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Automoderne - tre cime promotor

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Trofeo Italiano Velocità Montagna Nord
österreichische Meisterschaft
Slovenija and Triveneto Trophy
1-2-3 agosto 2014
BELLUNO - ITALY
Riservato all’Organizzatore
Organiser Reserved
Protocollo
N. Gara
Gr./Classe
Richiesta di iscrizione
Entry Forms
Chiusura Iscrizione: 28 luglio 2014
Entries Closing Date: juli 28 2014
Concorrente
Competitor
DATI / DATA
Cognome
Surname
Nome
Name
Luogo e Data di Nascita
Birth - Place and Date
Pseudonimo
Pseudonym
Indirizzo – Via
Address - Street
CAP – Città
Postcode - Town
Telefono Cellulare
Mobile Phone
N° Tessera ACI
(Only Italian Competitor)
Licenza CSAI
Sporting Licence
n.
Conduttore
Driver
Cat.
Conduttore di Riserva
Reserve Driver
n.
Cat.
SCUDERIA
Team
n.
Cat.
Licenza CSAI
Sporting Lic.
VETTURA / Vehicle
Auto Moderna

Modern Car
Marca – Modello
Make – Model
GRUPPO
Scaduta Omolog. / E3
CLASSE

Expired Homol. Car
Fiche
.
n.
_
Telaio
_
Chaissis
Cilindrata _
Capacity
Passaporto tecnico n°.
€ 250,00 + IVA - Gruppi N, A, R, E3, E3S, E1 Italia ≤2000, SP, Kit Car, S1600, S2000, WRC,
€ 300,00 + IVA - Gruppi CN, E1 Italia>2000, E1 FIA, E2B, E2M, GT, E2S
€ 120,00 + IVA - Racing Start under 25 – 160+ IVA over 25
€ 150,00
foreign drivers – concorrenti stranieri
Allegare quota di iscrizione a mezzo assegno o copia bonifico bancario – ibam IT 07 J 08904 11900 011000 002012
TASSA
ISCRIZIONE
Entry Fee
BIC/SWIFT (ICRAITRRP40)
FATTURARE
A:
Ragione Sociale
.
P.IVA .
Indirizzo.
Il Sottoscritto chiede di essere iscritto alla Alpe del Nevegal e dichiara di conoscere e accettare il regolamento particolare della
Manifestazione. Il Codice Sportivo Internazionale, il Regolamento Nazionale Sportivo, le cui norme TUTTE si impegna ad osservare. Dichiara altresì
di impegnarsi ad utilizzare l’abbigliamento di sicurezza e i caschi obbligatori prescritti e regolarmente omologati (in corso di validità) e di essere
osservante del Codice Etico stabilito dalla Federazione (pertanto con questa dichiarazione non è necessario predisporre le certificazioni previste per
l’abbigliamento protettivo e i caschi omologati e il Codice Etico). Dichiara inoltre di esonerare gli Enti Organizzativi, gli Ufficiali di Gara, nonché i loro
incaricati e dipendenti, da ogni responsabilità e di rinunciare ad ogni ricorso davanti ad arbitri od a tribunali per fatti verificati durante lo svolgimento
della competizione.
Data _________
Firma Concorrente / Competitor’s Signature
___________________________________
INVIARE A:
Send to:
Firma Conduttore / Driver’s Signature
_________________________________
TRE CIME PROMOTOR A.S.D. - Via dell’Artigianato 3 – 32100 Belluno (BL) – Italy
Fax. 04371830149 - Cell. (mobile phone) 339 6815750
www.trecimepromotor.it
email [email protected]
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