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Caso clinico n°1

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Società Italiana di Medicina Generale
Incontro di Formazione Specifica
in Medicina Generale
inerente problemi
di sfera ostetrico-ginecologica
Prima sessione
compendio di casi clinici carta e penna
Scaletta del corso di Ginecologia
 ore 9.00 ”Introduzione,
obiettivi del corso”
 Ore 9.10 “Caso clinico sulla pillola del giorno
dopo “ conduzione del caso con sondaggi d’aula
 ore 9.30 “Caso
clinico sulla contraccezione”
Criteri di Eleggibilità alla terapia con Estrop.
“Caso clinico sulla donna con
sintomi riconducibili alla Menopausa
 Ore 10,50 Pausa Caffè
 ore 10.15
CONTRACCEZIONE
 Pillola del giorno dopo
 Contraccezione ormonale
La contraccezione d'emergenza è sempre più
usata dalla adolescenti in Italia.
 Nell'ultimo anno sono state vendute circa 50mila




scatole in più di pillola del giorno dopo
passando da 320mila a 370mila confezioni
vendute
Inoltre in molti casi questo e' l'unico tipo di
contraccezione adoperato dalle giovani
visto che il 58% delle ragazze afferma di non
utilizzare metodi contraccettivi
perché non li hanno a portata di mano !!!!
Caso clinico n°1
 Laura, 16 anni, viene in ambulatorio e ti richiede
la pillola del giorno dopo.
E’ un problema di competenza della M.G. ?
Puoi prescriverla anche se minore?
 Quali dati anamnestici ritieni vincolante sapere?




in che periodo del ciclo si trova
a quando risale il rapporto non protetto
e se a chiederla fosse la mamma o il partner ?
 E’ mandatorio fare counselling ?

su quali temi?
 Se la donna avesse 30 anni o 48 anni
cambierebbe qualcosa?
Pillole del corso
Pillola del giorno dopo (Pdgd)
 La Pdgd può essere prescritta anche alle
minori, a partire dai 14 anni
 Come
previsto dall’articolo 2 comma d della legge 194
 Mandatorio counselling per
La scelta di un futuro contraccettivo
 Malattie Trasmesse Sessualmente

 Il futuro ?
Ellaone 1 cpr entro 5gg
PILLOLE del corso
 La Pdgd previene (secondo lo schema utilizzato)
il 75-88% delle gravidanze
 Secondo OMS è priva di restrizioni d’uso
(classe 1 OMS )
 In presenza di malattie cardiovascolari
(classe 2 OMS)
 Nel febbraio 2010 l’OMS ha pubblicato un documento
in cui ribadisce il meccanismo non abortivo della
pillola del giorno dopo
 Non è possibile l’obiezione di coscienza, in caso
contrario “rifiuto o omissione atti d’ufficio”
SONDAGGIO D'AULA
Cosa è necessario fare, secondo le linee guida,
prima di prescrivere una COC
ad una donna di età inf. a 35 anni con prole
A.
Accurata anamnesi familiare
B.
Esami bioumorali:
emocromo, glicemia creatinina, assetto lipidico,
funzione epatica, test per la trombofilia
C.
Anamnesi + esami bioumorali
Caso clinico n°2
 Sara, 15 anni, viene in ambulatorio e ti richiede
la pillola estro-progestinica COC
E’ un problema di pertinenza della M.G. ? * * *

Quali sono i tuoi compiti ?
• Tentare di dissuadere la minorenne ? (è troppo giovane)
• Fare Counselling su MTS ?
Cosa fare prima di prescriverla?
Quale formulazione di EP prescrivi se:

• non ha nessun problema
• soffre di emicrania
• lamenta acne
Adolescenti e COC
 COC + Doppia Protezione x
evitare le MTS
 Conserva la fertilità
 Riduce le grav. indesiderate e le IVG
 Riduce il dolore mestruale
 Non altera il peso corporeo
 Ha pochi e transitori effetti collaterali
Medical Eligibility Criteria – (MEC)
criteri OMS 2010 per la prescrizione
 Categoria 1:
Può essere usato in ogni
caso
 Categoria 2: Può
essere usato perché i
vantaggi superano gli svantaggi
 Categoria 3: Non
è raccomandato tranne i
casi in cui non siano disponibili metodi
più adeguati
 Categoria 4: Non deve essere usato
Richiesta di una COC
Valutazione Eleggibilità
 Storia personale
 Familiarità
per eventi cardiovascolari - TVP/EB
 Fumo
 Neoplasie
 Anamnesi
ostetrica
 Esame obiettivo
 BMI
 Circonferenza
vita
 Pressione arteriosa
Pillola e Fumo (invariato)
 Donne che fumano + di 15 sigar./die:
rischio
di IMA x 3
rischio di stroke x 2
 Donne >35 aa + fumo <15 sigarette/die
i rischi superano i benefici (MEC 3)
 Donne>35 aa + fumo >15 sigarette /die
rischio inaccettabile (MEC 4)
Pillola ed Obesità
E’ necessario controllare peso, altezza e
circonferenza vita delle donne che usano
o intendono usare un COC
 Le donne con BMI>40
devono
essere informate dei rischi
consigliare un metodo alternativo
Ipertensione arteriosa e coc
 Donne ipertese utilizzatrici di COC :
RR stroke ischemico o emorragico x 10
 Donne con Pa > 140/90:
 uso sconsigliato (MEC 3)
 Donne con Pa > 160/100
 uso inacettabile (MEC 4)
COC e Trombosi venosa/eventi CV
 Il rischio di TVP/EP è basso con COC


si verifica di solito nel 1°anno di assunzione
perciò non serve fare pause
 Ma diventa significativo in caso di:
 Familiarità
per TVP/EP
 Familiarità per IMA o Ictus
 Fumo , Obesità
 Immobilità (TVP da viaggio aereo)
 Aborti ripetuti (>3)
Rischio tromboembolico
NON dipende dalla dose di estrogeno
 Donne in gravidanza:
60 casi/100.000anni donna
 Donne che non usano COC 5 casi/100.000 anni/donna
 Donne che usano COC
 Donne che usano COC con levonorgestrel /noretisterone
15 casi su 100.000 anni/donna
 Donne
che usano Co con desogestrel /gestodene
25 casi su 100.000 anni/donna
Se decidi di fare dei test x trombofilia
Quando non fare test per trombofilia
 Durante il trattamento con COC !!!!!

Non attendibili fino a 6 mesi dalla sospensione
 In fase acuta di trombosi
 In gravidanza
 In terapia con eparina o TAO
 In presenza di epatopatie
 Nei casi con anamnesi positiva inviare ad
Ambulatorio Coagulazione Spedali Civili
Riduzione del dosaggio estrogenico
 Ha ridotto gli effetti collaterali
 I CO a basso dosaggio (30 mcg )
hanno ridotto il Rischio Cardiovascolare
rispetto ai CO ad alto dosaggio 50 mcg
 I CO a molto basso dosaggio 15-20 mcg
NON riducono il Rischio Cardiovascolare
rispetto ai CO con 30 mcg
Quali esami prima di COC
Né prima di prescrivere un COC
né durante l’uso
si raccomanda l’esecuzione routinaria di:
 Esami ematochimici generici
 Tests generici di coagulazione
 Tests specifici per trombofilia
Caso clinico n°3
Maria , 42 anni, dopo un ritardo mestruale che le ha
provocato molta ansia, ti chiede un consiglio su
quale metodo contraccettivi potrebbe adottare?
E’ un problema di competenza della M.G. ?
 La paziente Ti dice che vorrebbe provare Evra perchè
una sua amica la usa e ne è soddisfatta.
 L’età > 40 anni è un limite ?
 APF. madre morta a 50 per IMA
 APP fumatrice
 E.O. sovrappeso IMC 32 (Kg 98)
SONDAGGIO D'AULA
Quale delle seguenti formulazioni
di COC comporta il maggiore
apporto ormonale?
Pillola (35-30-20-15 mcgr)
Anello vaginale
Cerotto transdermico
NUOVE vie di somministrazione
 Pillola


Pregi
Difetti
 Cerotto


Pregi
Difetti
 Anello vaginale


Pregi
Difetti
 Spirale rame/progesterone Mirena


Pregi
Difetti
 Minipillola
 Pregi

Difetti
NUOVE VIE DI SOMMINISTRAZIONE
 PATCH: 60% in più di estrogeni rispetto
all’assunzione di pillola con 35 mcg di estrogeno
 ANELLO: + basso dosaggio estrogenico, utile per
dismenorrea
SINTESI: rischi e benefici della CO
 Il rischio di trombosi venosa profonda
esiste ma è modesto
 Il rischio di IMA è escluso
 Rischio di tumore mammario se esiste è
presente nelle donne che hanno usato la
CO per più di 10 anni in età giovanile e si
riduce alla cessazione della CO
 Il rischio di K cervice aumenta nelle
utilizzatrici di CO in presenza di HIV
persistente da 10 anni
SINTESI:rischi e benefici della CO
 Correlazione negativa tra uso di CO e morte per
qualunque causa
RR 0,89 di morte per attuali e pregresse utilizzatrici
 Mortalita’ per k endometrio ridotta
dell’80%
 Mortalità per k ovaio dell’80%
 Mortalita’ per K mammella ridotta del
20%
Caso clinico n°4
 Elena che assume la pillola EP ,
Ti chiede cosa fare perché:
 Il dentista le ha prescritto Amoxi + Clavulanico o
Fluorchinol.
 Ha ritardato l’assunzione di una pillola? Sondag.
 Da qualche mese ha mestrui dolorosi
 Desidera saltare il mestruo
 E’ buona norma inserire la pilolla tra i
farmaci continuativi
i
Caso clinico n°5
 Luisa 42 enne con anemia sideropenica
e
problemi di menometrorragie cosa faresti ?
E’ un problema di competenza della M.G. ? **
 Escludere anemia secondaria
(TGT + IgA tot. - SOF – Es. Urine )
 Valutazione ginecologica
 Prescrizione di COC
(contrac. ormonale combinata)
 Pillola con estradiolo/pillola con Etinilestradiolo
 Anello vaginale
 Cerotto trasdermico
 Inserimento di IUD medicato con norgestrel
Il Medico Generale
e la
Menopausa
Caso clinico n°6
Maria è una 47 enne che viene in studio perché da sei
mesi non ha più avuto mestruazioni.
Menarca a 13 anni, ha avuto due gravidanze a termine e
altrettanti parti cesarei
Nell'anamnesi non ha particolai patologie tranne
un'emicrania catameniale
Da allora non dorme,
è più nervosa,
ha vampate molto fastidiose giorno e notte.
E’ un problema di competenza della M.G.?
SONDAGGIO D'AULA
Verso quale soluzione Ti
orienteresti ?
a) Le consigli di attendere qualche
mese perché i sintomi prima o poi
passono e la TOS è sconsigliabile
b) Le proponi una cura con
fitoestrogeni o integratori
c) Le proponi una TOS
Storia critica della TOS
 Le evoluzioni della terapia sostitutiva
Anni
60 splendidi esiti estetici dalla
somministrazione di estrogeni
Anni 80 il progestinico evita il K endometrio
Anni 90 TOS a tutti
Anni 2002 TOS a nessuno
Anni 2010 TOS a ?????
 Fondamenti epidemiologici a sostegno della
TOS come strumento di prevenzione CV
 Le linee guida a tutt’oggi vigenti
MENOPAUSA
E’ un problema di competenza della M.G. ? *
Cosa deve fare un MG se vuole occuparsi del problema?
 Il MdB dovrebbe fare un bilancio di salute :
PA
BMI
Profilo
lipidico
Rischio cardiovascolare (fumo, familiarità)?
Rischio anamnestico di osteoporosi
Invio dal Ginecologo
Caso clinico n°7
Per quale delle seguenti condizioni riterresti utile
la prescrizione di una TOS?
 Menopausa
chirurgica in donna di età < 50 anni
(isterectomia + anessectomia bilaterale)
 Menopausa
precoce (età < 45-48 anni)
 Paziente con artralgie, insonnia, ansia, vampate più
eventuali sintomi di alterata cenestesi insorti a
cavallo della menopausa
 Paziente che non sopporta le vampate
 Paziente con secchezza vaginale e dispareunia
 Paziente da 6-12 mesi in menopausa con elevato
RCV ???
Quale terapia sostitutiva ?
Transdermica o orale ?
Combinata continua
“ “
sequenziale
Donne con utero
in fase di irregolarità
 già ferma da 1 anno
(endometriosi)
Donna senza utero
Solo estrogeno
(endometriosi)
Controindicazioni alla TOS ?
Controindicazioni alla prescrizione della TOS ?
transdermica /orale
 Madre o sorella con K mammella
Mastopatia fibrocistica
 Miomi uterini senza metrorragie
 Ipertensione
 Diabete Mellito tipo 2°
 Fumo < 15 sigarette o > 15 sigarette
 Familiarità per cardiopatia ischemica

Linee guida per TOS
 Iniziare la terapia precocemente, all’inizio della
menopausa diciamo dopo un’amenorrea di 5-6 mesi
valori di Fsh ed estradiolo non fanno fede
 Utilizzare bassi dosaggi di estroprogestinici
sequenziali meglio che combinati (preferibilmete
transdermici ?) (Angeliq- Naemis-Combiseven- Livial)
 La durata del trattamento è ambiguamente
definita “la minore possibile” per mettere
rimedio al malessere della paziente
(618 mesi?)
è giunta l’ora dell’agognata
Pausa Caffe
si pregano i colleghi di
rientrare in sala tra 15 minuti d’orologio
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