DDG ULSS 10 n. 472/2014 - Gazzetta Amministrativa

Modello B-copia
Deliberazione N. 472
ASSEGNAZIONE
del 06/06/2014
DELIBERAZIONE
del DIRETTORE GENERALE
Il Direttore Generale di questa Azienda U.L.S.S. n. 10, Dott. Carlo
Bramezza, nominato con D.P.G.R.V. n. 230 del 29.12.2012,
coadiuvato dai Direttori Amministrativo, Sanitario, dei Servizi Sociali
e della Funzione Territoriale, ha adottato in data odierna la presente
deliberazione costituita da n.___14__ fogli uniti al presente
frontespizio.
RELAZIONE DI PUBBLICAZIONE
Il provvedimento verrà pubblicato
all'albo on line di questa U.L.S.S. dal
giorno:
OGGETTO
Regolamento per la predisposizione ed il finanziamento di interventi di
aiuto personale/promozione dell'autonomia per utenti con
grave disabilità psichica e intellettiva.
18.06.2014
per 15 giorni consecutivi
IL DIRETTORE DELL’UOC
AFFARI GENERALI E LEGALI
Dott. Andrea Del Negro
Letta, approvata e sottoscritta,
REGISTRAZIONE CONTABILE
IL DIRETTORE GENERALE
(dott. Carlo BRAMEZZA)
f.to dott. Carlo BRAMEZZA
_________________________________
Per l'acquisizione del parere espresso, come indicato nel
preambolo della presente deliberazione:

IL DIRETTORE AMMINISTRATIVO
(dott.ssa Michela CONTE)

IL DIRETTORE SANITARIO
F.TO DOTT.SSA SIMONA AURELIA BELLOMETTI
(dott.ssa Simona Aurelia BELLOMETTI)

IL DIRETTORE DEI SERVIZI SOCIALI
E DELLA FUNZIONE TERRITORIALE
(dott.ssa Maria Carla MIDENA)
L’U.O.C. Contabilità e Bilancio attesta la
corretta imputazione contabile:
IL DIRETTORE DELL’UOC
Dott.ssa Silena Tadiotto
F.TO DOTT.SSA MICHELA CONTE
Non prevista
provvedimento.
F.TO DOTT.SSA MARIA CARLA MIDENA
deliberazione n. 472 del 06/06/2014 pagina 1 di 15
per
il
presente
Regolamento per la predisposizione ed il finanziamento di interventi di aiuto personale/promozione dell'autonomia per utenti
con grave disabilità psichica e intellettiva.
Regolamento per la predisposizione ed il finanziamento di interventi di aiuto personale/promozione
dell'autonomia per utenti con grave disabilità psichica e intellettiva.
Il Dirigente dell’ UOC Servizi alla persona
Premesso che:
- con DGR n. 1138 del 30 luglio 2013 ad oggetto “ Revisioni delle prestazioni costituenti LEA
aggiuntivi regionale (cd. extra-LEA) in ambito socio-sanitario. Istituzione dell’ Impegnativa di
Cura Domiciliare (DGR 154/CR del 24 dicembre 2012 e DGR 37/CR del 3 maggio 2013)”, e
successivi decreti regionali n. 149 del 2 dicembre 2013 e n. 173 del 31 dicembre 2013, la
Regione Veneto ha previsto la disciplina ed il finanziamento, tra le altre, dell’ Impegnativa di cura
domiciliare per utenti con grave disabilità psichica e intellettiva (ICDp) per interventi di
promozione dell’autonomia personale e di aiuto personale;
- con nota regionale prot. n. 331523 del 5 agosto 2013 si specificava che le nuove modalità di
erogazione nell’area disabilità avrebbero avuto inizio dal 2014, mentre per il 2013 le aziende ulss
erano autorizzate ad emanare gli atti di spesa con le procedure vigenti nel 2013;
- il sistema di gestione ICDp non è però stato avviato a partire dalla data prevista del 1° gennaio
2014, essendo ancora in fase di predisposizione il relativo sistema gestionale, e in corso di
definizione il previsto strumento di valutazione SVaMDi, come indicato nelle note operative
approvate con decreto regionale n. 173 del 31 dicembre 2013; con lo stesso atto veniva
momentaneamente sospesa la soglia di accesso ISEE definita con DGR 1338/2013 per le ICDp, in
attesa di stabilire una diversa soglia a seguito della riforma ISEE approvata con DPCM del 3
dicembre 2013;
- in attesa della piena applicazione da parte regionale di quanto previsto dalla citata delibera
regionale in materia di ICDp si è ritenuto pertanto opportuno elaborare un regolamento specifico,
per utilizzare il finanziamento relativo - oltre che per proseguire nell’erogazione di prestazioni di
servizio domiciliare a favore di disabili ciechi/pluriminorati/gravissimi già assicurate nei
precedenti anni con risorse Fondo Non autosufficienza ed in linea con le finalità della DGRV n.
1338/2013 - per l’ erogazione di contributi economici finalizzati all’attuazione di interventi di
aiuto personale e promozione dell’autonomia, predisposto seguendo le indicazioni applicabili per
obiettivi e requisiti descritti dalla citata DGRV n. 1338/2013 (All.A);
- il regolamento, la cui predisposizione è stata proposta in sede di gruppo di lavoro per la
ripianificazione 2014 – area disabilità piano di zona 2011-2015, è stato elaborato da operatori dei
servizi della Direzione sociale, della Disabilità in età adulta e dell’Età Evolutiva e ha acquisito il
consenso degli operatori indicati in rappresentanza dai Comuni;
Dato atto che il conseguente costo previsto a carico dell’azienda Ulss n. 10 per l’anno
2014, al lordo dell’onere dell’ Iva se dovuto è pari ad € 370.000,00 e che verrà finanziato con
contributo regionale (Fondo Non Autosufficienza 2014 “Domiciliarità – ICD”);
Dato atto che il sopraindicato costo è stato programmato nel conto economico preventivo
relativo all’esercizio 2014;
Attestata l’avvenuta regolare istruttoria della pratica anche in ordine alla compatibilità con
la normativa vigente e con ogni altra disposizione regolante la materia;
Attestate la regolarità e la legittimità del provvedimento;
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Regolamento per la predisposizione ed il finanziamento di interventi di aiuto personale/promozione dell'autonomia per utenti
con grave disabilità psichica e intellettiva.
Viste le disposizioni concernenti i compiti della direzione generale e i compiti della
direzione operativa nell’azienda, approvate con deliberazione del direttore generale n. 1915 del
15 dicembre 1998, e successive modifiche ed integrazioni, ultima delle quali la deliberazione n.
55 del 6 marzo 2013;
Ritenuto pertanto di sottoporre il presente provvedimento all’approvazione del direttore
generale;
IL DIRETTORE GENERALE
Esaminata la questione e ritenuto di condividere le argomentazioni e le considerazioni
prospettate;
Visto l’art. 3 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modifiche ed
integrazioni;
Viste le leggi regionali 14 settembre 1994, n. 55 e n. 56, e successive modifiche ed
integrazioni;
Visto l’atto aziendale adottato con delibera del direttore generale n. 247 del 24 marzo
2014 e successivi atti esecutivi;
Viste le disposizioni concernenti i compiti della direzione generale e i compiti della
direzione operativa nell’azienda, approvate con deliberazione del direttore generale n. 1915 del
15 dicembre 1998, e successive modifiche ed integrazioni, ultima delle quali la deliberazione n.
55 del 6 marzo 2013;
Visto che il dirigente dell’ UOC Servizi alla persona ha attestato la regolare istruttoria,
nonché la regolarità e la legittimità del provvedimento;
Sentito, per quanto di competenza, il parere favorevole del direttore amministrativo, del
direttore sanitario e del direttore dei servizi sociali e della funzione territoriale;
DELIBERA
1) di approvare con decorrenza dalla data di adozione della presente deliberazione, per le
motivazioni esposte in premessa, l’allegato regolamento per la predisposizione ed il
finanziamento di interventi di aiuto personale/promozione dell’autonomia per utenti con grave
disabilità psichica e intellettiva, parte integrante e contestuale del presente atto (all.A);
2) di quantificare il relativo costo programmato a carico dell’azienda ulss n. 10 per l’anno 2014,
in € 370.000,00, al lordo dell’onere dell’ iva , se dovuto, e di prendere atto che il costo
sopraindicato è finanziato con contributo regionale (Fondo Non Autosufficienza 2014 –
Domiciliarità ICD);
3) di dare atto che il sopraindicato costo è stato programmato nel conto economico preventivo
relativo all’esercizio 2014;
4) di dare atto che la UOC Servizi alla persona è competente per l’esecuzione della presente
deliberazione;
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06/06/2014
Regolamento per la predisposizione ed il finanziamento di interventi di aiuto personale/promozione dell'autonomia per utenti
con grave disabilità psichica e intellettiva.
6) di dare atto che il responsabile del presente procedimento è la dott.ssa Annalisa Malocco,
dirigente dell’ UOC Servizi alla persona;
7) di precisare che il costo viene contabilizzato nel documento di controllo aziendale come segue:
2014
CONTO
CO.GEN.
bb.01.140502
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ANNO
AREA
IMPORTO
san
370.000,00
DDG
472
NUMERO
REGISTRAZIONE
14pg0358
del
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06/06/2014
Regolamento per la predisposizione ed il finanziamento di interventi di aiuto personale/promozione dell'autonomia per utenti con grave
disabilità psichica e intellettiva.
Elenco delle assegnazioni
Per gli adempimenti di competenza:
Servizi alla persona [email protected]
Direzione dei Servizi Sociali e della Funzione Territoriale
[email protected]
Contabilità e Bilancio [email protected]
Controllo di Gestione [email protected]
Direzione della Funzione Distrettuale
[email protected]
Distretto Socio Sanitario n 1 Basso Piave
[email protected]
Distretto Socio Sanitario n 3 Portogruarese
[email protected]
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Allegato deliberazione n. _______ del __________
REGOLAMENTO PER LA PREDISPOSIZIONE ED IL FINANZIAMENTO
DI INTERVENTI DI AIUTO PERSONALE/PROMOZIONE DELL’AUTONOMIA PER UTENTI
CON GRAVE DISABILITA’ PSICHICA E INTELLETTIVA
Con DGR n. 1338 del 30 luglio 2013, e successivi decreti regionali n. 149 del 2 dicembre 2013
e n. 173 del 31 dicembre 2013, la Regione Veneto ha previsto la disciplina ed il finanziamento
dell’ Impegnativa di cura domiciliare per utenti con grave disabilità psichica e intellettiva
(ICDp) per interventi di promozione dell’autonomia personale e di aiuto personale.
ll presente regolamento, in attesa della piena applicazione da parte regionale di quanto
previsto dalla citata delibera in materia di ICDp, intende definire le linee attuative per la
predisposizione ed il finanziamento dei progetti di aiuto personale e promozione dell’
autonomia rivolti a persone con disabilità psichica e intellettiva, mediante l’erogazione di
contributi economici.
1. Finalità ed obiettivi dei progetti di aiuto personale
Gli obiettivi dei progetti di aiuto personale sono:
a) il conseguimento del massimo grado di autonomia delle persone con disabilità mediante
l’attuazione di interventi socio-educativi ed assistenziali che devono integrarsi in un progetto
unitario, con eventuali interventi riabilitativi;
b) la permanenza nel proprio nucleo abitativo e familiare.
2. Tipologia di interventi
Le prestazioni sono le seguenti:
a) interventi domiciliari di assistenza e sostegno alla persona (assistenza domiciliare nelle
iADL);
b) interventi educativi e di integrazione sociale, finalizzati a sviluppare al massimo le
potenzialità del disabile nel campo dell’autonomia personale e sociale.
Sono escluse le prestazioni riguardanti l’accoglienza residenziale, anche per brevi periodi, o il
costo dell’inserimento in strutture diurne.
Nel servizio di aiuto alla persona l’ operatore svolge prestazioni volte a far superare alle
persone disabili le difficoltà connesse all’autonomo svolgimento dei fondamentali atti di vita
quotidiana e a favorire processi di integrazione nell’ambiente sociale lì dove non è possibile che
questo avvenga con sussidi tecnici.
3. Requisiti generali di accesso.
a) condizione di non autosufficienza sotto i profili sanitario e sociale che evidenzia la necessità
di un particolare supporto, attraverso l’aiuto da altra persona in una o piu’ attività della vita
quotidiana;
b) sufficiente adeguatezza del supporto erogato dalla famiglia, direttamente o indirettamente,
e/o dalla rete sociale a copertura delle esigenze della persona;
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4. Requisiti specifici di accesso
Soggetti di età compresa tra i 3 ed i 64 anni, con grave disabilità (certificata ai sensi dell’art. 3
comma 3 della L. 104/92) che non frequentino stabilmente strutture residenziali per persone
con disabilità.
5. Presentazione della domanda
La domanda di accesso si presenta, utilizzando l’apposito modulo, al Distretto socio sanitario o
al Comune per il tramite del servizio sociale (UO disabilità in età adulta, UO Età Evolutiva,
Servizio Sociale Comunale, Sportello integrato)
La domanda può essere presentata dalla persona interessata, dal legale rappresentante, da un
familiare anche non convivente della persona interessata.
Alla domanda deve essere allegato il progetto assistenziale (Scheda progetto di aiuto
personale/promozione autonomia) concordato con il servizio sociale di riferimento.
6. Procedura
La domanda viene trasmessa al direttore del distretto socio sanitario di residenza.
Il direttore del distretto delega le sue funzioni relative all’effettuazione, alla valutazione,
definizione del progetto assistenziale attraverso l’UVMD, al responsabile del servizio
competente per area di intervento: UOC Età Evolutiva (minorenni o persone in carico alla
stessa uoc), UO Disabilità in Età Adulta (maggiorenni con patologia insorta in età evolutiva),
UOC Cure Primarie (inabili in Età lavorativa).
L’UVMD effettua la valutazione utilizzando la scheda SVAMA, SVAMDi o altra scheda di
valutazione in uso ai Servizi aziendali e definisce ed approva il progetto assistenziale e
l’ammontare del contributo economico complessivo.
L’ammontare economico del contributo è determinato dall’UVMD in funzione del progetto
individuale, con importi contenuti nei limiti definiti dal punto 8 dell’allegato A alla DGR
1338/2013 ( da € 32,00 ad € 706,00 mensili), e comunque tali da consentire un’efficace
progettualità.
Per l’anno 2014 il Progetto Educativo Assistenziale Individuale ha validità con termine massimo
al 31 dicembre 2014; per gli anni successivi la validità del progetto andrà comunque
contemplata entro l’anno solare.
Le domande, con allegati progetto e verbale UVMD, vengono trasmesse dall’UO Disabilità in
età adulta, UO Età Evolutiva, UO Cure primarie, all’ UOC Servizi alla persona con cadenza
mensile (entro il 15° giorno di ogni mese), per la liquidazione del contributo assegnato, e, per
conoscenza, al Direttore di Distretto.
L’UOC servizi alla persona liquida il contributo fino a concorrenza delle risorse dedicate.
7. Finanziamento dei progetti
I progetti, valutati positivamente dall’UVMD, saranno finanziati fino alla concorrenza del fondo
dedicato, secondo l’ordine temporale di presentazione della domanda ed entro 3 mesi dal
ricevimento della richiesta da parte del servizio proponente.
deliberazione n. 472 del 06/06/2014 pagina 7 di 15
8. Modalità di erogazione
Il contributo economico è calcolato su base mensile e pagato all’avente diritto, per l’anno
2014, in un’unica soluzione mediante bonifico su conto corrente bancario o postale.
Per gli anni successivi, il contributo economico verrà pagato all’Azienda ULSS con periodicità
non superiore al trimestre mediante bonifico su conto corrente bancario o postale.
9. Controlli.
Il servizio sociale di riferimento del caso, dell’azienda ULSS o del Comune, ha il compito di
verificare in itinere il progetto concordato, controllando l’attuazione del programma
personalizzato di assistenza.
Il presente regolamento è in vigore dal _________________________
§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§
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AZIENDA ULSS N. ____ - DISTRETTO S.S. N. ________________
COMUNE DI ____________________________________________
DOMANDA DI VALUTAZIONE UVMD PER L’ACCESSO AI PROGETTI DI
AIUTO PERSONALE/PROMOZIONE DELL’AUTONOMIA
Al Direttore del Distretto socio-sanitario n. |__|__| dell’Azienda ULSS n. |__|__|
oppure
Al Sindaco del Comune di|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Il sottoscritto (cognome e nome) ____________________________________________________________
nato/a a __________________________________________________ (_____) il |__|__||__|__||__|__|__|__|
Codice Fiscale |__|__|__||__|__|__||__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|
residente nel Comune di _____________________________________________________________ (_____)
in via _______________________________________ n. ______ - frazione ___________________________
telefono |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| email (facoltativo)________________________________________
in qualità di:
persona direttamente interessata
legale rappresentante (tutore, curatore, amministratore di sostegno ai sensi della Legge 6/2004);
familiare (convivente,non convivente) (grado di parentela: _________________________________)
persona (convivente,non convivente) che dichiara di garantire adeguata assistenza alla persona non
autosufficiente
1. Presenta domanda di contributo per la realizzazione di un progetto di aiuto
personale/promozione dell’autonomia a favore di:
(cognome e nome)
____________________________________________________________________
nato/a a __________________________________________________ (_____) il |__|__||__|__||__|__|__|__|
Codice Fiscale |__|__|__||__|__|__||__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|
residente nel Comune di _____________________________________________________________ (_____)
in via _______________________________________ n. ______ - frazione ___________________________
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telefono |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
indicare se diverso dalla residenza:
domiciliato nel Comune di____________________________________________________________ (_____)
in via _______________________________________ n. ______ - frazione ___________________________
telefono |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Medico di Medicina Generale, dr.____________________________________________________________
2. A tal fine, il sottoscritto dichiara:
sotto la propria responsabilità e consapevole delle conseguenze civili e penali derivanti da dichiarazioni false o
incomplete ai sensi del DPR 445/2000:
1) che la persona interessata, per quanto nelle proprie capacità, e le altre persone componenti della sua
famiglia sono informate e consenzienti circa la presentazione della presente domanda e le informazioni in
essa contenute;
2) l’impegno della famiglia a garantire le risorse umane necessarie ad assicurare adeguata assistenza a favore
della persona interessata presso il suo domicilio;
3) la disponibilità propria e dei familiari a collaborare con le persone incaricate a raccogliere informazioni sulla
condizione della persona non autosufficiente, fornendo con correttezza le informazioni richieste;
4) di essere a conoscenza che la mancata accettazione al trattamento dei dati personali comporta l’esclusione
dal beneficio;
5) che la persona di riferimento é:
(cognome e nome)
____________________________________________________________________
nato/a a __________________________________________________ (_____) il |__|__||__|__||__|__|__|__|
Codice Fiscale |__|__|__||__|__|__||__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|
residente nel Comune di _____________________________________________________________ (_____)
in via _______________________________________ n. ______ - frazione ___________________________
telefono |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
3. Delega alla riscossione:
Il sottoscritto, sollevando l’Ente da ogni responsabilità, chiede che la liquidazione dell’Impegnativa di Cura
Domiciliare, qualora erogata in forma di contributo economico, venga effettuata mediante accredito sul conto
corrente bancario o postale intestato:
al beneficiario (persona non autosufficiente per la quale è presentata la domanda)
al legale rappresentante (come sopra specificato)
al sig./ra (cognome e nome) _______________________________________________________________
nato/a a ____________________________________ (_____)
il |__|__||__|__||__|__|__|__|
Codice Fiscale |__|__|__||__|__|__||__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|
ed identificato dal seguente codice IBAN:
|__|__| |__|__| |__| |__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nazione
controllo
CINABI
CAB
numero di CC
4. Collaborazione per l’aggiornamento:
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deliberazione n. 472 del 06/06/2014 pagina 10 di 15
Il sottoscritto si impegna a collaborare con il Servizio Sociale comunicando tempestivamente, entro 30 giornidal
verificarsi dell’evento e comunque ogni qual volta il Servizio Sociale lo richieda, le variazioni intervenuterispetto
ai dati comunicati nella presente domanda.
In particolare si comunicheranno i seguenti eventi riguardanti la persona non autosufficiente:
a) l'ingresso in una struttura residenziale a titolo definitivo;
b) i periodo di ricovero temporaneo in struttura residenziale;
c) il decesso;
d) le variazioni rilevanti e stabili del livello di autonomia e del livello delle prestazioni offerte alla persona non
autosufficiente (queste variazioni saranno verificate dal Servizio Sociale);
e) il cambiamento di indirizzo di residenza o di domicilio;
f)
il cambiamento della persona di riferimento;
g) Le variazioni del soggetto delegato alla riscossione del beneficio.
In fede,
Luogo, _________________________________________
Data |__|__||__|__||__|__|__|__|
Il dichiarante
________________________________
(firma leggibile)
Allega scheda progetto.
Annotazione estremi del documento di identità:
Tipo: Carta di identità, Patente di guida,Altro (______________________________________)
Numero:
______________________________________________________________________________________
Rilasciato il |__|__||__|__||__|__|__|__|
da ___________________________________________________________
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INFORMATIVA PRIVACY
In osservanza delle disposizioni in materia di tutela dei dati personali desideriamo informarla che i dati personali e anagrafici da lei forniti
formano oggetto di trattamento da parte della Regione del Veneto, del suo Comune di residenza (o dell’Ente da questi delegato) e della
Azienda ULSS a cui fa capo il Comune.
1) Quali dati trattiamo?
I dati indispensabili all'identificazione del richiedente l’Impegnativa di Cura Domiciliare (di seguito ICD), della persona non autosufficiente per
la quale viene richiesto tale beneficio, i dati sanitari e sociali necessari a valutare il bisogno di cura e la misura con cui tale bisogno viene
soddisfatto dalla famiglia e/o dalla rete sociale attivata dal Servizio sociale del Comune o dell’Azienda ULSS, i dati relativi alla situazione
economica della famiglia (ISEE) nonché quelli indispensabili a consentire il corretto svolgimento del rapporto professionale e di fiducia con
gli uffici preposti all’attuazione e al controllo del progetto assistenziale.
2) Come raccogliamo i dati, perché li trattiamo?
I dati vengono raccolti dagli uffici preposti del Comune (o dell’Ente da questi delegato) o dell’Azienda ULSS tramite il modulo di richiesta
compilato dal richiedente, eventualmente anche presso gli sportelli preposti, al fine di aiutare il richiedente stesso nella corretta compilazione
della autocertificazione. I dati di tipo sanitario o sociale vengono raccolti e compilati dall’assistente sociale e dal medico di medicina
generale(per le ICDb) o dalle UVMD distrettuali per le altre tipologie di ICD, avvalendosi della SVaMA, della SVaMDi e di altri strumenti di
valutazione della non autosufficienza. I dati vengono raccolti, oltre che su documenti cartacei, anche tramite la procedura informatica
regionale, approvata con DGR 1338/2013, che collega gli Enti sopra elencati, per la valutazione dell’idoneità, l’inserimento nelle graduatorie
e nei registri delle ICD. I dati sono trattati per le finalità, esplicite e legittime, che indichiamo qui di seguito:
a)
Finalità funzionali all’adempimento di obblighi normativi, previsti da leggi, decreti, regolamenti e/o da altri atti ad essi equiparati.
b)
Finalità funzionali alla gestione dell’ICD e degli adempimenti che da esso dipendono.
c)
Finalità connesse al controllo dei dati dichiarati, in base ai quali viene valutata l’idoneità e la misura del beneficio, come previsto
dalla specifica normativa.
d)
Finalità informative (per quanto riguarda l’indirizzo email) in merito ad aggiornamenti alle programmazione regionale per la non
autosufficienza.
3) E' obbligatorio conferire i dati. Cosa accade se non vengono conferiti?
Il conferimento dei dati personali richiesti è obbligatorio per adempiere alle finalità sopra elencate. Il diniego al trattamento dei dati potrà
operare solo per i periodi per i quali non è stato erogato il contributo e comporterà automaticamente la cessazione della valutazione ai fini
dell’erogazione del contributo.
4) A chi possono essere comunicati i dati, qual è l'ambito di diffusione?
Nell’ambito delle attività di controllo e amministrativo-contabili si rende necessaria la comunicazione di alcuni dei dati trattati (es.: ragioneria,
banche, Agenzia delle Entrate e in genere a tutti gli enti delegati al controllo). Ovviamente rispondiamo alle eventuali intimazioni e alle
ordinanze delle Autorità Giudiziaria, nei procedimenti legali, e adempiamo alle disposizioni impartite da Autorità e Organi di vigilanza e
controllo.
5) Quali sono i suoi diritti, come farli valere?
Potrà rivolgersi per far valere i suoi diritti presso l’Ente a cui è stata presentata domanda o che ha preso in carico tale domanda a seguito di
trasferimento in altro luogo nella Regione del Veneto.
In relazione al trattamento di dati personali Lei ha diritto:
•
di conoscere in ogni momento quali sono i suoi dati personali in nostro possesso e come essi vengano utilizzati.
•
di fare aggiornare, integrare, rettificare tali dati nei limiti in cui tali dati non abbiano concorso alla erogazione dell’Assegno di cura in
base a sue autocertificazioni dei dati stessi.
•
di chiedere la sospensione od opporsi al loro trattamento, inviando una richiesta in tal senso, in qualsiasi forma (fax, e-mail, lettera)
al responsabile del trattamento dell’Ente che al momento ha in carico la domanda (Comune o ente delegato, per l’ICDb, Azienda
ULSS per le altre tipologie di ICD)
Nell'esercizio di tali diritti può conferire, per iscritto, delega o procura a persone fisiche o ad associazioni.
Dopo aver preso visione dell’informativa di cui sopra, autorizzo il trattamento dei dati contenuti nella domanda per l’ICD nonché dei dati socio
sanitari rilevati dagli Enti preposti a tale adempimento e delle successive variazioni che mi impegno a comunicare nel termine di 30 giorni.
In fede,
Luogo, _________________________________________
Data |__|__||__|__||__|__|__|__|
Il dichiarante
________________________________
(firma leggibile)
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MODULO DI CONSENSO
Espressione del consenso al trattamento dei dati sensibili da parte dell’interessato ai
fini della legge 31-12-96 numero 675 e all’avvio della richiesta di valutazione da parte
dell’Unità Valutativa Multidimensionale
Il sottoscritto ……………………………………….., nato a ……………………………………………
il ………………, residente a ……………………………… in Via ……………………………………,
dichiarando di essere stato informato in data odierna della vigente disciplina in materia della
riservatezza dei dati personali e in particolare di quelli sensibili a carattere sanitario (Art. 13
diritti dell’interessato, Art. 22 dati sensibili, Art. 23 dati sanitari) e di aver preso cognizione della
necessità del conferimento dei dati richiesti,
ESPRIME IL PROPRIO CONSENSO
1. al trattamento dei dati personali
propri
del sig. ……………………………………, nato a …………………………. il …………………….
ai fini strettamente necessari per le attività sanitarie;
2. all’avvio della richiesta di valutazione da parte dell’Unità Valutativa Multidimensionale.
Luogo e data, ________________________________
Firma leggibile
___________________________________
Parte da compilare in caso di consenso firmato persona diversa dal beneficiario o legale
rappresentante.
Il sottoscritto dr. ……………………………….………. dichiara che al momento della visita
(il giorno …….…………….. alle ore ……………..) il sig. …………..……………………………………,
nato il …………………., non è nelle condizioni psico-fisiche di poter sottoscrivere quanto sopra.
Firma del medico
…………………………………………………..
Modello approvato con Allegato B della DGR 1338/2013 – Pagina 5 di 5
deliberazione n. 472 del 06/06/2014 pagina 13 di 15
Scheda progetto di aiuto personale/promozione dell’autonomia
1. Analisi della situazione
Dati personali
Nome ____________________ Cognome ______________________ nato il __________ a
_________________________
residente
nel
Comune di
______________________ in Via
____________________________________
n.
_______
Tel.
_________________________
Cell.___________________________________________.
Affetto da:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Situazione familiare
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Situazione abitativa
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2. Valutazione dei bisogni
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
3. Obiettivo principale del progetto
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. Tipologia di intervento (scegliere opzione)
Interventi domiciliari ed extradomiciliari di assistenza e sostegno alla persona (IADL)
Interventi educativi e di integrazione sociale
NOTE:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4. Modalità di realizzazione del progetto:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
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deliberazione n. 472 del 06/06/2014 pagina 14 di 15
5. Costi
La durata del progetto individualizzato è di ………………….. per la copertura del quale si prevede:
Costo complessivo: € ______________________
Costo mensile:
€ ______________________
7. Persona di riferimento
Nome ____________________ Cognome ______________________ nato il __________ a
_________________________
residente
nel
Comune di
______________________ in Via
____________________________________
n.
_______
Tel.
_________________________
Cell.___________________________________________.
8. Assistente sociale di riferimento
Nome ____________________ Cognome ______________________ Comune/UOC
_______________________ Tel. _________________________
6. Dichiarazione di responsabilità
Il sottoscritto, ____________________________ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 20 dicembre 2000, n.
445, consapevole della responsabilità penale, derivante da falsità e da dichiarazioni mendaci, prevista dall’art. 76
del medesimo decreto, dichiara che i dati sopra riportati sono completi e veritieri.
______________________________, lì _____________
Firma dell’Assistente Sociale
Firma dell’interessato
____________________________________
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deliberazione n. 472 del 06/06/2014 pagina 15 di 15