Spazio riservato all’Organizzatore PROTOCOLLO NUMERO DI GARA GRUPPO Www.raceday.it Scuderia Perignano di Lari (Pi) 7-8/02/2009 Volterra (PI) 04-05/04/2014 Toscana Sport DATA ARRIVO CLASSE Apertura iscrizioni Chiusura iscrizioni DOMANDA DI ISCRIZIONE ENTRY FORM 05 marzo 2014 28 marzo 2014 1° Conduttore/ 1st Driver Concorrente / Competitor 2° Conduttore/ 2st Driver Cognome Surname Data di nascita Date of Birth Nome Christian name Data di nascita Date of Birth Luogo di nascita Place of Birth Indirizzo Address Nazionalità /Nationality Cap/Città/Prov. Luogo di nascita Place of Birth Nazionalità /Nationality Nazionalità / Nationality Town N° Telefono Reperibilità/avaiability Cellulare/mobile Cellulare/mobile N° Phone N° Licenza Numero/number Categoria/Category Numero/number Categoria/Category Numero/number Categoria/Category N° Licence Visita Medica Scadenza/expiration Scadenza/expiration Scadenza/expiration Medical certif. Partita I.V.A./C.F. Patente N°/driver license n° E-mail address Scadenza/expiration E-mail address Conduttore iscritto al challenge Raceday Ronde Terra Priorità 1° Cond Priorità 1st Driver SI Patente N°/driver license n° E-mail address SCUDERIA /Team NO Scadenza/expiration N° DI Licenza/licence n° Per gli Italiani è obbligatorio il n° , la dichiarazione e la copia della licenza di scuderia CARATTERISTICHE DELLA VETTURA Preparatore/Custom builder Vehicle characteristics Noleggiatore/Renter N° Di Licenza/licence n° MARCA/Made TIPO/Model CILINDRATA/Engine Passaporto tecnico/tecnical passport TARGA/Plate TELAIO/Chassis Fiche omolog. N° IMPORTANTE/IMPORTANT Anno Omologazione/Omologation year Tasse di iscrizione Classi N0-N1-A0-A5-R1A-N2-A6-R1B Classi N3-A7-Super 1600-R3C-R3T-R3D-R2B-R2C-RGT Classi N4-R4-Super 2000 (2.0 atmosferico-1,6 turbo) Classi A8/WRC Vetture Racing Start (tutte le classi) € 402,60 IVA Inclusa € 433,10 IVA Inclusa € 518,50 IVA Inclusa € 585,60 IVA Inclusa € 359,90 IVA Inclusa Auto Storiche ed Auto Classiche fino a 1.3 cc Auto Storiche ed Auto Classiche da 1,3 cc a 2.0 cc Auto Storiche ed Auto Classiche oltre 2.0 cc € 378,20 IVA Inclusa € 408,70 IVA Inclusa € 488,00 IVA Inclusa Auto Moderne Gruppo/Group Auto Storiche Classiche Gruppo/Group 1° “EX VFO” 2° 3° 4° A A N N CLASSE/Class B CLASSE/Class J2 Dati per la fatturazione intestazione indirizzo Cap Città Per le vetture exVFO (attuale denominazione “classiche”) si applicano le stesse tasse delle vetture moderne nelle relative classi Codice Fiscale Per gli equipaggi interamente Under 23 la tassa di iscrizione è ridotta del 50 % Partita IVA Accetto la pubblicità come da regolamento Indirizzo mail per invio fattura: Non accetto la pubblicità Il sottoscritto concorrente dichiara per sé e per i propri conduttori di aver piena conoscenza del Codice Sportivo Internazionale, del Regolamento Sportivo Nazionale ( e le sue norme I sottoscritti dichiarano di possedere la preparazione e la perizia necessarie per partecipare a prove del tipo cui la presente iscrizione si riferisce e che la vettura è adatta ed in condizioni di affrontare la prova stessa I sottoscritti dichiarano di conoscere le difficoltà che il Rally comporta e i rischi che possono derivargli dalla partecipazione; ne accettano la piena responsabilità,sollevando al contempo da questa il Comitato Organizzatore. Dichiarano altresì di ritenere sollevati il Comitato Organizzatore, l’ACI la CSAI e l’ente proprietario delle strade percorse,tutti gli Automobil Club comunque facenti parte dell’organizzazione, nonché gli Ufficiali di Gara e tutte le persone addette all’organizzazione,da ogni responsabilità circa eventuali danni occorsi ad esso concorrente,suoi conduttori, suoi dipendenti o cose,oppure prodotti o causati a terzi o cose da esso concorrente,suoi conduttori e suoi dipendenti. I conduttori si impegnano a indossare per tutta la durata della gara, l’abbigliamento protettivo omologato, secondo le norme FIA ed un casco anch’esso omologato secondo le norme FIA, unitamente al collare Hans e relativi dispositivi di sicurezza. In relazione ai rapporti relativi alla partecipazione alla gara di cui trattasi,i sottoscritti concorrente e conduttori prendono atto che i dati personali contenuti nella presente domanda di iscrizione saranno trattati per le finalità della gara,comprese anche eventuali comunicazioni alle Forze dell’Ordine riguardo a infrazioni accertate all’equipaggio in merito alle ricognizioni. Autorizzano pertanto l’Organizzatore, ai sensi della L.196/03 a trattare comunicare e diffondere tali dati,dichiarando di essere a conoscenza dei diritti riconosciuti dagli articoli di tale legge. DATA/Date FIRMA CONCORRENTE / Signed competitor FIRMA DEL 1° CONDUTTORE/ Signed 1st driver FIRMA DEL 2° CONDUTTORE / Signed 2nd driver INVIARE L’ISCRIZIONE COMPILATA A MEZZO ASSICURATA O RACCOMANDATA A.R. AL SEGUENTE INDIRIZZO: SCUDERIA LIVORNO RALLY Casella Postale 91— 57123 LIVORNO Coordinate bancarie: Credito Emiliano Livorno IBAN IT 25 B 030 3213 9010 100000 30142 - La raccomandata/assicurata deve contenere copia bonifico o assegno intestato a Scuderia Livorno Rally Furgoni assistenza nr°______ Ingombro mt:_________ Si richiede Area Assistenza assieme a:_____________________ Responsabile mezzi assistenza:________________________________ n° telefonico:______________________________________
© Copyright 2024 Paperzz
