L’ASSISTENZA DOMICILIARE IN EUROPA E IN ITALIA: TIPOLOGIE, MODELLI E CRITICITÀ. TRE AZIENDE SANITARIE A CONFRONTO E UNA NUOVA PROPOSTA PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE A DOMICILIO. Mariagabriella Lettieri A.O.U. “Ospedali Riuniti” di Trieste Paolo Pelliccia A.O. S. Anna di Como Riccardo Savastano Università degli Studi di Salerno Tutor Dott. Calogero Calandra Agenda • Introduzione • Prima Parte - Scenario ADI Europa e Italia • Seconda Parte - Focus ADI in 3 province (Salerno, Trieste, Lecco) • Criticità dei modelli esistenti • Nuova proposta di modello di erogazione dell’assistenza domiciliare • Spunti di riflessione Introduzione: Assistenza Domiciliare Importanza del tema: -Crescente deospedalizzazione -Invecchiamento della popolazione -Scarsità delle risorse (economiche, umane, tempo) -Ri-definire l’assegnazione delle risorse (Ospedale/Territorio, Pubblico/Privato) -Difficoltà nel reperire e selezionare le informazioni da parte del cittadino -Umanizzazione delle cure L’assistenza domiciliare come “la possibilità di fornire presso il domicilio del paziente quei servizi e quegli strumenti che contribuiscono al mantenimento del massimo livello di benessere, salute e funzione” OMS Cure domiciliari: Prestazioni assistenziali erogate presso l’abitazione del paziente che consentono di affrontare patologie in atto, contrastando il declino funzionale e migliorando la qualità della vita senza ricorrere all’istituzionalizzazione. Scenario ADI Europa Area Geografica Approccio Nord Europa - Sud Europa - Est Europa Forte distinzione tra Cure Istituzionali e Domiciliari (pubblico e privato) Valorizzazione della famiglia Home based oriented Poco coordinamento tra pubblico e privato e tra diverse strutture Ampi margini di miglioramento - Assistenza domiciliare privata MODELLI ORGANIZZATIVI DI INTEGRAZIONE DELLE STRUTTURE ASSISTENZIALI I modelli di integrazione a livello europeo: -ORGANIZZATIVA un team fornisce tutti i tipi di cure domiciliari -COORDINATORE un coordinatore fa da interfaccia tra le diverse figure professionali (NHS) -VOLONTARIO i professionisti si coordinano tra di loro con poca distinzione dei ruoli (meno diffuso) Scenario ADI Italia RIFERIMENTO NORMATIVO • L. 328/2000 livelli essenziali dei servizi che Comuni, Province, Regioni e Stato devono assicurare ai cittadini per rispondere ai bisogni. • Modifica del Titolo V della Costituzione (2001) regionalizzazione gestionale delle risorse e degli approcci all’erogazione dei servizi di assistenza domiciliare. Lo Stato si limita a fissare i principi generali. EVOLUZIONE DELL’ASSISTENZA Obiettivi dell’ADI Il modello di assistenza domiciliare integrata (ADI) è nato per soddisfare le seguenti necessità: dare una risposa adeguata ai bisogni di salute in una realtà in continua trasformazione evitare ricoveri ospedalieri impropri non giustificati mantenere il paziente nel proprio ambiente di vita garantire continuità assistenziale e integrazione dell’assistenza permettere il coinvolgimento del paziente e della rete familiare 1. Assistenza domiciliare a bassa intensità sanitaria emarginazione rivolta a persone potenzialmente non autosufficienti o a rischio 2. Assistenza domiciliare a media intensità sanitaria destinata a persone non autosuccienti o di recente dimissione ospedaliera (prestazioni infermieristiche, riabilitative, mediche e specialistiche 3. Assistenza domiciliare ad alta intensità sanitaria domicilio gestisce le situazioni piu complesse di assitenza con interventi sanitari a Aiuto domiciliare: non professionale (badanti, familiari) Modalità di accesso EROGAZIONE DELLE CURE IN COERENZA CON IL PIANO Tempi di erogazione I tempi di erogazione dell’assistenza in Italia sono, in media, i seguenti: •nella maggior parte dei casi (63%) meno di 48 ore •nel 31% in meno di 7 giorni •6% tempi di attesa tra 7 e 15 giorni. I tempi di attesa differiscono in relazione alla patologia: paziente con patologia cronica: erogazione dei trattamenti entro 7 gg dalla richiesta (nel 25% dei casi oltre i 15 giorni) pazienti non affetti da patologia cronica: • attivazione della fisioterapia: entro 7, giorni (solo nel 13%dei casi si aspetta oltre 15 giorni). • attivazione dei trattamenti infermieristici: entro 48 ore. • erogazione di presidi (aghi, cateteri, pannoloni): entro 7 giorni • erogazione di ausili (carrozzine, letti articolati, materassi): dopo 30 giorni I livelli assistenziali in Italia: Trieste e il F.V.G. CONTESTO AMBIENTALE •Cultura di tipo ospedaliero •Popolazione più anziana della media nazionale Media Italia Over 65 23% Regione FVG 23,4% Provincia di Trieste 27,9% •Forte cultura dell’integrazione (di derivazione basagliana) QUADRO NORMATIVO - LR. 12/94: Disciplina dell’assetto istituzionale ed organizzativo del SSR - LR 10/98: norme in materia di tutela della salute e di promozione sociale delle persone anziane - Delibera del DG. 672 del 10/11/2006 approvazione dell’Atto aziendale - Piani Sanitari regionali - L.R. n. 24/2004: "Interventi per la qualificazione e il sostegno dell’attività di assistenza familiare" - L.R. n. 5/2005: "Norme per l'accoglienza e l'integrazione sociale dei cittadini stranieri immigrati" - L.R. n. 6/2006: "Sistema integrato di interventi e servizi per la promozione e la tutela dei diritti di cittadinanza sociale" Evoluzione del sistema 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2009 2010 2011 2012 1399 1531 4922 4609 6321 6140 1350 4946 6296 1885 4778 6663 2018 4324 6342 2611 5511 8122 3079 5045 8124 3161 6704 9865 3263 3736 3996 6559 6883 4553 9822 10619 8549 2006 3691 5056 8747 3556 4135 7681 3895 4566 8461 Prestazioni erogate Il servizio è rivolto a tutti i cittadini, senza limiti di età, che non siano in grado di raggiungere i servizi sanitari causa deficit cognitivi, sensoriali o motori, o barriere architettoniche; quindi, persone non autosufficienti, per la maggior parte anziani, impossibilitate ad essere trasportate nei luoghi di cura. PATOLOGIE cardiomiopatie 16%, neoplasie 15,6% , lesioni vascolari cutanee e di origine arteriosa 12% (ulcere), diabete 10,8%, post acuzie 8,7% (assistenza riabilitativa dopo un intervento chirurgico, ictus, infarto, ecc.), patologie evolutive 5,5% (alzhaimer, malattie neurovegetative, ecc.). TIPOLOGIA DI PRESTAZIONI Occasionali (di breve durata che non necessitano di un Piano assistenziale individuale ad es. prelievi, iniezioni, fleboclisi, posizionamento catetere, bendaggi, ecc) Di lunga durata (con presa in carico dell’assistito ed elaborazione del PAI. Comporta prestazioni anche specialistiche e formazione di familiari o badanti). Servizio H24 Organizzazione e Servizio nella provincia di Trieste Modalità di accesso •richiesta del Medico di Medicina Generale o dal pediatra •richiesta dell’assistito o di un suo familiare •richiesta del reparto ospedaliero attraverso la continuità assistenziale Percorsi •Richiesta al distretto •prima visita al domicilio del paziente •presa in carico e predisposizione del PAI •erogazione delle prestazioni sulla scorta del PAI Per la continuità assistenziale: •richiesta del reparto •visita dell’infermiere presso il reparto per conoscere li quadro clinico e familiare dell’anziano. •dimissione protetta •presa in carico dell’assistito ed elaborazione del PAI •erogazione delle prestazioni sulla scorta del PAI Tempi •La prima visita al domicilio e la presa in carico dell’assistito avviene entro le 24 dalla richiesta •La dimissione protetta avviene entro le 72 h dalla segnalazione del reparto. •La consegna di farmaci e ausili (pannoloni, cateteri, medicazioni) avviene da parte degli infermieri del SID a casa dell’assistito •La consegna degli ausili quali letti, carrozzine, ecc avviene dopo due-tre settimane previa richiesta autorizzata dal fisiatra. I livelli assistenziali in Italia: Lecco e Lombardia. RIFERIMENTO NORMATIVO 1999: Introduzione degli assegni di cura 2003: con la D.G.R. n. 12902 del 09/05/2003 introduzione del Voucher come progetto pilota su 1500 abitanti 2003: introduzione dei ““Credit”, ovvero un Voucher di importo inferiore ai voucher economicamente meno importanti, quelli di 1° profilo, dal valore di 250 Euro, con una possibilità di emissione anche mensile. 2008: DGR 06/08/2008 n. 8/7915 e 8/8501. DGR 6032 del 06/07/2012, recante “Determinazioni in ordine alla sperimentazione del nuovo modello di valutazione del bisogno per l’assistenza domiciliare integrata”, Organizzazione e Servizio Modalità di accesso all’Assistenza Domiciliare Integrata e Prestazioni erogate •MMG •Dimissione ospedaliera/struttura riabilitativa •Prescrizione di medico specialista. • ASL attiva la valutazione provvederà ad informare il MMG. Tempi •richiesta urgente., in questo caso l’Ente Erogatore predisporrà un PAI di emergenza di 15 gg, di tipo prestazionale. % Assistiti per fasce d’età Il 37,68% quelli della fascia di età ricompresa fra i 75 e gli 84 anni di età, la fascia più rilevante. Il dato di maggior rilievo risulta essere la diminuzione percentuale, sempre superiore al 10%, del numero di pazienti presi in carico annualmente. Tale dato è ben visibile con riferimento alla lunghezza dei piani di cura, espressi come “Giornate di presa in carico”, che proprio a partire dal 2009 iniziano un chiaro e netto declino in termini quantitativi. Questa diminuzione è spiegata da quell’evoluzione del sistema ADI ha aperto l’erogazione dell’assistenza domiciliare integrata a una pluralità di soggetti, pubblici e privati, I livelli assistenziali in Italia: Salerno e Campania. RIFERIMENTO NORMATIVO •Legge Regionale 11/2007 anziani in ADI» input al management aziendale di «incrementare il numero di Incremento di accessi all’ADI tra il 2011 e il 2012 del 76% Organizzazione e Servizio Le fasi per l’accesso •La richiesta di accesso o segnalazione alla P.U.A. (Porta unitaria di accesso); •Eventuale proposta di ammissione all’A.D.I.; •La valutazione multidimensionale a cura delle U.V.I. (Unità di valutazione integrata); •La redazione del progetto personalizzato con l’individuazione del “case manager” con la susseguente definizione del Piano esecutivo attuato dall’equipe operativa; •Dimissione TEMPI Considerato che la presa in carico, per disposizione normativa, deve avvenire entro 30 giorni dalla richiesta di accesso, per garantire il rispetto di tale tempistica la valutazione multidimensionale dell’U.V.I. deve concludersi, con la redazione del Progetto personalizzato entro 20 giorni dalla proposta di ammissione all’A.D.I. salvo i casi di estrema urgenza. Criticità dei modelli esistenti e obiettivi di miglioramento CRITICITA’ •Inefficienze •Difficile coordinamento tra le varie strutture (Pubbliche e Pubbliche-Private) •Scarsità e razionalizzazione delle risorse •Difficile accesso alle informazioni •Eccessiva burocratizzazione dei percorsi •Tempistiche ampie •Decentramento decisionale eterogeneità dei servizi Fonte: Studio CERGAS Bocconi OBIETTIVI DI MIGLIORAMENTO •Nuovi modelli gestionali •Maggiore integrazione •Riduzione delle inefficienze •Aumento della capillarità delle cure Vicinanza al paziente •Maggiore del coinvolgimento del privato per razionalizzare le risorse •Potenziamento della tecnologia applicata all’assistenza COME RAGGIUNGERLI? Proposta per l’assistenza sanitaria al paziente al domicilio ADI vs Assistenza domiciliare ADI Assistenza domiciliare Paziente cronico Paziente semplice Cure complesse ed integrate Cure semplici Esempio Una persona deve svolgere un ciclo di antibiotici: come fare? -Familiari? -Vicini di casa? NECESSITA’ DI: - COMPETENZE - CAPILLARITA’ - PRONTO INTERVENTO - INFORMAZIONE - FORMAZIONE La risposta: la farmacia dei servizi La FARMACIA come provider di servizi domiciliare al paziente IL MODELLO Le farmacie come soggetti accreditati ad offrire prestazioni di assistenza domiciliare direttamente al domicilio dei pazienti, avvalendosi di operatori sociosanitari, infermieri e fisioterapisti. LA FARMACIA DEI SERVIZI - RIFERIMENTI NORMATIVI Legge n. 69 del 2009 D.Lgs. n. 153 del 2009, nuovo ruolo della farmacia all’interno del SSN, come soggetto erogatore di servizi tra cui anche quelli relativi all’assistenza domiciliare. L’erogazione di cure domiciliari attraverso le farmacie Farmacia privata 3.Richiesta di intervento 4.Informazione sul servizio Paziente 1.Scelta del servizio 2.Pagamento prestazione Infermiere / Operatore Sanitario 5.Erogazione del servizio I vantaggi • Immediatezza ridotti tempi di erogazione • Riduzione della burocrazia • Capillarità della rete facilità di accesso facilità di attivazione del servizio • Informazione e formazione ruolo rinnovato del farmacista • Riduzione del «lavoro sommerso» • Sicurezza nel soggetto che eroga la prestazione Spunti di riflessione • Pianificazione Sanitaria Regionale - Allocazione dei budget sulla base della complessità dell’assistenza. - Accreditamento dei soggetti terzi nell’erogazione dell’assistenza (sicurezza) - Contribuzione al contenimento del lavoro sommerso • Nuovo ruolo del pubblico nell’erogazione e nella progettazione del servizio domiciliare (Flussi, contratti, ruolo sociale, pianificazione, regolamentazione, controllo) SOGGETTO EROGATORE • Percorso di continuità Ospedaliero Territoriale SOGGETTO REGOLATORE
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