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Workshop
PERFORMANCE MANAGEMENT
E STRUMENTI DI GOVERNO NELLE AZIENDE SANITARIE
Milano, 19 marzo 2014
NOTA DI SINTESI
Il documento presenta la sintesi delle riflessioni emerse nel corso del workshop “Performance
management e strumenti di governo nelle aziende sanitarie”, promosso da Éupolis Lombardia, in
collaborazione con la LIUC - Università Cattaneo, nel quadro delle attività di supporto tecnicoscientifico all’Organismo Indipendente di Valutazione (OIV) di Regione Lombardia per il
coordinamento dei Nuclei di Valutazione delle Performance (NVP) degli enti socio-sanitari
lombardi.
Nella prima parte del workshop Davide Croce e Renato Ruffini hanno presentato i primi risultati
della ricerca in corso, condotta dal CREMS (Centro di Ricerca in Economia e Management in
Sanità e nel Sociale) e dal CePA(Centro di Ricerca sulla Pubblica Amministrazione) della LIUC Università Cattaneo, sul performance management in sanità.
Nella seconda parte è stato affrontato il tema delle logiche di valutazione della performance dei
Direttori generali di Aziende ospedaliere e ASL, a partire dal punto di vista dei Direttori generali
stessi.
Nella terza parte sono stati presentati alcuno spunti per gli sviluppi futuri in tema di performance
management in Regione Lombardia.
Seconda parte
LA VALUTAZIONE DEI DIRETTORI GENERALI:
IL PUNTO DI VISTA DI CHI LA VIVE
Carlo Nicora
Direttore generale AO Papa Giovanni XXIII, Bergamo
Contesto di riferimento
Regione Lombardia indica la meta da raggiungere (adempimenti e obiettivi) e le “Regole di
Sistema” rappresentano il tracciato che la Regione indica ad ASL e AO.
Le aziende possono definire le modalità di raggiungimento degli obiettivi, le persone coinvolte e
le risorse necessarie.
Ruolo del Direttore generale
è un ruolo strategico chiave per la realizzazione della programmazione sanitaria regionale e la
pianificazione strategica dell’azienda stessa: il Direttore generale è allo stesso tempo oggetto
di un rapporto di lavoro esclusivo disciplinato dal diritto privato e soggetto a valutazione degli
obiettivi assegnati dal governo regionale, pena la revoca dell’incarico;
 è una figura cruciale nella gestione del cambiamento organizzativo gestionale;
 è garanzia di efficacia gestionale (rispetto della dimensione tecnica e di quella istituzionale);
 è il primo ad essere investito dal processo di valutazione della performance;
 si colloca in un contesto di riferimento complesso.
Dal punto di vista delle competenze, il Direttore generale deve:
 saper conciliare i contenuti manageriali con le skill adeguate alla gestione delle dinamiche
istituzionali e professionali;
 avere capacità di negoziazione tra istanze tecnico-cliniche e tecnico-economiche.
Pertanto:
 l’insieme di queste caratteristiche rende particolarmente problematica un’analisi delle
relazioni tra livello regionale e Direttore generale;
 il mandato del Direttore generale appare oggi strettamente connesso al livello di performance
dell’azienda da lui diretta e gestita.
Valutazione dei Direttori generali
Affinché possa diventare un valore per il Sistema Sanitario Regionale, il sistema di valutazione va
inteso non come mero adempimento burocratico, ma come processo che può contribuire al
miglioramento organizzativo, gestionale e qualitativo del lavoro svolto; come sistema operativo
attraverso il quale è possibile coinvolgere tutti i collaboratori, rendendoli informati e partecipi di
valori e principi dell’organizzazione aziendale e più responsabili dei successi e dei limiti collettivi e
individuali.
Dal 1° gennaio 2011, con la DGR n. IX/892, la valutazione degli obiettivi dei Direttori generali è
stata adeguata alla metodologia di valutazione adottata per la dirigenza regionale e anche dal punto
di vista della responsabilità si è ravvisata la necessità di modificare il sistema di configurazione e
valutazione degli obiettivi di sviluppo nei termini che seguono:
2
 gli obiettivi di sviluppo devono consistere nella declinazione annuale degli obiettivi di
mandato, al fine di ricollegarsi in modo stringente alla programmazione regionale;
 gli obiettivi di sviluppo sono valutati, anche con riferimento al grado di congruità dell'azione
con gli obiettivi strategici, da un nucleo composto dagli esperti dell'OIV e dal Direttore
generale della Direzione generale Salute, e comportano l'attribuzione di un punteggio
massimo pari a 100 punti; dal Comitato ristretto di Assessori la cui valutazione è limitata al
profilo strategico, con una percentuale oscillante tra lo 0 e il 10%, fermo restando che in ogni
caso il punteggio massimo attribuibile è pari a 100.
Ne conseguono:
1. Questione delle informazioni: è necessario che un set minimo di informazioni di sufficiente
qualità sia disponibile con regolarità (le aziende non sono tutte uguali dal punto di vista delle
regolarità e disponibilità di informazioni).
2. Ruolo delle misure e degli indicatori di risultato complessivo finale nei processi di
valutazione: nella valutazione delle performance di ogni sistema aziendale è importante il
rapporto tra risorse impegnate e risultati ottenuti.
3. Gli obiettivi rispetto ai quali valutare e incentivare: la pre-definizione dei parametri (scelta ex
ante) se da un lato limita la discrezionalità del decisore, dall’altro fa sì che vengano
selezionati gli aspetti di maggiore interesse per il decisore stesso.
È necessario dunque:
 contestualizzare gli obiettivi: declinazione e peso specifici rispetto al singolo Direttore
generale e alla situazione dell’azienda che è chiamato a dirigere, definire un coefficiente di
complessità collegato alla realtà aziendale, un trend di performance attese;
 definire le regole del gioco in modo chiaro e trasparente;
 definire il rapporto tra azione del Direttore generale e perseguimento dei risultati aziendali.
In conclusione, si tratta di bilanciare due esigenze:
 spingere i comportamenti e gli sforzi verso l’ottenimento dei risultati come misurati dai
sistemi aziendali;
 discernere l’effettivo contributo del Direttore generale al conseguimento di tali risultati al fine
di preservare un grado di equità necessario al buon funzionamento del sistema di valutazione
e quindi del Sistema Sanitario Regionale.
3
Giacomo Walter Locatelli
Direttore generale ASL Milano
Nonostante alcune criticità, le aziende dispongono di strumenti che, se ben utilizzati risultano essere
molto efficaci. In primis il budget annuale in grado di declinare obiettivi di UO in ottica di
efficientamento interno aziendale.
Esistono tuttavia obiettivi (e adempimenti aziendali) generali, non declinabili; risulta pertanto
necessario impostare una politica di bilancio che necessariamente si muove nelle esigenze del
sistema.
Garantire i LEA a livello macro è fondamentale, così come è fondamentale chiederci quale è il
profilo più adatto per un Direttore generale, quali competenze specialistiche e tecniche e quali
quelle di sistema?
Contestualizzazione
Il percorso di misurazione e valutazione della performance non si può più basare su obiettivi uguali
e replicabili in tutte le strutture; gli stessi vanno contestualizzati nell’ambito in cui un’azienda è
chiamata a operare (ci sono diverse esigenze istituzionali e politiche con diversi impatti sulla vita
del cittadino e diversi problemi politici cui far fronte).
Capacità di lettura dei problemi nel loro complesso
Affinché possa essere efficace, il percorso va letto in generale nel suo complesso, dal medico MMG
alla specialistica ospedaliera. A questo proposito svolgono un ruolo strategico di vigilanza gli
organismi aziendali.
Semplificazione
Di notevole importanza anche il discorso della semplificazione del sistema (suddividere tra obiettivi
e adempimenti) e della possibilità di sviluppare sinergie tra le aziende nel percorso di misurazione e
valutazione della performance.
Fruibilità dei risultati della performance
Allo scopo di innescare meccanismi di apprendimento, è importante la fruibilità della
rendicontazione dei flussi informativi e la tempestività degli stessi. Un cruscotto della performance
fruibile a tutte le aziende sarebbe ottimale per poter fare benchmark sia interno sia esterno.
4
Marco Onofri
Direttore generale AO Sant’Anna di Como
Sintesi dei punti critici del sistema di valutazione dei Direttori generali:
a) Tempistica con cui gli obiettivi vengono attribuiti
Gli obiettivi vengono comunicati in modo definito solo verso marzo/aprile, posticipando di fatto
di un trimestre la possibilità di identificare le azioni necessarie al loro raggiungimento e
riducendo il tempo per una valutazione di efficacia delle azioni.
b) Ridotta visione armonica degli obiettivi sia a livello regionale che di Azienda
 Taluni obiettivi risultano non pienamente coerenti tra le diverse aree.
 Mancanza di un riferimento stabile a livello regionale che possa ridurre il gap informativo al
bisogno.
c) Scarsa armonizzazione tra AO ed ASL dello stesso territorio
Spesso le connotazioni operative tra le due tipologie di Azienda divergono su molti punti e,
conseguentemente, solo dopo aver individuato obiettivi condivisi, si riesce a sviluppare una
positiva collaborazione che porti a un beneficio comune.
d) Eccessiva uniformità/trasversalità nella assegnazione degli obiettivi
Data le differenze esistenti tra le diverse unità territoriali, risulta necessario poter differenziare
gli obiettivi e i target da azienda ad azienda in seguito ad una analisi accurata del territorio in cui
operano.
e) Difficoltà nella decodifica degli obiettivi e degli indicatori di risultato
Alcuni obiettivi possono essere mal interpretati, causando l’adozione di azioni fuorvianti rispetto
gli obiettivi di sistema
f) Mancanza di monitoraggio “a brevissimo termine” e della trasmissione dello stato di
avanzamento circa il raggiungimento degli obiettivi.
5
Giorgio Scivoletto
Direttore generale ASL Milano 1
Punti di forza
Il sistema di valutazione dei Direttori generali tiene conto:
 di un patrimonio di dati e informazioni su consumi, costi e prestazioni a disposizione del
Sistema Sanitario Regionale;
 degli effetti complessivi dell’azione di governo del territorio regionale, dato il coinvolgimento
dei Direttori generali sia nella fase di disegno delle politiche che in quella della loro
implementazione;
 del buon funzionamento, in termini di ottimizzazione, delle risorse disponibili nel settore di
amministrazione affidato al singolo Direttore generale;
 del grado di soddisfazione di Regione Lombardia in merito al ruolo di collegamento tra le
istanze politiche e la mission dell’azienda.
Punti di debolezza
 la descrizione dell’obiettivo in alcuni casi non corrisponde/ non è segnatamente coerente con
l’indicatore relativo;
 mancanza di confronto Regione Lombardia - ASL in corso d’anno sullo stato di avanzamento;
 l’indicatore rischia di essere un adempimento formale e non un elemento sostanziale, né di
verifica dell’andamento qualitativo/ gestionale;
 necessità di maggiore coerenza fra quanto le “Regole di Sistema”e la declinazione degli
obiettivi dettano rispettivamente ad AO e ASL;
 presenza di alcuni obiettivi per i quali non si hanno veri strumenti gestionali (ad esempio
CeDAP - Certificato di Assistenza al Parto);
 uniformità di valutazione fra le ASL, senza tenere conto delle diversità di territori, contesti,
dimensioni.
Considerazioni innovative rispetto all’attuale modello di valutazione
 individuazione di un preciso riferimento tecnico in Regione Lombardia (un funzionario) con
cui interloquire, confrontarsi e verificare l’andamento per ogni obiettivo specifico;
 evidenza del percorso istruttorio e della motivazione tecnica a sostegno del punteggio di
valutazione assegnato al Direttore generale, nonché previsione di una modalità di restituzione
degli esiti della valutazione, così da rendere i Direttori generali consapevoli di quanto non
adeguatamente realizzato e/o degli aspetti critici da migliorare;
 superamento dello strumento attuale di rendicontazione degli obiettivi (tabelle word),
attraverso lo sviluppo di uno strumento informatico (Cruscotto regionale degli obiettivi) che
consenta di gestire i dati via web, di monitorare periodicamente il raggiungimento degli
obiettivi e fare benchmarking;
 revisione della modalità di misurazione degli obiettivi considerando:
 una quota correlata a “obiettivi specifici” riferiti alla singola azienda con attinenza alle
peculiarità di territorio della stessa
 una quota correlata a “obiettivi generali” comuni a tutte le aziende.
6
Terza parte
PERFORMANCE MANAGEMENT
E STRUMENTI DI GOVERNO NELLE AZIENDE SANITARIE
Walter Bergamaschi
Direttore generale Direzione Salute, Regione Lombardia
La tematica della performance e della sua gestione necessita di evolvere nel tempo. Affinché possa
essere efficace, un sistema di misurazione e valutazione della performance deve dotarsi di strumenti
coerenti con il contesto di riferimento e opportunamente aggiornato rispetto all’evoluzione del
Sistema Sanitario Regionale nel complesso.
Il concetto stesso di performance è fortemente legato al futuro e un buon sistema
opportunamente aggiornato può diventare una condizione fondamentale per poter programmare le
strategie future.
Occorre puntare su indicatori misurabili e significativi, in grado di rappresentare outcome (non più
meri adempimenti) e di numero limitato. Pertanto, non solo la significatività degli indicatori, ma
anche la necessità di semplificazione sono principi che possono garantire l’efficacia dei sistemi di
valutazione della performance.
Gli indicatori devono svilupparsi lungo tre livelli:
 indicatori strategici di sistema;
 indicatori delle Regole di Sistema;
 indicatori operativi, lasciando in futuro la possibilità di uno spazio di negoziabilità per ciascun
Direttore generale.
Risulta necessario, a questo proposito, intraprendere un percorso condiviso che punti sulla cultura
della valutazione, anche attraverso la riforma dei costi standard per fabbisogno, fissando indicatori e
target che permettano di fare benchmarking tra aziende e regioni.
7
Michele Camisasca
Direttore centrale Direzione Organizzazione, Personale e Patrimonio informativo, Regione
Lombardia
Negli ultimi anni il percorso condotto da Regione Lombardia in tema di valutazione ha seguito i
seguenti principi di fondo:
 coordinamento del sistema nel suo complesso;
 armonizzazione dei sistemi di valutazione;
 condivisione della metodologia;
 intervento e il coinvolgimento nel sistema di valutazione degli apicali;
 differenziazione della valutazione (dipendenti e dirigenti);
 garanzia di terzietà degli organismi indipendenti (OIV);
 ruolo chiave dei Nuclei di Valutazione delle Prestazioni.
Guardando in ottica futura, accanto ai valori di fondo che continueranno a ispirare tale percorso,
sarà necessario un aggiornamento continuo dei sistemi di valutazione (sulla base del principio
“learning by doing” per incoraggiare il miglioramento continuo) e di un esercizio costante della
leadership per garantire l’efficacia dell’implementazione, consapevoli che tali fattori possano
realmente fare la differenza.
Valutare e differenziare si può. Si sottolinea, infatti, l’importanza del principio di differenziazione
della valutazione (dipendenti e dirigenti), che dovrà necessariamente accompagnare anche gli
sviluppi futuri del nuovo sistema. Tale principio garantisce non solo l’efficacia, ma anche l’equità
dei meccanismi di valutazione. Solo sulla base di tali principi il sistema sarà efficace anche in un
contesto complesso come quello sanitario.
8
Gianfranco Rebora
Direttore Istituto di Economia aziendale, LIUC – Università Cattaneo
Il workshop ci propone un’esperienza avanzata di riflessione sulle tematiche del performance
management.
Dai contributi è emerso come non vi siano solo criticità, ma anche sfide da affrontare in tema
della valutazione della performance.
Di particolare importanza la differenziazione dei livelli di valutazione della performance che
risultano essere tre:
 il livello di compliance (adempimento);
 il livello di sistema;
 il livello della singola azienda.
È necessario puntare a un bilanciamento dei tre livelli e ragionare in ottica di integrazione e
coerenza complessiva.
Secondariamente occorre puntare sul miglioramento organizzativo (progressione dei sistemi di
misurazione e valutazione della performance nel tempo), favorire pertanto i cicli di apprendimento
proprio di quei sistemi di misurazione e valutazione della performance che progrediscono nel
tempo. Solo in questo modo un sistema è efficace e agisce in una prospettiva di miglioramento.
Ai fini di un’implementazione efficace risulta necessario considerare il sistema in ottica di costo
- beneficio. Quale è davvero il beneficio di tali tematiche?
Altro aspetto cruciale, in particolare nell’ambito della Pubblica amministrazione, è il fatto di evitare
effetti distorsivi degli slogan “ottieni ciò che misuri”. Valutare non vuol dire misurare, bensì
guardare al “valore”, all’utilità finale per il cittadino. Il fatto stesso di valutare implica una
componente di giudizio. Pertanto, si sottolinea come è necessario intraprendere un percorso di
valutazione che eviti gaming o “giochi di budget” e non veda un indicatore come il tutto, ma come
una delle misure della performance complessiva dell’azienda.
9
GLI SPUNTI EMERSI
Una lettura trasversale
Uno dei temi centrali emersi nel workshop è quello relativo alla stretta connessione tra il mandato
dei Direttori generali e il livello di performance complessiva dell’azienda da lui gestita. La
performance del Direttore generale ad oggi risulta essere la performance della sua azienda.
Dal confronto è emerso come sia fondamentale un ripensamento di tali logiche, al fine di
rivedere il legame tra competenze manageriali, skills adeguate e risultati aziendali.
Altre criticità del sistema di valutazione della performance dei Direttori generali sembra essere le
tempistiche con cui vengono attribuiti gli obiettivi da Regione Lombardia, tempistiche che
rischiano di vanificare l’efficacia di un processo di valutazione che possa davvero produrre risultati
postivi in azienda e per il Sistema Sanitario Regionale nel suo complesso.
La difficoltà di interpretazione di obiettivi e indicatori di risultato viene vista come causa di
adozione di azioni fuorvianti rispetto gli obiettivi di sistema. Risulta fondamentale a tal proposito
semplificare e garantire chiarezza e trasparenza anche delle regole che disciplinano i sistemi di
valutazione al fine di comprendere in quali aree le performance sono migliorate e in quali
peggiorante. Un monitoraggio costante accompagnato da meccanismi di feedback tempestivi
permetterebbe utili azioni correttive.
A partire da tali riflessioni è stato approfondito il tema del profilo di competenze e il background
più adeguati per poter ricoprire il ruolo del Direttore generale e poter sviluppare in futuro nuovi
modelli di leadership con impatti positivi sulle performance aziendali.
Ulteriore spunto interessante ai fini di un ripensamento del sistema di valutazione è la necessità di
contestualizzare la performance del Direttore generale nella realtà aziendale e nelle dinamiche
dell’ambiente istituzionale e politico di riferimento è stata sollevata all’unanimità. Ciascuna azienda
è diversa dall’altra e ogni contesto è caratterizzato da diverse dinamiche di acquisizione del
consenso, da equilibri istituzionali peculiari. Ne consegue un peso, una visibilità e una
responsabilità dei Direttori generali molto diverse. Risulta pertanto necessario poter differenziare
obiettivi e target da azienda ad azienda in seguito ad una analisi accurata del territorio, evitando
l’assegnazione di obiettivi poco coerenti con il contesto di riferimento.
Se da un lato è necessario orientare i comportamenti dei singoli per il conseguimento dei risultati
aziendali, dall’altro risulta fondamentale riconoscere l’effettivo contributo del Direttore generale
rispetto al conseguimento di tali risultati. Rimangono pertanto aperte numerose questioni da
affrontare con l’obiettivo di garantire il principio di equità necessario alla base di un buon
funzionamento del sistema di valutazione, con benefici per il SSR nel complesso.
È chiaramente emersa la necessità di un aggiornamento tempestivo dei sistemi di performance nel
tempo: solo grazie a strumenti che evolvono in coerenza con i cambiamenti, sia interni aziendali, sia
esterni del contesto di riferimento, è infatti possibile garantire l’efficacia dei sistemi di valutazione.
La valutazione, inoltre, non può prescindere dal principio di differenziazione, fondamentale
garanzia di equità.
Da considerare, infine, il necessario bilanciamento dei tre livelli di performance: la mera
compliance, la performance di sistema e quella aziendale.
10
Partecipanti
Cognome
Acquistapace
Agrò
Ausenda
Auxilia
Berni
Braga
Brait
Bravi
Brioschi
Brusini
Caldarulo
Carabellese
Nome
Donatella
Fabio
Carlo Domenico
Francesco
Piergiorgio
Ambra
Michele
Callisto
Alessia
Umberto Enzo
Tiziana
Silvia
Ente
AO Provincia di Lecco
NVP
NVP
IRCCS Ca' Granda
ASL Varese
AO Istituti Clinici di Perfezionamento
AO Fatebenefratelli
AO Ospedale di circolo Fondazione Macchi
AO Chiari
AO San Paolo
AO Salvini Garbagnate Milanese
AO Niguarda Ca' Granda
Cavalieri D'Oro
Civillini
Colombi
Colombo
Comelli
Compagnoni
Dal Gesso
De Bernardi
Del Sorbo
Filannino
Foini
Gardoni
Giorgetti
Giroldi
Inverardi
Luca
Paolo
Pietro Luigi
Maria Grazia
Tiziana
Gilberto
Samuel
Daniela
Nunzio
Cristina
Teresa
Rossana
Valerio
Simona
Massimo
ASL Monza e Brianza
Gruppi approfondimento NVP
NVP
AO Ospedale di circolo Fondazione Macchi
AO San Gerardo dei Tintori
ASL Cremona
Gruppi approfondimento NVP
ASL Varese
AREU
Gruppi approfondimento NVP
ASL Brescia
AO Spedali Civili BS
NVP
AO Niguarda Ca' Granda
AO Desenzano del Garda
Invernizzi
Lamberti
Lopedoto
Luzzi
Maltagliati
Masini
Mauri
Micale
Minghetti
Moltoni
Moroni
Nava
Giorgio
Giovanni
Filomena
Loredana
Ermenegildo
Marco
Alessandro
Giuseppe
Susanna
Danilo
Paolo
Antonio
NVP
Gruppi approfondimento NVP
ASL Monza e Brianza
AO Salvini Garbagnate Milanese
AO Salvini Garbagnate Milanese
AO Busto Arsizio
ASL Pavia
AO Niguarda Ca' Granda
ASL Milano
NVP
AO Melegnano
ASL Lodi
Obici
Ottolini
Palaoro
Pinardi
Pirola
Anna
Chiara
Ugo
Roberto
Paola Maria
IRCCS Policlinico San Matteo
AO Sant'Antonio Abate Gallarate
NVP
AO Provincia di Lecco
Gruppi approfondimento NVP
11
Pizzicaroli
Pontoni
Porazzi
Roberti
Sartori
Scanni
Stocco
Trecate
Valtolina
Maurizio Emanuele
Humberto
Emanuele
Anna
Elena
Alberto
Matteo
Lorena
Alessandro
NVP
AO Sant'Antonio Abate Gallarate
NVP
Regione Lombardia
ASL Monza e Brianza
AO Sant'Antonio Abate Gallarate
ASL Monza e Brianza
AO Sant'Antonio Abate Gallarate
Gruppi approfondimento NVP
12
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