Nuovi test meniscali in catena cinetica chiusa come training

MEDICINA E VALUTATONE
Nuovi test meniscali
in catena cinetica
chiusa come training
neuromuscolare
Preventivo delle lesioni del ginocchio nel calcio
LE LESIONI MENISCALI NELLO SPORT RAPPRESENTANO
UN EVENTO CLINICO DI ESTREMA RILEVANZA
BIOMECCANICA. COME RIPORTATO RECENTEMENTE
SONO L'EVENTO LESIVO PIÙ FREQUENTE AL GINOCCHIO,
CON UN'INCIDENZA CHE VA DAL 12% AL 14% DELLE
LESIONI TOTALI. STUDI IN LETTERATURA
INTERNAZIONALE HANNO EVIDENZIATO L'IMPORTANTE
RUOLO BIOMECCANICO SVOLTO DAL MENISCO NELLA
FUNZIONALITÀ E NELLA STABILITÀ DEL GINOCCHIO.
TEST CLINICI.TUTTI IN CATENA CINETICA APERTA,
SONO PROPOSTI PER DIAGNOSTICARE LE LESIONI
MENISCALI. SONO STATI RIPORTATI, RECENTEMENTE, DAL
MOVIMENTO SCIENTIFICO INTERNAZIONALE, DEI NUOVI
TEST, IN CATENA CINETICA CHIUSA, PER LA DIAGNOSI
DELLA LESIONE MENISCALE.TRA QUESTI, ILTHESSALY
TEST E L'EGE'STEST HANNO EVIDENZIATO UN'ELEVATA
ACCURATEZZA DIAGNOSTICA, AVVICINANDOSI, DI
FATTO A MODELLI DI RIFERIMENTO GOLD STANDARD,
RIPRODUCENDO SOSTANZIALMENTE E FEDELMENTE,
MOVIMENTI E GESTUALITÀ EZIOPATOGENETICHE LESIVE.
STIMOLANDO MOMENTI GESTUALI TECNICO-ATLETICI,
QUESTI TEST POSSONO TROVARE, "ANDANDO VERSO LA
LESIONE", INDICAZIONI E PRESCRIZIONI SIA NEI
TRAINING RIABILITATIVI DELLE LESIONI CAPSULOLEGAMENTOSE DEL GINOCCHIO E IN PARTICOLARE
DELLE LESIONI MENISCALI, SIA IN QUELLI FISICI ATTI ALLA
PREVENZIONE,VISTO L'AMBIENTE ARTICOLARE, DEL
GINOCCHIO ESTREMAMENTE PROPRIOCETTIVO.
72 / Scienza&Sport
L
e lesioni meniscali sono di frequente riscontro
nella pratica sportiva; rappresentano una delle
patologie di maggior interesse per la chirurgia
artroscopia del ginocchio. Uno studio recente
(Kilcoyne, 2012) ha evidenziato che in sport
come il wrestling e il volley si ha un'alta incidenza di lesione meniscale associata a quelle del legamento crociato
anteriore (LCA - tabella A). L'accuratezza nella diagnosi
di queste lesioni può essere fatta nel 75% dei pazienti,
raccogliendo solo anamnesi ed esame clinico (DeHaven
et al, 1975; Daniel et al, 1982). Se in passato artroscopie diagnostiche (Gillies et ai, 1979; Ireland et al, 1980)
sono state proposte a conferma più o meno della lesione
meniscale, oggi la risonanza magnetica è diventata ufficialmente il mezzo e il metodo non invasivo usato più di
frequente per indagare e rilevare tali lesioni. L'accuratezza diagnostica della risonanza magnetica è molto alta e
pari a una percentuale vicina al 98% (Mackenzie et al,
1996; Gray et al, 1997).
Tabella A
Sostanzialmente, tutti i test clinici
Incidenza insulti
utilizzati per "intercettare" le lesioni
meniscali in diverse
discipline (Kilcoyne,
meniscali tendono, anche se in
2012).
maniera diversificata, a evocare "un
Rosario D'Onofrio
dolore", un "clic", uno "scatto" meniscale in
associazione a una possibile ed eventuale limitazione del
range articolare del ginocchio. Nonostante il largo uso
di questi screening clinici, sicuramente diversificati tra
loro (Joint-line tendemess, Bragard test. Steinmann test,
Compression test, GHApley test) la loro sensibilità,
specificità e accuratezza diagnostica trovano però
discordanti riscontri nell'attuale letteratura scientifica
(Howell, 2002; Karachalios et al, 2005; Kilcoyne,
2012). Anderson (1986) afferma, per esempio, che il
McMurray Test riesce a intercettare, secondo alcuni
Autori, oltre il 58% delle lesioni meniscali. Altri
(Karachalios et ai, 2005; Shakespeare et al., 1983; Eren,
2003) sostengono che una "dolorabilità" relativa alla
linea articolare (Joint-line tendemess) è presente tra il
77% e l'85% dei casi di lesione meniscale utile per
orientare la diagnosi di lesione (Akseki, 2004).
INCIDENZA DEGLI INFORTUNI MENISCALI NEI VARI SPORT
Meniscal
Tears
ACL
Infortuni
Incidenza
%
Wrestling
17
33
77
Calcio
12
26
46
.9
• Sport
Sci
21
43
Rugby
23
46
50
Football
53
106
50
Basketball
15
34
44
Baseball
0
1
0
Ginnastica
6
15
40
Pallamano
Allenamento militare
7
II
64
specifico3
18
41
44
Pallavolo
5
4
,25
p
63
Lacrosse
5
ACL - Legamento crociato anteriore
3 Comprende judo, corsa a ostacoli, paracadutismo e lotta a corpo libero
1 TEST
MENISCALI • CATENA CINETICA CHIUSA
•THESSALY TEST «EGE'S TEST
• Recupero Atleti Infortunati, SSC Napoli.
i
AgostìnoTucciarone
• Ortopedico.
• Responsabile Sanitario US Latina Calcio.
PasqualeTamburrino
• Medico dello Sport
• Centro di preparazione Olimpica CONI, Fot-mia.
Luigi Febbrai
• Preparatore fisico AS Roma Calcio.
Figura A
II KKU knee
CompressionRotation test alla
posizione di 120°
di flessione. La
compressione sul
ginocchio è
creata spingendo
la tibia contro il
femore con una successiva rotazione della stessa che è ruotata sia
internamente sia esternamente, mentre la mano ascolta e/o percepisce un
clicking semini. Questa manovra viene ripetuta a vari angoli di flessione a
0°, 30°, 60°, 90°, 120°.
Surachai Sae-Jung (2007) per evocare il dolore o
"il clic" nelle lesioni meniscali ha introdotto un test
clinico che associa palpazione/rotazione/compressione
chiamato Khan Kaen University knee CompressionRotation Test (KKU knee Compression-Rotation test)
come da figura A. Questo studio apparso nel 2007
coinvolse 68 pazienti di età compresa tra 18 e 39 anni che
vennero esaminati prima dell'intervento chirurgico con il
test del KKU knee Compression-Rotation e confrontato
con il McMurray Test. Per questi test, la sensibilità, la
specificità, il falso positivo, il falso negativo e la
percentuale di accuratezza diagnostica furono calcolate e
comparate incrociando i risultati con le evidenze
artroscopiche. I risultati ottenuti evidenziarono che il
KKU knee Compression-Rotation test esprimeva
sensibilità, specificità e accuratezza diagnostica pari ai
Scienza&Sport / 73
MEDICINA E VALUTAZONE
livelli dell'86.27, 88.23 e 86.76% superiori alle
percentuali del McMurra\ che si attestava su valori
pari al 70.59, 82.35 e 73.53%.In altri termini il KKU knee
Compression-Rotation test aveva percentuali di falsi
positivi e negativi dell' 11.76 e 13.73% rispetto ai valori
del test di McMurray ancorato al 17.65 e 29.41%. La
combinazione di questi due test riportava una sensibilità
diagnostica pari a valori del 90.20%. La positività di
entrambi evidenziavano una lesione meniscale con una
probabilità diagnostica pari al 97.14%.
Diventa evidente come questa valutazione, insieme al test
di Griding eseguito in catena cinetica aperta, incrementi
di fatto le forze comprensive femoro-tibiali, per arrivare a
un'accuratezza diagnostica tipo gola standard. Da qui la
necessità di rapportarsi verso valutazioni più funzionali,
ovvero in catena cinetica chiusa, incrementando di fatto,
le forze compressive femoro-tibiali.
È su questi parametri che si è inserito un recente studio
(Karachalios, 2005), il quale ha evidenziato come il
Thessaly Test, effettuato in catena cinetica chiusa,
esprime un'alta percentuale, di accuratezza diagnostica
(94-96%) rispetto ai tradizionali test clinici.
Il Thessaly Test
È una riproduzione dinamica della trasmissione di carico,
ovvero una rappresentazione fisiologica di trasmissione
74 / Scienza&Sport
di forze compressive femoro-tibiali sull'articolazione del
ginocchio. Il paziente effettua, ad angoli di flessione di 5°
e 20°, un movimento di rotazione interna ed esterna per
tre volte, tenendo il ginocchio in flessione prima a 5° e
poi seguendo la stessa procedura a 20° (Karachalios,
2005). Il Thessaly Test, effettuato a 20° di flessione del
ginocchio (foto 1 e 2 - posizione neutrale) ha una
percentuale di accuratezza diagnostica molto alta, ovvero:
• 94% nell'individuare lesioni del menisco mediale;
• 96% nell'individuare lesioni del menisco laterale.
Questi dati sono comparabili con le percentuali di
accuratezza riportate per immagini espresse dalla
risonanza magnetica (Mackenzie et al., 1996; Gray et al.,
1997). In atleti, che presentano una lesione meniscale
associata ad una dell'LCA, l'accuratezza diagnostica del
Thessaly giunge a un livello pari al 90%. In teoria,
Figura 1
II Thessaly test a 20° di flessione. Posizione neutrale. Visione laterale
ginocchio destro.
Foto 2
II Thessaly test a 20° di flessione. Posizione neutrale. Visione frontale
ginocchio destro.
Foto 3 e 4
Ege's test, lesione meniscale mediale, il paziente effettua uno squat con
entrambe le gambe in massima rotazione esterna, per poi ritornare,
lentamente, nella posizione di partenza.
Foto 5 e 6
Ege's Test, lesione meniscale laterale, il paziente effettua uno squat con
gli arti inferiori in massima rotazione interna per poi ritornare
lentamente nella posizione di partenza.
possiamo affermare che, con questo test, l'articolazione
del ginocchio è sottoposta a forze comprensive femorotibiali, flessione e rotazione, movimenti gestuali, che
riproducono fedelmente momenti eziopatogenetici della
lesione.
Ege's Test
Questo secondo test (Akseki et al., 2004) viene
effettuato col paziente in una posizione eretta in appoggio
bipodalico. Si parte in piedi, ginocchia completamente
estese, con i piedi paralleli tenuti a una distanza
di 30-40 cm l'uno dall'altro.
La valutazione è indirizzata a identificare una possibile:
• lesione meniscale mediale; il paziente effettua uno
squat con entrambe le gambe in massima rotazione
esterna, per poi ritornare, lentamente, nella posizione
di partenza (foto 3 e 4);
• lesione meniscale laterale; il paziente effettua uno
squat con gli arti inferiori in massima rotazione interna,
per poi ritornare lentamente nella posizione di partenza
(foto 5 e 6).
È utile precisare come un fui I squat è quasi impossibile in
rotazione interna. Così l'esecuzione del test viene
effettuata ad angoli di flessione sostanzialmente minori.
Pertanto, questo test è positivo quando il dolore e/o un
click è sentito dal paziente o dal clinico (Ege, 1968). Il
clicking e/o il dolore percepito determinano la fine del
test. Anche questa evidenza è accertata in relazione alla
presenza di un click e/o dolore che spesso sono sentiti
intorno ai 90° di flessione di ainocchio, dove le forze
compressive femoro-tibiali sono massime. E giusto
specificare come lesioni localizzate anteriormente al
corpo meniscale producono sintomi percepibili nella più
prima fase dello squat. Lesioni localizzate sul corno
posteriore esprimono, invece, una chiara sintomatologia
ad angoli maggiori di flessione del ginocchio (McMurray,
1949). Akseki et al. (2004) hanno comparato / 'Ege 's test,
espresso in catena cinetica chiusa con il valore
diagnostico del McMurray test e del Joint-line tenderness
(JLT). Tutti e tre i test furono correlati con i risultati
artroscopici non mostrando differenze statisticamente
significative nello "scoprire" una lesione meniscale
(P>0.05). Nell'analisi dei risultati, però, era evidenziabile
una migliore accuratezza diagnostica ottenuta dall'Egei
test per le lesioni meniscali mediali.
Test cimici meniscali come strategie
di training preventivo
Basato su evidenze scientifiche (Assimmakopoiilos, 1992;
Katonis, 2008; Adamczvk, 2002; Zimny, 1998; Mow et
al., 1989; Fairbank, 1948; Jones et ai, 1978; D'Onofrio
et al., 2008; Kurosawa et al, 1984; Barrett et al., 1991),
l'ambiente "informatico" articolare del ginocchio, nel suo
insieme, svolge un ruolo essenziale nella gestione del
controllo neuromuscolare nelle sue espressività gestuali
sia statiche sia dinamiche.
All'interno dell'articolazione del ginocchio è nota
l'esistenza di meccanorecettori del tipo di Ruffini, Pacini
e corpuscoli tendinei del Golgi (Zimn\, 1998; Fairbank,
1948; Jones et al., 1978; D'Onofrio et al., 2008; Barrett
et al., 1991). Questi sono presenti, in particolar modo,
nella capsula articolare e nei legamenti, così come nella
zona periferica del corpo meniscale (Assimakopoulos et
al., 1992) come da tabella B. Istologicamente è stato
dimostrato che un LCA umano indenne contiene
meccanorecettori in grado di rilevare variazioni di
tensione, velocità, accelerazione, direzione di
movimento e la posizione del dell'articolazione del
ginocchio. Katonis (2008) riscontrò, nel legamento
crociato anteriore, popolazioni di meccanorecettori
localizzati maggiormente alle estremità femorali e tibiali
del legamento. Così come Adamczyk (2002) individuò 5
tipi diversi di meccanorecettori all'interno
Scienza&Sport / 75
MEDICINA E VALUTAZIONE
dell'articolazione del ginocchio con una maggiore
concentrazione, nel menisco e più precisamente nelle
corna anteriori e posteriori e nella zona periferica a
maggior vascolarizzazione, definita zona red-red. Nella
dinamica funzionale e relativamente alle forze
compressive femore-tibiali i menischi trasmettono,
"ammortizzando e distribuendo" circa il 50% delle forze
compressive del ginocchio in un range articolare che va
da 0° a 90°.
Studi biomeccanici riferiti al ginocchio (Fithian et al.,
1990; Mow et ai, 1989; Fairbank, 1948; Jones et al,
1978) hanno rilevato che le forze compressive femorotibiali riscontrabili per esempio nella ricaduta dopo un
salto, sono maggiormente "sopportate", grazie al ruolo di
"sensore", dalla componente periferica della
circonferenza meniscale (valori di carico pari al 45%70% del peso corporeo). Dopo meniscectomia, la stessa
area di contatto tibio-femorale può diminuire fino al 5070% (D'Onofrio et al., 2008; Kurosawa et al., 1984) con
un decremento del controllo neuromuscolare e
un'evoluzione graduale verso processi degenerativi
dell'ambiente articolare. Questi cambiamenti
degenerativi dell'ambiente articolare post-meniscectomia
comportano una deafferenzazione dell'attività recettoriale
articolare con una "lettura intossicata" da parte del
Sistema Nervoso Centrale (SNC) delle afferenze
• DeHaven KE. Collins HR. Diagnosis of internai
derangements of thè knee. The roie of arthroscopy. J Bone
Joint Surg Ani. 1975:57:802-10. ;
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arthrography. and arthroscopy. J Bone Joint Sura
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La bibliografia completa sul sito
76 / Scienza&Sport
recettoriali (D'Onofrio et al., 2008; Kurosawa et ai,
1984; Barrett et al, 1991). Una lesione o una
meniscectomia creerà un black-out afferenziale, relativo
alla modulazione delle forze di compressione femorotibiali e al controllo delle forze di traslazione anteriori
femoro-tibiali (Logerstedt, 2010).
D'altra parte, la perdita della funzionalità degli endo- ed
eso-recettori provocherà adattamenti e compensi che
interesseranno nel suo complesso, non solo le entrate del
sistema posturale, ma anche le catene muscolari e i pivot
biomeccanici della colonna vertebrale del bacino. Quindi,
possiamo affermare come i recettori situati nella capsula
articolare e nei menischi, segnalano e modulano le forze
compressive femoro-tibiali durante il gesto tecnico
atletico. Gli endorecettori, come evidenziato
precedentemente, funzionano come stazioni d'ascolto e
di trasmissione di informazioni relative agli stress
meccanici prodotti sull'articolazione.
Questi regolano il comportamento fisiologico e
biomeccanico, durante i vari gradi del movimento di
flessione/estensione del ginocchio, modulando il
controllo dei movimenti gestuali-semplici e complessi
in varo-valgo rotazione interna ed esterna dell'asse
femoro-tibiale.
Diventa chiaro ed evidente come recettori dell'ambiente
articolare debbano essere "allenati" a rilevare situazioni
anomale non fisiologiche tali da poter stimolare una
risposta rapida automatica e/o riflessa di difesa.
La ripetitività delle gestualità tecnico/atletiche, con la
monotonia delle proposte e delle strategie di training
sport -relative, possono concorre a instaurare modelli e
schemi neurofisiologici adattativi ciclici, ripetitivi.
Questa standardizzazione delle informazioni recettoriali
creerà una consequenziale quiescenza di quest'ultimi con
una consequenziale mancanza di una memoria
"esperienziale" in un circuito neuro-afferenziale.
In questo processo disfunzionale i recettori altereranno
parzialmente o completamente la propria attività
informazionale. La riduzione del loro livello percettivo
farà di fatto diminuire tra l'altro i meccanismi anticipatori
(feed-fonvard), che attivano risposte posturologiche
"esperenziali " programmate, le quali devono essere preattivati prima del movimento volontario. Per cui al
RECEPTOR
TYPE OF STIMULUS
LOCALIZATION
PROJECTION
Bare nerve endings
Estreme deformity, pain, inflammation
Articular surface, ligaments
Spinai cord (reflexes) sensory cortex
Ruffian endings
Low-level deformation (slow-adapting)
Ligament, menisci
Spinai cord (reflexes) sensory cortex
Pacinian corpuscles
Hight forces and pressure deformation
Ligament, menisci
Spinai cord (reflexes) sensory cortex
Golgi receptors
Estreme forces
Tendon, ligaments, menisci, capsule
Spinai cord (reflexes) sensory cortex
(capsule and menisci Golgi tendons organs)
to cerebellum only (Golgi tendons organs)
_
Muscle spindles
Muscle elongation velocity
and acceleration
Muscle Crossing thè joint
.V
Spinai cord (monosynaptic reflexes)
cerebellum
Tabella B
Tipi di meccanorecettori
dell'articolazione del
ginocchio.
momento della "deformazione articolare" (compressione,
stiramento...) tali recettori potenzialmente alterati
trasmetteranno informazioni nulle o aberranti. In
"training preventivi che vanno verso momenti
e/iopatogenetici lesivi" i vari sistemi reccttoriali di
controllo creano un'adattabilità neurofisiologica tale da
costruire memorie "esperen/iuli" di controllo in relazione
a geslualità o movimenti che possiamo definire
"estremi". Così si formeranno correlazioni e
aggiustamenti posturologici^ esprimibili con un
miglioramento dell'orientamento del corpo nello spazio
nella suu lotta alla gravita e nella ricerca sempre del
miglior a|iiìlihrio posiunile durante gestualità tecnico
atletiche kumpliei o ì»amploki,o. Risulta evidente eh<5
possiamo utilizzare questi test elidici, che "vanno verso la
lesione", tome strategie preventive. La MÌmuWìuiic
propriocettiva a livello del meccanismo di lesione, ci
consentirà sostanzialmente di proporre strategie atte a
prevenire lesioni del ginocchio in relazione "alla
posizione di lesione" come potrebbe essere una manovra
di cutting con un valgo del ginocchio a 20° di flessione e
rotazione tibiale esterna eventualmente con il piede
bloccato al terreno di gioco (Rtimw c>ml.t iwi;
Shakespeare ci ai, /9<S'.?). Da qui la necessità, deduttiva,
di una personaliz.zazione dei tniiniiif> preventivi in
relazione alla cllnica e al modello del meccanismo
eziopatogenitico lesivo.
Conclusioni
Diversificati Test Clinici sono utilizzati per diagnosticare
le lesioni meniscali del ginocchio, ma questi, lutti in catena cinetica aperta, oggi, non presentano sufficienti valori di sensibilità e specificità diagnostica tali da
richiedere ulteriori approfondimenti diagnostici. Il Thesxnly text. a 20" di flessione del ginocchio ha un'alta percentuale di accuratezza diagnostica, del 94%, nella
rileva/ione delle lesioni del menisco mediale e del 96%
in quella delle lesioni del menisco laterale, con una bassissima pcrccnUuiI? di Uil^i positivi e lulrii nviiiUm,! menischi svolgono un ruolo essenziale nel modulare le forze
uimprcsMve Icninm-libiali e tumuimli. L'impniianie attività afterenziale dei recettori situati
nel menisco, nella zona perifèrica del corpo e nelle corna
e sul pivot centrale legamentoso, concorre al controllo
della stabilità del ginocchio durante gestualità tecnicoatletiche sport relative. A tal scopo la stimolazione
recelloilale alìcren/.iale deve essere la più specifica
possibile in relazione ai modelli cziopatogcnctici di
lesione.
La nostra proposta è quella di utilizzare test clinici,
in catena cinetica chiusa, per la diagnostica delle lesioni
meniscali o in genere capsulo legamentose, per strategie
di alta personal/azione propriocettiva, da inserire
nei protocolli preventivi delle lesioni traumaliche da sport
del ginocchio.
Scienza&Sport / 77

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