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Bari Open Modulo NAZIONALE 2015

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MODULO DI ISCRIZIONE
BARI OPEN
Data Competizione 22 MARZO 2015
Trasmettere a : Fabio Temperini Fax: +39 0861 1850582 - E-Mail : [email protected] entro le ore 18.00 del 10/03/2015
BOLLETTINO DI C/C POSTALE N. 1024787192 INTESTATO A " ASD TEO CLUB " Via Casamasima, 35 70010 Capurso Bari Causale BARI OPEN 2015
IBAN: IT60F0760104000001024787192
QUOTA DI ISCRIZIONE A COPPIA € 30,00 + 5.00 (Aggiunta) CLASSI A - B / € 25,00 + 5,00 (Aggiunta) PER LE CLASSI C / € 20,00 + 5,00 (Aggiunta) PER LE CLASSI D
ALLEGARE LA RICEVUTA DI VERSAMENTO
DENOMINAZIONE ASA
CODICE ASA
MAESTRO di riferimento
CELL per SMS
MAIL
indicare la classe e discipline
n.
TESSERA FIDS
COGNOME E NOME CAVALIERE
TESSERA FIDS
COGNOME E NOME DAMA
QUOTA €
CATEG.
1
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9
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15
TOTALE EURO
Note:
Data ______________________
Firma del Presidente di ASA
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