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A.s.d. Sci Club AMICI DELLA NEVE

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A.s.d.
Sci Club
AMICI DELLA NEVE
Sede legale
Via S. Andrea, 15
Castelnovo Sotto (RE)
Tel 339 5666886 Fax 483441
www.amicidellaneve.it
Sede operativa
Via S. Andrea, 12/A
Castelnovo Sotto (RE)
P.I.-C.F.: 02449770359
[email protected]
MODULO ISCRIZIONE STAGIONE 2014-2015
TESSERA UISP
_______________________________________________________________
COGNOME
_______________________________________________________________
NOME
_______________________________________________________________
DATA NASCITA _______________
LUOGO NASCITA
_____________________________
INDIRIZZO
_______________________________________________________________
LOCALITA’
_______________________________________________________________
CAP
____________
NUOVO SOCIO

E-MAIL
_________________________________ SMS
ATTIVITA’:
SCI
LIVELLO: mai sciato 
QUOTA ISCRIZIONE
Adulto
Junior (nati dopo 1-1-1999)
PROV _______________________________________
N° CELLULARE

principiante 
__________________________________

FACEBOOK

SNOWBOARD

medio  avanzato 
SciClub+UISP
SciClub+Conv.UISP
Solo SciClub
23€ 
13€ 
14€ 
9€ 
13€ 
8€ 
La tessera base attiva una copertura assicurativa durante le iniziative organizzate dall’UISP, e le uscite
organizzate dal presente sci club.
Il socio dichiara che, per eventuali infortuni non coperti dalla polizze attivate, si impegna ad esonerare la
società, i suoi rappresentanti legali, i suoi accompagnatori da ogni responsabilità.
Polizza integrativa SCI SICURO la quale offre assistenza 24 ora su 24, copertura assicurativa anche per le
attività sciistiche al di fuori dello sci club, RCT € 2.000.000,00 e garanzie infortuni, costo aggiuntivo alla
quota di iscrizione di € 15  – tessera nr. ________________ (in caso di sottoscrizione il socio dichiara
di ricevere tutto il fascicolo informativo)
***** Lo Sci Club Amici della Neve declina qualsiasi responsabilità per i minori non accompagnati ***
Data __________ Totale versato € _______
Firma _____________________________________
AFFILIATO 2010/2011
REGISTRO NAZIONALE DELLE ASSOCIAZIONI E
SOCIETA' SPORTIVE DILETTANTISTICHE N.126638
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