DEMENZA DI ALZHEIMER E DEMENZA FRONTO-TEMPORALE la valutazione neuropsicologica nella diagnosi differenziale Camillo Marra Clinica della Memoria Università Cattolica del Sacro Cuore Roma Lamezia Terme 24.11.2014 La diagnosi della demenza e dipendenza dal periodo storico Fase preterapeutica (fino al 1996) Identificazione delle forme reversibili e reversibili di demenza Fase terapeutica: (1996-......) Introduzione dei farmaci ChEi e necessità di identificare la Demenza di Alzheimer e distinguerla dalle altre forme di Demenza. Necessità di individuare pazienti con disturbo cognitivo senza demenza (Mild Cognitive Impairment) a rischio di evoluzione Fase dei markers: (2007-....) Possibilità di individuazione di patologia amiloidea in vivo Introduzione di farmaci potenzialmente ‘disease modifying’ e possibilità di intervento in fase premorbosa. Possibilità di prevenzione primaria? Affidabilità del test neuropsicologico nella diagnosi differenziale di demenza Lo studio dei profili quantitativi e qualitativi di compromissione neuropsicologica nasce dalla possibilità di correlare (almeno nelle fasi iniziali di demenza) la lesione di specifici network neuronali con specifici pattern di compromissione cognitiva Assunti teorici nell’interpretazione del test neuropsicologico 1. Rapporto stretto tra distribuzione delle lesioni e funzioni cognitive compromesse 2. Un profilo neuropsicologico peculiare si mantiene solo nelle fasi iniziali di malattia 3. Una valutazione cognitiva completa deve essere in grado di esaminare tutte le principali funzioni cognitive mnesiche, gnosiche, prassiche, attentive e linguistiche Obiettivi della Neuropsicologia nella Diagnosi differenziale delle diverse forme di demenza • L’analisi neuropsicologica del deterioramento intellettivo deve identificare non solo i parametri che consentono di porre una diagnosi di ‘demenza’, ma soprattutto identificare quelli che permettono di distinguere fra di loro le varie forme cliniche di demenza. • L’assunto teorico è che, almeno nelle prime fasi di esordio della sintomatologia la localizzazione delle lesioni è diversa nelle principali forme cliniche di demenza, per cui, i disturbi neuropsicologici e comportamentali, su cui si basa la diagnosi differenziale cambiano in funzione della localizzazione lesionale È possibile distinguere dei profili neuropsicologici di compromissione in grado di identificare le varie forme di demenza? Considerazioni Assenza del riscontro neuropatologico nella maggior parte degli studi clinico neuropsicologici Assenza di un criterio oggettivo sui dati di neuroimmagine sugli studi effettuati prima del 1990-1992. Impossibilità a registrare i dati su popolazione continue di soggetti: problema degli scarti Difficoltà ad esaminare gruppi di pazienti con stessa gravità clinica globale in assenza di un criterio oggettivo di valutazione cognitiva globale Assenza di attenzione fino al 1992 alla diagnostica preclinica dell’AD. Necessità di definire il disturbo cognitivo precoce in assenza di demenza • Benign senescent forgetfulness (Kral 1962) • Age associated memory impairment - AAMI (National Institute of Mental Health, 1986) • Age associated cognitive decline (International Psychogeriatric Association, 1994) • Cognitive impairment no dementia - CIND (Canadian study of Health and aging (1997) • Mild Cognitive impairment (Petersen, Ach of Neurology, 1997) Mild Cognitive Impairment (MCI) MCI due to AD and prodromal AD (Petersen ,2014) Marker neuropsicologici di demenza in fase prodromica e marker neuropsicologici di progressione Indicatori neuropsicologici di predizione e conversione delle forme prodromiche di Alzheimer (Mild Cognitive Impairment) Markers neuropsicologici diagnostici della malattia di Alzheimer rispetto ad altre forme di demenza Individuazione dei marker neuropsicologici indicatori di rapidità di progressione della demenza Localizzazione tipica delle alterazioni neuropatologiche nella malattia di Alzheimer (Braak and Braak, Acta Neurol Scand, 1993) La AD si caratterizza da un deficit strutturale iniziale in sede ippocampale e da un deficit funzionale che interessa anche il precuneo I soggetti MCI che convertiranno ad AD rispetto a coloro che non convertono si caratterizzano per un prevalente deficit strutturale ippocampale e parietale Organizzazione dei Sistemi di Memoria Memoria a breve termine Verbale Memoria a lungo termine Visiva Verbale Esplicita dichiarativa Episodica Anterograda Retrograda Visiva Implicita procedurale Semantica Linguaggio Conoscenze enciclopediche Apprendimento di procedure Word stem completion Facilitazione Condizionamento Il Circuito di Papez Malattia di Alzheimer Differenziazione “quantitativa” del deficit di memoria nelle diverse forme di demenza: ovvero l’AD come demenza “amnesica” AD FTD-fv LBD VD 69/12/M 59/8/F 71/17/M 70/8/M MMSE 21 25 20 22 CDR 1 1 1 1 Lista correlate: recall immediato Lista correlate: recall differito 21 2 35 5 29 3 31 4 Breve racconto: recall immediato Breve racconto: recall differito 3 2.5 6 5.2 4 3 5.5 5 Fig. Rey: riproduzione immediata Fig. Rey: riproduzione differita 6 5 12 9 9 7 12 10 WCST: categorie WCST: errori perseverativi 4 12 2 22 4 18 3 15 TMT A TMT B TMT B-A 105 210 105 70 270 200 110 330 220 98 350 252 Fluidità verbale fonologica 19 10 16 14 Età/Scolarità/Sesso Memoria dichiarativa: Funzioni esecutive: Limiti della differenziazione “quantitativa” : ovvero quando anche i dementi non AD sono “amnesici” AD FTD-fv LBD VD 69/12/M 62/5/F 78/18/M 76/8/M MMSE 21 22 19 20 CDR 1 1 1 1 Lista correlate: recall immediato Lista correlate: recall differito 21 2 25 3 22 3 22 4 Breve racconto: recall immediato Breve racconto: recall differito 3 2.5 5 4.2 3 3 4.5 3.5 Fig. Rey: riproduzione immediata Fig. Rey: riproduzione differita 8 5 7 6 7 5 10 6.5 WCST: categorie WCST: errori perseverativi 4 12 2 18 3 21 2 18 TMT A TMT B TMT B-A 105 210 105 84 300 216 90 300 210 105 325 Età/Scolarità/Sesso Memoria dichiarativa: Funzioni esecutive: Fluidità verbale fonologica 19 13 19 220 16 Test delle 15 parole di Rey Malattia di Alzheimer Primacy effect Recency effect Malattia di Alzheimer Recency effect Markers Neuropsicologici di Malattia di Alzheimer Il fenomeno del closing-in rappresenta la tendenza a effettuare un compito di copia in tutto o in parte sovrapposto al disegno stimolo È un fenomeno osservato soprattutto nell’AD rispetto al VD (Gainotti et al , 1989; Yong Tae Kwak – BMC Neurology 2006) Rappresenta un marker evidente soprattutto nelle fasi lievi-moderate dell’AD in stretto rapporto al deficit aprassico Presente anche nella FTD senza rapporto con il deficit aprassico Markers neuropsicologici nelle varie forme di demenza PSP PD PDC AD MID K -W Learning 3.8 4.7 4.4 4.2 4.0 2.20 p=n.s. Rate of Decay 57.6 59.1 72.5 32.8 78.6 35.25 p<.001 23 /49 1 /43 66.9 p<.0001 Absolute Decay 2 /14 0 /26 0 /35 Pearson's chi2 Primacy 7.6 9.6 9.3 5.4 9.9 27.28 p<.001 Recency 9.4 10.6 8.9 10.2 8.05 4.09 p=n.s. Intrusions on free recall 1.2 2.6 5.1 6.3 1.7 45.6 p<.001 False alarms on Recog. 2.6 1.3 6.4 9.7 2.1 60.74 p<.001 Absurd responses Raven 0.5 0.6 0.9 2.02 0.3 19.52 p<.001 28.4 p<.001 Closing-in 1 /14 1 /26 0 /35 15 /49 3 /43 Pearson's chi2 Gainotti et al, 1999 Number of pathological markers in normal controls , Alzheimer patients (AD), non Alzheimer demented patients including or not-including PDC (non-AD; non AD-PDC) 100 90 Controls Percentage of subjects 80 non-AD-PDC 70 Cut off >1 Specificity = 77% Sensitivity =88% non-AD 60 AD 50 Withouth PDC group Specificity = 87% Sensitivity = 88% 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 Number of pathological markers 5 6 Cerebral cortical areas involved in long-term declarative memory functioning Aree sensoriali associative dei lobi parietale, temporale e occipitale Lobi frontali Encoding elaborativo Retrieval strategico Encoding Aree mesio-temporali Storage Lekeu et al 2003 ADAD Amnesia “mesio-temporale” Consolidamento deficitario della traccia mnesica Amnesia “frontale” Deficit di encoding elaborativo e/o di retrieval strategico Paradigma di Grober-Buschke Codifica categoriale “assistita” di una lista di 16 figure di oggetti concreti Tre trial di free recall immediato… ….. ognuno seguito da un cued recall categoriale per le parole non rievocate Un trial differito (30 min.) di free recall….. ….. seguito da un cued recall categoriale per le parole non rievocate L’ipotesi è che i pazienti con AD (anche in fase preclinica) si giovino meno di soggetti con deficit di memoria nonAD della disponibilità di cued di recall dopo una codifica assistita del memorandum Apprendimento codificato di 12 figure -Free recall -Cued recall Ripetuto tre volte -Delayed free recall -Delayed cued recall Marker di presentazione neuropsicologica e nuovi criteri diagnostici della Malattia di Alzheimer Per la prima volta viene definito uno specifico task mnesico potenzialmente patognomonico di identificare un la patologia tipo AD Dubois et al.2010 Numero parole rievocate 25 20 15 10 5 0 I II III NCs Dif I AD VD II III FTD Dif Carlesimo GA. et al. Neuropsychol Rev 2011, Presentazione neuropsicologica e progressione classica della Malattia di Alzheimer visuospaziale memoria semantica gnosia prassia esecutivo Mendez et al. 1990, Neurology Caine and Hodges 2001, Neuropsychology Locascio et al. 1995, Archives of Neurology Carter et al. 2011, Int J Geriatric Psychiatry Staging neuropsicologico della malattia Evidenze neuropatologiche e cliniche HYPPOCAMPAL SPARING TYPICAL AD LIMBIC PREDOMINANT Prevalenza neocorticale delle tangles e placche Prevalenza ippocampale delle tangles e placche <25% in sede corticale Prevalenza ippocampale e limbica di tangles e placche < 5% in sede corticale M/F = 1:2 Prevalenza senile >70 M/F = 1:3 Prevalenza giovanile M/F = 1:1 Esordio neocorticale linguistico Afasia logopenica Polimorfisimo clinico della PPA Varie consensus (Gorno Tempini -2004, 2010) hanno portato alla identificazione fenotipica di tre forme principali nel 2011 - Forma agrammatica - Forma semantica - Forma logopenica Spettro neuropatologico PPA Analisi autoptica su 23 pazienti affetti da PPA Il numero di NFT nelle aree del giro frontale inferiore e del giro temporale superiore sono uguali nei PPA/AD e in un gruppo AD di controllo. I pazienti AD mostrano NFTs maggiori dei PPA/AD in altre aree considerate nello studio (entorinale, parietale superiore, frontale superiore) La gravità della sintomatologia non è correlata al gravità della patologia AD riscontrata. LPA Esame del Linguaggio per la diagnosi di PPA • Analisi quantitativa/qualitativa della produzione • Denominazione e comprensione di parole singole • Ripetizione di frasi • Comprensione di frasi sintatticamente complesse • Fluenza verbale, memoria fonologica Profilo della compromissione linguistica nelle tre forme di PPA Comprensione parole singole Denominazione oggetti Comprensione sintattica Produzione sintattica Ripetizione parole Ripetizione frasi Fluenza verbale/ Speech rate Forma Agrammatica ++ + +/- -- + + -- Forma Semantica -- -- +/- ++ ++ ++ + Forma logopenica ++ +/- + +/- +/- -- - Esordio neocorticale posteriore Posterior Cortical Atrophy Posterior Cortical Atrophy Prevalenza ed Incidenza sono invalutabili per l’assenza di criteri diagnostici condivisi AD con presentazione visuo-percettivo 5% o con aprassia costruttiva 3% (Snowden et al, Cortex 2007) Esordio giovanile Non differenza di prevalenza nei due sessi (Mendez et al, Demen Geriatr Cogn Disord 2007) Costellazione neuropsicologica della PCA •Compromissione visuopercettiva e visuospaziale •Aprassia costruttiva •Sindrome di Balint: simultaneoagnosia, aprassia oculomotoria, atassia ottica, agnosia spaziale •Sindrome di Gerstmann: acalculia agrafia agnosia digitale disorientamento destra sinistra •Deficit percezione spaziale •Deficit percezione oggetti: afasia ottica •Deficit percettivi basali: forma colore movimento localizzazione statica nello spazio •Alessia •Disturbo orientamento parti del corpo Sottocategorie di PCA Forma biparietale Forma occipito temporale Gli studi clinici ed analisi di cluster falliscono ad individuare delle specifiche sottoclassi ed esistono ampi overlap tra le tre modalità di presentazione Costellazione neuropsicologica della PCA Forma biparietale Compromissione visuopercettiva e visuospaziale Aprassia costruttiva Sindrome di Balint: simultaneoagnosia, aprassia oculomotoria, atassia ottica, agnosia spaziale Sindrome di Gerstmann: acalculia agrafia agnosia digitale disorientamento destra sinistra Deficit percezione spaziale Deficit percezione oggetti Deficit percettivi basali: forma colore movimento localizzazione statica nello spazio Alessia Disturbi orientamento parti del corpo Costellazione neuropsicologica della PCA Forma occipito temporale Compromissione visuopercettiva e visuospaziale Aprassia costruttiva Sindrome di Balint: simultaneoagnosia, aprassia oculomotoria, atassia ottica, agnosia spaziale Sindrome di Gerstmann: acalculia agrafia agnosia digitale disorientamento destra sinistra Deficit percezione spaziale Deficit percezione oggetti Deficit percettivi basali: forma colore movimento localizzazione statica nello spazio Alessia Disturbi orientamento parti del corpo Crutch SJ et al , Lancet Neurology, 2012 Afasia primaria progressiva Forma logopenica Atrofia corticale Posteriore Esordio neocorticale anteriore Esordio comportamentale Circa il 9 % dei pazienti diagnosticati come bvFTD presentano patologia AD al riscontro autoptico Alladi et al., Brain, 2007 Tra tutte le forme atipiche di AD con conferma istopatologica, le forme ad esordio comportamentale sono il 23% e vengono generalmente confuse con bvFTD Basala et al., Neurology, 2011 Non esistono osservazioni sistematiche in grado di differenziare i sintomi comportamentali che caratterizzano AD e bvFTD. In genere gli AD sono più compromessi nelle prove mnesiche ed esecutive sin dall’esordio Jenner et al., Behav Neurology, 2006 Pazienti AD ad esordio frontale e bvFTD, confermati autopticamente, sono indistinguibili all’FBI anche a livello di singoli item della scala Woodward et al., Int J Geriatric Psychiatry, 2010 Esordio Corticale Focale Sindrome Cortico Basale a) Aprassia monolaterale e sintomi extrapiramidali (rigidità, bradicinesia, tremore). b) Impegno Corticale: arto alieno; perdita sensibilità discriminativa, emineglect, deficit . visuopercettivi, mioclono/distonia monolaterale. Inclusione di paralisi dello sguardo, disturbi linguistici e comportamentali in overlap con altre Tau pathologies Armstrong et al. Criteria 2013 Alladi et al Brain, 2007 Analisi di cluster su 127 pazienti con esordio tipico ed atipico di AD effettuata a 0-6-12-18-24 mesi Clusters Mnesico, Esecutivo, Aprassico, Visuopercettivo, Linguistico, Comportamentale I 6 cluster rimangono stabili nelle 5 osservazioni successive Pazienti identificati dall’analisi di cluster Inquadrati dallo stesso cluster 2 volte: Inquadrati dallo stesso cluster 3 volte Inquadrati dallo stesso cluster 4 volte 86% 49% 17% Staging neuropsicologico della malattia Evidenze neuropatologiche e cliniche HYPPOCAMPAL SPARING TYPICAL AD LIMBIC PREDOMINANT Prevalenza neocorticale delle tangles e placche Prevalenza ippocampale delle tangles e placche distribuite anche in sede corticale Prevalenza ippocampale e limbica di tangles e placche <5% in sede corticale M/F = 1:2 Prevalenza senile >70 M/F = 1:3 Prevalenza giovanile M/F = 1:1 Forme focali ippocampali e temporo limbiche Un concetto veramente nuovo? Disturbi della memoria episodica Disturbi della memoria semantica Pattern di ipoperfusione caratteristico Lenta progressione? Butters et al., 1996 Cappa et al., 2001 Forme ad esordio focale (FTLD) e diffuso dAD di M. di Alzheimer AD ad esordio focale ippocampale (FTLD) presentano un più marcato deficit della MLT rispetto ai AD ad esordio tipico diffuso I pazienti FTLD sono caratterizzati da un grave e limitato deficit di perfusione nelle aree temporo mesiali ippocampali a differenza degli AD tipici che mostrano anche un deficit perfusionale delle aree temporo-parietali e parietali Forme focali ippocampali e temporo limbiche Un concetto veramente nuovo? “Is it really Alzheimer's disease?” (Bien et al., 2001) Sclerosi ippocampale (Bien et al., 2001, Zarow et al., 2008) Demenza a Corpi Argirofili (Togo et al., 2005; Steuerwald et al., 2008) Demenza AD con prevalenza di tangle (Jellinger et al. 1998, 2007) Diversa fase di evoluzione della MA? Un ulteriore sottotipo di MA ? 1) Gruppi appaiati per MMSE e CDR presentano pattern neuropsicologici diversi 2) Diverso pattern di progressione neuropsicologica 3) Stabilità intergruppo nel corso di progressione della malattia Spettro clinico della patologia Alzheimer AFASIA PROGRESSIVA Variante logopenica ATROFIA CORTICALE POSTERIORE MALATTIA DI ALZHEIMER “TIPICA” SINDROME CORTICOBASALE FORMA “FRONTALE” TEMPORAL LOBE DYSFUNCTION (TEMPORO LIMBICA) Indicatori di possibile presentazione atipica (rapporti tra età e Apoe E) L’allele e4 dell’APOE è correlato ad una prevalenza di disturbi mnesici all’esordio ma solo nelle sottopopolazioni di EOAD L’effetto dell’APOE sulla progressione è incerto: e4 carriers EOAD and LOAD sembrano avere una progressione simile Tra i non carriers, EOAD sono più rapidi dei LOAD La risposta ai farmaci ChEi non cambia in relazone all’APOE ma osservata un maggiore risposta negli LOAD van der Vlies AE et al. Psychol Med 2009 Demenza a prevalenza di tangles Temporal Lobe Dysfunction Variante temporo limbica foe4+ Modificata da: van der Flier WM; Lancet Neurology, 2011 Indicatori di possibile presentazione atipica Altri fattori? Anche all’interno di una nota mutazione del gene APP (London APP Mutation (Val717Ile). in una recente descrizione su due famiglie italiane sono stati descritti esordi tipici ma anche atipici (Talarico et al , Demen Geriatr Cogn Disord 2010) Rocchi et al , Brain Research Bullettin 2004 Criticità nella diagnosi di M. Di Alzheimer Difficoltà nel Procedimento Diagnostico nelle forme atipiche •Individuazione di pattern di compromissione cognitiva all’esordio che non sono univocamente riconducibili ad un deficit inizialmente mnesico •I quadri atipici e diagnosi differenziale rispetto ad altre forme di demenza non AD •Pattern di progressione non uniformi sia dal punto di vista cognitivo che nel tempo medio di evoluzione Cause di disomogeneità • Presentazione diversa di AD su base genetica, familiare e sporadica • Lesioni neuropatologiche diverse e copresenza di altre processi neuropatologici concomitanti • Età • Diverso pattern di presentazione e progressione legato a fattori intrinseci al soggetto (suscettibilità genetica) ed estrinseci (ambientali) • Fattori epigenetici Spettro Clinico e Neuropsicologico della Malattia di Alzheimer Malattia di Alzheimer = Unità Neuroanatomica Istopatologica, Biologica Associazioni neuropatologiche Posterior Cortical Atrophy Forme Only Tangle Varianti Frontali Tropismo di sede Sindrome Cortico Basale Eta` Familiarita` Epigenetica PPA Logopenica Diverse presentazione atipiche dell’AD in età presenile Criteri diagnostici uguali per tutte ? Consistenza dei Markers Neuropsicologici (FCRST di Grober and Bushke) Rapporti tra modalità di presentazione e markers biologici (marker liquorali e fattori di rischio genetico –APOE) Effettiva efficacia dei traccianti per l’amiloide nell’individuare alcuni sottotipi di AD Rapporti tra presentazione temporolimbiche e consistenza di marker liquorali Rapporti tra alterazioni morfologica voxel based nelle neuroimmagini e presentazioni atipiche di AD I criteri diagnostici di Lund e Manchester Which neuropsychiatric and behavioural features distinguish frontal and temporal variants of frontotemporal dementia from Alzheimer’s disease ? Stereotypic and eating behaviour Bozeat et al., 2000 Which neuropsychiatric and behavioural features distinguish frontal and temporal variants of frontotemporal dementia from Alzheimer’s disease ? Loss of social awareness 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 tv FTD fv FTD AD Convers Withdr Inter Fam Disinhib Lack emp Bozeat et al., 2000 Demenza Frontotemporale variante comportamentale •La diagnosi strettamente neuropsicologica di bv-FTD può essere complicata dalla frequente sovrapposizione delle prestazioni a quelle di soggetti affetti da altre forme di demenza (MA, VaD, parkinsonismi atipici) che possono presentare un disturbo delle funzioni esecutive •Inoltre, nella bv-FTD è possibile osservare un disturbo della memoria episodica L’amnesia frontale (considerazioni teoriche) Quale è il difetto dove si colloca l’amnesia legata a lesione dei lobi frontali? • Difetto nell’esatta collocazione temporale dei ricordi • Cattiva Gestione dei ricordi in un vissuto consequenziale • Ridotta contestualizzazione dell’informazione Esperimenti di contestualizzazione verbale (Pigott e Milner (1990) e spaziale (Owen 1995) in una sequenza di eventi complessi su pazienti sottopsoti a lobectomia frontale. Dissociazione: frontale destra visiva; frontale sinistra verbale L’amnesia frontale (la riorganizzazione e previsione) Alterazione dell’esperienza e contestualizzazione temporale del ricordo disturbo della “memoria prospettica” Esperimento su giudizio su ordine di comparsa degli stimoli (Milner 1991 e Kesner 1994). Difficoltà nel riconoscimento di sequenze di stimoli discriminative ed errori nella discriminazione degli ultimi stimoli della lista (Petrides e Milner, 1986) Per tale motivo pazienti frontali possono ricordare bene gli span in avanti ma falliscono nello span indietro (Villa et al 1990) L’amnesia frontale (conseguenze cliniche) Difficoltà nel avvenimenti valutare la frequenza di fatti ed Difficoltà nell’effettuare una esatta collocazione degli avvenimenti nel tempo passato o futuro Alterazioni dei compiti che richiedono iuna dsicriminazione degli avvenimenti per la formulazione di un progetto Formulazione di ricordi di copertura Confabulazioni ed intrusioni Sindrome di Capgras - Paramnesia reduplicativa Demenza Frontotemporale variante comportamentale Demenza Frontotemporale variante comportamentale Demenza Frontotemporale variante comportamentale Apprendimento di strategie motorie Il paziente con danno frontale sembra incapace di utilizzare ‘i feedback ambientali al fine di sciegliere le risposte opportune’ Le difficoltà incontrate dai pazienti frontali nel test del labirinto sono inoltre dovute alla concomitante difficoltà dei soggetti di apprendere sequenze motorie, ed interiorizzare ed automatizzare un programma motorio (test di tapping sequenziale, Luria). L’errore è legato alla perseverazione ed al mancato apprendimento della sequenza motoria nello spazio Le funzioni esecutive Effetti sulle funzioni cognitive della riduzione dell’iniziativa Il paziente con lesione frontale soprattutto delle regioni fronto basali può perdere l’inventiva e la duttilità nel cambiare strategie di esecuzione dei compiti. Tale condizione si manifesta soprattutto nelle prove di:Generazione di sequenze: Ridotta la verbale nei soggetti frontali sinistri su criterio fonologico e non semantico (Milner 1967 – Ramier e Hécaen, 1970) Ridotta la visiva: generazione di figure chiuse non geometriche in cinque minuti nei frontali destri (Jones Gotman e Milner 1970) Rigidità si può osservare anche attraverso i compiti di Stroop Lo Stroop test VERDE VERDE ROSSO ROSSO BLU ROSSO BLU ROSSO VERDE VERDE BLU BLU ROSSO VERDE ROSSO ROSSO VERDE ROSSO BLU Incapacità a separare due categorie coesistenti nello stesso stimolo sopprimendo quella in uso più comune rispetto a quella di cui si vuole la produzione difficoltà nell’utilizzo di strategie inabituali. Tale test sarebbe particolarmente sensibili alle lesioni frontali destre Le capacità di astrazione Rappresentano le capacità di cogliere le caratteristiche essenziali che differenziano gli elementi di richiamo dagli altri elementi. La capacità di astrazione permette di elevare la criteri al di sopra degli elementi di concretezza per trarne delle leggi generali. Come misurare tutto questo? La capacità di estrarre regole rappresenta un modo per analizzare tale funzione Test di Weigl (1926): associazione libera di figure diverse per colore e forma (particolarmente sensibile alla lesione dei settori fronto mesiali di sinistra Wisconsin Card Sorting Test Le capacità di astrazione Versione ridotta del WCST è il Nelson (solo 48 carte) Scarsa importanza delle regioni fronto orbitarie (Eslinger e Damasio 1995) Test di Induzione di Regole Temporali (Villa et al, 1990) Esamina la capacità di astrarre una regola e verbalizzarla in un compito di presentazione sequenziale di gettoni di colore diverso. In tutti i test di astrazione quello che si chiede è la capacità di modificare la regola che sottende il compito di astrazione in corso di subset successivi (set-shifting). Il paziente frontale rimane ancorato alle regole precedenti, e non utilizza i rinforzi negativi per modificare la regola che sottostà al compito. Difficile analisi della realtà? La capacità di giudizio Argomento dibattutto soprattutto per le rilevanza in medicina legale. Soprattutto compromessa per le lesioni fronto polari e frontomesiali Esame effettuato attraverso i cosidetti test di ‘stima cognitiva’: stima di distanze, di numerosità, di peso. La correttezza della risposta è legata sia all’efficienza mnesica ma soprattutto alla ponderata considerazione di tutte le conoscenze del paziente sul problema In tale test i soggetti frontali ottengono prestazioni peggiori di pazienti amnesici (Hirst e Volpe, 1988) La capacità di programmazione La capacità d prevedere le conseguenze delle proprie azioni e progettare il comportamento secondo una prospettiva futura richiede la capacità di prevedere e programmare le conseguenze di ogni singola scelta. Quando il soggetto è di fronte a schemi di azione classica si attivano algoritmi di comportamento già sperimentati che possono essere attivati anche in modo automatico (contention scheduling) (Shallice 1982) Quando il compito o i compiti da effettuare sono nuovi deve intervenire un sistema di controllo distinto e sovraordinato che attui delle valutazioni operative per la formulazione di un piano operativo affidabile. Tale sistema è il ‘Supervisory Attentional System’ Norman and Shallice (1986) Supervisory attentional system (SAS) Input - attivazione Modello SAS Controllo inibitorio Test della Torre di Londra Demenza Frontotemporale variante comportamentale Demenza Frontotemporale variante comportamentale Demenza Frontotemporale variante comportamentale Demenza Frontotemporale variante comportamentale • La diagnosi di bv-FTD non può quindi prescindere da una accurata valutazione dei disturbi comportamentali, che generalmente determina un significativo miglioramento dell’accuratezza diagnostica Demenza Frontotemporale variante comportamentale Demenza Frontotemporale variante comportamentale Demenza Frontotemporale variante comportamentale Sens.: 89,3% Spec.: 70,0% PPV: 80,7% NPV: 82,3% AROC: 0,910 Theory of Mind La ToM rappresenta lo studio della capacità di funzionare in situazioni sociali e di comprendere specifici segnali ambientali, e corporali quali il movimento degli occhi, l’espressione della faccia e il movimento dei corpi al fine di comprendere lo stato mentale di un altro soggetto o un altro gruppo di persone Empatia, cognitività sociale, condivisione delle emozioni e dello stato mentale e previsione dei comportamenti altrui rappresentano l’espressione finale di queste capacità che sono legate al funzionamento di distinti apparati neuronali Setting test First-order false belief test Second-order false belief test Ten stories faux pas test Reading the Mind in the Eyes (RME) Addenbroke’s Cognitive examination - Revised L’ ACE-R richiede dai 12 ai 20 min (media 16) per la somministrazione e lo scoring in un setting clinico E’ formato da 5 sub-scores che esplorano domini cognitivi specifici - attention/orientation (18 punti), - memory (26 points) - fluency (14 points) - language (26 points) - visuospatial (16 points). Il punteggio globale e 100 corrispondente alla somma di tutti gli score Predittività al punteggio di 88 di distinguere FTD da AD con sensibilità 89 e PPN 94 Mioshi et al, 2006 Int J of Gen Psychiat Ringraziamenti Istituto di Neurologia UCSC Direttore Prof. Paolo Maria Rossini Prof. Guido Gainotti Prof Carlo Masullo Dr. Giampiero Villa Dr.ssa Maria Caterina Silveri Dr. Antonio Daniele Dr. Davide Quaranta Dr. Alessandra Bizzarro Dr.ssa Maria Gabriella Vita Istituto di Medicina Nucleare UCSC Prof. Alessandro Giordano Dr.ssa Daniela Di Giuda Dr.ssa Maria Lucia Calcagni IRCCS- Fondazione S. Lucia Prof. Carlo Caltagirone Prof. Giovanni Augusto Carlesimo Dr. Marco Bozzali CASA SOLLIEVO SOFFERENZA Dr. Davide Seripa
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