IX Congresso Internazionale della Società Italiana di Ipnosi Embodied Languages Palazzo dei Congressi Orvieto 27-30 Maggio 2015 SCHEDA DI ISCRIZIONE AL CONGRESSO Il sottoscritto: COGNOME E NOME ___________________________________________________________ INDIRIZZO ___________________________________________________________ CITTÀ CAP PROV. ___________________________________________________________ CF/P. IVA ___________________________________________________________ CELLULARE E-MAIL ___________________________________________________________ QUALIFICA LAUREA ___________________________________________________________ SOCIETÀ DI APPARTENENZA ___________________________________________________________ desidera iscriversi, in base ai requisiti in suo possesso, mediante la seguente quota di iscrizione: QUOTE DI ISCRIZIONE (IVA ENTRO IL 15/02/15 ENTRO IL 15/04/15 ENTRO IL 15/05/15 INCLUSA) PRE-CONGRESS 27/28 MAGGIO 2015 PROGRAMMA SCIENTIFICO 28/30 MAGGIO 2015 PROGRAMMA COMPLETO 27/30 MAGGIO 2015 DAL 16/05/2015 E IN SEDE CONGRESSUALE ESTERNI SOCI SII ESTERNI SOCI SII ESTERNI SOCI SII ESTERNI SOCI SII € 70,00 € 50,00 € 90,00 € 70,00 € 100,00 € 80,00 € 120,00 € 90,00 € 150,00 € 120,00 € 170,00 € 140,00 € 180,00 € 150,00 € 250,00 € 210,00 € 200,00 € 150,00 € 240,00 € 180,00 € 260,00 € 200,00 € 320,00 € 260,00 MODALITA’ DI PAGAMENTO bonifico bancario a SIME SRL - IBAN IT69K0200805016000011029270 assegno bancario “non trasferibile” intestato a “SIME SRL”; CANCELLAZIONI In caso di cancellazione pervenuta per iscritto alla Segreteria Organizzativa entro il 31 Marzo 2015 verrà rimborsato il 50% della quota di iscrizione precedentemente versata. Dopo tale data non sarà riconosciuto alcun rimborso. DATA_____________ FIRMA ______________________________ INVIARE VIA MAIL [email protected] O FAX 068548205 A SIME SRL