Io... e il diabete - Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari

PROMOZIONE
della SALUTE
Io... e il diabete
... imparo a conoscerlo, imparo a conviverci
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Indice
Presentazione5
Cenni storici6
Cenni di fisiologia pancreatica7
Classificazione8
Diabete di tipo 18
Diabete di tipo 2 (diabete dell’adulto)9
Diabete secondario9
Manifestazioni cliniche10
Princìpi per un buon controllo del diabete11
Automonitoraggio glicemico12
Test sulle urine15
Terapia insulinica16
Strumenti disponibili per l’iniezione17
Modalità di conservazione dell’insulina e dell’iniettore a penna18
Dove fare l’iniezione18
Principi generali di terapia insulinica19
Alimentazione20
La distribuzione dei pasti23
Esercizio fisico23
Ipoglicemia25
Come riconoscerla25
Cosa la provoca? Come si previene?26
Come trattarla26
Effetto rimbalzo28
Eventi intercorrenti28
Viaggi29
Aspetti burocratici29
Patente29
Esenzione e fornitura dei presìdi30
Esami di laboratorio30
Glossario33
Bibliografia34
Vivere senza tentare significa rimanere
con il dubbio che ce l’avresti fatta.
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Presentazione
PROMOZIONE
della SALUTE
La malattia diabetica richiede, per la sua cura, forti sinergie e
sintonie tra paziente e personale sanitario, mirate all’ottimizzazione della comprensione dei meccanismi che inducono l’iperglicemia e delle strategie terapeutiche. Queste si avvalgono della
conoscenza di nozioni di fisiologia dell’alimentazione, dell’attività
fisica e del corretto uso dei farmaci antidiabetici. La carenza di
conoscenza, anche in uno solo dei punti appena citati, può compromettere il buon controllo del diabete, rendendo più frequenti
gli episodi di iperglicemia e di ipoglicemia.
La letteratura internazionale dimostra che l’educazione al paziente e il conseguente suo maggior coinvolgimento sono
essenziali e centrali, come essenziale e centrale è un programma
educativo terapeutico che veda impegnate tutte le figure del
team diabetologico in modo consapevole e coordinato.
Questo breve manuale vuole essere un aiuto per tutti coloro
che si apprestano a superare le difficoltà di dover convivere con
la malattia diabetica, in modo da essere motivati a controllarsi
sempre meglio. L’obiettivo è di riuscire a motivare il paziente al
cambiamento per giungere ad un’efficacia terapeutica e ad un
atteggiamento più responsabile nei confronti della propria salute
per avere una vita serena ed equilibrata. Ci auspichiamo che tale
strumento possa stimolare la curiosità del soggetto, spingendolo
ad approfondire specifici argomenti, con il supporto del personale sanitario dedicato.
Tutto ciò richiede un approccio integrato con un coordinamento
più stretto fra i diversi servizi.
Le finalità dell’educazione sanitaria quindi sono diverse: acquisire
coscienza della propria salute, aumentare le conoscenze, realizzare un cambiamento di abitudini, spingere il paziente ad un
atteggiamento più responsabile, acquisire la capacità di prendere
decisioni, realizzare un cambiamento nei comportamenti e promuovere una modificazione sociale. Per tutti questi motivi, in diabetologia, è indispensabile affrontare l’educazione sanitaria come
punto fermo del processo di cura.
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Cenni storici
Il diabete mellito è una malattia antica, già conosciuta 20 secoli fa.
La parola “diabete” deriva dal greco e significa sifone o fontana, mentre la parola “mellito” significa dolce come il miele, rifacendosi alla presenza di zucchero nelle urine.
Gli egizi hanno citato la malattia diabetica in un papiro che risale al 1550 a.C.
Nella medicina tradizionale indiana, che risale al V secolo d.C., viene riportato che esistono due tipi di diabete, uno che si presenta nelle persone magre e di ogni età ed un
altro comune nelle persone sovrappeso.
A lungo nella storia della medicina si pensò che il diabete fosse una malattia renale; nel
1679 un medico inglese, Thomas Willis, descrisse come “magnificamente dolci” le urine
dei pazienti diabetici.
Circa 100 anni dopo un medico di Oxford per primo osservò che c’erano alti livelli di
zucchero nel sangue dei diabetici; ciò lo
spinse a supporre che lo zucchero venisse perso con le urine prima di essere
utilizzato.
Solo nel 1889 fu scoperta la chiave
per capire la reale causa della malattia
diabetica. In quell’anno, infatti, Paul
Langherans scoprì che all’interno del tessuto pancreatico erano presenti dei gruppi di cellule che, se venivano danneggiate,
portavano allo sviluppo di una situazione
simile al diabete. Da allora queste cellule
vennero chiamate “Isole di Langherans”.
Nel 1921 i canadesi Banting e Best isolarono l’insulina prodotta dalle beta cellule
delle Isole di Langherans e la utilizzarono in un famoso esperimento sul cane
Margjorie.
Il giovane Leonard Thomson è passato alla storia come il primo
diabetico curato con l’insulina nel 1922; dopo alcuni anni l’insulina
fu posta in commercio e ad essa devono la vita milioni di persone.
Il diabete è una delle malattie metaboliche
più diffuse ed è in progressivo aumento.
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Cenni di fisiologia pancreatica
Il pancreas è un organo addominale in grado di produrre l’insulina e il glucagone, due
ormoni coinvolti nella regolazione dei livelli di glucosio dell’organismo.
Il glucosio è uno zucchero semplice di vitale importanza come fonte di energia per tutte
le cellule dell’organismo, in particolare per il cervello e i muscoli.
Per poter produrre
qualsiasi tipo di attività
fisica, mentale o metabolica, il nostro corpo
ha bisogno di energia
che gli viene fornita
dalle cellule attraverso la combustione del
glucosio. Ad ogni pasto
introduciamo nel nostro
organismo
numerosi
alimenti come pane,
pasta, patate, frutta
che contengono gli
zuccheri; questi, durante i processi digestivi,
vengono trasformati in
glucosio che può così
essere assorbito nel sangue. A questo punto, per essere utilizzato, il glucosio ha bisogno dell’insulina che, come una chiave, apre la porta delle cellule consentendo al
glucosio di entrarvi.
L’insulina è l’unico ormone del nostro organismo in grado di mantenere costanti i valori
di glicemia (concentrazione di glucosio nel sangue).
In concomitanza dei pasti, il livello di insulina aumenta (picco di secrezione) per consentire al glucosio di passare nelle cellule ed essere utilizzato. Il glucosio in eccesso,
sempre grazie all’insulina, viene depositato nel fegato sotto forma di glicogeno e nelle
cellule adipose sotto forma di trigliceridi: queste costituiscono le riserve di carburante
a cui attingere durante il digiuno grazie all’azione del glucagone, che agisce in maniera
opposta all’insulina.
A digiuno il pancreas produce piccole quantità di insulina (secrezione basale), che servono a regolare l’attività del fegato, affinché produca la corretta quantità di glucosio da
immettere nella circolazione sanguigna.
Avere il diabete significa che non viene prodotta insulina in quantità sufficiente per soddisfare le esigenze dell’organismo con il conseguente incremento dei livelli di glucosio
nel sangue.
PROMOZIONE della SALUTE
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Classificazione
Esistono tre tipi principali di diabete mellito:
Tipo 1
Tipo 2
Secondario ad altre condizioni (malattie del pancreas, gravidanza, farmaci,…)
DIABETE DI TIPO 1
Rappresenta circa il 10% dei casi, è una forma prevalentemente (ma non solo) infantilegiovanile e richiede il trattamento insulinico sin dal suo esordio. È causato dall’interazione fra predisposizione genetica e cause ambientali non ancora chiare. L’esordio è
solitamente acuto, si sviluppa in un periodo di alcuni giorni o settimane ed è determinato
dalla distruzione delle beta cellule delle Isole di Langherans del pancreas da parte di
autoanticorpi. Il nostro sistema immunitario, che ha la funzione di difenderci dagli agenti
estranei all’organismo – come batteri e virus – risulta alterato e distrugge le proprie cellule di Langherans proprio come normalmente fa per un agente esterno. Ciò conduce
ad una progressiva diminuzione della produzione di insulina.
Al momento non esistono modi in grado di bloccare il meccanismo autoimmunitario e
impedire quindi lo sviluppo del diabete tipo 1.
Si calcola che i sintomi della malattia insorgano quando circa l’80% delle cellule sono
state distrutte, quindi al momento dell’esordio clinico è ancora presente una certa quota
di cellule che producono insulina. Per questo motivo durante il primo anno di malattia
le quantità di insulina necessarie al buon controllo del diabete (fabbisogno insulinico)
sono basse e in alcuni casi possono ridursi fino alla sospensione: è la così detta “Luna
di miele”.
Difficilmente questa situazione dura più di un anno dall’esordio; infatti dopo questo periodo tutte le cellule sono state irreversibilmente distrutte.
I soggetti con diabete di tipo 1 hanno un maggior rischio di sviluppare altre patologie
autoimmuni come le malattie della tiroide e la celiachia.
A tutt’oggi non sono note le cause che innescano il meccanismo distruttivo delle cellule
e il suo reale svolgimento.
È noto tuttavia che non esiste un unico agente causale, ma che la malattia dipende
dall’interazione tra loro di diversi fattori.
• Predisposizione genetica
Dai genitori sono trasmessi dei geni che predispongono ad avere la malattia diabetica.
La predisposizione genetica è confermata dal fatto che il 30% dei gemelli identici sviluppano entrambi il diabete e che circa il 5% dei familiari di primo grado (genitori, fratelli
e figli) di una persona diabetica diventano diabetici anch’essi. Ciò non significa che il
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diabete si presenterà sicuramente, come avviene per le malattie ereditarie. La maggioranza di questi soggetti “predisposti” non lo svilupperà mai poiché non viene in contatto
con l’agente scatenante.
• Fattori ambientali
Si suppone che uno o, probabilmente, più di un fattore presente nell’ambiente sia in
grado di innescare il processo distruttivo, cioè l’attivazione della risposta immunitaria in
un individuo predisposto. Sfortunatamente ad oggi ci sono solo ipotesi (Virus? Dieta?
Altro?) ma nessun fattore concreto è stato identificato. Questo è un altro aspetto molto
importante, perché rappresenterebbe la base per una futura prevenzione.
DIABETE DI TIPO 2 (DIABETE DELL’ADULTO)
Rappresenta il 90% dei casi, ossia la maggioranza della popolazione diabetica.
In questa condizione l’insulina prodotta dal pancreas è presente spesso in quantità
anche superiori a quelle misurabili in una persona non diabetica, ma con produzione
alterata e comunque insufficiente ai fabbisogni dell’organismo.
Il paziente affetto da diabete tipo 2 (o non insulino-dipendente) produce insulina, poiché
il suo pancreas è intatto, ma in quantità non sufficiente per controllare i livelli glicemici.
È facile capire quindi perché questi soggetti, a differenza dei giovani, sono trattati con
farmaci che sono in grado di stimolare la secrezione di insulina o stimolarne gli effetti
(ipoglicemizzanti orali).
È la forma di diabete che colpisce le persone al di sopra dei 40-50 anni di età ed è
associato al sovrappeso, ma è sempre più frequente ritrovarlo in età più giovanile e,
addirittura, adolescenziale, per il grave aumento dell’obesità in età infantile. La malattia
non è di tipo autoimmune, ma ha una notevole componente ereditaria: infatti circa il
90% dei gemelli identici sono entrambi diabetici.
Fattori di rischio sono il sovrappeso, l’inattività fisica e la storia familiare.
Circa l’80% dei diabetici di tipo 2
sono in sovrappeso.
DIABETE SECONDARIO
Esistono poi altre forme più rare di diabete mellito che sono conseguenza di diverse
situazioni, come l’assunzione di certi farmaci, la gravidanza, malattie epatiche o pancreatiche, metaboliche o ereditarie.
In questo manuale, d’ora in poi,
faremo riferimento al diabete di tipo 1.
PROMOZIONE della SALUTE
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Manifestazioni cliniche
Come è stato già spiegato, nel diabete di tipo 1, a causa della insufficiente produzione di
insulina, i livelli di zucchero nel sangue aumentano progressivamente causando iperglicemia. Si definisce iperglicemia un valore superiore a 100 mg/dl a digiuno e 160 mg/dl
dopo i pasti. Quando la glicemia (concentrazione di glucosio nel sangue) supera il valore
di 180 mg/dl lo zucchero in eccesso viene eliminato nelle urine. Dal momento che lo
zucchero ha bisogno di molta acqua per essere diluito, compare frequentemente come
primo sintomo la poliuria cioè l’eliminazione di elevate quantità di urine. Inoltre le urine
molto zuccherine sono un ottimo terreno di crescita per batteri e funghi e ciò facilita le
infezioni delle vie urinarie. Poiché vengono persi molti liquidi con le urine, questi devono
essere reintegrati; ecco allora che si associano altri due sintomi, la disidratazione e la
polidipsia, ovvero una sete intensa.
Altro sintomo tipico è la perdita di peso, spiegata dal fatto che le cellule, pur disponendo
di livelli elevati di zucchero nel sangue, a causa della mancanza di insulina, non lo possono utilizzare, quindi sfruttano delle fonti energetiche di seconda scelta come grassi di
deposito e le proteine muscolari. Non potendo usare gli zuccheri e consumando pian
piano le riserve a disposizione, il nostro organismo risponde con una fame intensa detta
polifagia. La notevole perdita di energie per l’impossibilità di usare il glucosio è causa di
un’intensa stanchezza pur in assenza di attività fisica. I grassi utilizzati come carburante
“alternativo” producono delle scorie, i corpi chetonici che vengono eliminati attraverso il
sangue, nelle urine e nell’aria espirata.
Se questo processo dura a lungo, il pH del sangue continua ad abbassarsi, si va cioè in
chetoacidosi, ovvero accumulo di corpi chetonici nel sangue.
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Princìpi per un buon controllo del diabete
L’equilibrio glicemico è strettamente legato a quattro fattori: l’autocontrollo glicemico, la
terapia insulinica, l’alimentazione e l’esercizio fisico. Mangiare in modo adeguato e a orari
regolari, praticare regolarmente attività fisica e seguire scrupolosamente la terapia che è
stata prescritta aiuteranno a raggiungere e mantenere un buon controllo glicemico.
Esercizio
fisico
Abolizione
fumo
Forma
peso
Dieta
Terapia
La miglior medicina
è la vita ordinata.
PROMOZIONE della SALUTE
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Automonitoraggio glicemico
Ciò che distingue il diabete dalle altre malattie croniche è la costante e continua autogestione che esso richiede. Da quando si sono resi disponibili test semplici e rapidi
per la misurazione dei valori di zucchero nel sangue e nelle urine, si è ottenuto un netto
miglioramento nella qualità di vita del paziente diabetico.
L’esecuzione regolare di questi test permette alla persona diabetica, adeguatamente
istruita dal team diabetologico, di gestire autonomamente la propria malattia. È importante sottolineare che solo l’esecuzione dei test sul sangue ci permette di capire come
variano i valori glicemici nell’arco della giornata e che non è assolutamente possibile
affidarsi alle proprie sensazioni.
Nella popolazione non diabetica la glicemia è compresa tra 70 e 120 mg/dl durante
tutta la giornata. Nei diabetici sono considerati di riferimento i seguenti valori:
• 80-120 mg/dl a digiuno
• <160 mg/dl dopo i pasti.
È importante sapere che questi sono intervalli di riferimento in cui è bene che rientrino,
in media, i valori glicemici della fascia oraria considerata.
È impossibile per un diabetico non avere mai ipoglicemie o iperglicemie; se queste ultime si presentano in modo saltuario, non devono destare preoccupazione.
Uno degli obiettivi della gestione del diabete è mantenere la glicemia il più possibile
all’interno dell’intervallo di riferimento stabilito per i soggetti diabetici nell’arco dell’intera
giornata e valutare se i dosaggi insulinici somministrati rispecchino le reali necessità
dell’organismo.
Per valutare il raggiungimento di questo fondamentale obiettivo è necessario eseguire
controlli domiciliari quotidiani dei livelli di glucosio nel sangue.
L’autocontrollo glicemico consiste nel misurare la glicemia, interpretare i risultati e adottare un comportamento terapeutico adeguato.
Il glucometro (con le strisce reattive e le lancette pungidito)
È un apparecchio portatile che serve per la misurazione rapida della glicemia su sangue
capillare e costituisce il mezzo indispensabile per il controllo glicemico da parte del
paziente.
L’apparecchio non va esposto a temperature troppo elevate o troppo basse e
va periodicamente tarato con un’apposita soluzione. Va portato al proprio
medico diabetologo ad ogni controllo. È anche prevista la possibilità di
collegare il reflettometro al personal computer ottenendo delle elaborazioni grafiche utili per riflettere sull’andamento delle proprie glicemie
mg
/dl
e discuterne con il medico. Il valore ottenuto va trascritto su un
diario, strumento fondamentale per il paziente per mantenere i
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valori glicemici sotto controllo, collaborare attivamente con il medico e vivere in modo
consapevole la propria malattia. Il diario va portato con sé a ogni controllo medico.
Quando si esegue il test
Lo scopo della misurazione della glicemia è quello di valutare se i dosaggi insulinici
somministrati rispecchino le reali necessità dell’organismo.
È consigliabile effettuare il controllo:
• al mattino a digiuno
• pre prandiale (pranzo e cena)
• post prandiale (due ore dall’inizio dei pasti)
• alle ore 22
• alle 2 o 3 del mattino (in casi selezionati, su indicazione medica).
La frequenza dei controlli va concordata con il proprio diabetologo in base:
• al tipo di terapia assunta
•ai valori della glicemia: valori elevati e/o non soddisfacenti necessitano un aumento
della frequenza dei controlli
• concomitanti situazioni particolari / altre patologie correlate.
In particolare è importante sapere che:
•il valore di glicemia dopo i pasti (colazione, pranzo e cena) dipende dall’azione dell’insulina analogo rapido somministrata prima del pasto
•il valore di glicemia a digiuno (al risveglio, prima di pranzo, prima di cena e di notte)
dipende dall’azione dell’insulina analogo lento somministrata al mattino e/o alla sera.
Come si esegue il controllo della glicemia
La determinazione della glicemia viene effettuata prelevando una goccia di sangue capillare da puntura sui polpastrelli delle dita delle mani con appositi pungidito calibrati,
pressoché indolori. Le dita sono la parte del corpo prescelta poiché hanno una ricca
vascolarizzazione e permettono con un piccolo foro la fuoriuscita di un’adeguata quantità di sangue.
Per una corretta esecuzione è necessario
•lavarsi le mani con sapone e acqua calda, per favorire l’afflusso di sangue alla cute
ed ottenere più facilmente la goccia di sangue, e asciugarle bene
• inserire la striscia reattiva nello strumento e caricare la lancetta sul pungidito
•pungere il polpastrello del dito nella parte laterale (polpastrello o punta), utilizzando a
rotazione tutte le dita per evitare indurimento della cute e riduzione della sensibilità
•applicare una goccia di sangue sulla striscia coprendo tutta la parte reattiva o lasciando che la goccia di sangue venga aspirata automaticamente dall’apparecchio
• asciugare la pelle con del cotone
• leggere il risultato e trascriverlo sul diario, riportando data e ora e annotando situazioni particolari che possono spiegare valori glicemici anomali.
PROMOZIONE della SALUTE
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Per una corretta misurazione è necessario
• evitare l’alcol per la disinfezione (può interferire nel risultato)
•verificare la data di scadenza delle strisce e conservarle a temperatura ambiente,
lontano da fonti di calore o umidità
•verificare che il codice delle strisce corrisponda a quello che appare sul display del
glucometro
• non lasciare il contenitore delle strisce aperto.
Possibili errori nella determinazione della glicemia
•non asciugare il dito prima di pungerlo: il sangue risulta diluito e il valore glicemico
alterato
•insufficiente quantità di sangue sulla striscia reattiva: alcuni reflettometri sono in grado di segnalare questo errore
•eseguire il test a temperature non adeguate: a meno di 10 °C si ottengono valori più
bassi del reale; a temperature maggiori di 35 °C si hanno valori più alti del reale.
Quante volte si esegue il test
Il soggetto diabetico deve eseguire il test glicemico in diversi momenti della giornata in
modo da ottenere informazioni su tutte le fasce orarie.
Per coloro che hanno vissuto da poco tempo l’esordio della malattia, o in un momento di scarso controllo glicemico, è corretto misurare la glicemia 4 volte al giorno per
adeguare le dosi insuliniche al proprio fabbisogno, per conoscere l’effetto dell’ormone
in rapporto alle diverse attività e all’alimentazione e soprattutto per avere tutte le informazioni necessarie per adeguare le dosi di insulina con l’aiuto del proprio diabetologo.
La frequenza e l’intensità del controllo glicemico dipendono dalle caratteristiche della
malattia e vanno concordate con il proprio diabetologo.
È inoltre necessario compilare un diario con i risultati dei test che aiuta nella autogestione domiciliare della malattia e che può essere discusso con il proprio medico durante
le visite di controllo. È importante annotare all’interno del diario eventuali variazioni di
peso, malattie (febbre, infezioni, raffreddore ecc.) uso di farmaci ed il tipo di attività fisica.
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Test sulle urine
Chetonuria
Quando i grassi vengono utilizzati come carburante “alternativo” si producono delle
scorie, i corpi chetonici, che vengono eliminati nelle urine.
Ciò avviene in presenza di iperglicemia, quando i livelli di zuccheri nel sangue sono
molto alti ma manca l’insulina che ne permetta l’entrata nelle cellule, come avviene
all’esordio della malattia diabetica o nel diabete scompensato.
I chetoni si possono dosare con l’aiuto di apposite striscette reattive. Eseguire questi
test è semplice: è sufficiente bagnare con le urine le strisce reattive che, sfruttando una
reazione chimica, si colorano. Confrontando il colore ottenuto con una tabella di riferimento si ottiene il risultato quantitativo.
I pazienti con diabete tipo 1 dovrebbero eseguire il test per la chetonuria durante la fase
acuta di una malattia (ad esempio un’infezione), in particolari momenti di stress, in caso
di valori glicemici >300 mg/dl, durante la gravidanza o in presenza di sintomi di chetoacidosi, come nausea, vomito o dolore addominale.
La vita di una persona non è una somma
di sintomi o di dati di laboratorio.
PROMOZIONE della SALUTE
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Terapia insulinica
L’obiettivo della terapia insulinica è, quanto più possibile, imitare la secrezione normale
di insulina da parte del pancreas (secrezione basale a digiuno e nell’intervallo fra i pasti
e picchi ai pasti). La terapia insulinica, che ha modificato la storia naturale del paziente
diabetico insulino-dipendente, resta un mezzo terapeutico fondamentale. Studi hanno
rivelato che un trattamento insulinico con iniezioni multiple (4 o 5 al giorno) permette al
paziente di ottenere un controllo glicemico decisamente superiore; aumentando infatti il
numero delle somministrazioni, si imita quasi perfettamente il meccanismo relativo alla
secrezione di insulina da parte del pancreas in un organismo sano.
Diversi sono i tipi di insulina disponibili:
• in base al tempo che impiegano a entrare in azione (inizio)
• in base alla loro durata di azione (durata)
• in base al tempo in cui raggiungono la loro massima efficacia (picco).
La terapia insulinica è diversa per ogni paziente. Ogni persona ha un proprio fabbisogno
insulinico che dipende anche dalle abitudini, stili di vita ed esigenze diverse. Le differenti
tipologie di insulina che abbiamo a disposizione consentono di rispondere alle esigenze
di gran parte dei pazienti.
Lo schema insulinico del singolo paziente è definito dal diabetologo, che stabilisce tipo
e dose di insulina da praticare.
Le insuline si classificano per le loro caratteristiche in (1):
INSULINE ULTRARAPIDE (Apidra®, Humalog®, Novorapid®): entrano in azione dopo
10-15 minuti dall’iniezione, raggiungono il picco in circa 60-70 minuti e durano circa 3-4
ore. Sono ideali per essere somministrate ai pasti e consentono di far fronte a impreviste
iperglicemie o spuntini interprandiali.
INSULINE RAPIDE (normale) (Actrapid®, Insuman Rapid®, Humulin®): entrano in
azione dopo 30 minuti dalla somministrazione, raggiungono il picco dopo 2-4 ore e
durano circa 5-6 ore. Si assumono prima dei pasti per controllare l’iperglicemia che fa
seguito all’assunzione di cibo.
INSULINE INTERMEDIE (Humalog Basal®): contengono una sostanza, la protamina,
che ne rallenta l’azione. Entrano in azione dopo 1-2 ore, raggiungono il picco dopo 5-6
ore e durano circa 12-15 ore.
(1)
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I nomi commerciali sono puramente indicativi. Il medico curante è il referente per qualsiasi informazione.
ANALOGHI DELL’INSULINA AD AZIONE LENTA: l’insulina glargine (Lantus®) entra
in azione dopo 1-2 ore, ha una durata di 20-22 ore e mantiene la sua azione costante
(non presenta picco). L’insulina detemir (Levemir®) ha durata di circa 14-20 ore, in base
alla dose somministrata.
Durata d’azione
delle insuline
Flusso
dell’insulina
ULTRARAPIDE
RAPIDE
INTERMEDIE
LENTE
1
2
Iniezione
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
Tempo, ore
E altre ancora ne verranno…
Strumenti disponibili per l’iniezione
• iniettore a penna e relativi aghi per penna
•siringhe.
La penna è un pratico strumento per l’iniezione dell’insulina; simile ad una comune penna stilografica, è costituita da un serbatoio di insulina e da un dosatore con tacche da 1
o 2 unità. Esistono in commercio sia penne preriempite usa e getta, sia penne ricaricabili
con apposite cartucce di insulina.
Sono disponibili aghi di diverse misure. Gli aghi corti possono essere utilizzati da tutti i
pazienti, compresi gli obesi. Aghi più lunghi sono indicati quando lo spessore sottocutaneo è maggiore.
Come si usa la penna e come eseguire l’iniezione dell’insulina
• avvitare il nuovo ago alla penna e rimuovere il primo copriago
•ruotare la ghiera posta all’estremità opposta per selezionare la quantità di insulina
desiderata
• individuare la sede di iniezione più adatta per quel tipo di insulina
• disinfettare la zona
PROMOZIONE della SALUTE
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• rimuovere il secondo copriago colorato
•praticare l’iniezione nello strato sottocutaneo, mantenendo l’ago perpendicolare alla
cute e il dosatore a vista. Pizzicare la cute, sollevando cute e sottocute fra indice
e pollice, per formare una plica cutanea. Questa manovra è necessaria quando la
distanza tra la superficie della pelle e il muscolo è inferiore alla lunghezza dell’ago
• premere il pulsante della penna
•a fine corsa, mantenere ancora in sede l’ago e contare fino a 10 prima di estrarlo
dalla cute
• dopo l’iniezione non massaggiare o premere la zona.
Bisogna però ricordare alcune precauzioni:
• assicurarsi che ci sia abbastanza insulina nella cartuccia
• agitare delicatamente la penna di insulina intermedia prima dell’uso
•togliere sempre l’ago dopo ogni iniezione per evitare sia la formazione di bolle d’aria
nella cartuccia sia una perdita di insulina. Le bolle d’aria non sono pericolose, tuttavia se iniettate prendono il posto della dose di insulina necessaria, causando un
sotto-dosaggio.
In alternativa all’iniettore a penna è possibile usare le siringhe da insulina e il flaconcino
da dove prelevare il farmaco. L’uso delle penne ha largamente conquistato i favori dei
pazienti diabetici, principalmente grazie alla loro praticità di utilizzo ed anche alla garanzia di discrezionalità che offrono. È comunque molto importante ricordare che, in
casi di emergenza (penna guasta, rotta o inceppata), tutti devono saper utilizzare
anche la siringa.
Modalità di conservazione dell’insulina e dell’iniettore
a penna
L’insulina in uso, sia essa contenuta nel flacone, nella penna usa-e-getta o nella cartuccia, va tenuta a temperatura ambiente e può essere usata in sicurezza per circa un
mese.
Somministrando l’insulina troppo fredda si potrebbe provare una sensazione dolorosa.
L’insulina deve essere protetta da temperature estreme, da eccessivi sbalzi di temperatura e dalla luce solare.
Per le penne ricaricabili si può utilizzare la custodia in dotazione con la penna.
I flaconi, le penne usa-e-getta e le cartucce di scorta (non in uso) devono essere conservate in frigorifero, ma non nel congelatore (temperatura ideale di conservazione da
2 °C a 8 °C). L’insulina, infatti, non deve mai essere congelata.
Dove fare l’iniezione
Le sedi adatte all’iniezione insulinica sono:
• i 4 quadranti dell’addome attorno all’ombelico (insulina rapida e ultrarapida)
• regione del deltoide e del tricipite delle braccia (insulina intermedia e lenta)
• regione anteriore e laterale della coscia (insulina lenta)
• gluteo e regione sovraglutea (insulina lenta).
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L’iniezione va praticata nello strato sottocutaneo, mantenendo l’ago perpendicolare alla
cute. Nel soggetto più magro è bene mantenere la direzione della siringa a 45°.
La scelta delle sedi va fatta in base all’assorbimento del tipo di insulina iniettata e all’accortezza di evitare l’eccessivo uso della stessa sede. Nella stessa sede va ruotato il
punto di iniezione per evitare la formazione di noduli di grasso (lipodistrofia) che, sebbene evochino meno dolore alla somministrazione insulinica, sono causa di alterato
e non prevedibile assorbimento per l’insulina, provocando quindi una grave instabilità
glicemica.
È bene quindi seguire uno schema di rotazione per una stessa area di iniezione (utile
potrebbe essere un «orologio» mnemonico, dove la sede ruota in base alle ore presenti,
appunto, su un orologio).
Princìpi generali di terapia insulinica
I valori di glicemia dopo i pasti dipendono dall’analogo rapido, mentre le glicemie a
digiuno indicano l’attività dell’analogo lento. In presenza di un singolo valore glicemico
elevato – iperglicemia – è bene controllare la glicemia nei giorni successivi in quella
specifica fascia oraria per capire se si tratta di un fatto occasionale (e può capitare a
tutti) oppure no.
È bene attenersi allo schema insulinico proposto dal diabetologo. Se i valori glicemici
persistono elevati per più giorni consecutivi nella stessa fascia oraria sentire il parere del
proprio infermiere di riferimento.
I fattori che modificano la glicemia sono tanti (l’alimentazione, l’esercizio fisico, una malattia intercorrente, l’uso di altri farmaci) e l’insulina è solo uno di questi.
PROMOZIONE della SALUTE
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Di fronte a valori glicemici alterati è sempre bene porsi queste domande:
•C’è una fascia oraria in cui le glicemie sono costantemente o troppo alte o troppo
basse?
•Sono presenti dei motivi che giustificano l’alterata glicemia (alimentazione, situazioni
concomitanti, ecc.: vedi paragrafi relativi)?
• Qual è l’insulina che agisce in quell’orario?
• L’ultima iniezione di insulina è stata praticata correttamente?
Alimentazione
Nel diabete l’alimentazione è un punto fondamentale.
Una dieta disordinata e sbilanciata rende impossibile un buon controllo della glicemia.
Nel linguaggio corrente la parola dieta assume il significato di privazione, limitazione
e comunque sacrificio. In realtà la cosiddetta “dieta per diabetici” è semplicemente il
controllo di un’alimentazione spesso eccessiva e irrazionale.
Prevede le indicazioni necessarie per impostare un regime alimentare equilibrato, indispensabile per l’ottenimento e il mantenimento del benessere psicofisico di ciascun
individuo (non solo dei diabetici).
Non dev’essere intesa come una serie di regole rigide e monotone da seguire, ma fornire le indicazioni necessarie per gestire correttamente la propria alimentazione.
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Deve quindi essere personalizzata in relazione alle caratteristiche, all’attività lavorativa
e sportiva e alle preferenze alimentari, perché sia adeguata e soddisfi le esigenze personali.
Le necessità caloriche e nutrizionali cambiano da persona a persona; in generale, per
un controllo del peso e una buona salute è bene preferire i cibi alla base della piramide
alimentare e limitare il consumo degli alimenti vicini alla cima: verdura e frutta non devono mai mancare, pasta e pane devono essere assunti ogni giorno.
I principi nutritivi o nutrienti vengono distinti in 3 grosse classi:
•proteine
• lipidi
• carboidrati (glucidi).
Il modo più semplice e sicuro per garantire in misura adeguata l’apporto di tutti i nutrienti è quello di variare il più possibile le scelte e di combinare opportunamente i diversi
alimenti: in questo modo, non solo si soddisfa maggiormente il gusto e si combatte la
monotonia dei sapori, ma si evita anche il pericolo di squilibri nutrizionali e metabolici.
I glucidi o carboidrati o zuccheri interessano maggiormente la persona con diabete,
essendo i responsabili del rialzo glicemico. Hanno funzione energetica e costituiscono
il nutriente maggiormente rappresentato anche nell’alimentazione del diabetico (circa il
50-60% dell’apporto calorico totale). Non occorre ridurre l’assunzione totale degli zuccheri, ma di un gruppo di questi: gli zuccheri semplici.
Esistono infatti due tipi di zuccheri:
• complessi: pasta, riso, pane, grissini, fette biscottate (farinacei in genere)
•semplici: zucchero da tavola, miele, marmellata, frutta, latte e tutti i prodotti dolci in
genere. Questi zuccheri sono responsabili di rapidi cambiamenti di glicemia.
La frutta è ricca in zuccheri semplici, che devono essere consumati negli orari e nelle
quantità stabilite. Ottima per gli spuntini e qualora si debba risolvere una diminuzione
della glicemia non grave, può essere consumata giornalmente scegliendo opportunamente tra quella meno zuccherina: pere, mele, arance, mandarini, mapo, melograni,
pompelmi, fragole, more, mirtilli, meloni, cocomeri. Sono invece da consumare con più
attenzione: uva, cachi, fichi, banane, frutti esotici, secchi, sciroppati e mostarde di frutta.
Dolcificanti
La caratteristica più evidente degli schemi alimentari consigliati nella terapia del diabete è la limitazione degli zuccheri semplici, per il loro
effetto iperglicemizzante. Fortunatamente oggi l’industria
alimentare propone una vasta gamma di edulcoranti e
prodotti alternativi allo zucchero, in grado di soddisfare il
desiderio di cose dolci senza determinare brusche variazioni di glicemia. Si tratta di prodotti di sintesi che pertanto devono essere consumati con moderazione.
PROMOZIONE della SALUTE
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Alcool e aperitivi
Le bevande contenenti alcool includono quantità di zuccheri che vanno conteggiati nella
dieta, perché assorbiti molto rapidamente, determinando rialzi glicemici.
Se ne consiglia l’uso limitato a causa dei problemi alcool-correlati.
Quando l’alcool è assunto da pazienti in trattamento insulinico, per evitare il potenziale
rischio di gravi e prolungate ipoglicemie, esso deve essere consumato all’interno di un
pasto che include alimenti fonte di carboidrati.
La birra contiene più del 2% di zuccheri e va pertanto conteggiata nel calcolo totale delle
calorie concesse; i superalcolici (whisky, cognac, gin, vodka, grappa, ecc.) possono
essere assunti solo occasionalmente.
Le bevande zuccherate, in particolare quelle gassate, hanno un elevato contenuto di
zuccheri rapidamente assorbibili, elevata densità energetica e un basso potere saziante.
Particolare attenzione va prestata a quelle bevande (es. succhi di frutta) pubblicizzate
come “senza zuccheri aggiunti”. Queste bevande sono prive di zuccheri aggiunti dal
produttore però contengono gli zuccheri presenti naturalmente nella frutta e maggiormente concentrati in seguito al processo di spremitura (esempio: 1/2 kg di arance per
un bicchiere di spremuta).
Questo tipo di indicazione nell’etichetta potrebbe indurre in inganno le persone con diabete che potrebbero consumare quantità eccessive di tali bevande con effetti negativi
sulla glicemia.
Prodotti dietetici
Si definisce dietetico un prodotto a cui sia stato tolto o aggiunto qualche ingrediente.
Tale definizione permette di chiarire l’equivoco che porta a considerare il prodotto dietetico necessariamente ipocalorico o senza zucchero.
Un biscotto a cui sia stato tolto lo zucchero semplice a favore di altri dolcificanti contiene
comunque zuccheri complessi.
Quindi è importante non soffermarsi alla definizione e analizzare con attenzione l’etichetta riportata sulla confezione del prodotto, la sua “carta di identità”, che ci permette di valutare la sua composizione. Conoscendo meglio
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gli alimenti e le loro caratteristiche si potranno fare delle scelte adeguate senza ricorrere
a prodotti speciali o definiti per diabetici.
I lipidi
I lipidi o grassi sono i nutrienti più calorici: a parità di peso
forniscono il doppio delle calorie sviluppate da proteine e
carboidrati. Non sono coinvolti nel rialzo glicemico, ma prolungano l’assorbimento degli zuccheri complessi.
Maggiormente indicati sono i grassi contenenti acidi grassi
insaturi di origine vegetale (olio di oliva, olio di semi).
La distribuzione dei pasti
Nel gestire lo schema alimentare, oltre a conoscere gli alimenti e scegliere tra quelli più
indicati, è importante distribuire la loro assunzione nell’arco della giornata. Una dieta
bilanciata è normalmente impostata su tre pasti principali. La regolarità degli orari in
cui vengono consumati i pasti ha particolare importanza nel mantenimento di un buon
equilibrio metabolico, sempre in relazione allo schema di terapia insulinica utilizzato.
Pertanto è consigliabile evitare di saltare o ritardare l’assunzione dei pasti mantenendo
il più possibile costanti gli intervalli fra un pasto e l’altro. Solo così è possibile mantenere
dei valori di glicemia simil-fisiologici e controllare il senso di fame per evitare eccessi alimentari nei pasti successivi. Attenersi a queste semplici raccomandazioni non è particolarmente difficile con una corretta educazione alimentare. Un colloquio più approfondito
in merito alle norme alimentari verrà programmato singolarmente con la dietista.
Non si vive per mangiare
ma si mangia per vivere.
Esercizio fisico
L’attività sportiva è il quarto fattore essenziale della terapia del diabete. L’esercizio fisico
agisce riducendo la glicemia, poiché il muscolo scheletrico in attività – diversamente dal
riposo – richiede solo bassi livelli di insulina per la captazione del glucosio diminuendo
così il fabbisogno insulinico giornaliero. Inoltre, l’attività fisica è un’occasione di socializzazione.
Per questi motivi è bene che la persona diabetica insulino-dipendente svolga attività
sportiva regolare, volendo anche agonistica, facendo attenzione a prevenire il rischio di
ipoglicemia acuta durante l’attività stessa. Ovviamente solo l’attenta autogestione della
malattia, ottenuta con l’esecuzione di quotidiani test glicemici capillari e l’osservazione
PROMOZIONE della SALUTE
23
di alcune semplici
regole atte a ridurre il rischio di ipoglicemia, permette
al “diabetico sportivo” di praticare
attività fisica in sicurezza. Quando
si pratica attività
sportiva è opportuno avere sempre
a portata di mano il
glucometro, cibi contenenti carboidrati ad azione veloce, un documento di riconoscimento e numeri telefonici utili in caso di bisogno. È necessario controllare la glicemia sia
prima sia dopo aver fatto esercizio fisico. Se la glicemia è molto alta (superiore a 250
mg/dl) o in caso di ipoglicemia, evitare di praticare sport. In caso di esercizi di lunga
durata o intensità è utile assumere una quantità extra di carboidrati. Se si verificano
frequenti episodi di ipoglicemia è bene rivolgersi al proprio diabetologo per ristabilire la
dose di insulina. È importante un’adeguata idratazione. Per lunghi allenamenti (più di
40 minuti) si deve avere la possibilità di poter bere ancor prima di avvertire lo stimolo
della sete. Se si avverte una sensazione di svenimento o fiato corto bisogna fermarsi e
controllare la glicemia. Affinché l’esercizio fisico sia efficace e dia dei risultati è ottimale
praticarlo almeno 3-4 volte la settimana per almeno 30 minuti ogni volta.
Per chi non esegue regolare attività fisica, è comunque indicato cogliere le occasioni che
la vita di tutti i giorni ci offre per muoversi senza frequentare corsi particolari, comperare
attrezzature sofisticate o abbonarsi ad una palestra.
Ad esempio, si può:
• andare a piedi o in bicicletta al lavoro, a fare la spesa e le commissioni
•parcheggiare a maggiore distanza dalla meta stabilita o scendere qualche fermata
prima dall’autobus
• non prendere l’ascensore ma fare le scale
•riprendere l’abitudine a svolgere certi lavori “manualmente”, fare i lavori di casa,
giardinaggio, abbandonare la televisione ed ogni tanto dedicarsi a qualche attività
sportiva come il nuoto, la ginnastica dolce, l’acquagym, i percorsi salute oppure il
ballo.
Tutti, dai giovani ai meno giovani, possono sfruttare queste semplici occasioni per fare
un po’ di movimento.
La vita sedentaria favorisce l’aumento di peso e non permette l’utilizzo del glucosio
assunto.
Per mantenere una buona forma fisica è da evitare il fumo.
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Ipoglicemia
Basso livello di zucchero nel sangue: <70 mg/dl.
L’ipoglicemia è una riduzione dei livelli di glucosio (zucchero) nel sangue al di sotto dei
valori di normalità (meno di 70 mg/dl), solitamente è accompagnata da sintomi caratteristici che regrediscono con il ripristino dei normali livelli di glicemia. In realtà, non esiste
un esatto valore soglia che definisca la comparsa dei sintomi dell’ipoglicemia. Infatti, in
soggetti abituati a mantenere livelli glicemici piuttosto elevati, anche valori di glicemia
superiori a 70 mg/dl possono associarsi alla comparsa dei sintomi. O, al contrario,
quando si riesce ad avere un controllo glicemico buono, con profili glicemici vicini alla
normalità, i sintomi dell’ipoglicemia possono non essere presenti anche se la glicemia
scende al di sotto di 60 mg/dl.
D’altra parte, se la glicemia si riduce molto velocemente, possono comparire i sintomi
dell’ipoglicemia anche se i livelli glicemici non sono realmente bassi (si avverte la “caduta” glicemica). Per tale motivo, non bisogna fare affidamento solo sui sintomi o sulle
sensazioni, ma è bene valutare sempre i valori glicemici per riconoscere, trattare e prevenire le crisi ipoglicemiche.
Come riconoscerla
I sintomi dell’ipoglicemia possono variare per tipologia e intensità da persona a persona, pertanto bisogna imparare ad individuare i propri “segnali d’allarme”. I sintomi più
comuni sono:
• sudorazione profusa
•tremori
• giramenti di testa
• senso di fame improvvisa
• secchezza alla bocca
• senso di stanchezza improvvisa
•pallore
•palpitazioni
• visione confusa
• lievi disturbi della parola
• cambio di umore/personalità.
Queste manifestazioni cliniche, riconducibili alla reazione del sistema nervoso, sono caratteristiche dell’ipoglicemia definita lieve e regrediscono completamente e velocemente
dopo l’assunzione di carboidrati a rapido assorbimento (zuccheri).
Se l’ipoglicemia è moderata-severa, ai sintomi già descritti possono associarsi quelli
dovuti ad un insufficiente apporto di glucosio al cervello, quali confusione, alterazioni
della funzione motoria, sonnolenza fino anche alla perdita di coscienza. In questo caso
si può rendere necessario l’aiuto di una seconda persona opportunamente informata.
PROMOZIONE della SALUTE
25
Pertanto, è di fondamentale importanza che anche amici e familiari siano in grado di
riconoscere i principali segnali dell’ipoglicemia per poter essere di aiuto.
Circa la metà delle ipoglicemie si verifica nelle ore notturne o nelle prime ore del mattino
perché il fabbisogno di insulina si riduce rispetto al resto della giornata. ll rischio maggiore è compreso tra la 1 e le 4 del mattino. Incubi, difficoltà al risveglio, stanchezza mattutina e mal di testa sono molto frequenti quando si è in presenza di ipoglicemie notturne.
È pertanto utile controllare la glicemia prima di andare a letto e, in caso di un livello minore di 120 mg/dl, l’assunzione di alcuni carboidrati complessi (es. uno spuntino a base
di frutta) può aiutare ad evitare l’ipoglicemia notturna. Può anche essere utile controllare
la glicemia intorno alle 2-3 del mattino al fine di anticipare e prevenire ipoglicemie non
manifeste. Glicemie al risveglio alte o fluttuanti possono indicare una ipoglicemia notturna. Sarà compito del diabetologo aiutare a capire cosa è accaduto. Talvolta, nei pazienti
con diabete tipo 1 di lunga durata, si può perdere la capacità di avvertire i sintomi dell’ipoglicemia (ipoglicemia asintomatica). In tal caso è fondamentale eseguire uno stretto
automonitoraggio della glicemia, soprattutto in previsione di attività che possono essere
potenzialmente pericolose.
Cosa la provoca? Come si previene?
Le ipoglicemie rappresentano un evento comune nel diabetico in trattamento insulinico e
sono tanto più frequenti quanto più i valori glicemici sono vicini alla norma (vale a dire quanto
più il livello di HbA1c è vicino a 48 mmol/mol). Sono da attribuire essenzialmente ad un eccesso di insulina circolante, dovuto ad un dosaggio non adeguato alle reali necessità.
Sono tre gli elementi fondamentali da tenere in considerazione per evitare l’ipoglicemia:
• la dieta (orario di assunzione dei pasti, contenuto di carboidrati e alcool)
• l’esercizio fisico (tipo e durata)
• la terapia insulinica (dosaggio e modalità di somministrazione).
Come trattarla
Trattare l’ipoglicemia è semplice. In generale si possono verificare due situazioni:
a. Diabetico cosciente
In questo caso il trattamento consiste nell’assunzione di zucchero ad assorbimento
rapido + riposo + zucchero ad assorbimento lento. È opportuno assumere circa 15
g di zucchero ad assorbimento rapido come:
• 1 succo di frutta o bibita zuccherata o 150 ml di tè zuccherato
• ½ lattina di cola
• 3 bustine di zucchero
• 4 zollette di zucchero
• tre caramelle fondenti
• 7 compresse di destrosio.
Questa prima assunzione di zucchero dovrebbe in pochi minuti far scomparire tutti i sintomi clinici. È necessario aggiungere anche una quota di zuccheri a lento assorbimento
(zuccheri complessi, es. pane o crackers) per mantenere e migliorare la glicemia ottenuta,
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che va controllata dopo 15 minuti. Se al controllo persistono bassi valori glicemici, vanno
assunti altri g 15 di carboidrati e così via fino a che la glicemia non supera i 100 mg/dl.
b. Diabetico in stato di incoscienza oppure nella condizione di non deglutire
In questi casi non deve essere somministrato nulla per via orale. Le persone che hanno a che fare con un diabetico (familiari, amici, insegnanti, ecc.) dovrebbero imparare
la tecnica d’iniezione del glucagone, un ormone in grado di far aumentare la glicemia
nell’arco di pochi minuti (come ad esempio Glucagen, Glucagen HypoKit).
L’iniezione va effettuata intramuscolo o per via sottocutanea, utilizzando l’apposito kit
di somministrazione o mediante una siringa ipodermica (che contenga almeno i 2 ml di
glucagone che solitamente vanno somministrati).
Nel momento in cui il paziente riacquista conoscenza, può essergli somministrato glucosio (o zucchero) per via orale come per il soggetto cosciente (vedi sopra).
Da ricordare per evitare l’ipoglicemia
• conoscere i segni e i sintomi dell’ipoglicemia e individuarne le cause scatenanti
• eseguire sempre l’automonitoraggio della glicemia
•scegliere la sede più appropriata a seconda del tipo di insulina: addome e regione
periombelicale per l’insulina rapida - cosce, braccia e glutei per l’insulina ad azione
prolungata
•usare l’ago appropriato con la corretta tecnica di iniezione (ricordando di evitare aghi
troppo lunghi per il rischio di iniezione intramuscolo)
• rispettare sempre l’intervallo ottimale fra l’iniezione di insulina e l’inizio del pasto
•imparare quali sono gli effetti dell’attività fisica occasionale o regolare e quali modifiche nell’alimentazione, nell’autocontrollo e nel dosaggio dell’insulina devono essere
apportate prima, durante e dopo.
Un livello basso di glicemia è più pericoloso se riscontrato durante lo svolgimento di
un’attività che richiede una elevata soglia di attenzione, come:
• guidare l’auto
• praticare sport rischiosi
• svolgere pericolosi lavori manuali
• utilizzare utensili complessi (come seghe elettriche)
• lavorare ad una certa altezza dal suolo (per es. su una scala o su un tetto).
Per diminuire i rischi in tali circostanze dovrebbero essere prese tre fondamentali precauzioni:
• ulteriori controlli della glicemia durante lo svolgimento di tali attività
• ridurre l’assunzione di insulina: per esempio prima di un lungo viaggio in auto
PROMOZIONE della SALUTE
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•tenere sempre dello zucchero a disposizione in caso di necessità imprevista (es.
traffico intenso, guasti all’auto).
Effetto rimbalzo
Caratterizzato da una iperglicemia che si può manifestare dopo una crisi ipoglicemica.
Il nostro organismo mette in atto dei meccanismi di risposta alla caduta del livello di
glucosio, che però non hanno un effetto immediato. Il fegato rilascia importanti quantità
di zuccheri a distanza anche di un paio di ore dall’evento, instaurando uno stato iperglicemico.
L’iperglicemia mattutina dovuta a una ipoglicemia (anche inavvertita) notturna è appunto
un effetto rimbalzo.
Eventi intercorrenti
Sicuramente durante la vita della persona diabetica si verificano situazioni concomitanti
che necessitano di particolari attenzioni: malattia, esami, periodi di stress, farmaci che
alterano il controllo glicemico, durante le quali si rende necessario adeguare il fabbisogno insulinico, diverso da soggetto a soggetto.
In caso di malattia il fabbisogno di insulina è di norma più alto del solito. Per esempio,
nel corso di un’infezione con febbre, la glicemia si alzerà e si avrà bisogno di più insulina
anche se capiterà di avere poco appetito e quindi di mangiare meno del solito. Anche
senza appetito è comunque importante bere molto, perché è necessario introdurre i
liquidi persi.
In caso di glicemie costantemente elevate (>300 mg/dl) è necessario eseguire uno stick
sulle urine per individuare la presenza o meno di corpi chetonici.
In caso di febbre si possono assumere i comuni antipiretici senza problemi, mentre
per altre terapie o sciroppi per la tosse (che possono contenere zuccheri) è necessario
rivolgersi al proprio medico.
In caso di vomito o diarrea, la glicemia tende a diminuire e si possono presentare ipoglicemie.
In caso di esami scolastici o di periodi di stress l’apprensione o l’ansia provocano la
liberazione di ormoni, come adrenalina o cortisolo, che ostacolano l’azione dell’insulina
determinando una condizione di iperglicemia.
Alcuni farmaci, in particolare il cortisone, provocano rialzi delle glicemie specialmente
dei valori postprandiali.
In tutti questi casi e in caso di interventi chirurgici sarà il diabetologo che aiuterà a dosare in modo corretto la terapia insulinica e ad adeguarla alle varie situazioni.
Un controllo glicemico puntuale e costante permetterà di equilibrare la dose di insulina
a seconda delle effettive necessità.
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Viaggi
Avere il diabete non deve impedire di viaggiare, a condizione di prepararsi per tempo,
pianificando viaggio e destinazione. La vacanza è un periodo in cui vengono cambiate
più o meno radicalmente alcune abitudini di vita.
Il diabetico di qualunque età può e deve andare in vacanza, ma deve ricordarsi che… il
diabete non va in vacanza!
Quindi ricordarsi di portare tutti i farmaci abitualmente in uso e considerare la possibilità
che il viaggio possa durare più del previsto. Non dimenticare siringhe o aghi per la penna
da insulina, il glucometro e le strisce per la misurazione della glicemia, oltre che pile di ricambio. In caso di viaggi in aereo, l’insulina va riposta nel bagaglio a mano, poiché nella
stiva potrebbe congelarsi o andare smarrita. Fare attenzione alla conservazione dell’insulina, del glucometro e delle strisce reattive evitando temperature estreme, troppo alte
o troppo basse. È necessario dichiarare la presenza di aghi, siringhe, penne e glucometri alla dogana. Il proprio diabetologo certificherà la condizione di persona diabetica.
È opportuno, per quanto possibile, mantenere regolari gli orari di assunzione dei farmaci, dei pasti e degli snack e verificare di avere con sé carboidrati a sufficienza (zucchero
in bustine, cracker, ecc.) nell’ipotesi che possano esserci dei ritardi negli orari dei pasti
e che possa verificarsi una ipoglicemia. È importante portare qualcosa che sia utile ad
identificare come persona affetta da diabete (documenti, tesserini) nel caso in cui ci si
dovesse ammalare all’estero oppure nel caso in cui venissero poste delle domande alla
dogana. In caso di viaggi transoceanici con cambio importante del fuso orario, vanno
concordate con il diabetologo le opportune modifiche della terapia.
Aspetti burocratici
Patente
Per l’abilitazione alla guida di autoveicoli e il rinnovo della patente, la persona diabetica
deve effettuare una visita medica dallo specialista diabetologo che compila un certificato
dello stato di malattia da presentare al competente ufficio medico legale della azienda
sanitaria per le patenti di categoria A, B, BE e sottocategorie o alla Commissione medica locale per le patenti di guida di categoria superiore o in presenza di complicanze.
Il giudizio di idoneità formulato dal diabetologo si basa su:
• grado di controllo metabolico
• frequenza e gravità delle ipoglicemie
• presenza o meno di complicanze croniche.
PROMOZIONE della SALUTE
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Per esprimere un giudizio circa il compenso glicometabolico, lo specialista si avvale del
controllo dell’emoglobina glicata, nel senso che il giudizio sarà:
• controllo ottimale se HbA1c <52 mmol/L
• controllo accettabile se HbA1c tra 53 e 75 mmol/L
• controllo non accettabile se HbA1c >75 mmol/L.
Per il rilascio del certificato da parte del diabetologo è necessario avere:
• HbA1c recente (massimo di 3 mesi)
• ECG non oltre 12 mesi
• Fondo oculare non oltre 12 mesi.
Con il certificato del diabetologo l’utente si reca al Distretto Sanitario di residenza o
negli gli uffici addetti alle pratiche auto (autoscuole, ACI) per la valutazione della vista
e dell’udito da parte dello specialista incaricato del rilascio o del rinnovo della patente.
Esenzione e fornitura dei presìdi
I pazienti con diagnosi di diabete mellito hanno diritto all’esenzione per patologia dalla
spesa sanitaria. Il certificato di esenzione viene rilasciato dalla struttura di diabetologia e
va presentato al Distretto Sanitario di residenza per la registrazione sulla tessera sanitaria. Allo stesso Distretto Sanitario va presentata anche la richiesta di autorizzazione per
la fornitura dei presìdi necessari all’automonitoraggio e alla terapia insulinica (aghi, strisce
reattive e lancette pungidito). La richiesta di autorizzazione per la fornitura dei presìdi
viene rilasciata dal medico di base per quantità inferiori a 100 presidi/mese o dal diabetologo per necessità maggiori. L’insulina può essere prescritta anche dal medico curante.
Esami di laboratorio
Per una buona gestione del diabete è necessario eseguire periodicamente, oltre all’automonitoraggio, anche degli esami di laboratorio.
I test di laboratorio consigliati sono:
•glicemia
• emoglobina glicata (HbA1c)
•creatinina
• glucosio e chetoni urinari
•microalbuminuria
• assetto lipidico (colesterolo totale, HDL, LDL, trigliceridi)
•anticorpi anti GAD 65, anticorpi anti insulina, TSH, anticorpi anti tireoperossidasi, anticorpi anti transglutaminasi → in casi selezionati su richiesta dello specialista diabetologo
•test al glucagone (c-peptide basale e dopo 6 minuti dalla somministrazione in bolo di
1 mg di glucagone), richiesti in base al quadro clinico per la valutazione di eventuale
riserva insulinica.
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Ulteriori indagini da eseguire sono:
• elettrocardiogramma (negli adulti se c’è un’indicazione clinica)
• esame oftalmoscopico diretto
• valutazione con monofilamento.
Glicemia
È la concentrazione di zucchero nel sangue. È un dato di laboratorio indispensabile,
da eseguire prima di ogni controllo ambulatoriale con il proprio diabetologo. Un buon
controllo glicemico riveste un ruolo fondamentale nel trattamento del diabete. Generalmente si esegue in associazione con l’emoglobina glicata.
Emoglobina glicata
L’emoglobina glicata viene solitamente abbreviata con le sigle HbA1c o A1C. L’emoglobina è una proteina presente all’interno dei globuli rossi che serve a trasportare l’ossigeno. Dal momento che i globuli rossi sono permeabili al glucosio, questo si lega all’emoglobina in maniera direttamente proporzionale alla concentrazione di zucchero nel
sangue. Quanto maggiore è lo zucchero nel sangue, tanto maggiore sarà l’emoglobina
glicata. Essa riflette l’andamento glicemico dei 2-3 mesi precedenti, durata media della
vita di un globulo rosso.
Si raccomanda di eseguire l’HbA1c almeno ogni quattro mesi, in pratica 3 volte l’anno.
Si definisce ben controllato un diabete con emoglobina glicata compresa fra 48-58
mmol/mol.
Correlazione tra valori di A1C e valori glicemici medi:
HbA1c mmol
42
48
53
59
64
69
75
Livello medio di glicemia
mg/dl
126
140
154
168
183
197
212
Creatinina
È una sostanza che deriva dalla degradazione della creatina, proteina presente nei muscoli e utilizzata per la produzione di energia. La creatinina viene eliminata con l’urina e
segnala la funzionalità del rene. Una presenza eccessiva di creatinina nel sangue può
indicare una problematica renale, tuttavia anche una dieta iperproteica contribuisce ad
alzare il suo tasso nel sangue. Valori nella norma: 0.7-1.3 mg/dl.
Glucosio e chetoni urinari
Con valori di glicemia >180 mg/dl si ha il passaggio di glucosio nelle urine, sulle quali si
può misurare la glicosuria (concentrazione di zucchero nelle urine). L’esame va eseguito
a digiuno, al risveglio, solo su indicazione dello specialista. Oltre al glucosio, nelle urine
si può ricercare la presenza di corpi chetonici.
PROMOZIONE della SALUTE
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Microalbuminuria e ACR
L’albumina è la più abbondante proteina presente nel sangue. Normalmente il rene filtra
il sangue e ne trattiene tutte le proteine evitando che passino nelle urine. Quando il rene
viene danneggiato compare albuminuria. Per microalbuminuria si intende la presenza
nelle urine di modeste quantità di albumina. La valutazione della microalbuminuria può
essere effettuata calcolando il rapporto tra albumina e creatinina (ACR) da campione
di urina raccolta in estemporanea. Viene determinata periodicamente per il controllo di
eventuale danno renale.
Assetto lipidico (colesterolo totale, HDL, LDL, trigliceridi)
Il diabete, specialmente il tipo 2, si associa frequentemente ad altre malattie metaboliche quali l’ipercolesterolemia e l’ipertrigliceridemia. L’aumento dei trigliceridi è di riscontro frequente nei pazienti diabetici, particolarmente nelle fasi di scarso compenso
glicometabolico. L’adozione di un corretto stile di vita che mira alla riduzione dell’introito
di grassi saturi e colesterolo, al calo di peso, all’aumento dell’attività fisica e alla cessazione del fumo si è dimostrato efficace nel migliorare l’assetto lipidico. Nei pazienti che
non raggiungono gli obiettivi di trattamento nonostante seguano un corretto stile di vita,
è raccomandato l’uso della terapia farmacologica.
Gli obiettivi sono:
• livelli di trigliceridi <150 mg/dl,
• HDL >50mg/dl nelle femmine e >40mg/dl nei maschi
• LDL <100mg/dl.
Il controllo di questi valori dovrebbe essere effettuato almeno una volta all’anno.
TSH, anticorpi anti tireoperossidasi, anticorpi anti
transglutaminasi
In presenza di diabete tipo 1 è più probabile la coesistenza di altre patologie autoimmuni. Tra queste le più frequenti sono le malattie della tiroide e la celiachia. All’esordio del
diabete è quindi indicato eseguire un controllo della funzione tiroidea (TSH), il dosaggio
degli autoanticorpi diretti contro la tiroide (anticorpi anti tireoperossidasi e anti tireoglobulina) e di quelli per la celiachia (anticorpi anti transglutaminasi). Nei pazienti con
riscontro di alterazioni tiroidee è indicato avviare una terapia farmacologica.
Anticorpi GAD 65 e anticorpi anti insulina
La positività di tali anticorpi indica la presenza di un processo autoimmunitario rivolto
verso le cellule beta pancreatiche e consente di fare diagnosi di diabete di tipo 1. È un
esame che viene eseguito all’esordio e del quale non sono necessari ulteriori controlli.
Test al glucagone per C-peptide
Il C-peptide è un frammento della molecola di insulina. Il test permette di valutare la
riserva insulinica. Il test consiste nel dosare il C-peptide basale e dopo 6 minuti dalla
somministrazione in bolo di 1 mg di glucagone.
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Glossario
Adrenalina
Ormone che è rilasciato in risposta allo stress.
Autoanticorpo
Anticorpo prodotto dal sistema immunitario,
diretto contro il proprio organismo o parte di
esso.
Autoimmune (malattia)
Alterazione del sistema immunitario che
determina una aggressione autoanticorpale
diretta contro il proprio organismo o parte di
esso.
Celiachia
Malattia autoimmune intestinale dovuta ad
un’intolleranza al glutine, sostanza proteica
contenuta in quasi tutti i cereali (grano, avena,
orzo e segale).
Colesterolo
Un tipo di grasso, presente soprattutto nei cibi
di origine animale, nel sangue e nei tessuti.
Corpi chetonici
Glucagone
Ormone prodotto dal pancreas. Ha la capacità
di aumentare i livelli di zucchero nel sangue
e può essere utile, somministrato per via
intramuscolare, per correggere un’ipoglicemia.
Insulina
Ormone prodotto dalle cellule beta delle Isole
di Langherans del pancreas. Permette allo
zucchero del sangue di entrare nelle cellule
dove viene utilizzato per produrre energia o
accumulato sotto forma di scorta.
Lipodistrofia
Noduli di grasso dovuti a ripetute iniezioni
insuliniche nello stesso punto.
Microalbuminuria
Perdita di piccole quantità di albumina con le
urine.
Ormone
Sostanza chimica rilasciata da una ghiandola
nel sangue.
Sostanze che si formano nel nostro corpo
quando il diabete non è in buon controllo e i
grassi di scorta sono usati per produrre energia.
Vengono eliminati con le urine, dove possono
essere facilmente ricercati e con il respiro a cui
danno un odore caratteristico.
Pancreas
Disidratazione
Diminuito contenuto di liquidi nell’organismo.
Eccessiva sete e desiderio di bere; sintomo di
diabete in cattivo controllo.
Fondo dell’occhio
Polifagia
Parte posteriore dell’occhio comprendente la
retina non normalmente accessibile all’esame
clinico, ma valutabile con apposito strumento
(oftalmoscopio).
Glicemia
Concentrazione dello zucchero nel sangue.
Glicogeno
Forma sotto la quale i carboidrati vengono
accumulati nel fegato e nei muscoli.
Glicosuria
Presenza di zucchero nelle urine.
Organo posto nell’addome. Una parte di esso
secerne i succhi digestivi nell’intestino; mentre
le Isole di Langherans producono l’insulina ed
il glucagone.
Polidipsia
Fame intensa.
Poliuria
L’eliminazione di elevate quantità di urine.
Reflettometro o glucometro
Strumento per la determinazione della glicemia,
a domicilio.
Sangue capillare
Piccola quantità di sangue ottenuta con
pungidito a livello cutaneo.
Trigliceridi
Il glucosio in eccesso viene depositato nelle
cellule adipose sotto forma di trigliceridi.
PROMOZIONE della SALUTE
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Bibliografia
- Associazione Medici Diabetologi-Società Italiana di Diabetologia. Standard italiani per
la cura del diabete mellito 2009‑2010.
- American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2013. Diabetes Care 2013, 36 suppl 1: S11-66.
- Giuseppe Chiumello con la collaborazione di Riccardo Bonfanti e Franco Meschi.
Vademecum del giovane diabetico.
- Pierluigi Melga. Vacanze e viaggi: la guida amica per il diabetico.
Numeri utili
Centro diabetologico
Segreteria
Medico referente
Infermiere referente
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della SALUTE
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