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Siena 24 marzo 2014
MALARIA
Federico Gobbi
Centro per le Malattie Tropicali, Negrar VR
LA MALARIA
La malaria è la malattia protozoaria
trasmessa da vettore più diffusa al mondo
• è endemica in > 90 paesi
• 300-500 milioni di casi/anno
• 2 milioni di decessi/anno
• principale causa di mortalità
<5 aa (20%)
• 90% dei decessi in Africa subsahariana
VETTORE
AMBIENTE
OSPITE
PARASSITA
Anopheles
EFFETTO della TEMPERATURA sulla
TRASMISSIONE
VECTORS SURVIVING
SPOROGONY (%)
40
35
30
25
20
15
10
5
0
16
20
24
28
32
TEMPERATURE (°C)
36
40
Livelli di Endemicità Malarica
(Metselaar & Van Thiel, 1959)
Tasso Parassitario
IPOENDEMICA
0 – 10%
MESOENDEMICA
10 – 50%
IPERENDEMICA
50 – 75%
OLOENDEMICA
> 75%
Sono 4 le specie di Plasmodium
sp. che determinano la malattia
nell’uomo:
1) Plasmodium falciparum
2) Plasmodium vivax
3) Plasmodium ovale
4) Plasmodium malariae
Sono 5 le specie di Plasmodium che
determinano la malattia nell’uomo:
1) Plasmodium falciparum
2) Plasmodium vivax
3) Plasmodium ovale
4) Plasmodium malariae
5) Plasmodium knowlesi
Febbre
+
viaggio in zona a rischio
STRISCIO E GOCCIA SPESSA
Attacco acuto malaria
SINTOMI
SEGNI
febbre
splenomegalia
ittero
pallore
cefalea
nausea
vomito
diarrea
mialgie
prostrazione
Attacco acuto malaria
REPERTI DI LABORATORIO
piastrinopenia
anemia
aumento transaminasi
aumento bilirubina
Criteri per definire la malaria grave e
complicata
CLINICA
TEST LABORATORIO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
prostrazione
coma
distress respiratorio
edema polmonare
convulsioni
shock
ittero
CID
blackwater fever
anemia grave
trombocitopenia
ipoglicemia
sepsi
acidosi
insuff. renale
iperparassitemia
MALARIA GRAVE:
1. Malaria cerebrale
Definizione:
• Coma non risvegliabile:
< 9 secondo il GCS
(Glasgow Coma Scale)
• Esclusione di altre
encefalopatie (meningiti
batteriche e virali)
• Presenza di forme
asessuate di P.
falciparum su sangue
periferico
• In caso di morte:
capillari occlusi da
emazie parassitate
contenenti pigmento
G
L
A
S
G
O
W
C
O
M
A
S
C
A
L
E
APERTURA DEGLI OCCHI
Spontanea
4
A comando
3
Al dolore
2
Assente
1
RISPOSTA VERBALE
Orientata
5
Confusa
4
Parole inappropriate
3
Suoni incomprensibili
2
Assente
1
RISPOSTA MOTORIA
Obbedisce ai comandi
5
Localizza il dolore
4
Reazione in flessione
3
Reazione in estensione
2
Assente
1
Totale GCS: 3-14
ERITROCITA PARASSITATO
CLAG
Rifin
KAHRP
Pf EMP3
Sequestrin3
Modified
Band 3
TSA
PECAM 1
VCAM 1
ICAM 1
P-selectin
HA
TM
HS
CSA

CD36
E-selectin
CELLULA ENDOTELIALE
Diagnosi
1. Sospetto (anamnesi)
2. Esame obiettivo (epato-splenomegalia, ittero, pallore)
3. Goccia spessa (valutazione quantitativa; malaria grave >
2% di GR parassitati)
4. Striscio sottile (diagnosi di specie)
5. Parasight (metodo immuno-cromatografico)
6. Esami di laboratorio (emocromo, LDH, AST, ALT, CK,
azotemia, creatininemia, glicemia, EGA, lattato)
STRISCIO E GOCCIA SPESSA
ANTIGEN MALARIAL TEST
Valutazione parassitemia
con la goccia spessa
+
1-10 par/100 CM
++
11-100 par/100 CM
+++
1-10 par/CM
++++
> 10 par/CM
PF
PF
PF
PV
PO
PM
QUANTITATIVE BUFFY COAT
QUANTITATIVE BUFFY COAT
QUANTITATIVE BUFFY COAT
QUANTITATIVE BUFFY COAT
QUANTITATIVE BUFFY COAT
QUANTITATIVE BUFFY COAT
QUANTITATIVE BUFFY COAT
QUANTITATIVE BUFFY COAT
Criteri di scelta della terapia
Specie parassitaria
Zona geografica
Gravità del quadro clinico
Precedenti profilassi/trattamenti
Altre condizioni del paziente
Terapia malaria-altre specie (non
P. falciparum)
P. malariae:
Clorochina 1,5 g os in tre dosi
P. vivax o P. ovale:
Clorochina 1,5 g os in tre dosi
+
Primachina 15 mg/die per 14 gg
Criteri di scelta della terapia
Specie parassitaria
Zona geografica
Gravità del quadro clinico
Precedenti profilassi/trattamenti
Altre condizioni del paziente
DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA
DELLA MALARIA
Antimalarici disponibili
Chinino
Clorochina e simili
Meflochina
Antifolici (SP, dapsone,etc.)
Antibiotici
Derivati dell’artemisinina (o Qinghaosu)
Alofantrina
Atovaquone
Lumefantrina, pironaridina
Terapia malaria non complicata
da P. falciparum
 Aree clorochino-sensibili:
Clorochina 1,5 g os in tre dosi (10 cp)
 Aree clorochino-resistenti:
a. Meflochina 1500 mg (6 cp)
b. Alofantrina 500 mg ogni 6 ore per 3 dosi
c. Chinino solfato 600 mg x 3/die per 7 gg
d. Sulfalene/pirimetamina 3 cp dose unica
e. Atovaquone/proguanil 4 cp/die per 3 gg
Terapia malaria da
P. falciparum
Derivati dell’artemisina o Qinghaosu:
a. Artemisina
b. Artemetere
c. Artesunato
os/sup
im/os
ev/os
Criteri di scelta della terapia
Specie parassitaria
Zona geografica
Gravità del quadro clinico
Precedenti profilassi/trattamenti
Altre condizioni del paziente
Terapia malaria grave o
complicata (P. falciparum)
CHININO e.v.:
dose carico
20 mg/Kg infuse in 4 ore
dose standard
10 mg/Kg ogni 8 ore
terapia orale per 7 gg totali
Terapia malaria grave o
complicata (P. falciparum)
 ARTESUNATO
2.4 mg/kg ev il primo giorno, seguito da 1.2 mg/kg al giorno
per un minimo di 3 giorni fino a passare alla terapia orale o
ad un altro antimalarico efficace
 ARTEMETHER
3.2 mg/kg im il primo giorno, poi 1.6 mg/kg al giorno per 3
giorni fino a passare alla terapia orale o ad un altro
antimalarico efficace
Parasite Clearance according to the PRR48h
Total Parasite Burden
1012
1010
detection limit (50/mL)
108
106
104
102
105 104 103
0
Days
0
4
8
10
102
12
16
20
24
3-8 ore
Primachina
4 ore
Artemisinina4 ore
7-12 ore
Chinino
72 - 120 ore
Clorochina
84 ore
Pirimetamina
e ore
proguanile
[P]+ pirimetamina
170
Sulfadoxina
170 ore
33 giorni Meflochina
Sulfadoxina13+ -pirimetamina
13 - 33 giorni
Meflochina
BREVE
FARMACO
LUNGA
BREVE
LUNGA
EMIVITA
EMIVITA
3-8 ore
FARMACO
Primachina
[A]
Artemisinina
[A]
7-12 ore
Chinino
[Q]
72 - 120 ore
Clorochina
[C]
84 ore
Pirimetamina e proguanile
[P]
[Q]
[C]
[M]
[M]
Farmacocinetica. Confronto dei profili di eliminazione dei farmaci antimalarici
CSPS-Burkina Faso
CSPS, Burkina Faso
• Non c’è medico…
• Non c’è laboratorio…
• GDT (Guides de Diagnostic – Traitement): TRATTARE OGNI
CASO DI FEBBRE COME MALARIA
Le alternative:
1.
2.
3.
Continuare come adesso
(non c’è laboratorio; TUTTI
i casi di febbre devono
essere trattati come
malaria)
Usare un test rapido (costo
1 € a test)
Investire in un piccolo
laboratorio di base nei
centri migliori??
Epidemiologia della malaria clinica
•
•
•
•
•
Massiva over-diagnosi di malaria
Trattamento presuntivo ancora giustificato?
Necessità di conferma lab.?
Costo ACT
Rischio resistenza?
Goccia spessa
Striscio sottile
Antigen Malarial Test
Studio Paracheck
• 5236 pazienti, febbrili e non febbrili,
bambini e adulti, studiati a fine
stagione secca e fine stagione piogge,
in 10 CSPS (5 Bobo Dioulasso, 5
Banfora)
• Tra i febbrili, metà venivano sottoposti
a test rapido (Paracheck) e metà
venivano trattati senza test
Che cosa è la malaria?
•
Febbre
•Parassitemia > cut off
Un caso grave a Niangoloko: bambino
febbrile letargico (diagnosi, malaria grave)
Con difficoltà si trova una vena (all’aperto
perché manca la luce…) e si inizia terapia
con chinino endovenoso
Intanto si fa
il test rapido
Risultato?
Il seguito
• Il bambino viene messo in trattamento
antibiotico per infezione batterica grave.
• Il giorno dopo il bambino è nettamente
migliorato!!
• Che sarebbe successo senza Paracheck?
>80% con test
NEGATIVO
–trattati per malaria
Per quale ragione ?
•
Malaria Journal 2009 Jul 15;8:160.
•
Fever treatment in the absence of malaria transmission in an urban informal
settlement in Nairobi, Kenya.
•
•
•
•
Ye Y, Madise N, Ndugwa R, Ochola S, Snow RW.
African Population and Health Research Centre, Nairobi, Kenya. [email protected]
Abstract
BACKGROUND: In sub-Saharan Africa, knowledge of malaria transmission across rapidly proliferating
urban centres and recommendations for its prevention or management remain poorly defined. This paper
presents the results of an investigation into infection prevalence and treatment of recent febrile events
among a slum population in Nairobi, Kenya.
METHODS: In July 2008, a community-based malaria parasite prevalence survey was conducted in
Korogocho slum, which forms part of the Nairobi Urban Health and Demographic Surveillance system.
Interviewers visited 1,069 participants at home and collected data on reported fevers experienced over the
preceding 14 days and details on the treatment of these episodes. Each participant was tested for malaria
parasite presence with Rapid Diagnostic Test (RDT) and microscopy. Descriptive analyses were
performed to assess the period prevalence of reported fever episodes and treatment behaviour.
RESULTS: Of the 1,069 participants visited, 983 (92%) consented to be tested. Three were positive for
Plasmodium falciparum using RDT; however, all were confirmed negative on microscopy. Microscopic
examination of all 953 readable slides showed zero prevalence. Overall, from the 1,004 participants who
have data on fever, 170 fever episodes were reported giving a relatively high period prevalence (16.9%,
95% CI:13.9%-20.5%) and higher among children below five years (20.1%, 95%CI:13.8%-27.8%). Of
the fever episodes with treatment information 54.3% (95%CI:46.3%-62.2%) were treated as malaria
using mainly sulphadoxine-pyrimethamine or amodiaquine, including those managed at a formal health
facility. Only four episodes were managed using the nationally recommended first-line treatment,
artemether-lumefantrine.
CONCLUSION: The study could not demonstrate any evidence of malaria in Korogocho, a slum in the
centre of Nairobi. Fever was a common complaint and often treated as malaria with anti-malarial drugs.
Strategies, including testing for malaria parasites to reduce the inappropriate exposure of poor
communities to expensive anti-malarial drugs provided by clinical services and drug vendors, should be a
priority for district planners.
•
•
•
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