M_PQ-8-01_03 Modulo Relazione audit ed. 3 rev. 00 1 giugno 2010 Modalità di gestione del carrello d’emergenza 7 maggio 2014 U.O. per la Qualità e Rischio Clinico Via S. Sofia 78 95123 Catania Azienda Ospedaliero-Universitaria “Policlinico - Vittorio Emanuele” Catania Azienda Ospedaliera Universitaria “Policlinico - Vittorio Emanuele” Catania Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico Responsabile: dott. Vincenzo Parrinello Data e ora prevista Data e ora effettiva NORMATIVA DI RIFERIMENTO X 7 maggio 2014 h. 9-14 7 maggio 2014 h. 9-14 X X Norma UNI EN ISO 9001:2008 ”Sistemi di gestione per la qualità – Requisiti” D.A. 890/2002 Requisiti per l’accreditamento istituzionale della Regione Siciliana per le strutture sanitarie Standard Joint Commission International Area Politica, obiettivi, attività Sistema informativo Sistema gestione risorse strutturali Sistema valutazione e miglioramento della qualità Direzione u.o. Degenza Sistema struttura organizzativa Sistema gestione risorse umane Sistema gestione risorse tecnologiche Sistema comunicazione utenti RQ DH Ambulatorio Chirurgia ambulatoriale Radiologia Medicina nucleare Diagnostica Laboratorio analisi Endoscopia Cardiologia Terapia intensiva Reparto operatorio Risveglio Day Surgery Anatomia Patologica Sala parto Sterilizzazione Pronto Soccorso Dialisi Odontoiatria Modello “Relazione audit” M_PQ-8-01_3 ed. 3 rev. 00 del 1 giugno 2010 Pagina 2 di 12 Azienda Ospedaliera Universitaria “Policlinico - Vittorio Emanuele” Catania Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico Responsabile: dott. Vincenzo Parrinello INDICE Obiettivi dell’audit .................................................................................................................... 4 Requisiti e standard di riferimento: ........................................................................................... 4 Criteri dell’audit ........................................................................................................................ 6 Strutture coinvolte ..................................................................................................................... 6 Risultati ..................................................................................................................................... 6 Modello “Relazione audit” M_PQ-8-01_3 ed. 3 rev. 00 del 1 giugno 2010 Pagina 3 di 12 Azienda Ospedaliera Universitaria “Policlinico - Vittorio Emanuele” Catania Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico Responsabile: dott. Vincenzo Parrinello Obiettivi dell’audit Il carrello di emergenza ha la funzione di rendere disponibili e prontamente utilizzabili i farmaci e presidi indispensabili per affrontare adeguatamente le situazioni di emergenza. L’audit che si è svolto il 7 maggio 2014 è stato finalizzato a verificare che: le pertinenti versioni dei documenti applicabili siano disponibili sui luoghi di utilizzazione, il personale sia a conoscenza di tali documenti e siano presenti appropriate registrazioni sull’addestramento del personale, siano presenti appropriate registrazioni delle attività di verifica e controllo del carrello di emergenza, i farmaci e i presidi per le urgenze siano disponibili e prontamente accessibili, protetti da perdita o furto, presidiati e sostituiti tempestivamente dopo ogni uso e in caso di scadenza o danneggiamento. Requisiti e standard di riferimento: Norma UNI EN ISO 9001:2008 Punto 4.2.3 Assicurare che le pertinenti versioni dei documenti applicabili siano disponibili sui luoghi di utilizzazione; Punto 4.2.4 Le registrazioni devono essere predisposte e conservate per fornire evidenza della conformità ai requisiti e dell’efficace funzionamento del sistema di gestione per la qualità. Le registrazioni devono rimanere leggibili, facilmente identificabili e rintracciabili. Punto 5.5.1 L’alta direzione deve assicurare che le responsabilità e le autorità siano definite e rese note nell’ambito dell’organizzazione; Punto 6.2.2 L’organizzazione deve :…fornire addestramento conservare appropriate registrazioni sull’addestramento, sull’abilità e sull’esperienza del personale. Punto 6.3 L’organizzazione deve definire, predisporre e mantenere le infrastrutture necessarie per ottenere la conformità ai requisiti dei prodotti. DA 890/2002 “requisiti per l’accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie della Regione Siciliana” SRST.3.1.1D.020_1 Area degenza: “Carrello per la gestione dell'emergenza completo di cardiomonitor con defibrillatore e unità di ventilazione manuale; in rapporto alla tipologia organizzativa e strutturale del presidio è consentito l'utilizzo di un carrello per la gestione dell'emergenza comune fra più strutture organizzative di degenza” M_PQ-8-01_3 ed. 3 rev. 00 del 1 giugno 2010 Pagina 4 di 12 Azienda Ospedaliera Universitaria “Policlinico - Vittorio Emanuele” Catania Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico Responsabile: dott. Vincenzo Parrinello SRTE.2.1.018 Area assistenza ambulatoriale specialistica “E' presente un carrello per la gestione dell'emergenza” SRTE.2.1.1E.015 Area diagnostica ambulatoriale: endoscopia “Per l'endoscopia digestiva e tracheobronchiale, esiste un carrello per la gestione delle emergenze cardiovascolari e respiratorie completo di attrezzatura per monitoraggio” SRTE.2.1.1D.005 Area diagnostica ambulatoriale: cardiologia “Per le strutture che effettuano ecocardiografia transesofagea sono disponibili dispositivi atti alla rianimazione cardiopolmonare” SRTE.2.1.1D.006 Area diagnostica ambulatoriale: cardiologia “Per le strutture che effettuano ecostress sono presenti un elettrocardiografo a 3 canali, uno sfigmomanometro a mercurio montato su colonna, mobile, con bracciali di varie dimensioni e dispositivi atti alla rianimazione cardiopolmonare” SRTE.2.1.1G.025 area chirurgia ambulatoriale: “Sono presenti, per fronteggiare eventuali emergenze, ad integrazione di quanto previsto come dotazione del carrello un elettrocardiografo e i farmaci necessari in caso di emergenza” SRTE.3.1.1B.030 area terapia intensiva: “Si dispone di un carrello di emergenza urgenza dotato di monitor defibrillatore, pace maker esterno e sincronizzatore, ventilatore portatile” SGRT1.1A057 Requisiti organizzativi generale: “Vengono periodicamente eseguite e documentate prove strumentali sul funzionamento dei principali apparecchi biomedici utilizzati in condizioni critiche (ad esempio: ventilatori polmonari, apparecchi di anestesia, pompe d'infusione, defibrillatori, elettrobisturi, ecc.) e degli apparecchi che erogano radiazioni” Manuale degli Standard Joint Commission l’Accreditamento degli Ospedali – 3° ed. 2011 International (JCI) per Standard MMU.3.2 I farmaci per le urgenze/emergenze sono disponibili, controllati e al sicuro se conservati fuori dalla farmacia. Intento di MMU.3.2 In caso di emergenza, il rapido accesso ai farmaci necessari per le urgenze è cruciale. Ogni organizzazione pianifica dove e quali farmaci rendere disponibili per le urgenze. Ad esempio, in sala operatoria si trovano gli antidoti per l’anestesia. Possono servire allo scopo armadietti, carrelli, borse o contenitori per le urgenze. Al fine di garantire l’accesso ai farmaci per le urgenze in caso di necessità, l’organizzazione stabilisce una procedura o un processo per prevenirne l’abuso, il furto o lo smarrimento e per garantire la sostituzione dei farmaci utilizzati, danneggiati o scaduti. Questo significa che l’organizzazione ha trovato un equilibrio tra la rapidità di accesso ai farmaci per le urgenze e la sicurezza dei luoghi dove sono conservati. M_PQ-8-01_3 ed. 3 rev. 00 del 1 giugno 2010 Pagina 5 di 12 Azienda Ospedaliera Universitaria “Policlinico - Vittorio Emanuele” Catania Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico Responsabile: dott. Vincenzo Parrinello L’organizzazione ha trovato un equilibrio tra la rapidità di accesso ai farmaci per le urgenze e la sicurezza dei luoghi dove sono conservati. Elementi Misurabili 1. 2. 3. I farmaci per le urgenze sono disponibili nelle unità operative dove saranno necessari o sono prontamente accessibili all’interno dell’ospedale per rispondere alle urgenze/emergenze. I farmaci per le urgenze sono protetti da perdita o furto. I farmaci per le urgenze sono presidiati e sostituiti tempestivamente dopo ogni uso e in caso di scadenza o danneggiamento. Criteri dell’audit Nel corso dell’audit è stato valutato: - l’esistenza della documentazione relativa alla gestione del carrello di emergenza, - l’evidenza che il personale sia a conoscenza di tale procedura, - la identificazione della responsabilità della gestione del carrello di emergenza nella programmazione dei turni del personale infermieristico, - la presenza del sigillo, - la pulizia carrello, - la coerenza del contenuto con la check list, - il funzionamento del laringoscopio e del pallone di Ambu, - le registrazioni del funzionamento della bombola di O2, del defibrillatore e dell’Ambu, - le registrazioni delle verifiche mensili della scadenza farmaci, - le registrazioni delle verifiche periodiche ed il ripristino dopo l’uso, - le registrazioni dell’attività di sanificazione. Strutture coinvolte L’audit che si è svolto il 7 maggio 2014, ha coinvolto 59 unità operative. Sono stati valutati 54 carrelli di emergenza. Risultati Alcune UU.OO. sono sprovviste di carrello di emergenza. Spesso il carrello di emergenza è condiviso con altre UU.OO. Tuttavia, tale condivisione non sempre è appropriata. Infatti talora il carrello di emergenza è condiviso con aree non omogenee (es.: ginecologia e broncopneumologia pediatrica che necessiterebbe di un carrello dedicato con farmaci e presidi pediatrici); in altri casi, benchè il carrello sia in dotazione ad una unità operativa, la dislocazione logistica su più piani dei servizi espletati dalla stessa, M_PQ-8-01_3 ed. 3 rev. 00 del 1 giugno 2010 Pagina 6 di 12 Azienda Ospedaliera Universitaria “Policlinico - Vittorio Emanuele” Catania Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico Responsabile: dott. Vincenzo Parrinello comporta il continuo spostamento del carrello, in relazione all’esecuzione di procedure invasive (es.: Clinica Neurologica, Medicina Interna PO G. Rodolico). In 6 UU.OO. su 54, nella programmazione dei turni del personale infermieristico, non è stata identificata la responsabilità della gestione del carrello di emergenza; 3 carrelli di emergenza su 54 non erano sigillati; Un carrello di emergenza su 54 non era pulito; In 4 carrelli di emergenza su 54, il contenuto non era coerente con quanto previsto dalla check list; Un carrello di emergenza era sprovvisto di laringoscopio; In un carrello di emergenza su 53 il laringoscopio non era funzionante; In 3 carrelli di emergenza su 54 non erano registrate le verifiche sul funzionamento della bombola di O2; In 4 carrelli di emergenza su 54 non erano registrate le verifiche sul funzionamento dell’ambu; In 2 carrelli di emergenza su 54 non erano registrate le verifiche sulla scadenza farmaci; In 2 carrelli di emergenza su 54 non erano registrate le verifiche giornaliere del funzionamento del defibrillatore; In 5 carrelli di emergenza su 54 non erano registrate le periodiche e/o il ripristino dopo l’uso; In 2 carrelli di emergenza su 54 non erano registrate le attività di sanificazione. FERRAROTTO VITTORIO EMANUELE S. BAMBINO G RODOLICO AZIENDA Tabella 1 Audit Riepilogo per Presidio delle modalità di gestione del carrello di emergenza 54 carrelli di emergenza %SI %SI %SI %SI %SI Il carrello di emergenza è sigillato 100% 100% 100% 88% 94% Il carrello di emergenza è pulito 90% 100% 100% 100% 98% Il contenuto è coerente con quanto previsto dalla check-list 100% 81% 100% 96% 93% Il laringoscopio è funzionante 90% 100% 100% 100% 98% Vengono registrate le verifiche giornaliere sul funzionamento della bombola di O2 90% 94% 100% 96% 94% Vengono registrate le verifiche sul funzionamento dell’ambu 90% 94% 100% 92% 93% 100% 94% 100% 96% 96% 100% 94% 100% 96% 96% 90% 100% 100% 84% 91% Gestione del carrello di emergenza Vengono registrate le verifiche mensili sulla scadenza farmaci Vengono registrate le verifiche giornaliere del funzionamento del defibrillatore Vengono registrate le verifiche periodiche e/o il ripristino dopo l’uso M_PQ-8-01_3 ed. 3 rev. 00 del 1 giugno 2010 Pagina 7 di 12 FERRAROTTO VITTORIO EMANUELE S. BAMBINO G RODOLICO AZIENDA Azienda Ospedaliera Universitaria “Policlinico - Vittorio Emanuele” Catania Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico Responsabile: dott. Vincenzo Parrinello %SI %SI %SI %SI %SI Vengono registrate le attività di sanificazione 100% 100% 100% 92% 96% TOTALE 95% 96% 100% 94% 95% Gestione del carrello di emergenza Grafico 1 audit novembre 2014 54 carrelli di emergenza punteggio % standardizzato per presidio 95% 96% FERRAROTTO VITTORIO EMANUELE 100% S. BAMBINO M_PQ-8-01_3 ed. 3 rev. 00 del 1 giugno 2010 94% 95% G RODOLICO AZIENDA Pagina 8 di 12 Azienda Ospedaliera Universitaria “Policlinico - Vittorio Emanuele” Catania Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico Responsabile: dott. Vincenzo Parrinello Grafico 3 audit novembre 2014 54 carrelli di emergenza punteggio % standardizzato per item Il contenuto è coerente con quanto previsto dalla check-list 93% Vengono registrate le verifiche giornaliere sul funzionamento della bombola di O2 94% 94% Il carrello di emergenza è sigillato Vengono registrate le attività di sanificazione 96% Vengono registrate le verifiche giornaliere del funzionamento del defibrillatore 96% Vengono registrate le verifiche mensili sulla scadenza farmaci 96% Il laringoscopio è funzionante 98% Il carrello di emergenza è pulito 98% Grafico 4 audit modalità di gestione del carrelli di emergenza andamento punteggio % standardizzato 2011-2014 100% 83% 90% 80% 95% 83% 71% 70% 60% 57% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2011 2012 2011 M_PQ-8-01_3 ed. 3 rev. 00 del 1 giugno 2010 2011 2014 Pagina 9 di 12 Azienda Ospedaliera Universitaria “Policlinico - Vittorio Emanuele” Catania Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico Responsabile: dott. Vincenzo Parrinello Valutazione del livello di soddisfacimento dei requisiti e di raggiungimento degli standard Attività: PRODUZIONI ED EROGAZIONE DEI SERVIZI UNI EN ISO 9001:2008 Conservazione dei prodotti 7.5.5 DA 890/2002 SRST.3.1.1D.020_1 Area degenza: “Carrello per la gestione dell'emergenza completo di cardiomonitor con defibrillatore e unità di ventilazione manuale; in rapporto alla tipologia organizzativa e strutturale del presidio è consentito l'utilizzo di un carrello per la gestione dell'emergenza comune fra più strutture organizzative di degenza” SRTE.2.1.018 Area assistenza ambulatoriale specialistica “E' presente un carrello per la gestione dell'emergenza” SRTE.2.1.1E.015 Area diagnostica ambulatoriale: endoscopia “Per l'endoscopia digestiva e tracheobronchiale, esiste un carrello per la gestione delle emergenze cardiovascolari e respiratorie completo di attrezzatura per monitoraggio” SRTE.2.1.1D.005 Area diagnostica ambulatoriale: cardiologia “Per le strutture che effettuano ecocardiografia transesofagea sono disponibili dispositivi atti alla rianimazione cardiopolmonare” SRTE.2.1.1D.006 Area diagnostica ambulatoriale: cardiologia “Per le strutture che effettuano ecostress sono presenti un elettrocardiografo a 3 canali, uno sfigmomanometro a mercurio montato su colonna, mobile, con bracciali di varie dimensioni e dispositivi atti alla rianimazione cardiopolmonare” SRTE.2.1.1G.025 area chirurgia ambulatoriale: “Sono presenti, per fronteggiare eventuali emergenze, ad integrazione di quanto previsto come dotazione del carrello un elettrocardiografo e i farmaci necessari in caso di emergenza” SRTE.3.1.1B.030 area terapia intensiva: “Si dispone di un carrello di emergenza urgenza dotato di monitor defibrillatore, pace maker esterno e sincronizzatore, ventilatore portatile” SGRT1.1A057 Requisiti organizzativi generale: “Vengono periodicamente eseguite e documentate prove strumentali sul funzionamento dei principali apparecchi biomedici utilizzati in condizioni critiche (ad esempio: ventilatori polmonari, apparecchi di anestesia, pompe d'infusione, defibrillatori, elettrobisturi, ecc.) e degli apparecchi che erogano radiazioni” Standard Joint Commission International per la gestione del rischio clinico. DA 12 AGOSTO 2011 Standard MMU.3.2 I farmaci per le urgenze/emergenze sono disponibili, controllati e al sicuro se conservati fuori dalla farmacia. Procedura “Modalità di gestone del carrello di emergenza” PGS-UOQ-7-19 esito EVIDENZE OGGETTIVE N. carrelli di emergenza con item positivi N. carrelli di emergenza Il carrello di emergenza è sigillato 6 54 Il carrello di emergenza è pulito 3 54 Il contenuto è coerente con quanto previsto dalla checklist 1 54 Il laringoscopio è funzionante 4 54 1 53 3 54 4 54 2 54 2 54 5 54 Vengono registrate le verifiche giornaliere sul funzionamento della bombola di O2 Vengono registrate le verifiche sul funzionamento dell’ambu Vengono registrate le verifiche mensili sulla scadenza farmaci Vengono registrate le verifiche giornaliere del funzionamento del defibrillatore Vengono registrate le verifiche periodiche e/o il ripristino dopo l’uso Vengono registrate le attività di sanificazione M_PQ-8-01_3 ed. 3 rev. 00 del 1 giugno 2010 Pagina 10 di 12 Azienda Ospedaliera Universitaria “Policlinico - Vittorio Emanuele” Catania Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico Responsabile: dott. Vincenzo Parrinello Considerazioni finali I livello di raggiungimento degli standard è stato attribuito nel modo seguente: < 50% delle UU.OO. da 50% <75% delle UU.OO. da 76% a < 90% delle UU.OO. da 91% a 100% delle UU.OO. non raggiunto parzialmente raggiunto spesso raggiunto raggiunto Attività: GESTIONE ELLE RISORSE UNI EN ISO 9001:2008 Conservazione dei prodotti 7.5.5 esito EVIDENZE OGGETTIVE N. UU.OO. con tutti gli item positivi N. UU.OO. 49 54 MMU.3 I farmaci sono conservati in modo appropriato e sicuro. raggiunto M_PQ-8-01_3 ed. 3 rev. 00 del 1 giugno 2010 91% Pagina 11 di 12 unità operativa per la qualità Responsabile: Dott. Vincenzo Parrinello Via Plebiscito n. 628 Tel 095 743 5251 e-mail [email protected] Pagina 12 di 12
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