Novembre 2014 - Sezione di Senologia

CASO DEL MESE
DOTT.SSA MARIA PAOLA FEDELI
Università degli Studi di Milano
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Scuola di Specializzazione in Radiodiagnostica
IRCCS Policlinico San Donato
ANAMNESI/STORIA CLINICA
• Donna, 38 anni 11 mesi e 6 giorni.
• Asintomatica.
• Controllo periodico.
• Pluripara(due figli, il primo a 31 anni), allattato al seno per circa 11 mesi.
• Terapia E/P per più di 10 anni.
•
Non familiarità per tumore mammario e/o ovarico.
ALL’ECOGRAFIA…
Mammelle ad ecostruttura
prevalentemente ghiandolare.
Al QSE destro si osserva
formazione ipoecogena di
circa 15 mm a margini
irregolari, vascolarizzata al
Power-Doppler, di tipo
sospetto. Coesistono in sede
limitrofa ulteriori
infracentimetriche formazioni
analogo. Non reperti
ecografici sospetti a sinistra.
Non linfoadenomegalie al
cavo ascellare bilateralmente.
Categoria radiologica:
BIRADS- 4
ALL’AGOBIOPSIA
A
Prelievo in corrispondenza della
lesione di 15 mm al QSE destro, A:
Quadro di iperplasia lobulare con
atipie (B3)
B
Prelievo in corrispondenza di immagine
pseudonodulare adiacente alla lesione di
15 mm, B:
Parenchima mammario senza evidenza di
atipie (B1)
ALLA RISONANZA MAGNETICA…
T1 post c.e.
STIR
•
A
•
Neoformazione ovalare (A) a
margini finemente irregolari
caratterizzata da enhancement
eterogeneo con rapida ed intensa
impregnazione precoce e wash-out
tardivo
Area di non mass enhancement ad
acciottolato (clumped) a distribuzione
segmentale, con estensione massima
di 5 cm in direzione A-P ai QQEE
(tra ore 10 e ore 8) ( )
T1 fat sat post c.e.
Curve dinamiche
ALL’AGOBIOPSIA
1
2
3
Ore 8-9 in prepettorale (1): carcinoma duttale infiltrante G2
Ore 9, lesione indice (2): iperplasia lobulare con atipie ed adenosi (B3)
Ore 10, satellite alla lesione indice (3): iperplasia lobulare con atipie, microfocolaio, e fibrosclerosi(B3)
Si posiziona Clip di repere
Riscontro di carcinoma duttale infiltrante in sede prepettorale destra(h 8-9), ER-ICA : positiva (intensa,
diffusa) nel 98% delle cellule neoplastiche; PgR-ICA: positva (moderata, diffusa) nel 80% delle cellule
neoplastiche; c-erbB2 : negativa, score1+, colorazione della membrana incompleta e di debole
intensità presente in più del 10% delle cellule neolastiche; attività proliferativa Ki-67: moderata,25%;
E-caderina: positiva.
I restanti prelievi mostrano aree di iperplasia lobulare con atipie al QSE omolaterale, reperti di tipo
borderline per cui è tuttavia indicata escissione chirurgica. Si rimanda a valutazione chirurgica
specialistica.
ISTOLOGICO DEFINITIVO
a)Mammella destra con neoformazione nodulare
biancastra di 2,3 cm di asse maggiore (1) in
parenchima mammario addensato micronodulare:
Carcinoma duttale infiltrante, G2 con invasione
neoplastica vascolare e associata presenza di
carcinoma intraduttale peritumorale (25%) di alto
grado nucleare, tipo prevalentemente cribiforme
con necrosi centrale tipo comedo (2), e associati
multipli focolai di iperplasia lobulare atipica con
estensione ai dotti.
b)Cavo ascellare destro: linfonodi negativi per
metastasi, con istiocitosi dei seni
c) Linfonodo sentinella: presenza di
micrometastasi (0,3 mm compatibile con origine
mammaria)
c)Linfonodo parasentinella ascellare destro:
negativo per metastasi ma presenza di cellule
tumorali isolate (ITC, 0,18 mm)
T2N1MX
1
2
•
La paziente viene trattata con mastectomia totale sinistra modificata sec. Madden, associata
a posizionamento di espansore mammario sottomuscolare, ChT secondo schema EC
(epirubicina + ciclofosfamide)x4 cicli + paclitaxel settimanale x 12 somministrazioni (sostituito
poi con docetaxel per reazione allergica) e ormonoterapia con Tamoxifen 20mg/die+
triptorelina 3,75 (analogho LH-RH) (attualmente in corso)
•
A circa 12 mesi dalla mastectomia, al controllo mediante ecografia non si osservano segni di
ripresa di malattia né linfoadenopatie ascellari.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE –SECONDO I CRITERI DI
EPIDEMIOLOGIA-
 fibroadenoma(1)
 Tumore filloide(2)
1
 Cisti densa
2
DISCUSSIONE
• Lesioni borderline o lesioni con incerto potenziale di malignità sono riportate
in letteratura nell’ordine del 3–9% di tutte le core needle biopsy (CNB)
condotte su ampie serie consecutive di pazienti.
• Nonostante la sua alta sensibilità (85–97%) e la bassa incidenza di falsi
negativi (2–7%), la CNB è associata a significativa sottostima della malignità
nel contesto delle lesioni borderlina(B3) [ in una casistica riportata da
Londero et al Overall malignancy underestimation rate era del 12.7% al 14-g
CNB e del12.5% al 11-g VAB]
• Questa incompleta caratterizzazione del reperto istologico spesso porta a
escissione chirurgica (biopsia escissionale) per permettere la completa
valutazione della lesione
DISCUSSIONE
•
Autorevoli studi sia monocentrici che multicentrici confermano la risonanza quale
metodica maggiormente sensibile nell’assessment delle dimensioni tumorali e nella
individuazione di multifocalità e multicentricità rispetto all’imaging convenzionale
•
una “enhancing area”, costituisce più l’inizio del processo differenziale diagnostico
piuttosto che la fine,per il radiologo senologo
•
La risonanza magnetica mammaria divieve così un mezzo per migliorare la
caratterizzazione delle lesioni borderline diagnosticate alla CNB, riducendo in questo
modo il numero delle lesioni misdiagnosticate di interventi non necessari cosi come
dall’altro lato l’ottimizzazione della gestione della paziente
•
Infatti, se da un lato, la conferma di una diagnosi di benignità effettuta
precedentemente alla CNB può meglio dirigere verso un trattamento conservativo
sulla paziente, dall’altro il miglioramento nelll’interpretazione delle lesioni maligne
può aiutare nell’indirizzare il paziente verso l’intervento chirurgico e il corretto
management di stadiazione (linfonodo sentinella)
BIBLIOGRAFIA
•
Londero et al, High-Risk Breast Lesions at Imaging-Guided Needle Biopsy:
Usefulness of MRI for Treatment Decision, AJR Am J Roentgenol. 2012
Aug;199(2):W240-50. doi: 10.2214/AJR.11.7869.
•
Reefy et al Surgical excision for B3 breast lesions diagnosed by vacuum-assisted
core biopsy, Anticancer Res 2010 Jun; 30(6):2287-90
•
Van Osdol AD et al, ,Determining Whether Excision of All Fibroepithelial Lesions of
the Breast Is Needed to Exclude Phyllodes Tumor: Upgrade Rate of Fibroepithelial
Lesions of the Breast to Phyllodes Tumor., JAMA Surg 2014 Aug 27. doi:
10.1001/jamasurg.2014.73
•
F .Pediconi et al, Role of Breast MR Imaging for Predicting Malignancy of
Histologically Borderline Lesions Diagnosed at Core Needle Biopsy: Prospective
Evaluation, Radiology. 2010 Dec;257(3):653-61.
•
Londero V. eg al, Borderline breast lesions: comparison of malignancy
underestimation rates with 14-gauge core needle biopsy versus 11-gauge vacuumassisted device, Eur Radiol (2011) 21:1200–1206
THE END: NEVER GIVE UP
Maria Paola Fedeli

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