SCA-STE è necessaria la presenza di:
-
sopraslivellamento del tratto ST di almeno 0.1 mV in al-
meno due derivazioni contigue o blocco di branca sinistra
di recente (<24 ore) insorgenza
- alterazioni di biomarcatori indicativi di danno miocardico
Nei pazienti con SCA-NSTE è necessaria la presenza di:
- alterazioni di biomarcatori indicativi di danno miocardico
La durata del ciclo di trattamento rimborsabile è di:
• 12mesi nei pazienti con frazione di eiezione alla dimissione ospedaliera >40%
• 18 mesi nei pazienti con frazione di eiezione <40% alla dimissione ospedaliera.
ha riportato un rischio relativo pari a 1.60 (IC=95%, 0.54-4.73)
di sanguinamento gastrointestinale.
PUNTI DI FORZA:
• revisione sistematica e metanalisi di studi randomizzati, controllati con placebo, in doppio cieco, effettuati in prevenzione
secondaria
• metanalisi cumulativa (effetto dell’intervento nel tempo) e
studio per sottogruppi (durata del trattamento, dosaggio di
omega 3-PUFA, qualità metodologica degli studi, uso solo di
olio di pesce come trattamento, provenienza dei partecipanti,
area geografica, storia di patologia cardiovascolare, uso concomitante di medicinali, tipo di placebo)
• criteri di selezione degli studi chiaramente definiti
• calcolo di RR (rischio relativo) con intervallo di confidenza
del 95%
• analisi della eventuale eterogeneità degli studi (indice di
eterogeneità di Higgins I2), da cui si rileva media eterogeneità
(assente solo nell’analisi di tutte le cause di mortalità, cause di
morte di origine cardiaca, infarto miocardico non fatale)
• valutazione di qualità di ciascuno studio con la scala di Jadad: punteggio medio 4.4 (6 studi con punteggio 5, 7 con 4
per inappropriati metodi di randomizzazione e 1 con 3 punti
per la mancata descrizione di perdite al follow up)
• assenza di pubblication bias
LIMITI:
• co-somministrazione di EPA/DHA → impossibilità di analizzare gli eventuali effetti specifici di ciascun componente
• popolazione soprattutto occidentale
• inclusione di studi su campioni di piccole dimensioni (da 59
a 500 partecipanti)
• studi su periodi di trattamento anche inferiori a 2-3 anni
• finanziamento degli studi solo da casa farmaceutica
• possibile language bias
• necessaria una metanalisi con approccio individual patient
data per determinare la correlazione tra l’effetto dell’intervento e (ad esempio) la dose, l’aderenza alla terapia, l’apporto
basale e il rischio di malattia.
Allegato Notiziario n. 3 | 2014 | 59
Allegato Notiziario n. 3 | 2014 | 61
62 | Allegato Notiziario n. 3 | 2014
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