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Autocertificazione AFAM - Accademia di Belle Arti

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Bando LLP Leonardo da Vinci “Design Your Future – DYF”
Gennaio 2014 - Marzo 2015
Dichiarazione sostitutiva della
CERTIFICAZIONE DI LAUREA E CONOSCENZA LINGUISTICA – allegato 4
(Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________________
nato/a a _____________________________ (____) il _____________________________________
residente a _______________________ (____) in Via ________________________________ n°____
sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali cui può incorrere in caso di dichiarazioni
mendaci ai sensi e per gli effetti degli artt. 73 e seguenti del D.P.R. n. 445/2000
DICHIARA
a) di aver conseguito il seguente titolo presso________________________________________________:
 corso di laurea in ___________________________________ in data ___________ con voto _______ /
_____ e di mantenere lo status di laureato non iscritto ad alcun corso di studio per tutta la durata del
tirocinio;
 corso di laurea specialistica/magistrale in ___________________________________ in data
__________ con voto _______ / _____ e di mantenere lo status di laureato non iscritto ad alcun corso di
studio per tutta la durata del tirocinio;
b) di possedere la conoscenza almeno a livello ______ (Quadro europeo di riferimento per la conoscenza
delle lingue) della lingua del Paese in cui intende effettuare il tirocinio e/o della/delle lingua/e veicolare/i
richiesta/e dall’organismo ospitante
•
Lingua A_________________________________
•
Lingua B (opzionale)________________________
ottenuta tramite:
 esame di lingua nel piano di studi sostenuto entro gli ultimi 2 anni
 soggiorno all’estero per motivi di studio o lavoro di ___ mesi, presso
______________________________________________________________________________________
 certificato di conoscenza della lingua ______________ (indicare il tipo di certificato e l’ente che lo ha
rilasciato)______________________________________________________________________________
attestante il livello di lingua posseduto a seguito di un corso di lingua.
Questi requisiti saranno sottoposti a verifiche da parte della Commissione..
Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del T.U. sulla privacy, D. Lgs. n.
196 del 30.6.2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici,
esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Luogo, data________________________________________
Firma del dichiarante________________________________
Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 455
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