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II.
Gli interventi, gli obiettivi,
le risorse
129
Gli interventi, gli obiettivi, le risorse
La seconda parte del documento contiene la sintesi delle azioni previste per il sistema sanitario e socio
sanitario locale per l’anno 2013.
Sono ripresi e sviluppati alcuni contenuti delle parti precedenti, con l’intento di dare organicità alle
indicazioni necessarie, agli erogatori locali e ai servizi interni della ASL, per programmare i propri
interventi, volti ad assicurare alla popolazione i livelli essenziali di assistenza.
130
Le risorse
In questa sezione del Documento sono riportate le risorse assegnate alla ASL:
a) per i consumi dei propri assistiti
b) per la produzione da parte delle strutture del territorio
a) le risorse per i consumi sanitari dei propri assistiti
E’ utile, innanzitutto, un richiamo al contesto regionale.
Il finanziamento del servizio sanitario regionale per il 2014 è determinato in euro 17.395 milioni per la
quota del Fondo Sanitario Regionale indistinto, comprensivo delle risorse destinate al riconoscimento
delle prestazioni per cittadini di altre regioni e in euro 280 milioni per la quota del finanziamento per
spese vincolate, per un totale di euro 17.675 milioni.
Nella seguente tabella sono individuati i finanziamenti per i diversi livelli di assistenza.
Livello essenziale di assistenza
Risorse disponibili €/000
1 – Prevenzione collettiva e sanità pubblica
2 - Assistenza distrettuale
3 - Assistenza ospedaliera
TOTALE
Saldo di mobilità attiva per cittadini fuori regione
TOTALE COMPLESSIVO
Incidenza programmata
945
5,50%
8.763
Fino al 51,00%
7.475
17.183
492
17.675
Fino al 43,50%
100,00%
Le ASL, ai sensi delle norme vigenti e nell’ambito del quadro di risorse delineato dalla Regione sono tenute
a garantire l’erogazione dei livelli essenziali di assistenza per i propri cittadini.
L’utilizzo delle risorse avverrà nelle tre macrocategorie di prevenzione collettiva e sanità
pubblica, assistenza distrettuale, assistenza ospedaliera, secondo la suddivisone percentuale
prevista dalle regole e con costi che saranno dettagliati nel bilancio di previsione.
La tabella sotto riportata evidenzia l’andamento dell’incidenza dei costi sui livelli essenziali di
assistenza per gli anni 2011 e 2012.
Macrovoci
Anno
2011
Anno
2012
1 - Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di
vita e di lavoro
3.3%
3.2%
2 - Assistenza distrettuale
57.5%
58.6%
3 - Assistenza ospedaliera
39.2%
38.3%
100,0%
100,0 %
TOTALE
Fonte: Modello LA 2012
Il livello “Assistenza distrettuale” registra un incremento percentuale pari all’1,1%, passando dal
57,5% del 2011 al 58,6% del 2012 ed ha comportato un contenimento del livello “Assistenza
Ospedaliera” - che per le ASL è valorizzata non al costo ma alla tariffa abbattuta - pari a - 0,9% (da
39,2% a 38,3%), mostrando un’incidenza decisamente inferiore al valore obiettivo del 44%. L’area
della “Prevenzione” registra nel 2012 una percentuale pari al 3,2%, evidenziando un seppur lieve
decremento rispetto al 2011 (-0,1 punti percentuali) attestandosi, comunque, su un valore in linea
con gli anni precedenti.
131
Occorre rimarcare come l’assistenza sia spostata sul versante territoriale e come la macrocategoria
assistenza ospedaliera sia al di sotto del limite regionale del 43,50 %.
Va segnalato che alcune attività di prevenzione, essendo erogate a livello distrettuale, sono
catalogate nell’ambito dell’assistenza distrettuale (superiore al limite regionale fissato al 51 %) che
occorre di conseguenza “leggere” in associazione con la “prevenzione collettiva e sanità pubblica”.
b) le risorse per la produzione da parte delle strutture sanitarie del
territorio: la programmazione e la contrattazione
Le attività negoziali definitive tra le ASL ed i soggetti erogatori accreditati saranno effettuate in
applicazione delle indicazioni regionali e congruentemente all'equilibrio del sistema, così come
individuato dalla Giunta, e con il fabbisogno di servizi sanitari espresso dai cittadini lombardi.
132
1.
L’ambito della “specialistica”
ospedaliera ed ambulatoriale
133
1. L’ambito della “specialistica” ospedaliera ed ambulatoriale
La negoziazione
Entro il 30 aprile 2014 si negozierà e definirà l'esatta valorizzazione delle risorse su base annua per
ciascuna struttura e la modalità di attribuzione dell'eventuale quota aggiuntiva destinata alle attività
di ricovero e di specialistica ambulatoriale. Al riguardo, con particolare riferimento alla produzione
di attività specialistica ambulatoriale, per il 2014 le ASL hanno a disposizione 5 punti percentuali
delle risorse finanziarie da attribuire alle strutture sulla base di specifici criteri che considerino:
le caratteristiche della epidemiologia del territorio di riferimento;
il contenimento delle criticità sui tempi di attesa per le prestazioni soggette e monitoraggio
regionale e nazionale;
la compensazione degli squilibri territoriali di concentrazione della domanda, con
conseguente produzione eccessiva oltre la soglia del 106%, rispetto ad attività, quali quelle
di laboratorio analisi, per le quali non è prevista la prenotazione;
l’applicazione di protocolli di valutazione della appropriatezza prescrittiva messi in atto
dagli erogatori;
i risultati delle attività di controllo;
la possibilità di considerare l’eventuale messa a contratto di nuovi soggetti privati accreditati
oggi non a contratto.
Si dà avvio nel 2014 ad un sostanziale cambiamento nella modalità di assegnazione delle quote di
budget, prevalentemente in ordine alle strutture private, sino ad oggi garantite (spending review a
parte) dal blocco dei contratti e dai budget storici.
Le specifiche indicazioni riportate nelle regole regionali per la gestione del servizio socio sanitario
2014 (DGR X/1185 del 20.12.2013) disegnano al riguardo uno scenario in cui sarà necessario
assicurare da un lato pari opportunità di accesso alle strutture, ma anche, dall’altro, garantire
riferimenti stabili agli operatori del sistema e ai cittadini circa la rete di offerta. L’equilibrio fra
queste due variabili può essere raggiunto:
a) definendo una quota parte dei contratti, di anno in anno progressivamente crescente, che non
viene assegnata su base storica ma che viene attribuita dalle ASL in funzione della propria attività
programmatoria e negoziale,
b) determinando la quota parte massima di risorse che è possibile destinare a nuovi contratti,
ricompresa all’interno del budget fissato al punto a).
Le nuove modalità di negoziazione dovranno essere presentate e condivise con gli erogatori non più
solo in sede di conferenza dei Direttori Generali della ASL, delle Aziende Ospedaliere e dei
Rappresentanti Legali delle strutture erogatrici (di cui alla DGR VI/40903 del 29.12.1998), bensì
anche in forma “trilaterale” presso la Direzione Generale Salute di Regione Lombardia.
L’ASL predisporrà un quadro territoriale complessivo e coerente con i criteri di attribuzione delle
risorse sopra esposti entro il 15 febbraio; ciò rappresenterà la base degli incontri che dal 1° di marzo
si svolgeranno presso la Direzione Generale Salute e che dovranno aver termine entro il 30 aprile
2014.
Le risorse assegnate ai singoli erogatori sulla base degli specifici obiettivi saranno infine esplicitate
nel contratto integrativo annuale, da siglarsi con gli erogatori entro il 30 aprile 2014.
Le regole di sistema al riguardo della negoziazione per l’esercizio 2014 confermano schemi
134
contrattuali distinti per erogatori di diritto pubblico e per erogatori di diritto privato, resi necessari a
causa delle disposizioni della Spending Review (Legge 135/2012) che ha previsto delle regole di
contenimento dei costi differenti per le suddette due tipologie di erogatori.
Per gli erogatori si riportano i seguenti principali criteri di assegnazione finanziaria:
Per gli erogatori di diritto pubblico: relativamente alle attività di ricovero garantire il 100% di
quanto finanziato nel 2013; relativamente alle attività di specialistica ambulatoriale garantire il 92%
di quanto finanziato nel 2013, più il 5% assegnabile dall’ASL sulla base di specifici obiettivi e il
3% assegnato con le regressioni tariffarie;
Per le strutture di diritto privato: per le attività di ricovero garantire di norma a tutti gli erogatori il
99% di quanto finanziato nel 2013; per le attività ambulatoriali garantire di norma a tutti gli
erogatori il 92% del 99% di quanto finanziato nel 2013, più il 5% assegnabile dall’ASL sulla base
di specifici obiettivi e il 3% assegnato con le regressioni tariffarie.
Per le attività di specialistica ambulatoriale, e per tutte le strutture, le regressioni tariffarie vengono
applicate su base regionale nella misura massima del 30% tra il 97% ed il 103%, e del 60% tra il
103% ed il 106%. Oltre la soglia del 106% di produzione non viene garantita alcuna remunerazione
se non di fronte, su base ASL o regionale, ad una dimostrata nuova disponibilità di risorse.
Per le attività di ricovero, e per tutte le strutture, ulteriori modulazioni sono attese sulla base delle
valutazioni di performance di cui alla DGR IX/351 del 28 luglio 2010 “Prime indicazioni per la
valutazione periodica delle performance delle strutture di ricovero e cura”: il 2014 sarà il terzo
esercizio nel quale le risorse per le attività di ricovero e cura destinate ai soggetti erogatori
contrattualizzati saranno modulate da un -2% ad un + 2% sulla base del posizionamento che le
strutture stesse conseguiranno nella valutazione delle performance relativa al 2012.
Gli obiettivi e le azioni programmate sono riassunte nello schema seguente:
Obiettivo
Descrizione/Articolazione
Risorse
Tempistica
Garantire continuità
dei servizi resi ai
cittadini e regole
contrattuali ai
soggetti erogatori
per conto del
servizio sanitario
regionale
Negoziazione e sottoscrizione
tra ASL e soggetti erogatori
dei contratti annuali, secondo
le indicazioni regionali
Istituzionali
e nel quadro
del finanziamento a
budget
previsto per
gli erogatori
30.04.2014
Indicatori
n. contratti
sottoscritti/n.
contratti da
sottoscrivere =
100 %
135
Il controllo dei requisiti di accreditamento e delle prestazioni
Nel corso degli ultimi anni l’invecchiamento della popolazione ed una fortissima espansione della
offerta di nuova tecnologia ha indotto un aumento della richiesta di prestazioni sanitarie con la
conseguente tendenza ad un aumento dei costi superiore al livello di incremento degli stanziamenti
relativi al fondo sanitario nazionale. Il monitoraggio, la verifica ed il controllo della appropriatezza
clinica sono diventati quindi essenziali per il governo del sistema.
L’attività di controllo è tesa a:
verificare che le attività oggetto di contratto si svolgano conformemente alle regole
specifiche generali e di settore;
sollecitare (se del caso anche tramite diffida) gli erogatori al ripristino della
regolarità della gestione;
porre in essere, nel caso di rilievo di fatti meritevoli di approfondimenti per non
conformità alle clausole contrattuali e/o alle regole di sistema, i provvedimenti
conseguenti (estensione dell’indagine a tutta la produzione, sanzioni amministrative
ed eventuale segnalazione all’autorità competente).
In questa prospettiva, l’attività di controllo sarà organizzata su tre livelli:
controllo sulla unità di offerta. Si tratta del controllo teso a verificare l’idoneità di
una struttura ad erogare prestazioni di qualità. Questa esigenza viene assolta
attraverso il meccanismo dell’accreditamento e la verifica dei requisiti necessari per
il suo ottenimento e mantenimento;
controllo sulla domanda assistenziale e sulla corretta erogazione e rendicontazione.
Si tratta del controllo di appropriatezza e congruenza (prestazioni appropriate pagate
in modo appropriato). Un serio lavoro sulla appropriatezza non potrà prescindere dal
coinvolgimento dei prescrittori;
controllo sulle regole contrattuali. Si tratta del controllo relativo alle reciproche
obbligazioni assunte con il contratto.
L’attività di controllo avverrà secondo quanto dettagliato nello specifico piano, che è stato
perfezionato e comunicato alla Direzione Generale Sanità entro il 31 gennaio 2013, e che si è
articolato nel rispetto degli indirizzi e degli obiettivi generali quali-quantitativi dettati dalle regole
di sistema vigenti:
1. almeno il 14% delle attività di ricovero, prendendo a base la produzione di pratiche (SDO:
Schede di Dimissione Ospedaliera) 2013, saranno soggette a controlli. Una quota fino a 3
punti percentuali dei 14 sopra previsti potrà essere riferita ad attività di autocontrollo
effettuate a cura dei soggetti erogatori sulla corretta e completa compilazione delle cartelle
cliniche, secondo le modalità di selezione del campione e di verifica dell’autocontrollo
effettuati dalle ASL stabilite dalla DGR VIII/10077/2009 e dalla DGR IX/621/2010.
Una ulteriore quota fino a 4 punti percentuali dei 14 sarà riferita ad attività di autocontrollo
di congruenza ed appropriatezza generica (o organizzativa) sulle prestazioni di ricovero,
effettuata a cura dei soggetti erogatori.
Per i restanti 7 punti percentuali si conferma la priorità da riservarsi, da parte dell’ASL,
alla selezione di tipo mirato della casistica.
Le strutture di ricovero hanno provveduto, entro il 31 gennaio 2014, ad inviare alla Asl un
Piano di Controllo aziendale in cui sono esplicitati in maniera ragionata i criteri di
campionamento e le modalità organizzative utilizzati per sviluppare l’autocontrollo di
congruenza ed appropriatezza generica sulle prestazioni di ricovero. Questa attività, che
rappresenta di fatto una innovazione normativa rispetto al passato, contribuirà ad innalzare
significativamente (dal 10% al 14%) la proporzione di pratiche complessivamente
verificate dall’ASL a livello locale, attraverso le opportune verifiche campionarie di
136
concordanza (basate su specifiche tecniche statistiche) sugli esiti prodotti dagli erogatori;
2. almeno il 3,5% di attività ambulatoriali saranno sottoposte al controllo, evidenziando che
per questa tipologia di attività, caratterizzata da un alto numero di prescrizioni, pari a circa
2 milioni all’anno per la realtà ASL Milano 2, è assolutamente necessario privilegiare i
controlli di tipo statistico formale per verificare l’eventuale occorrenza di situazioni ad alto
rischio di opportunismo e/o di errata modalità di erogazione / rendicontazione delle
prestazioni; saranno inoltre potenziate, o avanzate ex novo, linee di controllo sulla corretta
rendicontazione delle radioterapie ad alto costo, sulla appropriatezza erogativa delle
macroattività ambulatoriali complesse e ad alta integrazione di risorse (MAC), e sulla
appropriatezza prescrittiva ed erogativa delle prestazioni di medicina di laboratorio ad alto
costo (es. genetica medica, oncologia ed oncoematologia molecolare).
In conseguenza del processo in atto di progressivo riordino della rete dell’offerta
ospedaliera e territoriale, e coerentemente alle disposizioni regionali che verranno emanate,
ulteriori verifiche e controlli potranno essere esperiti in ordine ai requisiti di
accreditamento e/o alle caratteristiche di erogazione con particolare riguardo ai seguenti
ambiti:
attività di riabilitazione in regime di degenza
rete punti nascita
cure subacute
rete alte specialità ed emodinamica/elettrofisiologia
rete trasfusionale
rete dei Servizi di Medicina di Laboratorio (SMeL) delle strutture pubbliche
rete di cure palliative e di terapia del dolore
Gli obiettivi e le azioni programmate sono riassunte nello schema seguente.
Obiettivo
Garantire strumenti
programmatici per
interventi delle
funzioni di verifica,
monitoraggio e
controllo
Garantire la
congruenza della
codifica delle
pratiche di ricovero
su almeno il 7%
dell’intera
produzione annuale
Descrizione/Articolazione
Risorse
Tempistica
Indicatori
Predisposizione del
documento di pianificazione
annuale dei controlli
Istituzionali
31.01.2014
Piano trasmesso
alla DG Sanità
entro la scadenza
prevista
Controllo di congruenza con
modalità di campionamento
mirata su produzione
prestazioni di ricovero 2012 e
2013 utilizzando
prevalentemente gli indicatori
ex DGR VIII/4799/2007 e
DGR IX/2633/2011ed
eventuali ulteriori evidenze su
base epidemiologica locale
Istituzionali
Da marzo
2014 a
febbraio
2015;
programmazione di
norma
trimestrale,
compatibilmente con i
dati validati
da RL
disponibili
n.° SDO
controllate / n. °
SDO programmate
= 100%
137
Obiettivo
Descrizione/Articolazione
Risorse
Garantire la qualità
della
documentazione
clinica delle
pratiche di ricovero
su almeno il 3%
dell’intera
produzione annuale
Verifica della corretta e
completa compilazione delle
cartelle cliniche di ricovero
con modalità di
campionamento casuale (su
pratiche in autocontrollo)
sulla produzione 2013
utilizzando i metodi ed i
criteri ex DGR
VIII/9014/2009, DGR
VIII/10077/2009 e s.m.i.
Verifica di concordanza sugli
esiti dell’autocontrollo
prodotti dagli erogatori sulla
produzione 2014 secondo i
metodi e criteri ex Circolare
regionale n. 36178 del
17.12.2012
Istituzionali
Da giugno
2014 a
febbraio
2015
n.° SDO
controllate / n. °
SDO programmate
= 100%
Istituzionali
Da
settembre
2014 a
febbraio
2015
n.° record
controllati / n. °
record
programmati =
100%
Controllo di congruenza
secondo i metodi e criteri ex
DGR VII/12692/2003 e DGR
VIII/10804/2009 e verifica sul
diritto all’esenzione per la
produzione 2013/14
Istituzionali
Da marzo
2014 a
febbraio
2015
n.° record
controllati / n. °
record
programmati =
100%
Controllo di congruenza
secondo le normative vigenti
per la produzione 2013/14
Istituzionali
Da marzo
2014 a
febbraio
2015
n.° record
controllati / n. °
record
programmati =
100%
Garantire la
congruenza della
codifica ed
appropriatezza
generica delle
pratiche di ricovero
su almeno un
ulteriore 4%
dell’intera
produzione annuale
Garantire la
congruenza della
codifica delle
prestazioni
ambulatoriali e del
diritto all’esenzione
dal ticket su quota
parte del 3,5%
dell’intera
produzione annuale
Garantire la
congruenza e
l’appropriatezza
prescrittiva, di
rendicontazione ed
erogativa di
prestazioni
ambulatoriali ad
alto costo su quota
parte del 3,5%
dell’intera
produzione annuale
Tempistica
Indicatori
138
Obiettivo
Descrizione/Articolazione
Risorse
Tempistica
Indicatori
Assicurare la
valutazione ed il
controllo sulle unità
di offerta teso a
verificare l’idoneità
delle strutture ad
erogare prestazioni
di qualità, anche in
relazione al
percorso di
revisione regionale
delle reti di
patologia e delle
alte specialità
Controllo del raggiungimento
e mantenimento dei requisiti
di autorizzazione ed
accreditamento, e valutazione
di appositi indicatori di
performance, delle strutture
sanitarie con particolare
attenzione alle aree oggetto di
recente riclassificazione o
regolamentazione specifica,
tra le quali: attività intermedie
a bassa complessità di cure
sub-acute, servizi trasfusionali
ed unità di raccolta sangue,
macroattività chirurgiche a
bassa complessità operativa
ed assistenziale, macroattività
ambulatoriali ad alta
complessità, unità di
emodinamica, reti di
patologia e delle alte
specialità, punti nascita
Istituzionali
Entro
31.12.2014
n.° unità di offerta
valutate e/o
controllate / n. °
unità di offerta
inserite nel
programma =
100%
139
Il monitoraggio e governo dei tempi di attesa
L’applicazione di efficienti strumenti di rilevazione per il monitoraggio dei tempi di attesa
rappresenta una delle azioni imprescindibili nel quadro complesso ed articolato di governo del
rapporto tra domanda ed offerta delle prestazioni sanitarie, orientato a criteri di appropriatezza,
rispetto delle classi di priorità e trasparenza del sistema.
Dal maggio 2008 è in corso, a cura della Direzione Generale Sanità di Regione Lombardia, la
raccolta dei dati relativi alle rilevazioni prospettiche mensili dei tempi di attesa attraverso un portale
web dedicato, messo a disposizione di tutti gli erogatori, adeguatamente formati, che accedono
attraverso ID e Password. Questo ha consentito di avviare un graduale passaggio dal sistema del
giorno indice programmato ad un sistema di rilevazione in tempo reale su un campione significativo
di soggetti erogatori, sempre più rappresentativo, dei tempi di attesa prospettici delle prestazioni
ambulatoriali di maggiore impatto, tenendo conto dell’expertise ad oggi conseguito.
Nel corso del 2009 e 2010 si è consolidato il nuovo sistema di monitoraggio con funzioni sempre
più raffinate di controlli formali all’ingresso dei dati e di possibilità di fruizione degli stessi in
tempo pressoché reale da parte di ogni erogatore, e delle ASL, fino ad arrivare a collegamenti con il
Portale della Direzione Generale Sanità e con gli altri portali di servizio ai cittadini utenti, per
consentire una rappresentazione dei dati utili anche alla libera scelta del cittadino.
Al fine di monitorare puntualmente le classi di priorità di accesso stabilite dalla DGR 2828/2006, le
regole regionali 2011 ed il Piano Regionale per il Governo delle Liste di Attesa 2010-2011 (DGR
IX/1775/2011) hanno previsto, a partire dal 1° gennaio del 2011, l’obbligo a carico degli erogatori
di compilare l’apposito campo del tracciato record di rendicontazione della specialistica
ambulatoriale (28/san) con particolari codifiche per le prestazioni afferenti alle aree di rischio
Oncologica, Cardiovascolare, Materno Infantile e Geriatrica.
In tutti i casi che non ricadono nelle tipologie precedenti, a partire dal 1° gennaio del 2011, si sono
inoltre conformate le codifiche già in uso a quelle indicate nel Piano Nazionale di Governo delle
Liste di Attesa ovvero, rispettivamente per le diverse categorie di prestazioni:
per le prestazioni ambulatoriali
- precedente codice A (procedura da eseguirsi entro 3 giorni): dovrà essere codificata U (urgente);
- precedente codice B (procedura da eseguirsi entro 30 gg per le visite, 60 gg per le prestazioni
diagnostiche strumentali): dovrà essere codificata D (differibile);
- precedente codice C (follow up, da eseguirsi oltre i 60 gg): dovrà essere codificata P
(programmata).
Nel caso in cui la classe di priorità non fosse compilata dal prescrittore si sottintende che la
prestazione, per volontà implicita dello stesso, ricade nella categoria P (programmata) e così deve
essere compilata dell’erogatore in fase di rendicontazione.
Per le prestazioni di ricovero:
- CLASSE A - ricovero entro 30 giorni per i casi clinici che possono aggravarsi rapidamente al
punto da diventare emergenti o da determinare grave pregiudizio alla prognosi;
- CLASSE B - ricovero entro 60 giorni per i casi clinici che presentano intenso dolore o gravi
disfunzioni o grave disabilità ma che non manifestano la tendenza ad aggravarsi rapidamente al
punto di diventare emergenti né possono, per l'attesa, ricevere grave pregiudizio alla prognosi;
- CLASSE C - ricovero entro 180 giorni per i casi clinici che presentano minimo dolore,
disfunzione o disabilità ma che non manifestano la tendenza ad aggravarsi né possono, per l'attesa,
ricevere grave pregiudizio alla prognosi;
- CLASSE D - ricovero senza attesa massima definita per i casi clinici che non causano alcun
dolore, disfunzione o disabilità. Questi casi devono comunque essere effettuati almeno entro i 12
mesi.
140
Per le prestazioni di radioterapia:
CLASSE 1: inizio RT entro 15gg ;
CLASSE 2: inizio RT entro 30gg;
CLASSE 3: inizio RT entro 90gg;
CLASSE 4: inizio RT entro 180gg.
Nel corso del 2014 si prevedono su scala regionale, per ogni ASL e relative strutture erogatrici, 12
rilevazioni – a cadenza mensile - di prevalenza ex ante dei tempi di attesa delle prestazioni di
specialistica ambulatoriale e di ricovero e cura oggetto di monitoraggio. E’ inoltre confermata la
partecipazione alle rilevazioni del monitoraggio nazionale, coordinato dall’Agenzia Nazionale per i
Servizi Sanitari Regionali (AGeNAS), che avrà luogo due occasioni, indicativamente nei mesi di
aprile ed ottobre 2014.
In linea con i contenuti delle linee di indirizzo nazionali (Intesa Stato-Regioni del 28 marzo 2006 ed
Intesa Stato-Regioni del 28 ottobre 2010) come recepite ed applicate in prima attuazione dalla DGR
VIII/2828/2006, e successivamente dalla DGR IX/1775/2011, l’ASL Milano 2, al pari di tutte le
altre ASL lombarde, a far tempo dal 2007 ha provveduto alla predisposizione e formalizzazione dei
Piani Attuativi annuali del governo e della programmazione per l’accesso alle prestazioni
specialistiche.
Entro il 31 gennaio 2014 l’ASL Milano 2 ha predisposto gli aggiornamenti del Piano attuativo previgente con l’obiettivo di attualizzarlo rispetto ad eventuali nuove priorità e necessità. Le Aziende
Ospedaliere dovranno, conseguentemente e congruentemente con il nuovo Piano Attuativo
dell’ASL, presentare i Piani semestrali Aziendali di Governo dei Tempi di Attesa (PGTAz)
rispettivamente entro il 28 febbraio 2014 ed entro il 31 luglio 2014.
L’ASL in fase di contrattazione con le strutture erogatrici vincolerà l’attribuzione di una parte delle
risorse finanziarie al rispetto dei tempi di attesa concordati, della correttezza delle rilevazioni
periodiche di monitoraggio regionale web-based e della qualità dei flussi amministrativi di
rendicontazione (codifica classi di priorità e campi data prenotazione e contatto), conformemente a
quanto previsto dalle “Regole di Sistema 2014” ed in armonia con la suddetta pianificazione.
Gli obiettivi e le azioni programmate sono riassunte nello schema seguente:
141
Obiettivo
Descrizione/Articolazione
Risorse
Garantire strumenti
programmatici per
il governo dei
tempi di attesa
Predisposizione del
documento di Piano Attuativo
annuale di ASL
Istituzionali
31.01.2014
Piano trasmesso
alla DG Sanità ed
alla Direzione
dell’Azienda
Ospedaliera entro
la scadenza
prevista
Garantire il rispetto
dei tempi massimi
di attesa per le
prestazioni
ambulatoriali e di
ricovero soggette e
monitoraggio
regionale e
nazionale
Valutazione di volumi e
valori economici per
prestazioni specialistica
ambulatoriale per le quali si
possa prevedere nel 2014 una
difficoltà di accesso in termini
di allungamento eccessivo dei
tempi di attesa
Istituzionali
31.01.2014
Piano trasmesso
alla DG Sanità di
concerto con la
Direzione
dell’Azienda
Ospedaliera entro
la scadenza
prevista
30.04.2014
n. addendum
sottoscritti/n.
addendum da
sottoscrivere =
100 %
Istituzionali
Entro il
31.12.2014
n.° aggiornamenti
verificati/n.°
settimane_anno=>
90%
Istituzionali
Entro il
31.12.2014 a
cadenza
mensile
n.° di report
periodici
Favorire
l’informazione e la
comunicazione
sulle liste di attesa
Assicurare la
qualità del
monitoraggio e
l’analisi periodica
dei dati derivanti
dalle rilevazioni di
prevalenza sui
tempi d’attesa
Negoziazione e sottoscrizione
tra ASL e soggetti erogatori,
nei contratti annuali, di
appositi addendum contenenti
progetti e relativi
finanziamenti finalizzati a
contenere criticità sui tempi di
attesa per le prestazioni
soggette e monitoraggio
regionale e nazionale
Manutenzione e sviluppo
dello strumento di
consultazione dei tempi di
attesa oggi a disposizione
dell’utenza e delle strutture
erogatrici, pubblicato sul sito
web aziendale con cadenza
settimanale
Controllo della puntualità,
correttezza e completezza
delle rilevazioni periodiche
web-based regionali
prospettiche (RL_MTA web)
eseguite dalle strutture
erogatrici
Tempistica
Indicatori
n.° di rilevazioni
correttamente
inviate al portale
RL_MTA web / n.°
di rilevazioni
previste > 90%
142
2. La psichiatria e
la neuropsichiatria infantile
143
2. La psichiatria e la neuropsichiatria infantile
Per quanto attiene alla tutela della salute mentale ed all’organizzazione sanitaria e socio-sanitaria
dell’assistenza psichiatrica in Lombardia, le Aziende Sanitarie Locali, le Aziende Ospedaliere e i
soggetti privati accreditati a contratto sono tenuti ad attuare le linee di indirizzo contenute nel
documento: “Sviluppo e innovazione in psichiatria: Linee di indirizzo regionali per il triennio 20092011”. Esse costituiscono l’attuazione delle indicazioni contenute nel Piano Socio Sanitario
Regionale (PSSR) 2007-2009, così come riprese dal PSSR della attuale legislatura, e definite come
aggiornamento delle direttive previste dal Piano Regionale Salute Mentale (PRSM; DGRL n. 17513
del 17.5.2004) nell’allegato 13 delle disposizioni in ordine al servizio socio sanitario regionale per
l’esercizio 2012 e come ulteriormente ribadito nei punti riguardanti la tutela della salute mentale
della DGR X/1185 del 20.12.2013.
La prospettiva programmatoria della ASL si collega da una parte alle indicazioni regionali dall’altra
alle azioni svolte in questi anni:
la centralità dell’Organismo di Coordinamento per la Salute Mentale (OCSM) e della NPIA
come strumenti di coordinamento e proposta condivisa tra le varie componenti e soggetti
rappresentati anche in funzione di una forte integrazione e valenza sinergica di sistema.
il contratto tra ASL ed erogatori pubblici e privati come momento di riconoscimento
dell’attività prodotta e di valorizzazione di tematiche strategiche rispetto alla soddisfazione
dei bisogni complessi legati alle persone affette da disturbi mentali;
la valutazione del fabbisogno e dell’adeguatezza delle attività territoriali , semiresidenziali e
di residenzialità psichiatrica anche nelle prospettive della dimensione regionale, con
particolare attenzione al contenimento della spesa ed alla sua riconversione possibile in
offerte residenziali flessibili (come residenzialità leggera ).
Sulla base delle indicazioni contenute nella circolare esplicativa del 16 dicembre 2008 sono stati
presentati diversi progetti innovativi oggetto di contrattazione integrativa con i soggetti erogatori ed
elaborati all’interno dell’Organismo di coordinamento, che sono iniziati formalmente dal settembre
2009, e rispetto ai quali l’ASL ha compiti di verifica e relazione alla Direzione Generale Sanità.
Le tematiche scelte rappresentano nodi strategici nella soddisfazione dei bisogni delle persone
affette da disturbi mentali, organizzati in tematiche principali che con le loro sottoaree raggruppano
i progetti monitorati:
1) intervento precoce/area giovani,
2) disturbi emotivi comuni/emergenti,
3) presa in carico e lavoro di rete.
Le indicazioni sono state confermate dalle più recenti disposizioni regionali che riconoscono
all’ASL una forte funzione di coordinamento e organizzazione delle proposte, anche nel senso di
una ampia integrazione delle azioni innovative, e del possibile processo di rimodulazione nella
nuova prospettiva biennale al fine di una maggiore adeguatezza dei servizi ai bisogni complessi di
salute, oltre a precisare la funzione delle ASL nel delicato processo di dimissione dei pazienti
dell’OPG (Ospedale Psichiatrico Giudiziario) in accordo con la legge di superamento dello stesso.
Il lavoro svolto a far tempo dal 2009 attraverso tavoli condivisi con i soggetti interessati, in
particolare per le problematiche della integrazione degli aspetti sanitari e socio – assistenziali
(rapporti con NPI e con il Dipartimento delle Dipendenze, previsioni di collaborazione attraverso
protocolli condivisi con gli Uffici di Piano e con la Rete distrettuale sviluppati con la stesura di
protocolli operativi per i casi complessi), unitamente alla elaborazione statistica degli indicatori
sollecitati al fine di una programmazione compiuta da parte della ASL in armonia con la Direzione
Generale Sanità possono costituire, sulla scorta dell’intenso lavoro istruttorio e processuale
compiuto dal 2011 al 2013, la base per la proposta agli Organismi di Coordinamento di un patto
144
locale per la Salute Mentale come strumento di integrazione tra tutti i soggetti interessati. Le
indicazioni regionali indirizzano operativamente l’attività e il controllo dell’ASL sulle residenzialità
leggera oggetto nel 2011 delle indicazioni programmatorie assunte, come coinvolgono e
dispongono le competenze e responsabilità rispetto alle criticità connesse al superamento degli
OPG.
L’ASL proseguirà nel processo di monitoraggio delle attività dei CPS e della residenzialità
psichiatrica, anche nella prospettiva di una loro ridefinizione funzionale, secondo le indicazioni
fornite dalla Direzione Generale Sanità con le note del 4 febbraio e del 28 marzo 2008 aventi ad
oggetto “Monitoraggio della tipologia e appropriatezza delle attività territoriali e delle residenzialità
psichiatrica”, come confermate dalle disposizioni di sistema per il 2012-2013 2013, nonché con
l’indicazione di una particolare sollecitudine operativa sancita dalla DGR X/1185 del 2013.
A tale fine l’ASL:
monitorerà l’attuazione dei programmi residenziali e la loro durata secondo le indicazioni
contenute nelle precedenti e successivamente attese disposizioni regionali, nonchè nei
succitati documenti;
dedicherà particolare attenzione alla riduzione del flusso di rendicontazione 43/San relativo
ai trattamenti residenziali, in particolare in strutture ubicate fuori regione, attraverso il
monitoraggio continuo dei casi in ordine alle caratteristiche socio-anagrafiche e cliniche
degli utenti e, previa verifica dell’equilibrio complessivo del sistema con la Direzione
Generale Sanità e la Direzione Generale Famiglia e Solidarietà Sociale, individuerà le
strutture più idonee alle esigenze dei pazienti e dei loro familiari;
favorirà processi di miglioramento dell’assistenza erogata e della qualità dei servizi
attraverso l’azione di monitoraggio delle attività territoriali avviata nel 2008 e integrata nel
2011 da insight visit specifiche con particolare attenzione alla adeguatezza e coerenza dei
processi di cura nei CPS, in particolare nel percorso di accettazione dei disturbi psichiatrici
comuni, al rapporto con i medici di medicina generale (MMG) e, in collaborazione con
l’Azienda Ospedaliera, alla funzione del “case management”.
Le recenti modifiche di popolazione intervenute necessitano di una costante integrazione
informativa delle residenzialità accorpate e dell’attività dei nuovi CPS al fine di una rimodulazione
del quadro dell’offerta dei servizi e di un loro corretto inserimento.
Appare a questo riguardo nuovamente preziosa l’attività di monitoraggio avviata nel 2008,
proseguita nel quinquennio 2009-2013 e da indirizzare nel 2014, anche in funzione di un confronto
tra i pattern di assistenza, i bisogni e le caratteristiche della offerta tra il territorio storico e le zone
acquisite. Nel 2014 la elaborazione dei pattern statistici ed i confronti di sistema accompagneranno
le esigenze anche formative del previsto nuovo sistema di debito informativo come dalle indicazioni
regionali sulla necessità di indicatori condivisi oltre che delle modalità dei programmi di controllo
sulla adeguatezza degli assetti assistenziali e di cura.
Nell’ambito locale, per la NPIA, si prevede un possibile riorientamento dell'attività su bisogni
emergenti attraverso la definizione contrattuale con l’Azienda Ospedaliera di Melegnano, anche
avvalendosi della attività dell’Organismo di Coordinamento della Neuropsichiatria Infantile, al fine
di integrare la complessità dei bisogni con la condivisione operativa già avviata nel 2009 con gli
Uffici di Piano e la rete distrettuale. Particolarmente importante è l’indicazione regionale della
possibilità di proseguire per un altro biennio le azioni sperimentali nel campo specifico e l’esigenza
di affrontare gli aspetti connessi con il disagio minorile collegato a provvedimenti giudiziari, oltre
che il perfezionamento del sistema informativo specifico come da indicazioni già contenute negli
allegati specifici delle disposizioni regionali per l’anno 2012.
145
Gli obiettivi e le azioni programmate sono riassunte nello schema seguente.
Obiettivo
Descrizione/Articolazione
Risorse
Garantire continuità
dei servizi resi ai
cittadini e regole
contrattuali ai
soggetti erogatori
per conto del
servizio sanitario
regionale
Garantire lo
sviluppo della
progettualità
innovativa a livello
dipartimentale e
interaziendale in
area psichiatrica e
neuropsichiatrica
territoriale
Negoziazione e sottoscrizione
tra ASL e soggetti erogatori
dei contratti annuali per le
prestazioni psichiatriche e
neuropsichiatriche, secondo le
indicazioni regionali
Istituzionali
e nel quadro
del finanziamento a
budget
previsto per
gli erogatori
30.04.2014
n° contratti
sottoscritti/ n°
contratti da
sottoscrivere =
100 %
Presentazione dei Programmi
e delle sperimentazioni entro
le date indicate dalle
disposizioni regionali
Istituzionali
e nel quadro
del finanziamento a
budget
previsto per
gli erogatori
14.02.2014
(Psichiatria)
Documenti
progettuali
specifici approvati
in sede di
OCSM/OCNPIA e
formalmente
inviati alla DG
Sanità entro i
termini
Favorire
l’attuazione dei
programmi
residenzialità
secondo criteri di
efficacia ed
appropriatezza
rispetto ai bisogni
della cronicità
psichiatrica
Promuovere
processi di
miglioramento
della dell’assistenza
erogata
Controllo e coordinamento
integrativo delle attività
sottese ai Programmi e della
loro coerenza con le
tematiche indicate dalla
programmazione regionale e
rendicontazione intermedia e
finale attività
Monitoraggio puntuale dei
programmi di residenzialità
con valutazione degli impegni
di spesa con particolare
riguardo al contenimento dei
ricoveri in strutture fuori
regione e regionali non a
contratto (43/SAN)
Verifica dell’attuazione delle
istanze programmatorie in
materia di residenzialità
leggera
Controllo e valutazione delle
cartelle cliniche e dei progetti
di cura presso gli erogatori
pubblici e privati, in
particolare per quanto attiene
alle indicazioni regionali in
materia di NPI
Tempistica
13.01.2014
(Neuropsichiatria)
31.01.2014
(Neuropsichiatria –
anno 2013)
Indicatori
Report periodici di
rendicontazione
Istituzionali
31.12.2014
Report trimestrali
di rendicontazione
Istituzionali
31.12.2014
n° processi clinici
controllati / n°
processi clinici
programmati =
100%
146
3. L’ambito dei
servizi territoriali
147
3. L’ambito dei servizi territoriali
3.1. Le cure primarie
Le progettualità e le sperimentazioni
Come espressamente indicato nelle regole di sistema, con il Comitato aziendale della medicina di
famiglia si è condiviso di “ripensare al processo di presa in carico dell’assistito superando la logica
dell’erogazione di prestazioni e concentrandosi invece sempre più sull’organizzazione di percorsi di
cura condivisi tra i diversi professionisti della rete di offerta in una logica di integrazione concreta e
sostanziale finalizzata agli obiettivi di appropriatezza e continuità di cura”.
Il medico di medicina generale e il pediatra di famiglia sono coloro che si assumono il governo del
processo assistenziale relativo a ciascun paziente in carico, facendosi parte attiva della continuità
dell’assistenza per i propri assistiti e perseguendo gli obiettivi di salute dei loro pazienti con il
miglior impiego possibile delle risorse, compreso l’utilizzo del sistema informativo regionale.
Per perseguire gli obiettivi di appropriatezza della presa in carico e della cura dei propri assistiti il
medico di medicina generale e il pediatra di famiglia dovranno sempre di più integrare
funzionalmente la propria attività con quella di altri medici di medicina generale e pediatri di
famiglia e altri professionisti sanitari, socio-sanitari e sociali in un modello organizzativo territoriale
definito all’art. 1 della legge n. 189/2012 (Legge Balduzzi).
Saranno sperimentati dei percorsi che possano preludere all’attuazione dei modelli organizzativi
individuati nella citata Legge: l’aggregazione funzionale territoriale (AFT) e l’unità complessa di
cure primarie (UCCP), la prima monoprofessionale, tra pari, fondata sulla condivisione di obiettivi
e percorsi assistenziali, strumenti di valutazione della qualità assistenziale, linee guida, audit, sarà
anticipata nel progetto condiviso di governo clinico sul tema dell’attuazione dei PDT e della presa
in carico; la seconda caratterizzata dal coordinamento e integrazione dei medici con le altre
professionalità convenzionate con il SSN, infermieri, altro personale sanitario e sociale a rilevanza
sanitaria, troverà attuazione nella sperimentazione dell’Ospedale di Comunità o di forme di UCCP
in alcuni degli ambiti territoriali. Saranno inoltre individuati percorsi di integrazione tra medici di
assistenza primaria e i medici di continuità assistenziale, anche mediante la riorganizzazione per
ambiti elementari delle sedi ambulatoriali di C.A.
148
Obiettivo
Descrizione/Azioni
Risorse
Governo clinico e
miglioramento delle
cure primarie
- Sviluppo di processi di
implementazione della presa in
carico integrata delle condizioni
di cronicità, in stretta
integrazione con le diverse
realtà erogative territoriali;
- implementazione dei percorsi e
delle logiche di continuità
dell’assistenza tra ospedale e
territorio, anche attraverso una
integrazione con i servizi
assistenziali
- sperimentazione di modelli e
strumenti di autovalutazione
dell’appropriatezza prescrittiva
conoscenza
ed
approfondimento
dei
dati
epidemiologici e dei livelli di
assistenza
locali
tramite
condivisione ed integrazione
delle informazioni di consumo,
di processo e di esito in possesso
dell’ASL e dei medici di
famiglia;
- partecipazione dei Medici di
Famiglia alla pianificazione e
realizzazione delle iniziative di
formazione
professionale
continua.
- Potenziamento, mediante
azioni condivise tra ASL e
pediatri di famiglia, del ruolo
dei pediatri di famiglia nel
governo
dei
percorsi
di
prevenzione (stili di vita,
malattie
infettive
dell’età
pediatrica,…), diagnosi, cura ed
assistenza
Istituzionali
Tempistica
31/12/2014
Indicatori
- aderenza dei
MMG e degli
specialisti ai
PDT e ai
prontuari
condivisi)
- compliance
alle prestazioni
ambulatoriali e
all’uso di
farmaci a
brevetto scaduto
149
Obiettivo
Cronic Related
Group
Descrizione/Azioni
Risorse
Tempistica
Indicatori
Il progetto è riservato ai medici
di famiglia che si sono costituiti
in cooperativa e si sono proposti
come provider.
L’aspetto cardine del progetto è
rappresentato dalla individuazione
di un “soggetto” che garantisce la
continuità del percorso e della
presa in carico dei pazienti,
interagendo con tutti gli attori
coinvolti nella gestione della
patologia.
L’elemento principale della presa
in carico, è la redazione del piano
individuale di cura (PAI)
Nella nostra ASL la
sperimentazione è sostenuta da
due cooperative, una attiva nel
Distretto 2 e l’altra in prevalenza
nell’area nord.
Il 2014 sarà dedicato a
consolidare la sperimentazione,
soprattutto individuando sistemi
di reportistica utile alla
valutazione e ai controlli. Saranno
inoltre sperimentate forme di
integrazione con le attività
specialistiche nell’ottica della
riorganizzazione della rete delle
cure primarie.
Istituzional
i
31/12/2014
Definiti da RL
Aumento
dell’adesione allo
screening colon retto
I medici di famiglia avranno
anche il prossimo anno una parte
attiva nel contattare i propri
assistiti che non hanno risposto
al’invito per sottoporsi allo
screening
Istituzional
i
31/12/2014
Sperimentazione, di
ambulatori di C.A
con medico dedicato
a questa attività
potenziamento degli interventi
ambulatoriali, con revisione della
rete delle postazioni di C.A. e
introduzione di ambulatori con
medico dedicato a questa attività,
nelle ore diurne del sabato e della
domenica, anche presso studi
associati di MMG, con l’intento di
garantire la continuità della presa
in carico, aumentare la capacità
di risposta alla domanda e ridurre
il ricorso ai Pronto Soccorso
Ospedalieri per prestazioni non
urgenti
Istituzional
i
31/12/2014
- aderenza dei
MMG e degli
assistiti al
progetto
- aumento
dell’adesione allo
screening
Report attività
150
Obiettivo
Descrizione/Azioni
Risorse
Tempistica Indicatori
Presa in carico del
paziente fragile
Sviluppo di una più puntuale
comunicazione, nel caso di
pazienti fragili, tra medico della
C.A.
e
medico
curante,
attraverso una relazione clinica
specifica
Mira ad assicurare la copertura
assistenziale della fascia di
popolazione tra 0-5 anni. Verrà
attuato secondo le indicazioni
regionali e d’intesa con il
Comitato
aziendale
della
pediatria.
Il progetto prevede la presenza a
rotazione dei PdF, con
partecipazione volontaria, in tre
ambulatori nelle giornate di
sabato dalle ore 9 alle 14,30 per
tutto l’anno, esclusi i mesi
estivi.
Gli ambulatori sono contigui
alle pediatrie per intercettare le
“abitudini” dei genitori troppo
adusi all’uso inappropriato dei
Pronto soccorsi, per patologie
non urgenti.
Istituzionali
31/12/2014
Report attività
Istituzionali
31/12/2014
Istituzionali
31/12/2014
-adesioni dei PdF
(Numero di Pdf
aderenti/Numero
PdF della ASL)
. % copertura dei
minori in età di
esclusiva
Report attività
Copertura
assistenziale totale
dei minori in età di
esclusiva (0-5 anni)
Progetto
“ambulatorio del
pediatra di famiglia
di sabato”
151
Le macroaree distrettuali
Sono presenti sul territorio due macroaree:
- Macroarea Nord ,comprendente i Distretti di Pioltello, Cernusco, Melzo e Trezzo;
- Macroarea Sud, comprendente i Distretti di Paullo, San Giuliano, Rozzano e Binasco.
Ogni Macroarea racchiude circa la metà della popolazione dell’ASL, dei Medici di Medicina
Generale e dei Pediatri di Libera Scelta. Importante, oltre al coordinamento delle attività distrettuali,
è il compito di orientare il cittadino nel corretto utilizzo della rete di offerta sia per quanto riguarda i
servizi erogati dalla stessa ASL sia da aziende Ospedaliere pubbliche o accreditate.
Nei distretti , strutture a carattere funzionale , vengono realizzati ed espletati alcuni dei compiti e
degli obiettivi di diversi dipartimenti. Oltre ai normali compiti di routine quali la scelta/revoca del
medico, il rilascio delle esenzioni per patologia o reddito, la erogazione dei presidi della protesica
minore ma soprattutto l’accoglimento dell’utenza e la soluzione dei problemi da essa presentati, ve
ne sono altri più specifici che possono concorrere alla definizione di veri e propri obiettivi. Tra i più
significativi:
- le interdizioni anticipate dal lavoro per maternità a rischio e la trasmissione telematica
all’Inps vengono espletate interamente a livello distrettuale;
- il rapporto coi Comuni ,tramite le Assemblee Distrettuali dei Sindaci ,che si susseguono con
cadenza bimestrale;
- i rapporti coi Medici di Famiglia con i controlli sull’appropriatezza delle prescrizioni
farmaceutiche con l’elaborazione di report e conseguente incontro coi medici che si
discostano dal trend ottimale. Nell’esecuzione del piano dei controlli vi sono i controllati
annuali gli studi medici e degli accessi ADi e ADP. Nell’ambito del Governo Clinico,
secondo gli accordi 2014, verranno tenuti 4 incontri/audit coi medici di ciascun ambito del
territorio;
- le autorizzazioni per l’accesso alle Cure Domiciliari.
Obiettivo
Descrizione/Azioni
Risorse
Assicurare il rilascio
della certificazione
per l’interdizione
anticipata dal lavoro
per maternità a
rischio
Garantire le verifiche
previste dalla
normativa
relativamente ad
alcune attività svolte
da MdF e PLS
Presenza sul territorio del
personale dedicato in modo da
assicurare
una
presenza
giornaliera in uno dei Distretti
dell’ Area
Direttore
Distretto o
Medico
Presidio,
supporto
amministrativo
Direttori di
Distretto e
medici di
presidio
- Controlli sull’appropriatezza
prescrittiva secondo i
parametri che verranno
richiesti da RL
- Controllo studi medici
Tempistica
Indicatori
Invio
settimanale
del flusso
all’INPS
100% pratiche
evase
annuale
- n. medici
convocati
- Almeno 10
studi
controllati
- Controlli accessi ADP
- Controllo del
20% degli
accessi
medici
152
3.2. L’area delle tecnologie sanitarie e della politica del farmaco
L’azione programmatoria e progettuale dell’ASL nell’ambito farmaceutico, in stretto accordo con
gli indirizzi di programmazione regionale, si basa essenzialmente su alcuni principi fondamentali
quali la centralità del paziente, la ricerca dell’appropriatezza e della qualità delle cure e l’attenzione
all’innovazione.
Il governo dell’area farmaceutica diventa fondamentale per accentuare un processo di valutazione in
merito all’utilizzo delle tecnologie orientato all’appropriatezza delle terapie e ai possibili margini di
miglioramento clinico in un percorso di rete di sistema che comprenda l’integrazione di
professionalità e funzioni.
Lo scenario evolutivo delle Regole 2014 infatti prevede uno spostamento dell’asse di cura
dall’ospedale al territorio caratterizzato da presa in carico e continuità delle cure soprattutto per
quanto riguarda il paziente cronico.
La prescrizione di farmaci equivalenti e soprattutto di farmaci biotecnologici a brevetto scaduto
risulta fondamentale per liberare risorse da destinare ai farmaci innovativi ad alto costo. Anche per
il 2014, come per gli anni precedenti, la promozione alla prescrizione di queste molecole, rivolta sia
ai MMG che ai medici specialisti, è predominante e costante, esplicandosi in estrema sintesi nelle
attività di integrazione Ospedale – Territorio, informazione indipendente e comparata attraverso il
NIFI, governo delle cronicità .
Il NIFI (Nucleo Informazione Farmaceutica Indipendente) è stato costituito nel 2009 all’interno del
l’UOC Governo Area Farmaceutica e permette di sviluppare in modo ottimale l’attività di
formazione e informazione clinica e di condividere con i medici generalisti e specialisti interventi
migliorativi in tema di prescrizione dei farmaci per la prevenzione e la cura delle patologie a
maggior impatto di consumi e costi.
L’integrazione tra la medicina specialistica e generalistica riveste particolare importanza sia
nell’area delle cronicità che in quella dei pazienti sub-acuti. L’innovazione tecnologica in costante
sviluppo inoltre attribuisce alle ASL un importante ruolo di programmazione e controllo anche
nell’ambito delle terapie ad alto costo per il paziente acuto erogabili attraverso attività ambulatoriali
e/o macro ambulatoriali ad alta complessità ed integrazione (MAC).
Strumenti di integrazione predominanti nell’area clinica sono rappresentati da tavoli multi
professionali permanenti, protocolli e prontuari condivisi, audit clinici, progetti specifici di
miglioramento prescrittivo e terapeutico. Strumenti di integrazione amministrativi ed organizzativi
sono rappresentati dal ricorso a procedure di acquisto aggregate e modalità distributive delle terapie
farmacologiche che semplificano e favoriscono l’accesso dei cittadini, secondo il bisogno
(consegna a domicilio, distribuzione attraverso le farmacie aperte al pubblico)
L’evoluzione della malattia cronica richiede inoltre il ricorso a modalità di trattamento derivate da
percorsi diagnostico terapeutici condivisi, al fine di realizzare continuità delle cure nel processo a
livello individuale senza prescindere da una continuità di sistema tra i vari soggetti della rete dei
servizi.
Il governo della farmaceutica risulta fondamentale pertanto sia nel progetto CReG, che nel
monitoraggio dei consumi dei pazienti non arruolati nello specifico progetto. All’interno dei
consumi dei pazienti cronici occorre individuare strumenti e metodi per verificare l’appropriatezza
dei percorsi di cura, centrando le informazioni cliniche su quelle desumibili dalla BDA, con
l’obiettivo di valutare il livello di adesione ai percorsi in termini di persistenza alle terapie, utilizzo
di farmaci a brevetto scaduto, aderenza alle eventuali note AIFA, verifica delle possibili interazioni
farmacologiche
In conclusione, le aree di priorità per il 2014 sono definite a livello programmatorio e
rappresentate da processi orientati sia al miglioramento dell’appropriatezza e continuità delle cure
che all’integrazione e miglioramento gestionale oltre alla diffusione di best practice tra Aziende.
153
Per ogni area di priorità e per ciascun processo all’interno di essa vengono declinati
successivamente in modo schematico gli obiettivi, le azioni da effettuare , le risorse necessarie, la
tempistica di attuazione e gli indicatori misurabili.
1. Governo dell’assistenza territoriale e della cronicità
Obiettivo
Azioni
Costruzione di
un modello
sistemico di
governo,
secondo
quanto
previsto dal
livello
regionale
 Promozione di
presa in carico
integrata
Attività di
controllo
Piena attuazione del
Piano dei Controlli
annuale
Risorse
Tempistica
Indicatori
Isorisorse
Entro
dicembre 2014
 Monitoraggio dati
farmacologici progetto
CReG (n. 1
report/anno)
 Ruolo attivo di
programmazione e
monitoraggio
 Partecipazione
progetto ospedale di
comunità “Country
Hospital” mediante
sottoprogetto specifico
di distribuzione diretta
farmaci
Implementazione
attività di
controllo
mediante risorsa
amministrativa
dedicata
Entro
dicembre 2014
Indicatori specifici inseriti
nel documento relativo al
Piano dei Controlli
154
2. Interventi per il miglioramento di qualità e appropriatezza nel SSR
Obiettivo
Governo della
domanda ed
appropriatezza
prescrittiva
Valutazione
dell’adesione a
Linee guida e
PDTA
Individuazione di
percorsi specifici
per le nuove
terapie ad alto
costo (epatite,
oncoematologia,
oculistica)
Azioni
 Miglioramento della
governance,
maggiore
responsabilizzazione
dei prescrittori circa
la priorità di scelte a
minor costo a parità
di efficacia
 Interventi finalizzati
alla prevenzione di
assorbimento di
risorse inappropriate
 Proseguimento della
farmacovigilanza
“attiva”
 Consolidamento del
NIFI quale
articolazione
aziendale trasversale
di supporto in
ambito
farmacologico.
 Integrazione
ospedale/territorio:
governante completa
dei processi clinici e
rispetto degli
indicatori
contrattualizzati
 Verifica adesione
PDTA (diabete,
ipertensione, BPCO)
condivisi con la
medicina generale e
specialistica in
ambito
farmacologico
 Eventuale
partecipazione ai
tavoli regionali
specifici
 Monitoraggio dei
PDTA condivisi
Risorse
Tempistica
Indicatori
Isorisorse
Entro
dicembre 2014
 Monitoraggio
appropriatezza
prescrittiva
MMG/PLS attraverso
reportistica periodica
(n. report =4)
 Monitoraggio
appropriatezza
prescrittiva medici
specialisti attraverso
verifiche periodiche
presso le strutture (n.
visite=4)
 Mantenimento del
livello qualitativo e
del numero di
segnalazioni ADR
dell’anno 2013 e
tendenziale
miglioramento
 Supporto del NIFI
alle valutazioni di
appropriatezza
prescrittiva (almeno
n. 2 incontri/anno )
Isorisorse
Entro
dicembre 2014
 Almeno 1
monitoraggio annuale
Isorisorse
Entro
dicembre 2014
 Eventuale
partecipazione ai
tavoli regionali
specifici
 Almeno 1
monitoraggio annuale
155
Obiettivo
Reti di patologia
Gestione
dell’innovazione:
HTA e nuovi
dispositivi e
tecnologie
Medicina di
genere
Malattie rare:
percorso
condiviso
ASL/AO di presa
in carico
Azioni
Risorse
Tempistica
 Eventuale
partecipazione ai
tavoli regionali
specifici
 Monitoraggio dei
PDTA condivisi
 Percorso specifico
di valutazione
aziendale per i
dispositivi medici
Isorisorse
Entro giugno
2014
Isorisorse
Entro
dicembre2014
 Individuazione di
due aree di azioni
innovative dal punto
di vista
organizzativo e
terapeutico
 Valutazione
dell’efficacia degli
interventi
 Condivisione di un
documento
regionale che
specifichi ruoli e
responsabilità dei
vari “attori”
 Partecipazione al
tavolo regionale per
la definizione di un
documento
condiviso
 Adozione di un
protocollo d’intesa
con le strutture
ospedaliere del
territorio
Isorisorse
Entro
dicembre2014
Isorisorse
Entro marzo
2014
Indicatori
 Eventuale
partecipazione ai
tavoli regionali
specifici
 Almeno 1
monitoraggio annuale
 Partecipazione alla
Commissione
aziendale e
divulgazione delle
valutazioni
 Partecipazione al
processo per l’ambito
terapeutico
 Effettuazione di 1
evento formativo
 Documento condiviso
 Partecipazione al
tavolo regionale
 Adozione del
protocollo
156
3. Interventi per il miglioramento dell’efficienza
Obiettivo
Azioni

Rispetto
delle
tempistiche di
Attuazione
a livello
invio dei flussi File F
locale di
 Controllo delle modalità di
interventi
erogazione delle terapie da
di politica
parte delle strutture
del
ospedaliere
farmaco
 Promozione e prescrizione





farmaci equivalenti e
biosimilari mediante la
prosecuzione delle iniziative
attuate negli anni precedenti e
le indicazioni regionali
contenute nelle Regole 2014
Proseguimento azioni
specifiche sui farmaci PHT:
acquisto e distribuzione per
conto
Gestione degli
approvvigionamenti:partecipaz
ione e/o coordinamento di
specifici tavoli regionali (PHT
e OSSIGENOTERAPIA
DOMICILIARE)
Effettuazione della trattativa
negoziale quale ASL capofila
per RL per quanto riguarda i
farmaci PHT non aggiudicati
da ARCA e/o necessari per
garantire la continuità
terapeutica
Valutazione con ASL limitrofe
di nuovi modelli
logistico/distributivi,
mantenendo la rete capillare
delle farmacie al pubblico
come punto di erogazione
finale
Coordinamento per la parte di
competenza di tavoli regionali
specifici
Risorse
Tempistica
Indicatori

Invio
entro il giorno
Isorisorse Entro
dicembre
10 del mese
2014
successivo






all’erogazione
Verifica mensile sul
tracciato e verifica a
campione durante le
visite ispettive
Aggiornamento e
verifica dei prontuari
ospedalieri e dei
prontuari H/T già
condivisi per tutte le
categorie
farmacologiche ad
induzione territoriale
(n. 1 aggiornamento
annuale)
Realizzazione di
percorsi specifici per
l’utilizzo di farmaci
biotecnologici/biosi
milari nell’area della
nefrologia,
oncologia,
oncoematologia
(almeno 2
percorsi/anno)
Realizzazione di 1
evento formativo
specifico
Diffusione ai
prescrittori dei dati
relativi ai mix
prescrittivi dei
farmaci a brevetto
scaduto (n. 1 report
mensile)
Redazione del piano
di governo
bimestrale
157
4. Attività di ricerca sanitaria a supporto dell’evoluzione del SSR
Obiettivo
Attività di
ricerca sulle
malattie rare e
cronicità
Azioni
 Valutazione di
specifici progetti
per quanto di
competenza
Risorse
Isorisorse
Tempistica
Entro giugno
2014
Indicatori
 Eventuale
effettuazione di
specifici progetti
per quanto di
competenza
158
4. La prevenzione
159
4.1. La prevenzione in ambito medico
Piano Integrato Locale per la Promozione di Stili di Vita Sani
Il “Piano Integrato Locale 2014 per la Promozione di Stili di Vita Sani” puntualizza gli interventi
finalizzati alla promozione di sani stili di vita. Gli obiettivi generali e le azioni di sistema, pur se
contestualizzati alla realtà locale, sono ispirati ai grandi obiettivi di salute della programmazione
regionale, nazionale e comunitaria. I principali riferimenti normativi e operativi fanno riferimento ai
documenti di programmazione dell’ASL Milano Due per l'anno 2014 e alle indicazioni della
Regione Lombardia espresse in particolare negli indirizzi di programmazione sanitaria (DGR
X/1185 del 20/12/2013).
La programmazione 2014 è orientata alla revisione dei progetti già avviati nel 2013 e
all’inserimento di nuove attività in base a criteri di appropriatezza e di efficacia sanitaria, alla
fattibilità e alla disponibilità di risorse, alla valutazione delle priorità e all’analisi dei bisogni emersi
dall’analisi del contesto locale.
Nella progettazione delle attività di promozione della salute la ASL svolge un ruolo duplice: sia di
erogatore d’interventi rivolti alla popolazione o a destinatari intermedi, sia di attivatore d’alleanze
interne ed esterne, che valorizzino le risorse presenti nella comunità locale. Sono in particolare
privilegiati l’integrazione e il coordinamento intersettoriali, a partire dai soggetti afferenti alla rete
del sistema sanitario e socio-sanitario regionale, ma anche coinvolgendo Enti ed Istituzioni ad esso
esterne. Viene quindi promossa una modalità d’intervento integrata, condivisa e partecipata, in
primo luogo tra le diverse componenti della ASL (Dipartimenti, Servizi, Distretti) e tra gli erogatori
locali di servizi pubblici e privati, sanitari e socio-sanitari (AO, RSA, strutture ambulatoriali,
erogatori autorizzati/accreditati..), ma si considera un obiettivo strategico qualificante perseguire
l’integrazione con i diversi soggetti presenti nel territorio potenzialmente in grado di influire su
fattori di rischio o protezione, assetti strutturali o organizzativi, comportamenti o orientamenti, sul
sistema informativo e sulle conoscenze, sulle abitudini di vita e sulle opportunità offerte per
migliorare le condizioni di salute e di benessere della comunità locale (enti territoriali, istituzioni,
piani di zona, scuola, società scientifiche, associazioni, volontariato, parrocchie, aziende, consorzi,
cooperative...).
Questi indirizzi vengono perseguiti attraverso la definizione di obiettivi strategici generali anche a
valenza pluriennale, la creazione di un modello organizzativo e formativo coerente alle azioni di
sistema che si vogliono attivare, l’avvio di programmi e progetti volti a perseguire obiettivi specifici
definiti.
Gli obiettivi generali per l’anno 2014, definiti anche facendo riferimento alla strategia pluriennale
già delineata nei PIL 2009-2013, sono articolati attraverso l’identificazione dei temi e dei contenuti
prevalenti:
a. Mantenere e ottimizzare il modello organizzativo già avviata negli anni precedenti,
funzionale agli obiettivi di coordinamento, integrazione, verifica della qualità,
b. Risolvere aspetti critici emergenti interni all’Azienda Sanitaria relativi al coordinamento
e alla partecipazione collaborativa intersettoriale e interdipartimentale.
c. Implementare il coordinamento e la partecipazione dei partner istituzionali a maggior
rilevanza territoriale con particolare attenzione alle Aziende Ospedaliere, agli Enti Locali,
alle associazioni di volontariato, al quarto settore e alle imprese.
d. Ottimizzare gli strumenti informatici di comunicazione e partecipazione, le funzioni
interattive del sito aziendale, la Newsletter.
e. Attuare strategie di sviluppo di comunità e favorire l’autonomia di gestione locale di enti,
istituzioni o gruppi di popolazione.
160
f. Avviare programmi e progetti che perseguano in particolare:
promozione dell’attività fisica,
favorire una sana alimentazione,
lotta al tabagismo e alle dipendenze,
prevenzione delle principali patologie a rilevanza epidemiologica e sociale,
miglioramento delle condizioni di salute e benessere in ambienti di vita e di lavoro.
I Progetti di promozione della salute
Nel documento “Piano Integrato Locale 2014 per la Promozione di Stili di Vita Sani” sono indicati
nel dettaglio i programmi, progetti e le iniziative qualificanti con una dettagliata descrizione degli
obiettivi, azioni, tempi di realizzazione, destinatari e indicatori, suddivisi per fasce d’età.
Per l’età perinatale e prima infanzia sarà mantenuto il programma “GenitoriPiù”, che comprende
iniziative specifiche rivolte alla promozione dell’allattamento al seno, di una sana alimentazione e
dell’attività motoria; al sostegno di una genitorialità capace e responsabile; alla prevenzione degli
incidenti, del tabagismo attivo e passivo e delle principali patologie dell’infanzia.
Per l’età scolare e l’adolescenza il programma “Scuola che promuove la salute”, orientato allo
sviluppo della Rete Locale e alla partecipazione alla Rete Lombarda SpS, comprende i progetti
Scuola Libera dal Fumo, Piedibus, Menù 10 e lode, Mangiar bene si può, La mensa della salute,
Life skills training programm, Laboratori e approfondimenti per docenti su stili di vita, benessere a
scuola, sicurezza, salute orale, strategie e opportunità per la salute a scuola.
Per l’età adulta e le famiglie saranno mantenute le iniziative per la realizzazione dei Gruppi di
cammino nei Comuni della ASL, l’incentivazione di adeguate abitudini alimentari incidendo sia sui
luoghi di produzione e distribuzione, sulle ristorazioni collettive nei luoghi di ricovero e cura,
l’informazione e il sostegno per la prevenzione delle dipendenze. Saranno implementati i progetti
per il miglioramento degli stili di vita nei luoghi di lavoro, nelle imprese produttive, nelle aziende
sanitarie e nelle scuole.
161
Attività di screening oncologico
A partire da quest’anno regione Lombardia ha previsto che anche le ASL, caratterizzate da un
ricorso delle donne allo screening volontario, inizino ad invitare attivamente un sottogruppo di
donne nella fascia d’età 25-29 anni (circa 2.600 donne). Quelle che non abbiano effettuato un Pap
test nei tre anni precedenti. Questa coorte di donne sarà invitata ad effettuare, oltre al Pap test,
anche il test per la ricerca del DNA del papilloma virus che, come noto, è il virus “incriminato” di
causare la trasformazione neoplastica della cervice dell’utero. In questo modo è possibile depistare
con alta precisione le donne che necessitano approfondimento con colposcopia.
Poiché è noto che la partecipazione allo screening è minore in alcune fasce sociali a maggior rischio
di malattia, anche nel 2014 sarà attivo il progetto di promozione del Pap test alle donne appartenenti
a gruppi sociali fragili che si presentano presso servizi dell'ASL o associazioni di volontariato del
territorio. La novità di quest’anno è l’intenzione di rilanciare questa proposta di prevenzione
secondaria anche attraverso la sensibilizzazione degli assessorati sociali dei comuni. Nella tabella
sottostante sono indicati i principali obiettivi definiti per il 2014 e i principali indicatori selezionati
per monitorarne l’attuazione.
Obiettivo
Screening k
mammella
Descrizione/Azioni
Inviti attivi secondo
indicazioni regionali
Risorse
Budget e
risorse
aziendali
Budget e
risorse
aziendali
Budget e
risorse
aziendali
(interdipartim.)
Tempistica
Indicatori
31/12/2014 Adesione grezza ≥
60%
Screening k colon
Inviti attivi secondo
indicazioni regionali
Screening k
cervice
Inviti attivi secondo
indicazioni regionali
Screening k
cervice
Estensione progetto
persone fragili
Budget e
risorse
aziendali
(interdipartim.)
Budget e
risorse
aziendali
Budget e
risorse
aziendali
31/12/2014
Flussi dati
regionali
Popolamento de
DWH regionale
Miglioramento
qualità del
servizio
Monitoraggio
indicatori dei tempi
di refertazione
Miglioramento
qualità clinica
Monitoraggio dei
tumori di intervallo
Budget e
risorse
aziendali
31/12/2014
Monitoraggio
tumori di
screening
Aggiornamento dei
registri di patologia
mammella e colon
Budget e
risorse
aziendali
31/12/2014
31/12/2014
Adesione grezza ≥
45%
31/12/2014
% Popolazione
arruolata
(Estensione nella
fascia d’età 25-29
anni)
N° Assessorati
sociali coinvolti
31/12/2014
31/12/2014
Trasmissione
periodica flusso
screening (SCR)
% Donne con esito
negativo in cui la
differenza fra le 2
date è =< 15 giorni
Monitoraggio del
KI del 2010 per la
mammella e 2007
per il colon-retto
% di Inserimento
dei dati clinici nei
registri di
patologia (>90%)
162
Tutela della salute dei lavoratori
Piano dei controlli
Il Piano dei controlli per il 2014 si basa sui seguenti punti:
i controlli garantiranno la sorveglianza del 5% delle imprese attive (n° 1275 imprese), in
coerenza con i LEA, assumendo come denominatore il numero di imprese attive con almeno
un dipendente appartenenti al territorio dell’ASL MI2 (n° 25484 imprese) riportato nella
tabella di riferimento dell’8/1/13 dei flussi nazionali INAIL;
il loro numero non sarà inferiore a quello dei controlli eseguiti nel 2013, con particolare
attenzione ai comparti non inseriti nel monitoraggio LEA (es: agricoltura);
manterranno lo stesso numero di cantieri edili controllati nel 2013, con particolare
riferimento alla vigilanza sulla costruzione delle grandi opere connesse ad EXPO 2015
(TEEM e BREBEMI);
saranno coordinati, ed in parte congiunti, con la Direzione Territoriale del Lavoro di Milano.
Si riporta nella tabella seguente il dettaglio dei luoghi di lavoro (unità locali e cantieri edili),
suddivisi per comparto o tipologia di assegnazione, nelle quali la UOC PSAL effettuerà nel 2014
controlli diretti in materia di igiene e sicurezza del lavoro. I comparti sono stati scelti in base alla
graduazione del rischio di cui al paragrafo precedente.
COMPARTO / TIPOLOGIA DI
ASSEGNAZIONE
Costruzioni edili
Agricoltura - Zootecnia – Manutenzione del
verde
Logistiche - Trasporti
Legno
Ambienti confinati
Sistemi di Gestione della Sicurezza sul Lavoro
Aziende a rischio di atmosfere esplosive
Gomma e plastica
Metalmeccanica
Grande distribuzione
Agglomerati produttivi inesplorati
Segnalazioni di inizio attività
Inchieste infortunio
Esposti
TOTALI
UNITA’ LOCALI / CANTIERI DA
CONTROLLARE NEL 2014
315
70
29
10
20
5
5
5
44
10
5
70
180
80
848
I comparti colorati in grigio sono quelli nei quali si svolgeranno sopralluoghi congiunti con la DTL
di Milano, così come da intesa raggiunta nella riunione dello scorso 23/01/14 nella quale le UOC
PSAL delle tre ASL del Milanese e quella dell’ASL MB hanno incontrato la DTL di Milano.
Le imprese dei comparti Logistiche-Trasporti, Legno, Gomma-Plastica, Metalmeccanica saranno
scelte tra quelle con il più elevato numero di infortuni gravi nel periodo 2004-2011, privilegiando le
aziende non sottoposte da maggior tempo ad ispezione complessiva.
I controlli in tema di Sistemi di Gestione della Sicurezza del Lavoro sono stati introdotti nella
programmazione 2014 avendo come punto di riferimento l’obiettivo “Sostegno alle imprese” del
Piano Regionale 2014-2018 per la tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro: saranno
163
degli audit di imprese che si sono dotate di un SGSL al fine di verificarne le ricadute prevenzionali,
nella prospettiva della proposizione di estensione del modello ad altre imprese.
La dizione “agglomerati produttivi inesplorati” si riferisce a siti particolari, individuati a partire
dalla memoria storica dei Servizi del DPM e in collaborazione con i Comuni interessati,
caratterizzati dalla compresenza di svariate piccole imprese, cresciute nel tempo ai margini dei
controlli autorizzativi, a volte fortemente caratterizzate dal punto di vista etnico, potenzialmente
problematiche sui versanti della tutela della salute e della sicurezza sul lavoro e della regolarità dei
rapporti di lavoro. Questa tipologia di controlli, da svolgere senz’altro in modalità congiunta con la
DTL (ma non solo, si pensi al possibile coinvolgimento di Polizie Locali e CC) è stata introdotta nel
2014 anche sulla spinta delle osservazioni condivise in sede di Comitato Provinciale di
Coordinamento ex art. 7/81 (vedi verbale dello scorso 16/12/13).
Attività di formazione
Si attueranno le seguenti attività di informazione, formazione, assistenza, promozione nei luoghi
di lavoro.
Prosecuzione delle iniziative di formazione delle Polizie Locali sui rischi prevalenti nei cantieri
edili, con l’effettuazione di sopralluoghi congiunti e lo svolgimento di almeno un seminario
territoriale.
Prosecuzione della promozione nelle aziende agrozootecniche del territorio di tre linee di indirizzo
in materia di prevenzione dei rischi professionali decretate da Regione Lombardia ( Gestione parco
macchine, Utilizzo fitofarmaci, Sorveglianza sanitaria ).
Prosecuzione della promozione nelle imprese metalmeccaniche del territorio della linea di indirizzo
Guida al sopralluogo nel comparto metalmeccanico.
Prosecuzione della promozione nelle imprese del territorio che stampano gomma e materie plastiche
dei due specifici vademecum per il miglioramento della sicurezza e della salute.
Prosecuzione della promozione delle linee di indirizzo regionali in materia di stress lavoro-correlato
e del loro aggiornamento 2011 (con partecipazione attiva di un medico del lavoro del Servizio al
Laboratorio regionale di approfondimento), anche tramite informazione ed assistenza sulle modalità
di valutazione dello specifico rischio nei confronti degli attori aziendali della prevenzione e lo
svolgimento di tre seminari, due dei quali dedicati agli RLS ed il terzo ai Medici Competenti del
medesimo comparto della grande distribuzione commerciale.
A seguito di specifiche emanande indicazioni regionali in materia, sostegno al percorso di
integrazione della sicurezza e salute sul lavoro nei curricula scolastici, funzionale a garantire il
riconoscimento delle competenze specifiche acquisite dagli studenti quale formazione ex art. 37/81.
Supporto delle imprese del territorio nell’utilizzo del gestionale Ge.Ma. (Gestione Manufatti in
amianto).
Tutoraggio del tirocinio osservativo degli studenti del Corso di laurea in Infermieristica
dell’Università degli Studi di Milano della sezione di Cernusco sul Naviglio, comprendente lezioni
frontali e momenti di affiancamento di operatori della UOC PSAL impegnati nello svolgimento di
interventi di prevenzione nei luoghi di lavoro.
164
Attività di pertinenza sanitaria.
Uno degli obiettivi del Piano Regionale 2014-2018 per la tutela della salute e della sicurezza nei
luoghi di lavoro è l’emersione delle malattie professionali, in particolare tumori ad alta e bassa
frazione etiologica, disturbi muscolo scheletrici e disturbi da stress lavoro-correlato.
Nel 2014 la UOC PSAL si impegnerà nella ricerca attiva di alcune tipologie di tumori
potenzialmente lavoro-correlati:
approfondendo l’anamnesi espositiva di pazienti ricoverati presso l’Azienda Ospedaliera di
Melegnano per due tipi di neoplasia a bassa frazione etiologica (polmone e vescica);
ricercando in OCCAM casi ed eventuali cluster aziendali di tumori delle medesime sedi, da
sottoporre ad approfondimento espositivo;
approfondendo l’anamnesi espositiva dei casi di neoplasie ad elevata frazione professionale
presidiate da registri di patologia (mesoteliomi, tumori del naso e dei seni paranasali)
Entro il marzo 2014 i medici competenti invieranno le relazioni sulla sorveglianza sanitaria svolta
nel 2013, nella cui analisi e gestione la UOC PSAL sarà impegnata al fine di restituire una
mappature dei rischi e dei danni da lavoro del territorio dell’ASL MI2.
Reach e CLP
Per il 2014 si prevedono le seguenti azioni.
165
Programmazione obiettivi REACH e CLP 2014
Obiettivo
Piano triennale dei
controlli
Descrizione/Articolazione
Tempistica
Indicatori
Attività in materia di Regolamenti n.1 entro 06/2014 Realizzazione di almeno 2 controlli ufficiali con metodologia
europei REACH e CLP
n.2 entro 12/ 2014 REF2
Entro 12/2014
Revisione e aggiornamento delle Istruzioni operative
“Organizzazione degli interventi di accertamento, controllo
ufficiale e gestione delle situazioni di non conformita’ in
materia di registrazione, valutazione, autorizzazione e
restrizione delle sostanze chimiche (reach) e di etichettatura,
classificazione e imballaggio di sostanze e miscele pericolose
(clp)” e formazione dei referenti dei singoli Servizi del
Dipartimento per la relativa applicazione.
Copertura
del Copertura del 100% delle segnalazioni di non conformità alle
100%
delle procedure regionali in materia di Reach e Clp con attivazione
segnalazioni
di dei referenti dei Servizi per le specifiche competenze.
non conformità
Entro il 10/2014
Realizzazione di un corso di formazione per il personale
tecnico e sanitario del Dipartimento con accreditamento ECM
Eventuale esecuzione di almeno un controllo analitico di cui
alle restrizioni ex all. XVII del Regolamento REACH, nei
tempi e nei modi previsti dalla programmazione regionale.
166
Malattie infettive e vaccinazioni
Un efficiente ed efficace controllo della malattie infettive si sostanzia in sorveglianza (corretta
attuazione del dettato normativo regionale e alimentazione dei flussi informativi conseguenti) e
controllo (profilassi specifica e aspecifica e informazioni alla popolazione/collettività,
comunicazione del rischio), coordinamento degli interventi tra i diversi soggetti coinvolti (DPM,
strutture sanitarie, MMG, PLS), programmazione e realizzazione delle attività vaccinali per il
raggiungimento degli obiettivi regionali e nazionali di copertura.
Per il 2014 gli ambiti di sviluppo e miglioramento prevederanno quindi:
il mantenimento del processo di controllo di qualità del dato inserito nell’applicativo
MAINF, e la gestione dei dati con adeguata tempistica di inserimento;
il controllo tramite le schede di inizio e fine terapia della percentuale di malati di TBC per i
quali si dispone della completa informazione sulla compliance terapeutica;
il controllo della completezza e correttezza nella compilazione delle schede previste per la
segnalazione di nuove positività HIV;
la chiusura tempestiva dei focolai non appena trascorso il periodo di incubazione dall’ultimo
caso, specifico per ogni malattia infettiva;
l’individuazione di azioni che favoriscano la diagnosi tempestiva di positività per HIV nei
gruppi di popolazione in cui l’infezione viene contratta per via sessuale;
il mantenimento della sorveglianza specifica nei confronti del morbillo e rosolia secondo le
indicazioni Regionali;
la prosecuzione della collaborazione con l’Istituto Superiore di Sanità nell’ambito del
Sistema Epidemiologico Integrato dell’Epatite Virale Acuta (SEIEVA)
Obiettivo
Controllo
malattia
tubercolare
Gestione
malattie
infettive
Prevenzione
AIDS
Descrizione/
Azioni
Mantenimento
della
percentuale di malati di
Tubercolosi per i quali
si
dispone
della
completa informazione
sulla
compliance
terapeutica.
Tempestivo screening
delle popolazioni a
rischio e dei contatti
Mantenimento
dei
requisiti di qualità del
sistema
informativo
MAINF
Prevenzione e controllo
HIV/AIDS
Tempistica
Indicatori
31 / 12 / 2014
Valutazione attraverso le schede di inizio e
fine terapia - MAINF >80% delle
segnalazioni
31 / 12 / 2014
• Percentuale di casi delle malattie a
segnalazione immediata inseriti con
differenza tra data segnalazione e data
apertura pratica inferiore a 3 giorni >80%;
• Chiusura dei “focolai” in tempi coerenti
con la storia naturale della malattia.
• Completezza e correttezza nella
compilazione delle schede previste per la
segnalazione di nuova sieropositività HIV,
compresa la scheda “dati aggiuntivi”
31 / 12 / 2014
167
Prevenzione delle malattie sessualmente trasmesse
Si prevede di mantenere e implementare i contatti con la Medicina Territoriale e di coinvolgere le
strutture di ricovero e cura del territorio.
Vaccinazioni
Considerato il raggiungimento tendenziale (entro 31.12.2014) di obiettivi coerenti con il Piano
Nazionale di Prevenzione Vaccinale 2012 - 2014, considerati i livelli di copertura già raggiunti a
livello territoriale, performanti rispetto ai criteri regionali, di seguito si esplicitano alcuni indicatori
e relative azioni :
Obiettivo
Gestione
vaccinazioni
Descrizione/
Azioni
Coperture
elevate
delle
vaccinazioni per
difterite, tetano,
poliomielite,
epatite
B,
pertosse,
morbillo,
parotite, rosolia,
malattia
invasiva da HIB
e completezza
delle
anagrafi
vaccinali
Risorse
Medici/IP
dei
Centri
vaccinali
Tempistica
Indicatori
31 / 12 / Anagrafe vaccinale:
2014
mantenimento della qualità dei dati
dei registri informatizzati, per la
corretta alimentazione del FSE.
Coperture vaccinali
• coorte nati residenti 2012:
(Vaccino esavalente (polio- diftotetanopertosse- epatite B-HIB)
≥95%; Morbillo- Parotite –
Rosolia: 1a dose ≥ 95%;
• coorte nati residenti 2007:
Morbillo-Parotite-Rosolia – 2a
dose ≥90%; Polio 4a dose ≥ 95%;
coorte nati nel 1997 : 5a dose
difto-tetano ≥85%;
• HPV:
- Coorte 2002: > 80% alla 1a dose
- Coorte 2001: copertura alla terza
dose ≥ 80%
Per il 2014 è previsto:
il monitoraggio mensile delle coperture vaccinali, finalizzato al mantenimento/
miglioramento delle coperture raggiunte, con particolare attenzione nei confronti della vaccinazione
antimorbillo , dei richiami previsti a sei anni d’età e dell’HPV.
Omogenizzazione dei comportamenti in tema di offerta vaccinale con condivisione dei PdF.
il mantenimento della valutazione di qualità dei dati inseriti nell’anagrafe vaccinale
informatizzata
- l’implementazione del sistema informatizzato web-based Avelco (aggiornamento del
vecchio sistema in Visual Basic) e dematerializzazione delle schede cartacee ancora in uso
168
Prevenzione negli Ambienti di Vita
I controlli saranno programmati secondo i criteri di graduazione del rischio definiti da Regione
Lombardia e ribaditi dalla circolare del 30/12/2011.
Le macrocategorie di intervento comprendono una molteplicità di attività ed ambienti diversificati :
impianti natatori, attività di servizi alla persona, strutture ricettive, scuole, strutture sanitarie,
strutture sociali e socio sanitarie, insediamenti di produzione e deposito di cosmetici, trasporto
sanitario, acque di balneazione e aree infestate da ambrosia.
Le informazioni necessarie per l’attribuzione dei livelli di rischio ad ogni macrocategoria tengono
conto del tipo di rischio intrinseco associato, dei dati epidemiologici, dei dati di contesto ( numero
di attività presenti, popolazione potenzialmente esposta e sua vulnerabilità), dei dati di letteratura
nonché dell’entità del danno potenziale e della disponibilità di interventi di provata efficacia, come
meglio specificato nell’allegato piano triennale dei controlli.
Sotto il profilo organizzativo si è fatto tesoro dell’esperienza maturata attraverso una gestione
coordinata delle risorse e il potenziamento di forme di integrazione con altri Dipartimenti Aziendali.
Attenzione verrà posta all’impatto sulla salute derivante da EXPO 2015, con particolare riferimento
ai controlli sulle strutture ricettive.
A supporto dell’azione di programmazione è stato inoltre dato ampio spazio all’utilizzo del sistema
informativo messo a punto dalla Regione (sistema Im.pre.s@ ).
Intensa è la collaborazione con altri Servizi/Enti intra e extra aziendali, altri Dipartimenti, Comuni,
NAS ecc. che si è rilevata estrema efficacia con l’effettuazione di sopralluoghi congiunti
Area Trasporto Sanitario:
Per il 2014 si prevede un incremento del 10% dell’attività di vigilanza in PS
Studi odontoiatrici Monospecialistici/riclassificati:
Per il 2014 si prevede l’allineamento con il data base regionale in via di realizzazione e il
mantenimento dell’attività di vigilanza con verifica delle prescrizioni date.
Legionella
L’attività programmata proseguirà nel 2014 con particolare attenzione alle strutture ricettive in vista
dell’EXPO 2015.
Balneazione
Nel 2014 si prevede di mantenere i campionamenti e di presidiare le attività in carico ai Comuni
rispetto all’apposizione di idonea cartellonistica per il divieto di balneabilità coerentemente alla
normativa Europea vigente.
169
La prevenzione in campo alimentare
Il 2014 è l’ ultimo anno di attuazione del Piano Integrato di Prevenzione e Controllo 2012 – 2014
che così descriveva gli obiettivi.
A) Si intende proseguire l’attività già strutturata nel triennio precedente apportando gli
opportuni correttivi per risolvere le criticità evidenziate dall’analisi dei risultati.
B) Revisione dell’archivio anagrafico con classificazione delle attività secondo le nuove
macrocategorie di rischio scaturite dal gruppo di lavoro ed allineamento al sistema impres@;
C) Applicazione e valutazione della nuova scheda di rischio singolo nei controlli delle attività
esistenti ed in quelle nuove al fine di affinare la metodologia di scelta delle attività esistenti
da controllare ed individuazione del cut-off;
D) Predisposizione di idonei strumenti di raccolta dei dati scaturiti dai controlli per una migliore
analisi del territorio e programmazione degli interventi
E) Affinamento della modalità di programmazione dell’attività per quanto riguarda i controlli
sulle attività esistenti;
F) In accordo con le indicazioni regionali, nel triennio 2012-2014 si intende anche rivedere gli
strumenti utilizzati per informare i cittadini della ASL MI2 riguardo l’attività svolta dal
SIAN ed i risultati ottenuti implementando e migliorando quelli esistenti (Sito web
aziendale) e eventualmente individuando nuovi canali.
170
1
2
3
4
5
6
7
Tipo di attività
Esecuzione dei controlli come da
tabelle sotto riportate comprensive
dei campionamenti
Revisione dell’archivio anagrafico
esistente ed allineamento ai dati di
impres@ e C.C.I.A.
Riclassificazione delle attività
secondo le nuove macrocategorie di
rischio
Utilizzo nuova scheda per il calcolo
del rischio singolo
Raccolta più organica dei risultati
dei controlli
Affinamento della metodica per la
scelta delle attività esistenti da
sottoporre a controllo
Predisposizione di nuovi strumenti
per la registrazione delle SCIA
2012
2013
2014
Vedi tabella
Vedi tabella
Vedi tabella
Si
No
No
Si
Si
Si
Si
Predisposizione
strumenti di
raccolta dati e
raccolta dati
Predisposizione
strumenti
Si
Raccolta dati
Si
Raccolta dati
Applicazione
Applicazione
Individuazione
dello strumento,
metodo e finalità
e suo utilizzo
Implementazione
del sito ed
eventuale
individuazione di
nuovi strumenti
divulgativi
Predisposizione
del report
annuale
Utilizzo
utilizzo
Aggiornamento
periodico delle
informazioni ai
consumatori
Aggiornamento
periodico delle
informazioni ai
consumatori
Predisposizione
del report annuale
Predisposizione del
report annuale
Si
Attuazione
Confronto con le
altre ASL
interessate
Valutazione e
predisposizione
degli strumenti
applicativi e
confronto con
altre ASL
Confronto con le
altre ASL
interessate
Applicazione
8
Implementare la diffusione circa
l’attività svolta ed i risultati ottenuti
9
Divulgazione alla popolazione circa
l’attività svolta
10
Implementazione della metodologia
e procedura per la scelta del tipo di
controllo attuare in funzione delle
No
tipologie aziendali (in attuazione del
Reg. CE. 882/04 e DL.n. 5 del 9.2.12
art. 1 comma 1)
Preparazione all’EXPO
No
11
12
Attuazione del Reg. CE 882/04
relativamente al pagamenti del
controlli
No
171
Più in dettaglio per quanto riguarda il punto 1) il piano dei controlli per ciascuno dei prossimi tre
anni, salvo modifiche dello status quo prevede:
ANNO
2012
2013
2014
totale
Numero di
attività
esistenti da
sottoporre a
controllo
205 + 10%
205
205
615
Numero di
nuove attività
da sottoporre a
controllo
(stima)
95
95
95
285
Numero di attività
da sottoporre a
controllo su
segnalazioni
(stima)
55
55
55
165
Numero di
attività da
sottoporre a
controllo per
allerta (stima)
160
160
160
480
Ricontroll
i (stima)
TOTALE
505
505
505
1515
1020
1020
1020
3060
Pertanto nella programmazione 2014, che come da indicazione contenute nella Delibera delle regole 2014
dovrà essere deliberato entro il 28 febbraio, oltre a mantenere il livello quantitativo di controlli sulle attività
previsto nel Piano Integrato di Prevenzione e Controllo 2012 – 2014 e a garantire gli interventi di vigilanza
in campo alimentare richiesti dagli altri specifici Piani Nazionali e Regionali vigenti, occorrerà intensificare
e razionalizzare la sorveglianza su quelle tipologie di aziende che verranno individuate come
particolarmente rilevanti in vista della prossima realizzazione di EXPO 2015, pur contestualizzandola nella
realtà territoriale locale.
Gli interventi volti alla tutela del consumatore si articoleranno anche nel 2014 negli ambiti principali: quello
della vigilanza sulle attività alimentari che trattano prevalentemente alimenti di origine non animale e
quello della promozione di una corretta alimentazione ( i cui contenuti sono descritti nel PIL ).
INTERVENTI DI
VIGILANZA NELLE
ATTIVITA’ CHE
TRATTANO
ALIMENTI
INTERVENTI DI
MONITORAGGIO E
SUPPORTO AI
COMUNI
CITTADINO
CONSUMATORE
INTREVENTI DI
INFORMAZIONE
SUGLI ALIMENTI E
SULLA
ALIMENTAZIONE
CITTADINO
CONSAPEVOLE
172
Acqua potabile
Determinazioni
chimiche
Rozzano
Vizzolo
Melzo
Trezzo
tot
R1
95
158
317
78
648
V(7)
4(28)
7(42)
21(147)
4(28)
245
S
46
85
110
23
264
A
41
38
104
13
196
B
13
3
-
-
16
M
-
21
11
3
35
Altro
5
39
10
-
54
tot
228
386
699
145
1458
R
124
200
119
84
527
V1
40
61
155
22
278
V2
-
-
68
-
68
164
261
342
106
873
Determinazioni
microbiologiche
V4
Bollo CE
tot
Chimici
R1 routine allargata
V verifica (che contiene 7 diversi gruppi di determinazioni chimico fisiche)
S solventi
A antiparassitari
B bentazone
M metalli, (singoli o tutto il gruppo chimico)
Altro ammine aromatiche, cloronitrobenzeni, MTBE, MMTtD, BTEX, Idrocarburi, Metalli e
quanto richiesto per determinazione inquinanti in fase di valutazione del rischio (caratterizzazione,
bonifica ecc)
Microbiologici
Dalla Routine fino alla Verifica 4 si parte con un'analisi di base dove vengono ricercati i parametri
essenziali aumentando via via i parametri sino ad arrivare ad una ricerca più approfondita.
Il Bollo CE è un particolare profilo analitico richiesto dalle aziende produttrici in regime di
autocontrollo ed esportazione finalizzato ai riconoscimenti ministeriali trattati dal dipartimento
veterinario.
Nel totale dei campionamenti presentati in tabella non vengono contati quelli non programmabili,
come i riprelievi, i campionamenti richiesti dai privati (aziende e abitazioni), i campionamenti
dedicati alle nuove escavazioni o alle nuove valutazioni del rischio.
173
Attualmente sono attivi 276 impianti di captazione dell'acqua potabile fornita dai pubblici
acquedotti in tutto il territorio: area di Trezzo (7 comuni) 26 pozzi, di Melzo (21 comuni) 120 pozzi,
area di Vizzolo (14 comuni) 78 pozzi e di Rozzano (11 comuni) 52 pozzi.
Totale 146 pozzi nell'area di nord (28 comuni) e 130 nell'area di sud (25 comuni).
Il numero dei campionamenti programmati per il monitoraggio annuale non è
direttamente
proporzionale al numero dei pozzi ma dipende da una valutazione complessa che tiene conto dei
volumi d'acqua estratti per unità di tempo, dei sistemi di miscelazione / omogenizzazione, delle
interconnessioni e delle criticità qualitative riscontrate localmente.
Medicina dello sport e lotta al doping
Il contesto socio demografico evidenzia che su una popolazione residente nel nostro territorio di
circa 622730 abitanti con 53 comuni, vi sono circa 25 palestre sportive e circa 300 tra centri e
associazioni sportive censite da un precedente progetto. La popolazione interessata all’attività
sportiva agonistica e non rappresenta circa 50% dei cittadini residenti suddivisi nelle varie sfascie
d’età.
Il servizio Medicina dello sport ha come scopo preciso l’erogazione di prestazioni certificative
Medico sportive nei due centri accreditati di S: Donato M. e di Pioltello. Inoltre nei due centri si
erogano prestazioni di Cardiologia specialistica sportiva come test massimali da sforzo e controlli
sulle 24 ore con metodo holter Pressorio e ECG.
Il Servizio provvede inoltre alla vigilanza ed il controllo delle prestazioni e della reportistica
Regionale dei Tre centri accreditati (da gennaio si aggiungerà un 4° centro accreditato ma non
contrattualizzato) e dei 13 Medici sportivi autorizzati.
Oltre a Ciò ,sono in corso tre progetti (due interni ed uno esterno in associazione con il Servizio
medicina preventiva di Comunità
Obiettivo
Visite medico
sportive
vigilanza
Descrizione/Azioni
Esecuzione delle visite
agonistiche e non
Organizzare le verifiche
mensili e semestrali sul
100 % della reportistica e
sul 10% delle prestazioni
Supporto a progetti Partecipazione alle
di prevenzione
riunioni organizzative dei
interni ed esterni ed vari progetti e redazione
informazione ai
delle linee guida e varie
richiedenti
Miglioramento
Partecipazione ai corsi di
delle prestazioni
formazione interni ed
professionali
esterni
Audit clinici
Miglioramento degli stili
di vita con ripercussioni in
Cardiologia
Risorse
2 medici
2infermiere
2 amministr
3 medici
2infermiere
2 amministr
Tempistica
annualità
Indicatori
Numero visite
annualità
Numero
vigilanza
2 medici
2infermiere
2 amministr
annualità
Numero
interventi di
supporto
2 medici
2infermiere
2 amministr
2 medici
2infermiere
2 amministr
annualità
Numero ore per
corsi di
aggiornamento
Numero
persone
sottoposte a
accertamenti
clinici
annualità
174
4.2. La prevenzione in ambito veterinario
La D.G.R. n. X/1185 del 20/12/2013, “Determinazioni in ordine alla gestione del servizio socio
sanitario regionale per l'esercizio 2014” individua gli obiettivi assegnati al DPV per l’anno in corso.
Tali obiettivi, precisati nella nota della Regione Lombardia H1.2014.0002441 del 22/01/2014
avente per oggetto “Prime precisazioni in merito all’attuazione della D.G.R. n. X/1185 del
20/12/2013, “Determinazioni in ordine alla gestione del servizio socio sanitario regionale per
l'esercizio 2014” sono sinteticamente riportati di seguito.
ATTIVITÀ DI PROGRAMMAZIONE
programma di audit interni ai DPV, predisposizione
programma di audit interni ai DPV, attuazione
Piano Integrato Aziendale della Prevenzione Veterinaria predisposizione
entro il
31/01/2014
entro il
31/12/2014
entro il
28/02/2014
ATTIVITÀ DI CONTROLLO
Attuazione del controllo ufficiale secondo le modalità codificate nel “Manuale
entro il
delle autorità competenti locali” ed in base alla categorizzazione del rischio
31/12/2014
sulla filiera agroalimentare e sulle aziende zootecniche
INCREMENTO DELL’EFFICIENZA
Attuazione disposizioni regionali di indirizzo programmatico in materia di
entro il
coordinamento, trasparenza e semplificazione dei controlli mediante
31/12/2014
l’applicazione dei modelli operativi scaturiti e condivisi dal tavolo regionale
delle autorità competenti al fine di migliorare il controllo e l’efficienza
dell’attività di controllo in ambito di sicurezza alimentare e sanità pubblica
veterinaria
SEMPLIFICAZIONE
Applicazione della DGR X/1105/2013 mediante l’attuazione degli step di entro 31/12/2014
semplificazione codificati dalla U.O. veterinaria per la riduzione degli
adempimenti a carico delle imprese in materia di:
1. autocontrollo aziendale nelle microimprese;
2. dematerializzazione de passaporto bovino;
3. semplificazione delle modalità di certificazione dei prodotti a base di latte
destinati all’export.
SISTEMA INFORMATIVO VETERINARIO
Assolvimento dei debiti informativi relativi all’attività del DPV nel rispetto di
entro il
termini e modalità di ogni specifico flusso all’interno del S.I.V.I.
31/12/2014
FORMAZIONE ED AGGIORNAMENTO DEGLI OPERATORI
Approvazione ed inserimento nel sistema informatico ECM dedicato del piano
entro il
di formazione aziendale per l’anno 2014
15/02/2014
Obiettivo attività di programmazione
Relativamente alla attività di audit interni, questo Dipartimento, nel 2013 ha effettuato quanto
segue:
- istituzione di un gruppo di lavoro in materia di audit [determinazione n. 4 del 10/09/2012
<“Manuale operativo delle Autorità competenti locali - Aziende sanitarie locali della Regione
Lombardia - standard di organizzazione e funzionamento ai sensi del regolamento (CE)
882/2004”, istituzione di un gruppo di lavoro in materia di audit.>];
175
-
predisposizione del programma di audit interni 2013;
attuazione del programma di audit predisposto entro il 31/12/2013;
redazione della relazione finale.
Obiettivo attività di controllo
L’attività di controllo viene effettuata sulla base di piani regionali e locali.
I piani regionali sono pubblicati e rendicontati in S.I.V.I.
I piani aziendali a valenza locale sono formalizzati nel PIAPV e sono rendicontati in S.I.V.I.
I controlli assegnati da ciascun piano possono subire delle modifiche in caso di correlata variazione
del numero di impianti e/o delle attività a cui si riferiscono e/o di specifiche disposizioni regionali.
In caso di tale evenienza ne viene data tempestiva comunicazione.
Di seguito sono elencati i piani di controllo regionali 2014.
SERVIZIO SANITÀ ANIMALE
PIANI operativi regionali definiti dalle norme a valenza nazionale:
- Bonifica sanitaria degli allevamenti bovini
- Bonifica sanitaria degli allevamenti ovicaprini
- Blue Tongue
- BSE
- Sorveglianza EST ovicaprine
- Malattia vescicolare del suino
- Malattia di Aujeszky
- Influenza aviaria
- Salmonellosi avicoli: riproduttori (Gallus gallus), ovaiole, broiler e tacchini
- West Nile Disease
- Anemia Infettiva degli Equidi
- Arterite Virale Equina
- Piano Nazionale di Sorveglianza malattie e Mortalità delle Api
PIANI operativi regionali definiti dalle norme a valenza europea:
- Controlli nel sistema di identificazione e registrazione degli animali BOVINI in
allevamento
- Controlli nel sistema di identificazione e registrazione degli animali BOVINI al macello
- Controlli nel sistema di identificazione e registrazione degli animali OVI-CAPRINI
- Controlli nel sistema di identificazione e registrazione degli animali SUINI
- Controlli nel sistema di identificazione e registrazione degli animali EQUINI
PIANI operativi a valenza regionale
- Biosicurezza allevamenti suini
- Biosicurezza allevamenti avicoli
- Sorveglianza sullo spostamento degli animali per ragioni di pascolo
- Rinotracheite Infettiva del Bovino
- Agalassia contagiosa degli ovi-caprini
- Piano regionale di monitoraggio e controllo sanitario della fauna selvatica
- Piano regionale di selezione genetica degli ovini per la resistenza alla scrapie
- Piano di controllo agenti patogeni 2014
PIANI regionali di nuova formulazione – anno 2014
- Piano regionale di controllo e certificazione nei confronti della paratubercolosi bovina
- Piano regionale di accreditamento degli allevamenti suini nei confronti della malattia di
Aujeszky
- Progetto per la creazione di nuclei di selezione genetica per la resistenza alla scrapie
176
PIANI regionali multidisciplinari di nuova formulazione – anno 2014
- Condizionalità – attività di controllo 2014
SERVIZIO IGIENE ALIMENTI ORIGINE ANIMALE
PIANI operativi regionali definiti dalle norme a valenza nazionale
- Piano di controllo della gestione del materiale a rischio specifico
- Piano nazionale per la ricerca dei residui negli animali ed in alcuni prodotti di origine
animale
- Piano Regionale Benessere Animale:
benessere animale durante il trasporto (a destino e scambi in collaborazione con UVAC);
benessere animale durante la macellazione e l’abbattimento.
PIANI operativi a valenza regionale
- Attività EXTRA-PIANO Regione Lombardia per la ricerca dei residui negli animali ed in
alcuni prodotti di origine animale
- Piano monitoraggio MSU e abbattimento in allevamento
- Monitoraggio della radioattività ambientale
- Programma di verifica della qualità microbiologica del latte e della efficacia dei processi di
trattamento termico del latte destinato alla caseificazione 2013-2015
- Piano di ricerca aflatossine M1 nel latte bovino di importazione
PIANI regionali di nuova formulazione – anno 2014
- Verifica, mediante campionamento e analisi, delle modalità di applicazione del Reg. (CE) n.
2073/05 e s.m. e i. presso le industrie alimentari
- Piano di sorveglianza sulla presenza di E. coli VTEC in prodotti a base di latte: dalla
produzione primaria alla trasformazione
- Azioni volte al contenimento della Listeria monocytogenes in formaggi che ne costituiscono
terreno favorevole alla crescita – attività 2014
SERVIZIO IGIENE ALLEVAMENTI E PRODUZIONI ZOOTECNICHE
PIANI operativi regionali definiti dalle norme a valenza nazionale
- Piano Regionale Benessere Animale:
benessere animale in allevamento;
benessere animale durante il trasporto (idoneità al trasporto e scambi in collaborazione con
UVAC);
sperimentazione animale.
- Piano regionale di sorveglianza e di vigilanza sanitaria sull'alimentazione degli animali
(PRAA)
- Piano regionale farmacosorveglianza
- Attuazione di un sistema di tracciabilità del farmaco veterinario che permetta di realizzare
sul territorio un appropriato sistema di farmacosorveglianza
PIANI operativi regionali definiti dalle norme a valenza europea
- Stabilimenti riconosciuti/registrati per sottoprodotti
PIANI operativi a valenza regionale
- Piano latte:
piano di controllo produzione e conferimento di latte crudo per il consumo umano;
piano di monitoraggio del latte crudo destinato alla vendita diretta;
piano di campionamento per la ricerca di aflatossine M1 nel latte in allevamenti.
- Riproduzione animale
- Piano di controllo sull’Anagrafe degli Animali d’Affezione
177
- Piano di controllo sulle strutture di detenzione degli animali d’affezione
PIANI regionali di nuova formulazione – anno 2014:
- Piano di verifica del benessere negli allevamenti di suini della Regione Lombardia
PIANI conclusi nel 2013 e non più previsti nell’anno in corso
- Rabbia silvestre
- Piano di controllo della malattia di Aujeszky nella specie suina: verifica attuazione del piano
vaccinale
- Piano nazionale di monitoraggio dei contaminanti ambientali in alimenti di origine animale
prodotti nelle aree limitrofe ai Siti di Interesse Nazionale (SIN)
- Piano di sorveglianza sulla prevalenza di Salmonella spp. in prodotti a base di carne
(insaccati crudi) di produzione nazionale prelevati presso gli stabilimenti di trasformazione
2012-2013
La frequenza del numero di controlli assegnati a ciascun piano dalla Regione Lombardia è
pubblicata in S.I.V.I. ed attualmente è in fase di definizione da parte della U.O. veterinaria.
Su tale base, l’ASL individua gli impianti presso i quali devono essere effettuati i controlli, nonché
le relative frequenze, anche in considerazione della graduazione del rischio assegnata ai medesimi.
Alla luce di quanto summenzionato si rappresenta che la programmazione 2014 deve intendersi a
titolo indicativo e pertanto passibile di variazioni e modifiche,nelle more delle indicazioni
ministeriali e regionali in fieri .
Per agevolate la comprensione delle tabelle riportate negli allegati di cui trattasi si riporta di seguito
la relativa legenda.
legenda Es
Pr
Ef
NC
Esistente
Programmato
Effettuato
non conformità
%1
%2
%3
%4
(Pr/Es) programmato su esistente
(Ef/Pr) effettuato su programmato
(NC/Ef) non conformità su effettuato
(NC anno in corso/NC anno precedente
Da un raffronto dei dati 2012/2013:
a) il Servizio di sanità animale è risultato in controtendenza rispetto ad altri settori, con un
incremento dell'attività di controllo (allevamenti controllabili + 5,7%, controlli
effettuati/programmati +2,2%) riferita a:
- emergenza Influenza aviaria;
- certificazioni, previa visita clinica, per l’esportazione di latte e prodotti a base di latte verso i
paesi terzi;
- piano regionale sul latte bovino al fine della ricerca di S. agalactiae;
- piano regionale controllo stato sanitario della fauna selvatica;
- piano regionale selezione genetica ovini resistenti alla Scrapie.
Si è inoltre preso atto che il livello sanitario degli allevamenti controllati, si è mantenuto sui
medesimi livelli del 2012, in linea con le aspettative nazionali e/o regionali, come confermato dal
numero esiguo di non conformità rilevate, facilmente verificabile in base alla reportistica dei sistemi
informativi regionali.
Relativamente all’anno in corso è previsto un ulteriore incremento dei controlli in applicazione di:
- piano regionale di accreditamento alla malattia di Aujeszky;
- piano di accreditamento alla paratubercolosi.
178
Tutti i controlli effettuati sono inseriti nei sistemi informativi regionali e/o nazionali, anche ai fini
LEA.
b) anche il Servizio di igiene della produzione, trasformazione, commercio, conservazione e
trasporto degli alimenti di origine animale e loro derivati è risultato in controtendenza rispetto
ad altri settori, con un incremento dell'attività di controllo (impianti controllabili + 4,4%, controlli
effettuati/programmati +0,7%).
Un impegno particolarmente consistente è derivato dai controlli straordinari, non programmati per il
2013, assegnati dall’UVAC Lombardia su indicazione Ministeriale.
In relazione all’elevato numero di “piattaforme” presenti sul territorio di questa ASL, i controlli
summenzionati sono ammontati a n. 63. Per l’anno in corso, l’UVAC Lombardia ha attualmente
assegnato a questa ASL n. 72 controlli programmati.
Dall’esame dei dati, si può comunque osservare una sensibile riduzione percentuale delle non
conformità [non conformità su effettuato (NC/Ef) NC -5,9%] che ha riguardato in modo particolare
gli spacci di vendita (NC -16,7%).
Tale riduzione delle non conformità, attesta l'efficacia dell'attività di controllo, nonché
dell'educazione sanitaria rivolta all'utenza.
A far data dal 2014, si aggiunge alle attività di questo Servizio il controllo dei laboratori di
produzione e vendita di gelati, attività che in questa ASL, fino al 2013, era affidata al Servizio di
igiene degli alimenti e nutrizione.
Inoltre, si sottolinea che la programmazione 2014 non risulta raffrontabile con la precedente, in
quanto la classificazione delle attività controllabili (impianti) è stata rivista sulla base di nuovi
criteri volti ad allineare le banche dati regionali con quelle nazionali.
Tutti i controlli effettuati sono inseriti nei sistemi informativi regionali e/o nazionali, anche ai fini
LEA.
c) il Servizio di igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche ha registrato una
riduzione dei controlli (-8%) correlata alla chiusura degli impianti esistenti sul territorio di
competenza (-13%) in sintonia con l’attuale situazione economica del paese.
Ciò non ostante, si può osservare una sensibile riduzione percentuale delle non conformità [non
conformità su effettuato (NC/Ef)] che ha riguardato in modo particolare:
- allevamenti produzione latte per trasformazione industriale, igiene del latte (NC – 38,6%);
- benessere degli allevamenti bovini (NC -84,2%);
- canili rifugio (NC -100%).
Tale drastica riduzione delle non conformità, attesta l'efficacia dell'attività di controllo svolta nel
2012, nonché dell'educazione sanitaria rivolta, nel tempo, all'utenza.
Tutti i controlli effettuati sono inseriti nei sistemi informativi regionali e/o nazionali, anche ai fini
LEA, in tutti i casi attualmente previsti.
Obiettivo incremento dell’efficienza
Nelle more delle indicazioni che scaturiranno dal piano di coordinamento delle attività di controllo
approvato dal tavolo regionale di coordinamento delle autorità competenti in materia di controlli nel
settore della sicurezza alimentari, istituito con D.G.R. n. X/1105/2013, si rappresenta di seguito
quanto già attivato da questa ASL:
-
Controlli integrati con l’IZSLER; nel 2013 effettuati n. 3 controlli;
Controlli ai sensi del “Protocollo d'intesa tra Regione Lombardia, Assessorato Sanità e
Carabinieri NAS, del 11 novembre 2009”. Alla luce del Protocollo di cui trattasi, sottoscritto
d'intesa dal Presidente della Regione Lombardia, dall'Assessore alla Sanità e dal Comandante
Generale dei NAS - Roma, volto a potenziare l’attività di prevenzione mediante
179
-
monitoraggi e controlli su sicurezza, prevenzione ed erogazione appropriata ed efficace
delle attività sanitarie, nel 2013 sono stati effettuati n. 20 controlli congiunti;
Controlli integrati con la Polizia di Stato, “Polstrada”, in merito alla applicazione del
regolamento (CE) 1/2005 relativo alla protezione degli animali durante il trasporto; tali
controlli sono stati effettuati sulla tratta Autostradale A4 (E64) dove la medesima insiste sul
territorio di competenza di questa ASL. Nel 2013 sono state effettuate 9 giornate di controllo.
Obiettivo semplificazione
Di seguito gli step di semplificazione codificati dalla U.O. veterinaria per la riduzione degli
adempimenti a carico delle imprese da realizzarsi mediante l’attuazione dei seguenti piani regionali
pubblicati in S.I.V.I.:
- Dematerializzazione degli adempimenti amministrativi per la movimentazione degli animali
della specie bovina: progetto sperimentale
- Rilascio della certificazione per le aziende produzione latte destinato alla produzione di
prodotti a base di latte export paesi terzi
- Diffusione delle linee di indirizzo per la semplificazione dell’applicazione del sistema
HACCP nelle microimprese del settore alimentare.
Al riguardo nell’apprezzare fortemente l’orientamento adottato dalla Regione Lombardia, si ritiene
che, una efficace semplificazione non possa esimersi da una rivisitazione, a livello nazionale,
dell’attuale complesso normativo speciale, inerente il comparto agro zootecnico.
Attesa la complessità dell’iter di revisione dei regolamenti comunitari, si riterrebbe che tale
rivisitazione dovrebbe riguardare, in prima istanza, il recepimento delle Direttive europee, che nel
nostro paese sono state oggetto da particolari restrizioni (ancorché giuridicamente lecite), che non
trovano riscontro nel recepimento di altri paesi membri.
L’appesantimento burocratico che ne è derivato ed i relativi costi, costituiscono, tra gli altri, un
ulteriore elemento di difficoltà per i produttori italiani.
Obiettivo sistema informativo veterinario
Questa ASL ha assolto i propri debiti informativi relativi all’attività svolta utilizzando S.I.V.I. fin
dalla sua entrata in funzione, nel rispetto di termini e delle modalità di ogni specifico flusso
previsto.
Laddove le funzionalità dei tale sistema non lo consentano ancora l’attività svolta viene registrata e
rendicontata sulla base delle indicazioni regionali in materia.
Obiettivo formazione ed aggiornamento degli operatori
Al fine del raggiungimento dell’obiettivo di cui trattasi, di competenza dell’Ufficio formazione di
questa ASL, è stato redatto e formalizzato il piano di formazione 2014, inerente l’aggiornamento sia
dei medici veterinari che dei tecnici della prevenzione.
Inoltre, è in via di definizione un programma di ”comunicazione” con gli operatori economici, al
fine di poterli aggiornare su specifiche tematiche innovative ed attuali, nonché di migliorare
l’immagine del Dipartimento quale “supporto tecnico-giuridico”, appannata, in più di un caso, dalla
funzione repressiva dalla quale, il medesimo, non può comunque esimersi.
Progetti EXPO (finanziati con “fondi statali per attività connesse ai servizi veterinari”)
La realizzazione di tali progetti costituiva un obiettivo assegnato al DPV ai sensi della D.G.R. n.
IX/4334/2012, allegato 1, tabella veterinaria, punto 7.
Il progetto (allegato 6), predisposto da questo Dipartimento di prevenzione veterinario, è stato
redatto in collaborazione con il Dipartimento di prevenzione medico.
180
Purtroppo in relazione alla spending review ed alla omni-comprensività della retribuzione, tale
progetto sebbene già realizzato per oltre il 60% è stato sospeso in attesa di chiarimenti da parte della
Regione (che al momento non risultano essere pervenuti).
In tal senso la Regione Lombardia, U.O. veterinaria si è limitata a comunicare, via mail, che il
termine per la realizzazione di tale progetto è stato prorogato dal 30/11/2013 al 30/10/2014.
Si resta comunque in attesa di ulteriori indicazioni ad hoc, sulle modalità, per poterlo concludere.
Finanziamenti
Anche per il 2014 il PIAPV risulta finanziato con i fondi strutturali individuati dalla Regione
Lombardia nonché mediante i fondi funzione non tariffabili.
Altri finanziamenti sono costituiti dai contributi derivanti da attività tariffabili nonché dall’attività
sanzionatoria correlata all’accertamento di illeciti amministrativi.
Comunicazione esterna
Anche per il 2014 la “comunicazione” del Piano si rivolge:
- in prima istanza agli shareholders1;
- in seconda istanza agli interlocutori istituzionali;
- in terza istanza agli stakeholders2, che insistono sul territorio di competenza.
1
shareholder: Persona “coinvolta” in una determinata organizzazione, che agisce in suo nome e
per suo conto, che ha delle responsabilità nei confronti della medesima e che è interessata al
raggiungimento degli obiettivi che l’organizzazione si è data; nella fattispecie, il personale
assegnato al Dipartimento di prevenzione veterinario.
2
stakeholder: Persona che ha degli interessi in una determinata organizzazione; nella fattispecie, gli
utenti del Dipartimento di prevenzione veterinario, nonché gli organismi istituzionali e/o privati
che a vario titolo li rappresentano.
In particolare, tale informazione si articola in due momenti:
- comunicazione di obiettivi, programmi ed azioni e presentazione del Piano;
- comunicazione dei risultati e presentazione del consuntivo del Piano.
La comunicazione agli shareholders è volta, in buona sostanza:
- alla condivisione di obiettivi, programmi ed azioni da effettuare;
- si concretizza nell’assegnazione degli obiettivi individuali, nonché nella condivisione dei
risultati a piano eseguito;
- viene effettuata attraverso momenti di comunicazione singola e collettiva, quali colloqui
individuali e riunioni di Servizio e di Dipartimento.
Anche la comunicazione agli interlocutori istituzionali avviene sia in momenti collettivi, che in
ambiti individuali, laddove la particolarità di situazioni e/o territori richiedano specifici
approfondimenti.
Tale comunicazione ha, inoltre, lo scopo di raccogliere ogni eventuale istanza volta a dettagliare
specifiche azioni ed ambiti di intervento.
Anche gli incontri con gli stakeholders, oltre al fenomeno della condivisione, sono finalizzati a
raccogliere ogni istanza dei portatori di interesse, utile alla razionalizzazione del sistema dei
controlli, alla ottimizzazione degli interventi ed al miglioramento della efficacia del Piano.
In sintonia con la dematerializzazione, il contenimento dei costi, la razionalizzazione della spesa
pubblica e la spending rewiew, nonché al fine di assicurarne la massima diffusione e la certezza di
181
accesso, il sito web dell’ASL riporta il testo integrale del Piano, il cui approfondimento può
realizzarsi sia mediante un puntuale front office, o laddove se ne rilevi la necessità, attraverso
incontri concordati su tematiche mirate e comuni a più parti.
Relativamente al triennio in parola, 2012 – 2014, si ritiene di procedere secondo lo schema di
massima riportato di seguito (passibile di eventuali modifiche):
CONTESTO DELLA
COMUNICAZIONE
assemblea/riunione
pubblicazione su web ASL
estemporanea individuale su
richiesta
estemporanea per gruppi su
richiesta
front office
istituzionali
gennaio
si
si
INTERLOCUTORI
Shareholders
gennaio e dicembre
si
si
stakeholders
febbraio
si
si
si
si
si
si
si
si
182
5. L’ambito dei
servizi socio sanitari
e i rapporti con il territorio
183
5. L’ambito dei servizi socio sanitari e i rapporti con il territorio
Per il 2013, a ciascuna ASL le risorse per i servizi socio sanitari vengono assegnate, tenuto conto che la
programmazione dell’offerta sociosanitaria deve garantire la compatibilità con le decrescenti risorse
disponibili, nel rispetto dei criteri di piena appropriatezza e qualità delle prestazioni rese.
Le procedure di assegnazione e successiva erogazione delle risorse per i servizi sociosanitari integrati
(Fondo ASSI) sono definite nel dettaglio con atti della Direzione Generale Famiglia, Conciliazione,
Integrazione e Solidarietà, nel rispetto dei criteri generali esposti nell’allegato 4 (“Regole di sistema
2014 ambito socio sanitario”) della dgr 1185 del 20.12.2013.
I budget assegnati alle ASL si riferiscono alle prestazioni erogate dalle unità d’offerta ubicate sul
territorio di competenza, a favore di tutti i cittadini lombardi, e non solo alla quota relativa ai consumi
dei propri residenti.
Contesto di riferimento
Da qualche anno sta emergendo sul territorio una diversa domanda di assistenza da parte delle
persone e delle famiglie. Domanda che si presenta sia in termini di richiesta di servizi flessibili a
livello territoriale, sia di aiuto e sostegno per il mantenimento presso il domicilio della persona con
fragilità o in condizione di non autosufficienza, o ancora di un rinnovamento di prestazioni e servizi
qualificati per fronteggiare i nuovi bisogni.
La profonda crisi economica che sta coinvolgendo numerose famiglie della Regione sta peraltro
modificando, o ha già modificato, sia gli stili di vita delle persone, in particolare di coloro che
hanno bassi redditi, sia la struttura degli interventi e servizi che costituiscono la rete sociale e
sociosanitaria regionale.
Le risorse finanziarie disponibili per far fronte alle richieste di intervento e sostegno delle diverse
fragilità sono in costante diminuzione, e la maggior parte di esse è erogata dall’INPS, senza vincoli
di destinazione direttamente alle persone, sotto forma di contributi assistenziali (indennità di
accompagnamento, di comunicazione ecc.) e quindi governati dalle famiglie stesse.
Questo scenario ha una ripercussione anche sulla programmazione sociosanitaria, spingendo a ad
una evoluzione del sistema di welfare lombardo, ad una più rigorosa gestione delle risorse,
attraverso la realizzazione di tutti i possibili miglioramenti di efficienza, efficacia ed appropriatezza
dei percorsi assistenziali.
Gli obiettivi e le azioni programmate sono descritte nel dettaglio nei paragrafi seguenti, suddivise
per ambito di intervento.
184
5.1. L’area delle attività socio sanitarie
Gli obiettivi, le azioni le risorse e i tempi di attuazione sono descritti di seguito, per macroarea di
intervento.
A) GOVERNANCE TERRITORIALE DEL NUOVO WELFARE
Obiettivo
Assicurare la
governance
territoriale del nuovo
welfare
Migliorare
l’appropriatezza e la
qualità delle
prestazioni socio
sanitarie erogate dai
soggetti
contrattualizzati
Descrizione/Articolazione
Realizzazione d’intesa con i
Comuni, singoli o associati, e con
il coinvolgimento del Terzo settore
e della rete delle Unità d’Offerta
delle azioni per assicurare la
funzione di valutazione
multidimensionale e l’elaborazione
dei conseguenti Progetti
personalizzati;
strutturazione di un sistema
amministrativo capace di
assicurare una erogazione degli
interventi a sostegno della persona
fragile e della sua famiglia;
costruzione di un sistema per
assicurare il controllo in ordine
all’uso delle risorse, nonché il
monitoraggio dei risultati raggiunti
in termini di appropriatezza,
flessibilità ed integrazione
delle risposte in ragione dei bisogni
osservati;
integrazione dei sistemi
amministrativi di monitoraggio con
i sistemi già esistenti
ciò anche al fine di evitare inutili
ridondanze e
sovrapposizioni di competenze;
coinvolgimento
nel sistema di monitoraggio anche i
comuni, singoli o associati,
soggetti
erogatori, il terzo settore e tutti gli
stakeholders interessati
Effettuazione di tavoli di lavoro
congiunti su tematiche di rilevanza
Risorse
Tempistica
Indicatori
Istituzionali
31/12/2014
Report attività
Istituzionali
31/12/2014
Verbali di
riunione
Documenti
condivisi
185
Obiettivo
Descrizione/Articolazione
Risorse
Tempistica
Indicatori
Assicurare
l’appropriato
orientamento del
cittadino alla rete dei
servizi
Attuazione di iniziative volte a
fornire informazioni
puntuali e tempestive sulla rete
dei servizi e degli interventi –
sociali e sociosanitari- presenti nel
territorio, aiutando la persona ad
esprimere la propria domanda e a
conoscere le risposte attivabili
da parte dei servizi territoriali
Applicazione degli strumenti di
valutazione approntati da RL
Istituzionali
31/12/2014
Report attività
Istituzionali
31/12/2014
n. valutazioni
Partecipazione, secondo le
indicazioni di RL, alla gestione
della sperimentazione di nuovi
modelli di valutazione del bisogno
Istituzionali
31/12/2014
Report attività
Valutare in modo
adeguato i bisogni
delle persone
necessitanti di
assistenza
domiciliare
Sperimentare nuovi
modelli regionali di
valutazione del
bisogno
B) NEGOZIAZIONE
Obiettivo
Garantire
continuità ai
servizi resi ai
cittadini
Descrizione/Articolazione
Raccordo e sinergia con RL nella
negoziazione con le Unità
d’Offerta sociosanitarie accreditate
Risorse
Istituzionali
Tempistica
31/03/2014
Indicatori
n. contratti
sottoscritti/n.
contratti da
sottoscrivere =
100 %
C) AZIONI INNOVATIVE - SPERIMENTAZIONI (dgr 3239/2012)
Obiettivo
Descrizione/Articolazione
Risorse
Tempistica
Indicatori
Innovare la rete
sociosanitaria
mediante nuove
unità d’offerta o
riorganizzazione
delle unità d’offerta
esistenti
Attuazione delle azioni previste
dalle dalla dgr n. 1185/13,
riconduzione, laddove possibile,
delle attività
innovative all’interno delle aree
di intervento individuate dalla
dgr n. 1185/13, previa richiesta
di autorizzazione alla Direzione
Generale Famiglia, Solidarietà
Sociale e Volontariato
Istituzionali
31/12/2014
Report periodici
186
D) ANALISI COSTI STANDARD RSD
Obiettivo
Omogeneizzare
la retta per livelli
di servizi,
declinando le
voci che la
compongono
Descrizione/Articolazione
Risorse
Attuazione delle indicazioni regionali in
tema di analisi dei costi standard
Istituzionali
Tempistica
31/12/2014
Indicatori
Report
attività
E) FLUSSI INFORMATIVI
Obiettivo
Descrizione/Articolazione
Risorse
Rafforzare
l’attività di
controllo del
corretto uso
delle risorse nel
sistema, anche al
fine di evitare
sovrapposizioni
Attuazione delle modifiche
all’interno degli attuali flussi
informativi di attività, introdotte
da RL
Istituzionali
Tempistica
31/12/2014
Indicatori
Flussi
adeguati/Totale
flussi = 100%
F) COMUNICAZIONE
Obiettivo
Diffondere in
maniera
coordinata, e
secondo gli
indirizzi
regionali, le
azioni specifiche
che attuano i
principi della
riforma del
Welfare
Promuovere
l’appropriato
soddisfacimento
dei bisogni degli
assistiti, in
particolare delle
fasce più fragili.
Descrizione/Articolazione
Utilizzo del marchio Regionale in
conformità con quanto stabilito
dalla DGR n.. IX/9307 del 2009
Applicazione delle linee guida di
Regione Lombardia per l’utilizzo
di layout realizzati o da realizzare
nel caso di azioni specifiche
Riorganizzazione dei propri
strumenti di comunicazione nella
prospettiva dell’informazione per
target
Informazione a RL su nuovi
strumenti/prodotti che si intendono
creare su azioni specifiche
Orientamento dei cittadini tra i
servizi presenti sul territorio
Riduzione della frammentazione
delle informazioni
Promozione, via web, dell’attività
della ASL, con particolare riguardo
ai percorsi di accessibilità ai servizi
da parte delle persone con
disabilità, alle azioni di
conciliazione famiglia-lavoro,
allele novità connesse all’ADI, al
Patto per il Welfare.
Risorse
Tempistica
Istituzion
ali
31/12/2014
Indicatori
Report attività
Materiale
informativo
Istituzion
ali
31/12/2014
Report attività
Materiale
informativo
187
G) TUTELA DEI SOGGETTI FRAGILI
Regione Lombardia ha ritenuto necessario valorizzare, implementare e mettere a sistema quanto
attivato, in questi anni, nell’ambito dell’Amministratore di Sostegno (AdS).
E’ stato rimarcato come sia fondamentale avvalersi del plurimo concorso dei diversi soggetti del
welfare locale prevedendo forme di collaborazione con il Terzo Settore.
In questo contesto, ogni azione sarà volta a favorire :
 il reperimento dell’AdS nella famiglia e rete amicale,
 l’abbinamento tra un soggetto fragile e un AdS volontario,
 il contenimento delle gestione delle AdS a carico delle istituzioni, meno adatte alle
azioni di prossimità.
Per il 2014 è prevista la prosecuzione del comune lavoro interistituzionale indirizzato a
promuovere e sostenere la Protezione Giuridica e la prosecuzione delle azioni di informazione e
sensibilizzazione, di consulenza, di formazione, di valutazione e accompagnamento nelle procedure,
di monitoraggio, l’adozione di buone prassi, l’individuazione di strumenti comuni e progettualità
condivise per assicurare efficaci ed omogenee risposte ai cittadini fragili.
Obiettivo
Promuovere e
sostenere la
protezione
giuridica
Descrizione/Articolazione
Consolidamento della sussidiarietà
tra i responsabili delle ASL
(tramite gli UPG), le AA.OO., gli
Ambiti (mediante gli Uffici di
Piano), i Tribunali, gli Enti Gestori
di UdO e soggetti Terzo Settore
Risorse
Istituzionali
Tempistica
31/12/2014
Indicatori
Accordi con
soggetti del
Terzo settore
Report attività
(associazioni, sindacati dei pensionati,
patronati,…)
188
H) CONSULTORI FAMILIARI
Nel territorio dell’ASL Milano 2, l’attività inerente il percorso adottivo (indagine di idoneità e
sostegno per l’inserimento del minore in famiglia) è stata in capo ai Centri Adozioni Territoriali,
denominati CAT, istituiti dagli Enti capofila dei Piani di Zona, come definito dal protocollo
d’intesa approvato con Deliberazione n. 253 del 20 giugno 2003; sino al 31 dicembre 2013.
Tale organizzazione è in essere dal 2009, è il risultato di specifici accordi tra la ASL e i Comuni
del territorio ed è stata inserita negli accordi di programma di adozione dei Piani di Zona;
La normativa recente in materia ha imposto alla ASL una modifica dell’organizzazione dei
Centri Adozione;
In particolare le regole di sistema per il Servizio Sociosanitario regionale relative agli anni 2011
e 2012 (DGR 937/2010 e DGR 2633/2011), hanno ricondotto l’attività relativa alla valutazione
e preparazione delle famiglie all’adozione all’interno dei Consultori familiari e,
successivamente, la D.G.R. 4597/2012 ha previsto tra le prestazioni a carico del SSR anche
quelle relative al percorso adottivo;
Si è reso necessario procedere alla riassunzione da parte della ASL Milano 2 della titolarità
della funzione e della gestione dell’attività inerente le adozioni, la cui decorrenza, per motivi
organizzativi, è stata individuata nel 1 gennaio 2014.
La gestione di tale attività è ricondotta, così come previsto dalla normativa in materia,
all’interno dei Consultori familiari accreditati e direttamente gestiti dall’ASL Milano 2;
Obiettivo
Erogare le attività
connesse al
percorso adottivo
Consolidamento
delle funzioni di
ascolto dei
consultori
Descrizione/Articolazione
Risorse
Attività di informazione rivolta
alle coppie aspiranti
all’adozione
Espletamento delle indagini
psicosociali per la valutazione
delle coppie su mandato del
Tribunale dei minorenni
Attività di vigilanza e sostegno
alle famiglie adottive nel corso
del primo anno
dell’inserimento del minore su
mandato del Tribunale dei
Minorenni e riferendo allo
stesso
Istituzionali
31/12/2014
Istituzionali
31/12/2014
Istituzionali
31/12/2014
Espletamento delle attività di
ascolto, orientamento e
sostegno in tutti i CF
Istituzionali
Tempistica
31/12/2014
Indicatori
N persone
raggiunte/N
richieste
N relazioni inviate
al TM nei tempi di
legge/N domande
N casi adozione
nazionale ed
adozione
internazionali
N. progetti
individualizzati di
intervento e
relazioni al TM nei
tempi di Legge
N interventi
accoglienza e
orientamento
appropriati
189
I) INTERVENTI A FAVORE DELLA FAMIGLIA
"Regione Lombardia, con DGR n. 1081 del 12/12/2013 “Linee guida per la valorizzazione delle
politiche territoriali di conciliazione famiglia-lavoro e delle reti di imprese 2014-2015”, intende
proseguire, ricalibrando l’esperienza maturata nella fase di sperimentazione, nel percorso volto a
promuovere interventi a favore delle politiche territoriali di conciliazione dei tempi di vita e di
lavoro, anche attraverso il consolidamento dei partenariati territoriali e allo sviluppo di Alleanze che
garantiscano una politica strutturata sul tema.
Nel 2014 la ASL sarà impegnata, in collaborazione con tutti gli organismi che compongono il
Tavolo Locale Conciliazione, ad approvare il nuovo accordo di partenariato, a definire il Piano di
Azione territoriale pubblico – privato e a realizzarne le azioni previste".
Obiettivo
Valorizzazione delle
politiche territoriali
di conciliazione dei
tempi lavorativi con
le esigenze familiari
e delle reti di imprese
che offrono servizi di
welfare (DGR
X/1081 del 12
dicembre 2013)
Descrizione/Azioni
Risorse
Sottoscrizione del nuovo Istituzionali
Accordo
per
la
valorizzazione
delle
politiche
territoriali
di
conciliazione vita – lavoro e
delle reti di imprese
Definizione
del
Piano
territoriale di conciliazione
famiglia-lavoro
Supporto allo sviluppo di
una o più alleanze locali di
conciliazione
Tempistica
31/12/2014
Indicatori
Nuovo Accordo
sottoscritto
Piano
territoriale
N. accordi di
partenariato
sottoscritti
J) FRAGILITA’
Per l’anno 2014, oltre al mantenimento della gestione delle attività sopra citate, è prevista la
realizzazione di alcuni progetti specifici di seguito descritti.
Progetto territoriale a sostegno delle famiglie con la presenza di persone con disabilità, con
particolare riguardo ai Disturbi Pervasivi dello Sviluppo e dello Spettro Autistico (ex DGR
392/2013). In virtù di tale progetto, l’ASL Milano 2, attraverso una collaborazione con le
realtà del Privato Sociale Territoriale che hanno già maturato esperienze e approfondito
competenze in materia di Disturbi Pervasivi dello Sviluppo e dello Spettro Autistico:
o Assumerà e gestirà la funzione di Case Manager nei confronti delle Persone con
Disturbi Pervasivi dello Sviluppo e dello Spettro Autistico, e delle rispettive
famiglie;
o Predisporrà, coordinerà e verificherà nel tempo il Progetto Individuale in cui
vengono prefigurati gli interventi da garantirsi attraverso la rete dei servizi alla
persona con disabilità e alla sua famiglia;
o Sosterrà le relazioni familiari;
o Fornirà consulenza alle famiglie ed agli operatori della rete dei servizi territoriali,
sociali e sociosanitari, per la disabilità;
o Metterà a disposizioni spazi/operatori per favorire l’incontro delle famiglie, lo
scambio di esperienze, il reciproco aiuto.
190
Obiettivo
Garantire la
continuità degli
interventi, attraverso
il potenziamento
della rete territoriale
e la valorizzazione
delle esperienze già
maturate sul
territorio
Descrizione/Azioni
Risorse
Assunzione della funzione di Finanziamento
case manager nei confronti delle progetto
da
Persone con Disturbi Pervasivi parte di RL
dello Sviluppo e dello Spettro
Autistico, e delle rispettive
famiglie,
con
conseguente
predisposizione, coordinamento
e
verifica
del
Progetto
Individuale in cui vengono
prefigurati gli interventi da
garantirsi attraverso la rete dei
servizi
alla
persona
con
disabilità e alla sua famiglia
Tempistica
Anno 2014
Indicatori
N° di famiglie a
favore delle quali
è stata attivata la
funzione di case
manager
Progetto Rete Informativa Lombarda sulla Disabilità. Il progetto, promosso da Regione
Lombardia in collaborazione con AIAS Milano, prevede la messa a disposizione, gratuita,
della banca dati gestita dallo Sportello Disabilità per tutti i soggetti pubblici e privati che
forniscono a vario titolo informazioni alle persone con disabilità e alle relative famiglie.
L'ASL Milano 2, oltre ad essersi resa disponibile a divulgare la proposta, e l'opportunità che
ne deriva, ai soggetti operanti sul proprio territorio, ha aderito al progetto, che verrà avviato
nel corso dell’anno, previa formazione specifica del personale dedicato.
Obiettivo
Descrizione/Azioni
Miglioramento
quali/quantitativo
delle informazione
fornite dagli
operatori alle persone
con disabilità e alle
loro famiglie
Adesione al Progetto Rete
Informativa Lombarda sulla
Disabilità che prevede la messa a
disposizione, gratuita, per gli
operatori che operano nell’erea
della fragilità, della banca dati
gestita dallo Sportello Disabilità,
previa formazione degli operatori
stessi.
Risorse
Isorisorse
Tempistica
Primo
semestre
2014
Indicatori
Numero operatori
formati e
accreditati per
l’accesso alla
Banca Dati.
191
5.2. L’area delle dipendenze
Obiettivo
Descrizione/Azioni
Risorse
Life Skills
Training Program
– regole di
sistema 2014 –
Prevenzione
Coordinamento ed
attuazione della
Sperimentazione
Regionale “Life Skills
Training Program”
rivolta agli studenti delle
scuole secondarie di I
grado, con durata
triennale e
stabilizzazione del
programma.
Inserito nel Pil
aziendale.
Progetto Dipartimentale
ASL Milano 2
“Organizzazione aspetti
trattamentali sulle nuove
forme di dipendenza”
Fasi dei singoli
sottoprogetti
Interne.
Il programma LST
Lombardia ha
un’organizzazione
interdipartimentale
che coinvolge i
Dipartimenti
Dipendenze, Assi e
Prevenzione
Medico
31 ottobre
2014
Conclusione della
sperimentazione
regionale anno scolast.
2013-14.
Avvio anno scolast.
2014-15.
Stabilizzazione del
programma
Interne,
collaborazione con
associazioni e enti
accreditati di
settore
28 febbraio
2014
Report di conclusione
lavori di tutti i sottoprogetti;
Rendicontazioni
previste
Stabilizzazione del
Progetto Modulo
“Cronicità” della
Associazione
Promozione Umana e
del Progetto Panda
“Cronicità doppia
diagnosi” della
Associazione Cascina
Verde onlus
Fondi regionali
dedicati.
Step definiti Report attività
dalla regione Rendicontazioni e
Lombardia
valutazioni progetto
previste
Sperimentazione
Regionale di
nuove forme di
Unità d’Offerta –
regole di sistema
2014 – Gestione
delle
sperimentazioni
di nuove forme di
Unità d’Offerta
(DGR 3239/2012)
Miglioramento
dell’offerta di
intervento clinico
delle Unità
d’offerta del
privato sociale
afferenti al
Dipartimento
Dipendenzeregole di sistema
2014
Tempistica
Indicatori
192
Obiettivo
Intervento sul
GAP – regole di
sistema 2014 –
LR 8/2013
Attuazione del
progetto
Prefettura per
giovani segnalati
ai sensi del DPR
309/90
Attività della
U.O. Prevenzione
e Azioni integrate
della rete delle
Dipendenze del
Dipartimento
Dipendenze e
sviluppo
Osservatorio
Territoriale
Dipendenze
-regole di sistema
2014
Descrizione/Azioni
Attuazione del Piano di
Intervento territoriale
GAP ASL /Conferenza
dei Sindaci:
sensibilizzazione,
prevenzione, ascolto negli
ambiti di vita
Aumento dell’offerta
trattamentale nel settore
del Gioco d’Azzardo
Patologico. Applicazione
strumenti diagnostici per
la valutazione
multidimensionale del
bisogno
Attuazione del progetto
con Prefettura Milano,
ASL capofila con ASL
Milano e Milano 1.
Coordinamento e
partecipazione al comitato
di coordinamento
regionale Prefettura e ai
gruppi di lavoro
professionali
Attuazione del Piano
Biennale 2013/2014
Prevenzione Dip. e
funzionamento Comitato
rete territoriale prevenzione
dipendenze. Partecipazione
al Tavolo rete regionale
Prevenzione delle Dipend.
( TTRP)
Risorse
Fondi specifici
regionali e
partecipazione
enti locali.
Tempistica
Indicatori
31/01/2014:
definizione
piano
esecutivo
31/03/2014:
conclusione
fase
promozione
territoriale
31/12/2014:
azioni
territoriali
Report attività e
rendicontazione
semestrale, secondo
indicazioni regionali
Interne e con sul.
esterne come
previsto progetto
finanziato da
Regione
Lombardia
31 dicembre
2014
Riduzione della attesa
tra segnalazione della
infrazione alla
Prefettura (apertura
fascicolo), attuazione
del percorso riabilitat.
(analisi storica
tempistiche)
Verbali e Report
riunioni comitato
coordinamento
regionale e dei gruppi
di lavoro professionali
Interne e
finanziamenti
specifici
regionali
Step
periodici
definiti dalla
Regione
Lombardia
Definizione atti
organizzativi
Fondi regionali e
voucher. Risorse
intradip.
Aumento del 25% del
flusso di
utenti/prestazioni al
31dicembre 2013 - 31
dicembre 2014
Verbali e numero
riunioni dei comitati
ASL e regionali
Report attività e
assolvimento debito
informativo
Partecipazione Tavolo
reg. Osservatori e
attuazione piano
territoriale nella ASL
Sviluppo dell’OTDT
193
Obiettivo
Descrizione/Azioni
Risorse
Tempistica Indicatori
Percorsi di
Formazione della
rete territoriale
dipendenze
- Percorsi di supervisione
finalizzati alla
prevenzione del burn out,
all’analisi delle dinamiche
di gruppo, alle dinamiche
del lavoro
interdisciplinare
- Iniziative a supporto
delle funzione
dell’OTDT, ai fini
dell’assolvimento delle
specifiche competenze in
raccordo con il TTRO
(Tavolo Tecnico
Regionale degli
Osservatori)
- Iniziative a supporto
della realizzazione del
Piano territoriale sul
gioco d’azzardo
- Iniziative finalizzate
all’analisi di congruenza
dei processi di lavoro con
la normativa vigente
Interne ed esterne
come previste dal
Piano aziendale di
formazione.
31 dicembre
2014
Report adesione e
valutazione delle
iniziative
194
5.3. I controlli
Scheda sintetica del programma dei controlli 2014
Area/settore
del controllo
Normativa di
riferimento
e razionale
Obiettivi generali
UDO SOCIOSANITARIE:
1. Requisiti connessi alla presentazione di nuove SCIA e nuove domande di
- ai sensi della Legge
Regionale 3/2008, le
ASL esercitano l’attività
di vigilanza e controllo
sulle
unità
d’offerta
pubbliche
e
private,
sociali e socio sanitarie;
Accreditamento
e vigilanza sulle
strutture sociali
e socio sanitarie
- l’attività di vigilanza ai
sensi
della
dgr
3540/2012, attiene alla
verifica del possesso e
del mantenimento dei
requisiti di esercizio e di
accreditamento,
sia
strutturali
che
organizzativo/gestionali,
- Gli
obiettivi
e
le
percentuali dei controlli
sono dettati dalla DGR
X/1185 del 20/12/2013
- l’attività di controllo di
appropriatezza, ai sensi
della dgr 3540/2012,
attiene alla verifica
dell’appropriatezza
dell’utenza, delle
prestazioni, del processo
operativo e del
funzionamento
organizzativo;
Controllo di
appropriatezza
sui servizi socio
sanitari
- l’attività di controllo deve
verificare le prestazioni
rese dagli accreditati e la
loro corretta
classificazione, nonché la
congruenza del
P.A.I./P.E.I/P.I. . e del
contenuto del Fascicolo
personale
dell’utente/ospite.
- Controllo sperimentale
degli indicatori
trasversali e specifici
regionali ex DGR
4980/13
accreditamento : sono sospesi i nuovi accreditamenti, salvo i casi previsti
dalla dgr X/1185/2013.
-verifica dei requisiti soggettivi per l’esercizio e l’accreditamento per il 10%
sul totale delle autocertificazioni prodotte per le SCIA e 50% per i nuovi
accreditamenti (nei casi previsti).
-attestazione della solvibilità economica rilasciata da Banca d’Italia nel 10%
delle SCIA e 50% per i nuovi accreditamenti.
2. Verifica del mantenimento dei requisiti strutturali , tecnologici,
gestionali
di esercizio
e accreditamento delle
unità
d’offerta
sociosanitarie: controllo sul 50% delle udo in esercizio al 1/01/2014 non
vigilate nel 2013 + 10% di quelle controllate e che presentavano criticità
rilevanti ;
3. controlli semestrali nel 100% delle udo con piano di adeguamento in
corso, anche tramite sopralluogo.
4. Verifica del mantenimento dei requisiti soggettivi:
-acquisizione di autocertificazione sul possesso dei requisiti dal 100% delle udo
(con verifiche a campione pari al 10%);
UDO SOCIO ASSISTENZIALI:
- Controlli , a seguito di presentazione di CPE del 100% di tutte le nuove
unità d’offerta in apertura sul territorio, secondo la tempistica prevista dalla
Regione;
- Controllo del 50% delle UdO sociali e socio assistenziali non vigilate nel
2013
VIGILANZA INCROCIATA: Vigilanza sulle strutture pubbliche della
ASL di Bergamo: 50% dei consultori pubblici e Ser.T./NOA non controllati
nel 2013, + 10% delle struttura con maggiori criticità.
Nell’ambito del 50% delle strutture campionate per la vigilanza, sarà garantito
il controllo del 15% dei FASAS relativo al periodo precedente (base di
calcolo FASAS anno precedente). A tale percentuale si aggiunge il 15% dei
FASAS sul 10% delle udo sociosanitarie con maggiori criticità rilevate nel
2013.
Il campionamento dei FASAS sarà basato su un criterio in parte casuale (30%)
ed in parte mirato su indicatori di rischio individuati già nel 2012 (70%).
Per l’ADI si effettueranno controlli sul 10% dei FASAS (base di calcolo anno
precedente) del 50% delle organizzazioni operanti in ASL non campionate
nell’anno precedente e il 10% delle organizzazioni già controllate e che hanno
presentato criticità rilevanti + 10% degli utenti presi in carico da eventuali
nuove organizzazioni che inizieranno l’attività nel 2014.
Per le RIA: sarà controllato il 10% dei FASAS (base di calcolo anno
precedente), così distribuito:5% sul residenziale; 3 sul day hospital e 2% sulle
prestazioni ambulatoriali. Si effettueranno anche controlli sul 10% delle unità
d’offerta già controllate e che hanno presentato criticità rilevanti (percentuale
da definire sulla base delle criticità rilevate nel 2013).
NB: Potranno essere campionati i FASAS anche dell’anno in corso.
195
Area/settore
del controllo
Normativa di riferimento
e razionale
Controllo delle
prestazioni
erogate dalle
unità d’offerta
sociosanitarie
- l’attività di controllo deve
provvedere ad analizzare i
flussi di pagamento ai fini
di
verificare
la
corrispondenza
tra
l’importo delle tariffe e le
classi/tipologie di ospiti e/o
le prestazioni rendicontate - 1. Verifica del rispetto della tempistica prevista per il debito informativo
(flussi).
compresa la correttezza
delle date di inizio e fine 2. Controllo dei flussi contabili (100%), effettuato da UOC Programmazione e
prestazione e la congruenza
Contratti
delle presenze giornaliere
con i posti accreditati – e
provvedere, in caso di
irregolarità accertate, alla
sospensione degli acconti
ed il recupero delle somme
eventualmente non dovute.
Obiettivi generali
1. Acquisizione di relazione sull’attività svolta nell’anno precedente (100% delle
Vigilanza
amministrativ
a sulle P.g.p.
(fondazioni/ass
ociazioni che
gestiscono
unità d’offerta
sociali)
Vigilanza sui
progetti con
finanziamento
regionale
P.g.p.)
- ai sensi dell’art. 4, comma
2. Verifica della corretta attuazione degli statuti, sia in termini di perseguimento
33, della Legge Regionale
degli scopi sia in termini di adozione degli atti ivi previsti (compresi eventuali
1/2000, le ASL esercitano
atti di straordinaria amministrazione) da effettuarsi attraverso sopralluoghi
le funzioni amministrative
presso le sedi legali degli Enti interessati (50% degli Enti presenti sul
di vigilanza e controllo
territorio dell’ASL).
previste dagli artt. 23 e 25
3. Acquisizione e verifica degli atti di nomina ed insediamento degli Organi di
c.c. sulle persone giuridiche
Amministrazione in fase di rinnovo, rispetto alle disposizioni statutarie (100%
di diritto privato che
dei rinnovi).
operano in ambito socio
4. Acquisizione degli Atti fondamentali (es. Atto Costitutivo, Statuto, Atti di
sanitario
e
socio
nomina Amministratori ….) degli Enti di nuova iscrizione al registro,
assistenziale.
comunicati annualmente dagli uffici regionali competenti (100% dei nuovi
iscritti).
Verifica del 10%
delle autocertificazioni dei gestori dei progetti
finanziati;Verifica del 20% di appropriatezza dei progetti riguardanti:
- Dgr 856/12
Residenzialità leggera; Residenzialità per minori con gravissima disabilità,
- Normativa
regionale RSA/RSD aperte. Verifica del 100% dei progetti coinvolgenti soggetti minori in
comunità.
specifica per altri progetti
Secondo procedura interna
196
Obiettivi per il 2014
Obiettivo
Descrizione/Azioni
Verifica di
mantenimento dei
requisiti di
accreditamento delle udo
socio sanitarie
Effettuazione
dei
controlli
secondo le percentuali previste
nel Piano
Controllo di
appropriatezza delle udo
sociosanitarie accreditate
Risorse
Istituzionali
Tempistica
31/12/14
Indicatori
Delibera Piano
dei controlli
Verbali ispettivi
di vigilanza
Effettuazione dei controlli di
appropriatezza secondo le
percentuali definite nel piano dei
controlli
Istituzionali
31/12/14
Report semestrali
regionali
Verbali ispettivi
dei controlli di
appropriatezza
Report semestrali
dei controlli
Controllo di vigilanza
sulle udo socio
assistenziali
Promozione della qualità
nelle UDO ASSI
Coordinamento aziendale
attività di vigilanza sulle
udo socio sanitarie e
socio assistenziali
Effettuazione dei controlli
secondo le percentuali definite
nel piano dei controlli
Miglioramento della qualità dei
servizi offerti dai gestori,
attraverso incontri per una
ottimale applicazione della
normativa regionale di
accreditamento e per
l’applicazione degli indicatori di
appropriatezza stabilite da
Regione
Incontri e comunicazioni per
concordare attività di vigilanza
integrate tra UOC Accreditamento
vigilanze e controllo e UOC
afferenti al Dipartimento di
Prevenzione
Istituzionali
31/12/13
Istituzionali
31/12/14
Istituzionali
31/12/14
Verbali ispettivi
di vigilanza
Report semestrali
regionali
Verbali di
almeno due tavoli
di lavoro o
formazione sul
campo con i
gestori
Verbali di
Incontri tra
dirigenti e
operatori delle
diverse UOC
Verbali di
sopralluoghi
integrati (UOC
Accreditamento
Vigilanza e
Controllo + uno
dei due Servizi
afferenti al Dip.
Di prevenzione
Il dettaglio delle attività di controllo in ambito socio sanitario è descritto nella specifica
sezione del Piano dei Controlli, cui si rinvia.
197
5.4. I rapporti con il territorio:
gli Uffici di Piano, i Piani di Zona , il Terzo Settore
Nel corso del 2014 occorre adottare, sulla base di programmi e di azioni integrati, strumenti e
sistemi organizzativi, o attività, che possano operativamente e concretamente - in una prospettiva di
medio termine - coinvolgere ASL e Comuni, non senza tralasciare i servizi sanitari territoriali e
ospedalieri.
Si rende pertanto indispensabile mettere in campo, anche con il coinvolgimento del terzo settore e
degli stakeholders territoriali, azioni, che coinvolgano i diversi comparti sanitari, sociosanitari e
sociali, finalizzate alla ricomposizione di interventi oggi ancora in massima parte frammentati:
a livello istituzionale di governo dei servizi con l’obiettivo di ricomporre strategie locali di
programmazione e di intervento;
a livello di risorse umane dando vita ad equipe pluriprofessionali con lo scopo di ricondurre
ad una visione unitaria i bisogni della persona e della famiglia con una visione
multidimensionale;
a livello di gestori della rete dei servizi e degli interventi sanitari, sociosanitari e sociali per
spostare l’attenzione sulla persona e sulla famiglia;
a livello finanziario per sostenere una razionalizzare della spesa complessiva orientandola a
favore delle singole persone fragili, delle loro famiglie e dei loro contesti di vita secondo il
principio dell’appropriatezza.
I principali obiettivi che saranno perseguiti nel 2014 sono descritti nella tabella seguente.
Tempistica
Indicatori
Garantire la
programmazione, il
governo, il monitoraggio
e la verifica degli
interventi socio sanitari
e sociali
erogati da ASL e
Comuni, singoli o
associati nell’ambito
delle aree comuni di
intervento
Assicurare una
valutazione
multidimensionale del
bisogno integrata
Obiettivo
Attuazione delle indicazioni regionali
in tema di funzionamento della
“Cabina di regia”, di cui alla dgr n.
326/13
Descrizione/Articolazione
Istituzionali
Risorse
31/12/2014
Report
semestrali
Effettuazione di tavoli di lavoro
congiunto ASL – Uffici di Piano,
elaborazione di strumenti e percorsi
integrati, attuazione delle azioni
condivise
Istituzionali
31/12/2014
Strutturare strumenti per
una analisi integrata
(socio sanitaria e
sociale) dei bisogni in
modo da assicurare
l’integrazione degli
interventi evitando la
duplicazione degli stessi
e la ottimizzazione
dell’uso.
Implementazione degli strumenti
informativi e dei flussi di dati
necessari al
monitoraggio e allo sviluppo dei
sistemi di conoscenza a supporto della
programmazione sociale
locale in continuità con l'attività di
supporto e accompagnamento agli
ambiti territoriali (Piani di
Zona), in un ottica di integrazione tra i
flussi informativi sociali e quelli
sociosanitari.
Istituzionali
31/12/2014
Verbali di
riunione
Documenti
condivisi
Report
attività
Evidenza
degli
strumenti
informativi
Report
attività
198
6. L’area amministrativa
199
6. L’area amministrativa
Negli ultimi anni Regione Lombardia, in linea con le direttive economiche e di gestione nazionali,
ha proseguito il lavoro di razionalizzazione della spesa per la gestione del servizio sanitario
regionale, con una attenzione particolare alle procedure di acquisizione beni e servizi, alle
procedure di selezione e gestione delle risorse umane ed al percorso attuativo della certificabilità
(PAC) dei Bilanci in attuazione del D.M.S. 01/03/2013, nonché alla armonizzazione dei sistemi
contabili regionali in attuazione del D.lgs 118/2011.
Il lavoro delle Aziende Sanitarie, pertanto, procede con l’impegno a garantire l’equilibrio
economico finanziario, ed il bilancio preventivo 2014, esecutivo, diviene l’obiettivo aziendale da
perseguire sia in termini di risultato economico che per l’aspetto programmatico.
In termini concreti, nel perseguire gli obiettivi di sintesi delle attività dell’area amministrativa, corre
l’obbligo di precisare che proseguirà il modello che si è iniziato ad implementare in Azienda, di
tavoli di lavoro comuni che, su temi specifici quali possono essere il controllo della spesa per la
protesica, il controllo della spesa farmaceutica nonché la realizzazione di tutti i progetti che la
direzione strategica intende realizzare, l’area amministrativa, pur nel rispetto delle regole di
sistema e quindi del contenimento della spesa, si fa parte attiva per snellire i percorsi
autorizzativi, consentire la realizzazione degli stessi e mettere a disposizione le risorse necessarie
perché le prestazioni erogate siano quelle ritenute necessarie ed indispensabili.
A) GOVERNO DEGLI INVESTIMENTI
Nel corso del 2013 Regione ha messo a disposizione delle Aziende un insieme di azioni che hanno
consentito alle stesse di accedere a risorse destinate, per la ASL Milano 2, alla messa a norma di
alcune strutture, compatibilmente con le priorità indicate da Regione (ad esempio eliminazione
dell’amianto, piuttosto che messa a norma di legge di impianti e ammodernamento tecnologico).
Anche in questa fase le strutture aziendali, che da sempre seguono con estrema attenzione la
corretta manutenzione degli edifici che sono occupati dalle strutture aziendali (con occhio di
riguardo a quelle ad alta intensità di utenza), hanno gestito la programmazione degli interventi e la
realizzazione, tenuto conto delle risorse disponibili e del necessario recupero di efficienza.
B) INTERVENTI LEGATI ALLA GESTIONE DELLE RISORSE UMANE
Regione Lombardia nel documento “delle regole” richiama l’attenzione delle Aziende sugli aspetti
di razionalizzazione e contenimento dei costi del personale, volti a garantire complessivamente
l’equilibrio economicodi bilancio di Regione.
In attuazione alle regole, l’Azienda garantirà l’attuazione del Piano di Organizzazione Aziendale
(POA) con le previste riduzioni delle strutture complesse e semplici e provvederà alla
determinazione dei fabbisogni di personale, anche tenuto conto del modello organizzativo che si
intende realizzare. Alla luce delle indicazioni regionali, e nel rispetto delle indicazioni in termini di
indicatori numerici e di rispetto dei vincoli di bilancio, l’Azienda è comunque impegnata a
rispondere alle esigenze di sviluppo delle risorse umane tenuto conto dei diversi obiettivi di miglior
manto in termini di efficienza ed efficacia delle prestazioni.
Il rispetto dei tetti di spesa e i vincoli autorizzativi per la copertura delle posizioni di responsabilità
non possono fermare il processo di sviluppo delle competenze che, necessariamente, devono vedere
crescere il personale, non in termini numerici (almeno non solo), ma, soprattutto, per competenza e
professionalità. In questo senso, nell’ambito dei percorsi formativi, sono stati privilegiati corsi di
che vedono coinvolte diverse figure professionali su processi trasversali, che prevedono una forte
integrazione tra personale amministrativo e sanitario.
Restano ferme, naturalmente, le regole di sistema per la gestione delle risorse umane, in ordine a:
- assunzione personale a tempo indeterminato e determinato;
- concorsi;
200
-
fondi contrattuali;
valutazione e premialità;
budget 2014 – personale dipendente;
indennità di vacanza contrattuale;
consulenze, contratti atipici ed incarichi libero professionali;
rilevazione della presenza in servizio della direzione strategica;
autovetture e missioni;
Flussi informativi rispetto dei termini di trasmissioni.
C) GESTIONE DEGLI APPROVVIGIONAMENTI
Regione Lombardia prosegue anche quest’anno il lavoro già avviato con le regole di sistema per
l’anno 2012, rafforzando l’obiettivo di una migliore programmazione degli acquisti, attraverso
l’adesione ai contratti ed alle convenzioni, attivate a livello regionale dalla Agenzia Regionale
Centrale Acquisti ed il divieto per le Aziende di attivare procedure di acquisto autonome relative a
prodotti già oggetto di convenzioni e contratti regionali attive o in corso di attivazione.
Qualora gli acquisti non siano ricompresi in CONSIP e/o da Centrale Regionale degli Acquisti, le
Aziende del Servizio Sanitario Regionale dovranno procedere in via prioritaria attraverso procedure
aggregate.
La ASL Milano 2 si è attenuta nel corso degli ultimi anni scrupolosamente al sistema per le
acquisizioni di beni e servizi, delineato da Regione Lombardia, per le Pubbliche Amministrazioni,
con l’obiettivo della razionalizzazione della spesa, la ricerca del prezzo migliore, la riduzione dei
costi delle procedure di acquisto, sia in forma aggregata con le Aziende dell’unione (Milano 1,
Milano 2 e Milano), che attraverso le diverse modalità di acquisto (CRA, CONSIP, e piattaforma
SINTEL)
I servizi aziendali deputati alla gestione degli acquisti, proseguiranno, pertanto, anche per l’anno
2014 negli adempimenti previsti dall’unione formalizzata a livello interprovinciale, tenuto conto
dell’obiettivo definito dalla DGR X/1185 del 20.12.2013 (Determinazioni in ordine alla gestione
del servizio socio sanitario regionale per l’esercizio 2013) di operare in “rete” nelle unioni
formalizzate di acquisto già definite. Particolare attenzione sarà prestata agli adempimenti legati a:
- istruttoria istanza di autorizzazione, approvazione preventiva sull’avvio di nuovi servizi, la
modifica organizzativa dei servizi esistenti, il ricorso a forme di finanziamento alternative
(ad esempio project financing) previste nella DGR 2057/2011;
- informazione attivazione di procedere di acquisto autonome;
- verifica preventiva procedure di global service e facility management.
D) SISTEMA REGIONALE DEGLI OSSERVATORI
Nel corso dell’anno continuerà la massima attenzione degli uffici alla risposta, non solo tempestiva
ma anche accurata, alle richieste di Regione in ordine ai flussi di consumi:
- contratti;
- osservatorio servizi;
- flusso informativo per il monitoraggio delle grandi apparecchiature sanitarie in uso presso le
strutture;
- procedure negoziate per prodotti esclusivi.
Per quanto riguarda i dispositivi medici, il tetto di spesa a livello regionale previsto dalla legge di
stabilità 2013, legge 228/2012, prevede un decremento (dal 4,8% per il 2013 al 4,4% dal 2014).
Rimane l’obbligo per le Aziende di incremento dell’utilizzo di strumenti di aggregazione della
domanda (ARCA – CONSIP – GARE AGGREGATE).
L’obiettivo per l’esercizio 2014 è di incrementare di un ulteriore 10% la spesa effettiva attraverso
procedure centralizzate/aggregate rispetto allo stesso periodo 2013. La misurazione verrà effettuata
sul perimetro della programmazione aggregata e l’obiettivo risulterà in ogni caso raggiunto se l’ente
avrà raggiunto un valore di acquisti centralizzati / aggregati pari ad almeno 50%.
201
Al fine di supportare, anche per la parte metodologica, la gestione degli acquisti secondo le
indicazioni regionali, tenuto conto della rilevanza dell’obiettivo di interesse regionale per il
contenimento e la razionalizzazione della spesa, è stato programmato un percorso formativo,
trasversale all’intera azienda al fine di consentire l’omogeneizzazione aziendale sia nella
preparazione dei documenti, che per il corretto espletamento delle procedure di gara, nel rispetto
della normativa vigente in materia di acquisti. In particolare verranno affrontati nel dettaglio, con
particolare riguardo ai decreti “Spending Review” e crescita, alle forme di partecipazione alle gare,
ai requisiti di partecipazione ed all’accesso agli atti.
E) RAZIONALIZZAZIONE DELLE RISORSE STRUMENTALI
Nel corso dell’anno, tenuto conto del continuo evolversi dell’utilizzo di strumenti informatici per la
gestione delle attività delle Aziende Sanitarie, l’Azienda si impegnerà, nel rispetto delle
disposizioni normative in materia di privacy, a ridurre ulteriormente l’utilizzo degli strumenti
tradizionali di lavoro, con l’obiettivo specifico di migliorare l’economicità dei servizi, attraverso un
maggiore utilizzo degli strumenti informatici.
L’attività sarà specificatamente volta ad individuare nuove modalità organizzative all’interno dei
dipartimenti e dei servizi, potenziando gli strumenti informatici (quali la PEC, agende informative e
rendicontazioni in rete), anche al fine di condividere, laddove possibile, le informazioni. Non da
ultimo, seppure con progetti da svilupparsi in un arco di tempo più lungo, proprio per la capillarità
richiesta, sarà dato impulso allo studio di nuove metodologie tese a rafforzare la funzione di
responsabilità – trasparenza nei confronti dei cittadini, anche attraverso il potenziamento
dell’utilizzo degli strumenti informatici aziendali.
In particolare l’interesse aziendale è rivolto:
- consolidare utilizzo della PEC;
- implementare nuovi applicativi protocollo informatizzato;
- implementare nuovi pacchetti per l’archivio informatizzato documentazione aziendale
(contratti – convenzioni e atti aziendali);
- proseguire il consolidamento del progetto, in fase di perfezionamento, di costruzione del
fascicolo elettronico del ciclo passivo (che ricomprende le fatture, i relativi ordini e mandati,
i DDT, il DURC, la firma elettronica del mandato e la relativa quietanza del tesoriere in
formato elettronico).
F) RAZIONALIZZAZIONE LOGISTICA
Proseguirà nel 2014 lo studio per lo sviluppo, nell’ambito dei Consorzi e delle Unioni di acquisto
formalizzate, o tra aree diverse che manifestino interesse (ad esempio con la limitrofa Azienda
Ospedaliera), di progetti volti a realizzare progetti di razionalizzazione relativi, nonché dei servizi
generali e amministrativi.
In particolare, per quanto riguarda l’attività amministrativa, valutati complessivamente il costo
standard delle attività amministrative generali - su base numerica (n. addetti sul totale dei
dipendenti), di costo (costo attività / totale costo) e sul valore economico (costo attività / totale
ricavi diretti) - si avvieranno tavoli tecnici per la razionalizzazione organizzative e gestionali.
Si rimanda alla sezione dedicata al servizio farmaceutico per la parte progettuale sviluppata
relativamente all’ ambito “ farmaceutica”, che prosegue , secondo le linee tracciate già nel
documento di programmazione per l’anno 2013, la riprogettazione dei processi potrebbe portare sia
ad una maggior razionalizzazione dei costi dovuta alla riorganizzazione logistica finalizzata al
risparmio rispetto ai costi, ed all’utilizzo di protocolli comuni per il miglioramento
dell’appropriatezza.
202
7. I percorsi diagnostico terapeutico
assistenziali
203
7. I percorsi diagnostico terapeutico assistenziali
L’implementazione in ambito territoriale dei processi di gestione della cura del paziente ha l’obiettivo di
garantire ai cittadini i più elevati standard assistenziali attraverso la presa in carico del paziente e
l’integrazione tra l’ospedale ed il territorio.
Lo scopo di un PDTA è aumentare la qualità di cura, migliorare gli esiti della malattia, promuovere la
sicurezza e ottimizzare l’uso delle risorse.
Negli ultimi anni sono stati formalizzati dei tavoli tecnici misti con la presenza di specialisti delle
strutture accreditate operanti nel territorio della ASL, di rappresentanti dei medici di famiglia e se del
caso di rappresentanti di associazioni di pazienti, al fine di scrivere, aggiornare, monitorare
l’applicazione di percorsi diagnostici terapeutici su patologie croniche.
I percorsi diagnostici terapeutici (PDTA) sono strumenti di lavoro importanti nella gestione delle
patologie croniche a più alto impatto. Nascono come il più recente tentativo di sviluppare soluzioni di
integrazione tra i diversi ambiti assistenziali e le diverse professionalità che intervengono nelle gestione
del medesimo paziente.
I Percorsi Diagnostico Terapeutico Assistenziali sono la risposta all’esigenza, soprattutto nella cura
delle malattie croniche, di avere una visione “sistemica” dell’assistenza, che consideri tutti gli attori e le
tappe del processo di cura, permetta il superamento dei “compartimenti” stagni e del concetto di singole
prestazioni:
I PDTA sono, infatti, piani multiprofessionali e interdisciplinari di assistenza, costruiti per specifiche
categorie di pazienti, predisposti e usati da chi eroga prestazioni sanitarie; i PDTA identificano la
migliore sequenza di azioni da effettuare al fine di raggiungere obiettivi di salute definiti a priori, con
un’efficienza e un’efficacia ottimali.
Viene studiato il percorso assistenziale, cioè “il cammino” che una persona affetta da una patologia
percorre all’interno del Sistema Sanitario: il processo di cura può essere analizzato in un singolo livello
assistenziale (per es., solo ospedale o solo territorio) o nel suo complesso, comprendendo, in una visione
sistemica, tutti i livelli assistenziali. Il percorso “spazia” dalla promozione della salute, alla prevenzione,
alla diagnosi, al trattamento, alla riabilitazione.
La ASL Milano 2 con i “tavoli locali” promuove un confronto costante con le strutture accreditate ed i
medici di medicina generale al fine di disegnare le tappe fondamentali del percorso sanitario, i rispettivi
specifici compiti, gli strumenti ed i canali di comunicazione finalizzati a garantire l'unitarietà e la
continuità, a tutti i livelli, del processo di cura centrato sul cittadino.
Lo strumento del PDTA prevede che, a fronte di un obiettivo aziendale opportunamente esplicitato, si
definisca un programma di cambiamento dei comportamenti d’azienda, condiviso e negoziato con tutte
le professionalità coinvolte, allo scopo di portare l’intera organizzazione ad adottare gli standard di
qualità clinico assistenziale proposti dalla letteratura scientifica.
Su questi temi si sono svolti appositi corsi di aggiornamento professionale e sono stati predisposti
strumenti di monitoraggio e controllo, basati essenzialmente sull’utilizzo dei dati della Banca dati
Assistito (BDA). La finalità del monitoraggio e della verifica è quella di valutare il livello di adesione al
percorso, finalizzato in primo luogo ad assicurare ai pazienti affetti da patologia cronica i corrispondenti
Livelli Essenziali di Assistenza.
L’esperienza di questi anni dimostra che i migliori risultati in termini di continuità di cura si hanno
quando si ottiene adesione al PDTA oltre che da parte dei professionisti coinvolti, anche da parte del
paziente che deve essere responsabilizzato ed informato circa il proprio stato di salute e sollecitato a
sottoporsi agli esami di follow-up. In questo modo alla discontinuità e casualità dell’intervento si
sostituiscono la regolarità e la continuità di cura con il risultato di migliorare l’adesione al PDTA e di
ridurre gli interventi clinicamente inappropriati.
Gli obiettivi, le azioni previste per il 2014 per quanto riguarda i PDTA sono descritte nelle tabelle
seguenti.
Fondamentalmente nel 2014 si punterà al consolidamento dei PDTA già elaborati ed alla loro
“manutenzione” in relazione alle acquisizioni scientifiche nel frattempo intervenute.
204
PDT
Diabete
BPCO
IRC
Stato di fatto
Obiettivo
Articolazione
Risorse
Tempistica
Indicatori
Redatto nel 2006 per
condividere i criteri
per riorientare i
pazienti diabetici tra
Medici diabetologi e
Medici di Famiglia,
secondo il grado di
complessità tecnicoscientifica richiesto. E’
stato aggiornato nel
2012
La manutenzione del
PDTA del paziente
affetto da BPCO è
stata pubblicata nel
mese di ottobre 2012.
E’ stato effettuato un
aggiornamento sulla
ventiloterapia
domiciliare
Questo PDT propone
una ottimizzazione
dell’assistenza
nefrologica e un
corretto uso delle
risorse dedicate,
attraverso la
costruzione di una rete
assistenziale integrata
fra l’attività del
Nefrologo e del
Medico di Medicina
Generale per una
unitarietà del processo
diagnosticoterapeutico
Applicazione del nuovo
PDT , adottato a luglio
2012
verifica delle criticità con
incontri di audit a livello
distrettuale, nel percorso
di governo clinico, e
rilevazione con
questionario degli
indicatori regionali
interne
31 dicembre 2014
Verifica adesione al
PDT mediante
confronto dati del “Set
indicatori patologia
diabetica”
Diffusione tra mmg e
specialisti delle strutture
accreditate del pdt.
Verifica e confronto su
dati progetto Quadro.
Nel progetto di governo
clinico è previsto
l’intervento dei mmg nel
contenere l’abitudine al
fumo
interne
31 dicembre 2014
% spirometrie su pz
affetti da bpco.
Partecipazione eventi
formativi
Aderenza terapia
pazienti in O2 terapia
Prevenzione evoluzione
IRC:
uniformare diagnostica,
follow-up ed interventi
terapeutici della malattia
renale cronica
nell’ambito degli
operatori dell’ASL
Promuovere l’uso
sistematico della
misurazione del filtrato
glomerulare per una
efficace valutazione di
danno renale
Rinnovare ai laboratori a
contratto con l’ASL la
richiesta di inserire nei
loro referti il calcolo del
filtrato glomerulare ,che
sarà così direttamente
disponibile per il MMG.
Implementare il PDT
nell’ambito del CReG
interne
31 dicembre 2014
Referti relativi al
dosaggio della
creatinina plasmatica
con calcolo del filtrato
glomerulare
205
PDT
Protocolli di
farmaco
utilizzazione
TEV
PDT del paziente
affetto da Stroke
Stato di fatto
Obiettivo
Articolazione
Risorse
Tempistica
Indicatori
L’ASL Milano 2 ha avviato
già dal 2004 un percorso
condiviso con i medici
prescrittori (MMG/PDF e
specialisti di Strutture
accreditate) volto all’uso
appropriato del farmaco.
Nel 2011 sono state condivise
queste linee guida, per
consentire a tutti i medici,
specialisti e non, di
raggiungere l’obiettivo di
prevenire la malattia
tromboembolica e
aterotrombotica in modo
adeguato ed efficace,
riducendone l’impatto in
termini sociali ed economici,
per la comunità e per il
singolo.
Redatto nel 2009 e integrato
ed aggiornato nel 2011 con
l’aspetto del percorso post
dimissione e di follow-up.
Uso appropriato del
farmaco
iniziative di informazione
indipendente sulla tematica
dell’appropriatezza
prescrittiva (incontri
distrettuali, confronti
individuali)
interne
31 dicembre 2014
Analisi persistenza in
terapia per statine;
andamento
prescrizione farmaci
equivalenti
Diffusione e
applicazione del
percorso tra mmg e
specialisti delle
strutture accreditate,
utilizzando i tavoli di
confronto per ambito
elementare
Diffusione e verifica
dell’aderenza a queste linnee
guida.
Proposta di sviluppo di una
strategia attiva di prevenzione
TEV in ogni ospedale
interne
31 dicembre 2014
Strategia di prevenzione
TEV resa pubblica
all’interno di ogni
ospedale e condivisa da
tutta l’istituzione
Implementazione
delle forme di
comunicazione e
integrazione tra SU e
medicina di famiglia,
attraverso strumenti e
percorsi locali
Manutenzione e
diffusione del pdt tra
tutti gli operatori
coinvolti
Utilizzo di Sw web per
condivisione della presa in
carico e follow-up del pz
dimesso da SU tra
specialista e medico di
famiglia
interne
31 dicembre 2014
Produzione di report
utilizzo sw
Materiale di
counseling realizzato
Diffusione del PDT
condiviso da parte del
Servizio specialistica con
incontri in sede distrettuale e
confronti individuali
Diffusione del PDT
condiviso da parte del
Servizio specialistica con
incontri in sede distrettuale e
confronti individuali
interne
31 dicembre 2014
Diffusione al 100%
dei professionisti
interessati
interne
31 dicembre 2014
Diffusione al 100%
dei professionisti
interessati
PDT patologie
neurologiche
Sono stati già redatti i pdt del
paziente affetto da Parkinson e
del pz affetto da demenza
PDT depressione
E’ stato redatto il pdt per
facilitare il riconoscimento del
quadro depressivo e la
diagnosi di Disturbo
Depressivo
Manutenzione e
diffusione del pdt tra
tutti gli operatori
coinvolti
206
PDT
PDT patologia
pediatrica
comune
Stato di fatto
Sono stati completati e
condivisi a dicembre 2012,
con incontri formativi tra
pediatri di famiglia e
pediatri ospedalieri
Terapia del
dolore
Nel 2012 è stato elaborato
un percorso diagnosticoterapeutico relativo alla
gestione della terapia del
dolore in ambito
territoriale, condiviso fra le
diverse figure coinvolte
nell’assistenza al malato
oncologico
Obiettivo
per uniformare la
modalità di presa in
carico dei problemi
acuti di salute dei
bambini tra pediatri
del territorio e
ospedalieri
attraverso
l’applicazione di
linee diagnostiche
terapeutiche
condivise per le
principali patologie
acute in età
pediatrica.
migliorare la
qualità delle cure e
ottimizzare l’uso
delle risorse.
Articolazione
Proseguimento del
percorso di audit tra
professionisti per
estendere la tipologia di
presa in carico del
paziente in età pediatrica,
tipico della pediatria
territoriale anche negli
orari coperti dal servizio
di continuità assistenziale,
per i problemi acuti e non
differibili al fine di ridurre
gli accessi inappropriati al
PS.
Risorse
Tempistica
Formazione 31 dicembre 2014
continua.
Progetto
governo
clinico,
previsto
dagli
accordi
convenziona
li
Proseguimento della
diffusione del PDTA fra
gli operatori sanitari
territoriali
Interne
31 dicembre 2014
Indicatori
Adozione dei
protocolli condivisi,
nella pratica
comune;
riduzione accessi
inappropriati ai
Pronto Soccorso
N° partecipanti ai
corsi
207
8. La semplificazione dell’accesso, la
messa in rete dei servizi, la tutela
dell’assistito
208
8. La semplificazione dell’accesso, la messa in rete dei servizi, la tutela
dell’assistito
A) Semplificazione dell’accesso
Durante il 2014 la ASL proseguirà le sue azioni di semplificazione dell’accesso ai servizi, negli
ambiti sotto descritti:
1. esenzioni dal ticket: i cittadini esenti dal ticket sanitario per una malattia cronica hanno
ricevuto a domicilio il tesserino di esenzione, in sostituzione di quello scaduto, senza più
doversi rivolgere al medico specialista e successivamente alla ASL per confermare di essere
ancora malati ed avere diritto all’esenzione. La nuova procedura, attuata a seguito di
indicazioni regionali in materia, prevede ora che la ASL, poco prima della scadenza delle
tessere di esenzione, verificati i requisiti attraverso i sistemi informatici, proceda
automaticamente a rinnovare il periodo di esenzione, senza che il paziente si sottoponga ad
ulteriori visite specialistiche;
2. piano terapeutico online: la ASL Milano 2 ha avviato la compilazione del “piano
terapeutico on line”, previsto per l’erogazione di alcuni farmaci specifici per la patologia,
direttamente da parte dello specialista al termine della visita. Con questa modalità,
l’indicazione della specifica terapia viene subito acquisita dalla ASL, senza che il cittadino
debba presentarsi allo sportello del distretto sanitario per la registrazione del piano redatto
dallo specialista, prima di poter iniziare la cura. A conclusione della visita l’assistito riceve
un documento di avvenuto invio telematico del piano e con questo potrà recarsi direttamente
dal medico per le successive prescrizioni del farmaco;
3. scelta e revoca del medico: è possibile scegliere o cambiare il medico e il pediatra di
famiglia con una e mail o con un fax. In questo modo, è come se la ASL mettesse a
disposizione uno “sportello virtuale”, di fatto, aperto 24 ore al giorno per sette giorni la
settimana, permettendo anche a chi lavora di non assentarsi dall’attività per questo tipo di
operazione, tradizionalmente effettuata recandosi agli sportelli distrettuali della ASL in
orario d’ufficio. Accanto a questa modalità di scelta del medico, la ASL sta anche
promuovendo la possibilità che il cittadino possa effettuare questa operazione anche nel
proprio comune, in genere presso l’ufficio anagrafe, in modo che, ad esempio, al cambio di
residenza o in occasione della nascita di un figlio, con un unico accesso sia possibile
scegliere il medico e registrarsi nell’anagrafe. I comuni in cui il servizio è già presente sono
quelli di Basiglio, Pantigliate, Pioltello, Rozzano, San Giuliano Milanese, e Segrate.
4. assistenza domiciliare integrata: è attiva la semplificazione del processo di attivazione
dell’assistenza domiciliare integrata: il Medico di Medicina Generale provvede direttamente,
in modo informatizzato, alla richiesta di attivazione ADI, evitando ai familiari dell’assistito
di doversi recare alla ASL per la consegna della domanda;
5. visite fiscali: le aziende, che chiedono alla ASL le visite fiscali per i propri dipendenti,
possono ora contare sulla tempestività nell’ottenere l’esito della visita. Infatti, una volta
registrati, nei sistemi informativi della ASL, i dati comunicati dal medico che ha effettuato
l’accesso al domicilio del lavoratore, l’azienda, in tempo reale, può ricevere il referto via e
mail, senza attenderne la trasmissione via posta ordinaria, con notevole riduzione dei tempi;
209
6. vaccinazioni: è disponibile per gli utenti un numero unico per la prenotazione delle
vaccinazioni in età pediatrica;
7. prenotazione della visita presso i consultori familiari: l’utente del consultorio, nel caso
necessiti di una prestazione, può chiamare il consultorio scelto tra quelli presenti sul
territorio, dalle ore 9 alle ore 12 (dal lunedì al venerdì). L’operatore propone la prima data
disponibile per la visita presso lo stesso consultorio interpellato (od eventualmente presso la
sua sede distaccata, più vicina all’abitazione o alla sede di lavoro del cittadino). Tuttavia,
nell’eventualità che la data o l’orario non fossero soddisfacenti per le esigenze dell’assistito,
l’operatore, consultando l’agenda unica delle prenotazioni, offre al cittadino altre date ed
orari disponibili nelle altre sedi dei consultori familiari dell’ASL;
8. permesso di soggiorno per gravide extracomunitarie irregolari: i consultori sia pubblici
che privati accreditati offrono la possibilità di accedere ad un’agenda elettronica per fissare
un appuntamento presso l’Ufficio Immigrazione per la richiesta del permesso di soggiorno
per cure mediche. Attraverso l’agenda elettronica i medici e il personale dei consultori
possono prenotare l’appuntamento presso l’Ufficio Immigrazione della Questura di Milano,
tenendo conto delle esigenze della puerpera;
9. domanda unica di accesso alle RSA: è a regime l’utilizzo della domanda unica per
l’accesso alle RSA: un unico modello, condiviso con le strutture, presentabile anche in copia
a più strutture, con semplificazione delle modalità di accesso a questa unità d’offerta;
10. prescrizione diretta, via web, da parte del medico di medicina generale di presidi e ausili per
l’assistenza domiciliare “non su misura” (letto con snodi, materasso e cuscino antidecubito,…),
senza la necessità, per i pazienti fragili, di richiedere la visita dello specialista.
11. “alert telefonico” con l’invio di un sms in occasione della somministrazione delle dosi di vaccino
successive alla prima (in attivazione nel 2013) ;
12. rilascio, direttamente in sede di commissione di invalidità civile, agli aventi diritto, della
certificazione medica necessaria per il rilascio del “PASS” per parcheggio e accesso a zone
limite dell’autoveicolo;
13. prescrizione diretta, via web, da parte del medico di medicina generale di presidi e ausili per
l’assistenza domiciliare “non su misura” (letto con snodi, materasso e cuscino antidecubito,…),
senza la necessità, per i pazienti fragili, di richiedere la visita dello specialista;
14. prescrizione on line dei presidi ad assorbenza (pannoloni, traverse) da parte sia di medici
specialisti che dei Medici di Medicina Generale, attraverso procedure semplificate per
l’attivazione delle forniture;
15. semplificazione delle lista d’attesa per l’ingresso in RSA, attraverso un sistema
informatizzato, d’intesa con i soggetti accreditati, con possibilità di presentazione
contemporanea di più domande di ingresso presso la struttura che riceve la prima domanda
in assoluto.
210
B) Appropriatezza ed efficacia degli interventi, continuità dell’assistenza
1. Appropriatezza e efficacia degli interventi
In particolare, nell’ambito della riabilitazione in regime di degenza vi è la necessità di proseguire il
percorso avviato per assicurare appropriatezza nei trasferimenti scambio omogeneo delle
informazioni con le strutture per acuti.
In quest’ottica, nel 2014, sia con le strutture per acuti che con quelle di riabilitazione, si perseguirà
il seguente obiettivo:
Obiettivo
Descrizione/Articolazione
Risorse
Tempistica
Indicatori
Migliorare
l’appropriatezza e
il trasferimento
precoce delle
informazioni dalla
struttura per acuti a
quella di
riabilitazione
Attuazione sperimentale e
monitoraggio del percorso
condiviso relativamente a:
Istituzionali
31/12/2014
Evidenza
di
applicazione
degli strumenti
individuati
criteri per stabilire
l’appropriatezza del
trasferimenti
strumento comune per il
passaggio delle
informazioni ai fini della
pianificazione del
trasferimento (già in uso)
responsabilità
tempi (trasmissione prima
relazione entro 72 ore dal
ricovero)
211
2. Continuità dell’assistenza
Negli ultimi anni, il tema della continuità dell’assistenza è stato affrontato dalla ASL a 360 gradi e
in un’ottica di “sistema” .
Essa ha visto svilupparsi progetti nell’ambito di:
Assistenza domiciliare (pazienti oncologici e affetti da Sclerosi Laterale Amiotrofica)
Centri Diurni Integrati (attuazione di progetti specifici di “case management”)
Centri Diurni Disabili (progettualità specifiche per il prolungamento dell’orario)
Residenze Sanitario Assistenziali (continuità dell’assistenza con le strutture ospedaliere, in
caso di prestazioni fornite da quest’ultime)
Stati Vegetativi (individuazione di un percorso tra strutture di ricovero e quelle di
lungoassistenza)
accanto ad interventi già in atto da tempo nel settore della
Riabilitazione (implementazione dei protocolli di continuità dell’assistenza, sia all’interno
della stessa unità d’offerta che verso il territorio, attraverso la predisposizione di specifici
protocolli vincolati all’assegnazione di risorse aggiuntive)
Strutture di ricovero e cura (protocollo dimissioni concordate)
Medicina Generale (vedi paragrafo specifico)
Servizi Sociali Comunali (protocolli per l’integrazione tra prestazioni erogate con il voucher
socio sanitario e quelle fornite con il voucher sociale, progetto PUA e Progetto PAI on line).
Il tutto è supportato da una azione di orientamento qualificato all’appropriato utilizzo della rete
attraverso:
Strumenti specifici del Dipartimento Assi
Struttura aziendale, il Centro Informazioni e Relazioni con il Pubblico (CIRP).
Dimissioni concordate
Risale all’anno 2000 una prima sottoscrizione di un protocollo d’intesa tra la ASL e le Aziende
Ospedaliere per assicurare una dimissione protetta ai pazienti che necessitano di proseguire le cure a
domicilio dopo il ricovero in ospedale.
Il documento ha subito nel corso degli anni implementazioni e aggiornamenti. Questi passaggi
hanno attribuito alle “dimissioni protette” la caratteristica di azioni “strutturate” e integrate nel
sistema socio sanitario locale, non più lasciate alla buona volontà e alla sensibilità di alcuni
operatori.
Attualmente, l’attuazione del protocollo trova spazio nell’accordo contrattuale sottoscritto con gli
accreditati, costituendo obiettivo per importanti quote di risorse finanziarie e soggiacendo, in caso
di mancato rispetto, al sistema sanzionatorio previsto. Esso è stato condiviso anche dai medici di
famiglia nell’ambito del Comitato aziendale previsto dalla convenzione con questi professionisti.
Tuttavia, una delle maggiori criticità incontrate nell’applicazione del protocollo è costituita dal
monitoraggio della sua attuazione, con l’obiettivo che a tutte le persone che abbiano necessità di
una continuità dell’assistenza venga garantita la messa in atto delle azioni previste.
A questo proposito esperienze “pilota” attuate in alcune strutture ospedaliere hanno portato
all’utilizzo di strumenti per una identificazione precoce delle situazioni a rischio in modo da avviare
precocemente il percorso.
In questa prospettiva, negli ultimi anni, sono stati condivisi e raggiunti con le strutture
ospedaliere del territorio i seguenti obiettivi:
identificazione di un punto unico cui far confluire le richieste provenienti dalle strutture ospedaliere,
sia per dimissioni di carattere sanitario che di quelle a valenza puramente assistenziale;
212
individuazione precoce delle persone a rischio e necessitanti di dimissioni concordate, al fine di
pianificare il trasferimento presso un’altra unità d’offerta così da soddisfare i bisogni di
continuità dell’assistenza e delle prestazioni, attraverso la definizione di:
o target cui applicare la valutazione
o strumenti di valutazione
o responsabilità
o tempi di applicazione (48 ore dal ricovero)
Per il 2014 è prevista il proseguimento e l’implementazione del percorso avviato, come descritto
nella seguente tabella.
Obiettivo
Descrizione/Articolazione
Risorse
Tempistica
Indicatori
Identificare
precocemente le
persone a rischio e
necessitanti di
dimissioni
concordate, al fine
Attuazione e monitoraggio del
percorso condiviso con le
strutture ospedaliere,
relativamente a:
Istituzionali
31/12/2012
Evidenza
di
applicazione
degli strumenti
valutazione
Evidenza
di
attuazione
del
percorso
concordato
di pianificare il
trasferimento
presso un’altra
unità d’offerta
così da soddisfare
i bisogni di
continuità
dell’assistenza e
delle prestazioni.
target cui applicare la
valutazione
strumenti di valutazione
responsabilità
tempi di applicazione (48
ore dal ricovero)
213
3. L’ascolto, il supporto e l’orientamento dell’assistito
La ASL Milano 2 ha avviato, dal 2006, nuove forme di integrazione territoriale dei percorsi
assistenziali attraverso l’attuazione di un servizio di customer problem solving, il Centro
Informazioni e Relazioni con il Pubblico (CIRP)..
L'esperienza si colloca in un ottica innovativa, riprendendo analoghe iniziative realizzate a livello
internazionale.
Infatti, questo strumento è stato utilizzato nei primi anni novanta negli Stati Uniti, nell’ambito della
managed care e successivamente è stato diffuso ed implementato anche nel Regno Unito come rete
dei servizi così detti informali per differenziarli dai servizi sanitari istituzionali.
.
Nel 2014, la ASL continuerà nell’attività del CIRP, con l’obiettivo di perseguire il dialogo tra il
cittadino, il sistema sanitario e socio sanitario locale, le istituzioni e le associazioni locali cui
l’assistito dovesse far riferimento per dare continuità ai bisogni di cura e assistenza.
Lo spazio e l’ambito di questo dialogo contemplerà tutto ciò di cui direttamente o indirettamente
(tramite contratti e convenzioni) la ASL "risponde" (Ospedali, strutture specialistiche accreditate,
medici di medicina generale e pediatri di libera scelta, strutture e servizi socio sanitari), non solo
fornendo corrette informazioni sui servizi ma soprattutto attivandosi per favorire e facilitare la
soluzione dei problemi e criticità incontrate dal cittadino alle prese con un bisogno di salute da
soddisfare.
214
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