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Cannabis: intervista al Prof. Serpelloni sul Sole24Ore Sanità

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10 DIBATTITI
28 gen.-3 feb. 2014
Il disegno di legge Manconi riaccende le polemiche mai sopite sull’utilizzo terapeutico
La cannabis della discordia
Spazio alla semplificazione per i malati - Le falle del proibizionismo
roppi tabù fanno male alla
salute. Lo dimostra la war on
drugs, la crociata contro le
droghe nella sua versione più irrazionale e ideologica che ha finito
per accanirsi soprattutto contro la
cannabis, penalizzando quei pazienti che avrebbero potuto beneficiare
dei suoi noti effetti terapeutici e
palliativi.
Parte da qui il disegno di legge
depositato il 15 gennaio al Senato
da Luigi Manconi (Pd): sei articoli
che puntano, come ha spiegato il
senatore, a «semplificare e rendere
T
accessibile ai pazienti il ricorso a
quei farmaci a base cannabinoide,
che nell’esperienza scientifica hanno dimostrato di avere una notevole
efficacia».
Nel mirino i lacci e lacciuoli che
ostacolano in Italia il ricorso ai preparati a base di cannabis. Per Manconi bisogna superare il «solidissimo tabù culturale» che ancora persiste su queste terapie e facilitarne
l’uso per la nobile battaglia di «ridurre il dolore superfluo».
Sulla sua strada il senatore ha
trovato il sostegno inaspettato di col-
leghi come Roberto Formigoni, la
disponibilità dei Cinque Stelle, di
Sel e di parte della Lega e, soprattutto, una ormai lunga serie di amministrazioni locali che si stanno muovendo per rendere più facile l’accesso ai farmaci. Ultima la Puglia, dove una proposta in tal senso è appena stata approvata dalla commissione consiliare competente ed è prossima ad approdare all’assemblea del
Consiglio regionale.
Ma non è soltanto l’Italia a muoversi in questa direzione: negli Usa
sono già 21 gli Stati che consentono
l’uso terapeutico dei derivati della
cannabis. E a sdoganarla è stato persino il presidente Obama: «Non è
più pericolosa dell’alcol».
Il vento sta cambiando? Forse.
Prova ne sia che gli esperti che abbiamo interpellato in queste pagine,
nonostante la diversità di posizioni,
convergano sulla necessità di semplificare la vita dei malati che potrebbero beneficiare dei prodotti a
base di cannabis. Ma la distanza
resta siderale. Si profilano ulteriori
aperture, come la possibilità - prevista espressamente dal Ddl Manconi
VIDMER SCAIOLI
VIDMER SCAIOLI
*
l disegno di legge (Ddl) proposto su
iniziativa del senatore Luigi Manconi
si prefigge di regolamentare l’utilizzazione
della cannabis terapeutica, nelle sue varie
formulazioni farmacologiche, e la legalizzazione della coltivazione di questa sostanza
a scopo terapeutico per il soddisfacimento dei bisogni terapeutici dei singoli pazienti. Del resto, i farmaci cannabinoidi sono
reperibili in Italia solo dal 2013, limitatamente a un singolo farmaco, e sono prescrivibili solo ai pazienti affetti da sclerosi
multipla con determinate caratteristiche.
Le proprietà farmacologiche e l’efficacia
terapeutica della cannabis sono conosciute da tempo e già in antichi testi della
medicina cinese e nella farmacopea galenica della medicina europea del XIX secolo
erano citate per le loro proprietà analgesiche, antiemetiche, antispastiche e anticonvulsivanti.
Dagli inizi degli anni Ottanta i cannabinoidi hanno trovato ampio impiego in oncologia clinica per le loro proprietà antiemetiche, utili a contrastare la nausea indotta da chemioterapici, analgesiche per il
controllo del dolore neoplastico di grado
lieve-moderato e per il controllo del dolore neuropatico conseguente a chemioterapia.
I
Rosanna Magnano
Manuela Perrone
© RIPRODUZIONE RISERVATA
GIOVANNI SERPELLONI
«Stop ai paletti
che danneggiano
i pazienti»
DI
- di coltivare in casa marijuana per
uso terapeutico personale. Per il neurologo Vidmer Scaioli, che è stato il
consigliere scientifico di Manconi
per la stesura del testo, una legalizzazione dovuta. Per Giovanni Serpelloni, capo del Dipartimento per
le Politiche antidroga della presidenza del Consiglio, un «rituale medievale» che non è permesso per alcuna categoria di farmaci.
Per le sue proprietà antispastiche e miorilassanti è stata successivamente utilizzata
nei pazienti affetti da rigidità muscolare,
spasmi e crampi muscolari conseguenti a
mielolesioni di varia natura o a patologie
neurodegenerative e infiammatorie del sistema nervoso.
Più recentemente si è utilizzata la cannabis per stimolare l’appetito e il controllo
del dolore neuropatico nei malati di Aids.
Se si interrogano i motori di ricerca
scientifici è possibile capire la varietà dei
settori in cui se ne stanno studiando l’uso
e le principali prospettive di applicazioni
cliniche. E sempre attraverso questo strumento è possibile rilevare
che i contributi italiani sono
al momento limitati nel numero, salvo alcune recensioni di natura sperimentale e
sporadiche di tipo clinico,
evidenziando così un gap
scientifico e culturale che
isola l’Italia dal conteso internazionale: non risultano
infatti contributi italiani negli ultimi cento lavori recensiti su Pub-Med.
Questo lo scenario su cui interviene il
Ddl. Ma quali modifiche si propone di
apportare? In primo luogo vi sono, come
elementi qualificanti del disegno stesso,
l’impegno all’emanazione di linee guida e
di indirizzo per la utilizzazione clinica della
cannabis e di un registro nazionale della
cannabis terapeutica.
La stesura delle linee guida si prefigge lo
scopo di armonizzare le leggi e i regolamenti regionali per garantire sul territorio
nazionale il più omogeneo e ampio accesso alle cure, la definizione delle condizioni
cliniche e i criteri per utilizzare la cannabis, inclusa l’istituzione di orti botanici sotto controllo delle autorità locali e sanitarie per la distribuzione e coltivazione finalizzata alla autosomministrazione dei prodotti della pianta, e infine la identificazione
di Centri sanitari di riferimento regionali.
Il Registro nazionale si prefigge diverse
finalità: di tipo osservazionale ed epidemiologico attraverso l’organizzazione di una
banca dati clinico-sanitaria per fornire indizi utili per l’avvio di trial clinici e la revisione periodica degli effetti clinici delle categorie di pazienti che accedono alla terapia
e la registrazione degli effetti collaterali
indesiderati; la valutazione
di carattere econometrico
dei costi/benefici per classi
omogenee di patologie; in
sintesi, dispositivi di indirizzo, vigilanza e controllo.
Il Ddl, in ultima analisi,
non mira a una liberalizzazione ampia e indiscriminata della cannabis terapeutica, bensì ad ampliare l’offerta farmacologica per quelle
categorie di pazienti che ne possono trovare beneficio. Ciò rappresenta un’alternativa per molti ma anche l’unica strada percorribile per altri. Costituisce, inoltre, il
soddisfacimento di “fame di cure” da parte di pazienti e la riaffermazione del diritto
alle cure e a essere curati e auspicabilmente l’avvio di più sistematiche ricerche cliniche e sperimentali per colmare il gap culturale e scientifico che, nello specifico, separa l’Italia dagli altri Paesi.
* Istituto Neurologico Besta
© RIPRODUZIONE RISERVATA
«Non sia pretesto
per avallare l’uso
voluttuario»
DI
GIOVANNI SERPELLONI
*
on devono esserci pregiudizi ideologici nell’usare
farmaci a base di cannabis nelle patologie per le
quali sono provate efficacia e sicurezza. Ma non è condivisibile il processo in atto da parte di organizzazioni non
scientifiche né mediche di “beatificazione della cannabis”
per finalità ricreative/voluttuarie sulla base dei possibili
usi medici, per accreditarne e legittimare anche altri usi.
È un’operazione scorretta e inaccettabile, ma non deve
farci desistere dal creare condizioni di più facile accesso
a questi farmaci da parte di chi ne ha veramente bisogno.
Vanno quindi ben distinti due piani: quello dell’uso medico e quello dell’uso voluttuario/ricreazionale.
C’è sicuramente la necessità di semplificare le procedure di acquisizione dei farmaci da parte dei pazienti, ma
anche di rendere gratuite queste cure, come alcune
Regioni hanno già fatto, anche attraverso la promozione
di una produzione nazionale (controllata attraverso
strutture e istituti farmaceutici in grado di garantire
sicurezza e stabilità del prodotto, al pari di tutti gli altri
farmaci), che permetta di ridurre i costi per lo Stato e i
pazienti. Non vi devono essere preclusioni, dunque, ma
neppure facili entusiasmi. Sarebbe importante incentivare la ricerca scientifica creando un piano nazionale coordinato (su cui stiamo già lavorando con il ministero della
Salute), che permetta di valorizzare quanto in Italia da
qualche anno si sta tentando di fare sia per comprendere le proprietà positive e i reali campi di applicazione di
questi farmaci sia la loro tossicità e i danni neuro-cognitivi che possono produrre. Non bisogna creare false
illusioni: va riconosciuto, a esempio, che i farmaci a base
N
SPORT&SALUTE
Oncologi contro il dolore: la partita
si gioca su un campo di basket
DI
GIAMPIERO PORZIO *
lla fine la palla va messa nella canestra». Così
sentenziava Otello Formigli,
padre nobile del basket livornese, quando le discussioni su tattiche e schemi si facevano stucchevoli.
Era la fine degli anni Settanta e mi era toccato in sorte il
dono più bello che un coach di
vent’anni potesse ricevere: allenare la squadra della sua città.
Vivevo a Roseto degli Abruzzi, una delle “basket city” italiane, sede del torneo estivo più
«A
antico d’Europa e, forse, del
mondo.
In quel tempo confuso e
sbandato, la palla a spicchi viveva un’epoca di transizione:
non era più pallacanestro e non
era ancora diventata basket.
Valerio Bianchini, il Vate,
predicava basket, importando
dagli States un nuovo modo di
interpretare il gioco e di allenare e, su questi temi, si scatenavano infinite discussioni. Tutto
vero, tutto giusto ma, sentenziava il pragmatico Otello, «alla
fine la palla va messa nella canestra».
Sono passati tanti anni, ora
sono un oncologo che si occupa di cure palliative, ma il
detto di Otello mi torna spesso in mente. Mi torna in mente durante quei convegni sulle
cure palliative o la terapia del
dolore, che iniziano con ipnotiche sessioni sulla legge 38 e
proseguono con interventi sul
ruolo del medico di medicina
generale, dell’oncologo, del
palliativista, dell’infermiere e
via dicendo.
Rivendicazioni di ruolo
che, spesso, nascondono il
vuoto dei contenuti scientifici
e alle quali sconsiglio di partecipare.
Spesso, alla fine di queste
schermaglie dialettiche, i ragazzi più giovani mi chiedono cosa fare, nella pratica quotidiana, per trattare efficacemente il
dolore. Ancora una volta, «alla
fine la palla va messa nella canestra».
Decine di esperienze di questo tipo mi hanno convinto che
la liturgia dei congressi con i
moderatori, i relatori, le diapositive, il «se non ci sono domande, ne faccio una io per
rompere il ghiaccio» ha fatto il
suo tempo. È il momento di
sperimentare nuovi modi di fare formazione, che vedano i
giovani medici parte attiva di
un processo e non semplici,
spesso attoniti, spettatori.
DIBATTITI
28 gen.-3 feb. 2014
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UNO SGUARDO ALLA STORIA
Dalla canapa al vino alla coca
storie di farmaci e veleni
DI
«M
di cannabis possono ridurre i sintomi di spasticità della sclerosi multipla ma non possono curare la malattia di base.
Un atteggiamento prudente e bilanciato è
quello raccomandato, lontano dalle superficiali
derive di liberalizzazione o legalizzazione dell’uso voluttuario. Sono infatti ampiamente dimostrati i danni e gli abusi anche dell’uso medico di
questa sostanza, soprattutto in adolescenza: può
dare effetti neurotossici in grado di compromettere memorizzazione, attenzione, concentrazione, apprendimento; può produrre perdita di
quoziente intellettivo, delle capacità di giudizio e
decisione, di poter guidare autoveicoli in sicurezza; in persone vulnerabili, può incentivare la
comparsa o la slatentizzazione di
patologie psichiatriche importanti. È dimostrato inoltre che la
sensibilizzazione cerebrale che si
può produrre in giovani vulnerabili può incrementare percorsi
evolutivi verso eroina e cocaina.
Non siamo all’anno zero. Attualmente sono disponibili vari
tipi di prodotti: il Sativex, medicinale registrato in Italia, a base di
estratti di cannabis standardizzati. è prescrivibile solo dallo specialista neurologo, quindi su ricetta limitativa, ed è indicato
come coadiuvante nella riduzione della spasticità nella sclerosi multipla. I prodotti Bedrobinol,
Bedrocan, Bediol, importati dall’Olanda, sono
materie prime da impiegare in preparazioni
magistrali da parte dei farmacisti, su ricetta
non ripetibile del medico. Non sono registrati,
ma esportati dall’Office for Medicinal Cannabis
del ministero della Salute olandese. È possibile
importare dagli Usa, dove è registrato, anche il
Marinol, a base di dronabinol (Thc di sintesi). Il
Sativex è disponibile per i pazienti nei normali
canali di distribuzione, dietro ricetta limitativa.
Da queste considerazioni, è
nata l’idea di un corso sul dolore da fare su un campo di
basket. La squadra degli oncologi contro quella del dolore.
Tutto inizierà nello spogliatoio, luogo sacro, dove si
costruisce il destino di una
squadra. Lo
staff parlerà
dell’avversario, dei suoi
punti deboli e
dei suoi punti
forti. Sul campo, esercizi e
schemi facili
saranno metafora di tutti gli
aspetti della terapia del dolore, dalla titolazione degli oppioidi alla prevenzione degli
effetti collaterali.
Niente letture “magistrali”,
Anche Bedrobinol, Bedrocan, Bediol sono disponibili alle farmacie per le preparazioni magistrali ma il costo è molto alto (un mese di
terapia può superare i 600 euro) e a carico del
paziente. Un’altra modalità di approvvigionamento è tramite la Asl competente per territorio che ne fa richiesta all’Ufficio centrale stupefacenti del ministero della Salute. I tempi sono
più lunghi, ma i costi sono inferiori.
Solo le Regioni che hanno legiferato o deliberato per la rimborsabilità forniscono tali cure
gratuitamente (Puglia, Toscana, Liguria, Friuli, Veneto, Marche e sta per passare la legge in Abruzzo) altrimenti il medicinale viene interamente
pagato dal paziente. Su queste scelte però dovrebbe pesare una attenta analisi
comparativa costo-efficacia e costo-beneficio anche con altri farmaci, che a oggi manca.
Un altro importante aspetto
è la coltivazione domestica della
pianta di cannabis. Contrariamente a quanto si sente, non ci
sono Stati in Europa che l’hanno
autorizzata per i malati (con autoproduzione e autosomministrazione). Ben 18 società scientifiche
in Italia l’hanno esclusa e riconosciuta come
impropria. Proprio per le caratteristiche farmacologiche psicoattive e l’alto rischio di abuso, si
ritiene che questi farmaci debbano essere usati
rigorosamente sotto controllo medico, e non
lasciati alla libera iniziativa dei pazienti, permettendone addirittura la coltivazione in autonomia, rituale che non si ritrova in nessuna altra
condizione medica, da considerare francamente medievale e da evitare.
* capo Dipartimento Politiche antidroga
Presidenza del Consiglio dei ministri
niente «a te la parola», ma una
palla che passa tra tante mani.
Soprattutto, niente chiacchiere. Concentrazione massima
per raggiungere l’obiettivo: valutare e trattare correttamente il
dolore. «Alla fine la palla va
messa nella canestra».
Al posto delle diapositive,
una lavagnetta
e pochi tratti di
pennarello. Come una squadra intorno al
coach, nel momento decisivo
della partita, quando mancano
pochi secondi alla fine e c’è
tempo per un solo tiro.
Poi, ancora nello spogliatoio, per ragionare sul ben fatto e
sul migliorabile.
Match a Bologna
il 3 febbraio
© RIPRODUZIONE RISERVATA
Avremo, come compagni di
squadra, alcuni vecchi amici:
Ettore Messina, il coach del
CSKA Mosca, Luigi Lamonica, l’arbitro europeo più titolato, e tre grandissimi giocatori:
Roberto Brunamonti, Claudio Bonaccorsi e Charlie Yelverton.
Questo è “Against the
pain”, corso accreditato Ecm,
che si terrà a Bologna il 3 febbraio, con il contributo di Prostrakan. Poi, si andrà in trasferta verso altre “basket city”: Livorno, Roseto, Venezia.
Con un paio di scarpette e
una palla che «alla fine va messa nella canestra».
* oncologo medico
Università dell’Aquila
© RIPRODUZIONE RISERVATA
DONATELLA LIPPI *
argherita spiccò un salto e rimase sospesa
nell’aria, ad una certa distanza dal tappeto,
finché si sentì lentamente attirare verso il basso e
ridiscese. “Ah, che crema! Ah, che crema!” gridò
lasciandosi cadere sulla poltrona». (C. Bulgakov)
Vola la bella Margherita sopra i tetti di Mosca.
Vola, cercando il suo amatissimo perduto Maestro. E
lo fa, dopo essersi spalmata sul corpo una crema, la
stessa che, per secoli, ha predisposto le donne al volo
notturno, trasformandole in streghe.
L’unguentum populeum, risultato di antichi medicamenti per calmare il dolore delle donne, regalava
«sogni dilettevoli», che soddisfacevano «bramosie di
sensazioni morbose». (G. B. Della Porta, 1558)
Le sigarette allo stramonio, il vino alla coca, i
clisteri col tabacco... Farmaco o
veleno?
Nella sfuggente definizione
della vox media, in queste definizioni prive di colore, si nasconde l’anima prima di sostanze i cui effetti assecondano la
scoperta di nuovi orizzonti.
E come il pomodoro passò
dal vaso di fiori, sulla finestra
della nonna di L’Arlesienne di
A. Daudet, alla coltivazione nel
giardino del signor Roumanille,
ex-soldato dell’impero diventato agricoltore, un analogo destino coinvolge, in questa ancipite
percezione, anche «il caffè, il
tè, cioccolatte, il mate, e il guaranà [...]i cinque alimenti nervosi caffeici meglio noti [...] amici
del pensiero ed eccitanti della
sensibilità; ma nessuno ha
l’azione dell’altro. Ognuno di
essi riscalda certa regione del
cervello, e ogni cervello trova
nell’uno o nell’altro di essi uno
stimolo più efficace e durevole». Così, l’antropologo Paolo
Mantegazza, nel 1871.
In un’Europa tormentata dalla fame, il desiderio di droghe
forti ed efficaci si era diffuso
rapidamente, incrementandone
i traffici, ma se l’Europa cristiana non poteva ammettere la cultura di evasione e la ricerca dell’euforia, si faceva appello alle
ragioni della salute, creando un
«alibi intellettuale... per aprire
la porta al desiderio».
I medici ne furono il mezzo.
«Ma chere petite Maman,
(...) Dopo la lettera di ieri, ho
avuto un attacco d’asma e continuo flusso dal naso, che mi ha
obbligato a cercare le sigarette
anti-asma da ogni tabaccaio (...)
e ciò che è peggio, non son riuscito ad andare a letto
prima di mezzanotte, dopo interminabili suffumigi».
La sera del 31 agosto 1901, Marcel Proust scriveva alla madre: sofferente di asma sin dall’infanzia,
aveva sperimentato tutti i possibili trattamenti. Oppio, caffeina, morfina, le polveri Legras e le sigarette
Espic.
Paradosso farmacologico, le sigarette di stramonio, belladonna e giusquiamo gli regalavano frammenti di sollievo.
Usato fra i nativi americani per modificare lo
stato di coscienza, anche il tabacco veniva masticato
o sniffato, per i suoi presunti poteri terapeutici.
«Erba della regina», aveva curato l’emicrania di
Caterina de’ Medici.
Il medico olandese Cornelius Dekker
(1647-1685) lo considerava una vera e propria panacea: «Si potrebbe scrivere un grosso libro sulle virtù
del tabacco, ma basti il dire che il fumare la preziosa
foglia è la migliore medicina contro lo scorbuto (...).
Il fumare è anche un rimedio che può adoperarsi
sempre, dacché noi possiamo godere di questa erba
della Virginia dall’alba alla sera. Come l’aria vitale,
noi possiamo respirarlo in ogni tempo, posto, condizione e compagnia».
L’erba Nicoziana pareva dotata di straordinarie
virtù e il fumo, somministrato sotto forma di clistere,
diventava strategia rianimatoria, inducendo la distensione del diaframma e lo stimolo della parete intestinale: «Tuttavìa i clisteri di fumo di tabacco sono
costantemente reputati migliori. Pare che questo soccorso siaci venuto in Europa dall’America; ed infatti
i popoli selvaggi dell’Acadia (...) riempivano le vesciche di fumo di tabacco, e colla compressione lo
spingevano nell’ano de’ sommersi, e ne traeano effetti maravigliosi». (P. Manni, 1835).
Prima che l’Anatomia patologica ne rivelasse i
danni, in nome del tabacco le donne si unirono
nell’Ordine della Tabacchiera e l’uomo indossò lo
smoking.
“De usu et abusu”: è tra XVIII e XIX secolo che
nasce un diverso paradigma per
intendere i comportamenti viziati, in un processo di confluenza
di mutamenti morali e nuovi
modelli medici, all’interno di
una più generale tendenza alla
medicalizzazione dei costumi
eticamente problematici o devianti.
«Morfina lo avevano chiamato, questo rozzo sostituto chimico dello stoicismo antico, della
rassegnazione cristiana». (G.
Tomasi di Lampedusa)
Il concetto di dipendenza come malattia ha storia recente:
l’inizio della produzione industriale e del consumo di massa
dei distillati di alcol e dei preparati a base di oppio; l’inserimento di medicina e farmacia nell’economia di mercato; il crepuscolo dell’etica liberale e del liberalismo politico disegnarono
la dipendenza come malattia.
Necessità e compulsione venivano a sostituire scelta e abitudine, definendo una drammatica patologia della volontà.
E se Benjamin Rush aveva
accusato l’alcolismo, Thomas
Trotter estendeva questo modello all’abuso di oppio e cannabis.
Farmaco o veleno?
Gli Antichi rispondevano
guardando alle mani del medico, dalla cui purezza sarebbe
dipeso l’esito della cura.
Ma prima che Freud studiasse gli effetti della cocaina, 60
grammi delle migliori foglie di
coca del Perù, lasciate macerare
per 10 ore in un litro di vino
Bordeaux, generavano il celebre Vino Mariani (1863) che,
consumato dal Pontefice, da re
e regine, curava dolori, dispepsia e altri malanni
comuni.
Fino al 1900 inoltrato, prima di raggiungere gli
altri stupefacenti nella lista delle “droghe proibite”,
anche la canapa era impiegata come sedativo e antispasmodico: hashish in arabo significa “erba”, l’erba
per antonomasia, quasi che le qualità psicotrope della
canapa sillogizzassero la natura stessa del regno vegetale.
Se si può solo ipotizzare che fosse usata nei
santuari di Asclepio o nei siti oracolari, compare
forse nel pharmakon nepente, offerto dalla figlia di
Zeus e Leda: «Intanto altro pensò Elena, figlia di
Zeus. Buttò improvvisa nel vino, di cui bevevano, un
farmaco che l’ira e il dolore calmava, oblio di tutte le
pene» (Od. IV, 218-221).
È un rimedio che lenisce il tormento, placa la
collera e dissipa i mali, come il Pantagruelion di
Rabelais, nato per corde, stoffe e vele.
E, nella spongia somnifera della Scuola Medica
Salernitana, insieme a oppio, giusquiamo e mandragora, si veste del ruolo più alto: «Divinum opus est
sedare dolorem».
* Storia della Medicina - Università di Firenze
© RIPRODUZIONE RISERVATA
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