DOMANDA EROGAZIONE SUSSIDI ASSISTENZIALI Inviare via e-mail a: [email protected]. Il modulo dovrà essere compilato in stampatello in ogni sua parte. Compilare un modulo per ogni richiesta di sussidio. SPAZIO RISERVATO AL CRAEM N° PROTOCOLLO_______________ ANNO________ DATA PRESENTAZIONE DOMANDA DI EROGAZIONE SUSSIDIO ASSISTENZIALE ___|___|___|___|___|___|___|___| IL SOTTOSCRITTO (nome e cognome)____________________________________C.F.___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| NATO A __________________________________IL___|___|___|___|___|___|___|___| RESIDENTE A _______________________________________________ CAP ___|___|___|___|___| VIA __________________________________________________________ TEL. __________________________________________ N° CID _________________ SOCIETÀ _________________________________________SEDE LAVORO_____________________________________________ E-mail____________________________________________TEL. UFFICIO _______________________________CELL _________________________________ IBAN ___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| RICHIEDE UN SUSSIDIO |___| PER SÉ |___| PER IL FAMIGLIARE ____________________________________________________Data di nascita___|___|___|___|___|___|___|___| (Nome, cognome e grado di parentela) DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITÀ PER IL FAMIGLIARE A CARICO Il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità di avere diritto alle detrazioni IRPEF attualmente in vigore per il famigliare a carico cui si riferisce il sussidio richiesto con la presente domanda. Firma del richiedente___________________________________________________ Il sottoscritto si impegna a produrre, ove richiesto, copia della cartella clinica, delle relazioni mediche, o copia della documentazione presentata all’A.S.L. per ottenere il rimborso previsto per l’assistenza indiretta, nonché la documentazione attestante le spese effettivamente sostenute in originale (fatture e/o ricevute fiscali, etc.). Si impegna altresì a versare al CRAEM, entro 15 giorni dal momento in cui lo abbia ottenuto, il contributo eventualmente corrisposto dalla struttura sanitaria pubblica/ assicurazione per prestazioni già rimborsate dal CRAEM. Firma del richiedente___________________________________________________ IL SOTTOSCRITTO DICHIARA CRAEM_SUSSIDI SANITARI_MOD_01_2014_rev05_1/2 • • di aver preso visione del Regolamento del CRAEM riguardante l’erogazione dei sussidi sanitari in occasione della presentazione della domanda sopra riportata; di essere stato informato circa il trattamento dei propri dati personali in ottemperanza al disposto dell’art. 10 Legge 196/03. L’informazione ricevuta ha specificato, in particolare, che: - il trattamento dei dati, svolto sia mediante l’ausilio di personal computer sia manualmente su mezzi cartacei, è gestito unicamente dagli incaricati operanti presso l’Ufficio CRAEM e, salvo le competenze del titolare, è finalizzato alla gestione della pratica; - il conferimento dei dati è obbligatorio in quanto il rifiuto renderebbe impossibile la gestione della pratica; - i dati possono essere comunicati ai seguenti soggetti o categorie di soggetti: A2A S.p.A. (per le comunicazioni previste dalle normative vigenti e/o controlli incrociati sui dati anagrafici) e Istituti di credito (per le comunicazioni relative al rimborso dei sussidi agli aventi diritto). Firma del richiedente___________________________________________________ DICHIARAZIONE DEL CONSENSO DELL’INTERESSATO D.LGS 196/03 Il CRAEM desidera informarLa che il D.Lgs. 196/2003 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo il D.Lgs. indicato, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell’articolo 13 del predetto decreto legislativo, Le forniamo, quindi le seguenti informazioni: • • • i dati da Lei forniti verranno trattati per le finalità di cui sopra; il trattamento dei dati avviene mediante strumenti telematici e/o manuali, con modalità conformi alle suindicate finalità e, comunque, tali da garantire la sicurezza dei dati; il Titolare del trattamento è Circolo Ricreativo AEM - CRAEM Milano, con sede legale in Milano, Via della Signora 12 e sede amministrativa in Milano, Via Caracciolo 52; Tel. 02/7720.4384 - Fax 02/7720.4076. Il Responsabile del trattamento è il Presidente pro-tempore domiciliato per la carica in Milano, Via Caracciolo 52. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell’articolo 8 dlgs 196/2003. Eventuali richieste relative al trattamento dei dati personali vanno indirizzate all’indirizzo e-mail: [email protected]. DATA ___|___|___|___|___|___|___|___| LUOGO__________________________________ Firma del richiedente___________________________________________________ DOMANDA EROGAZIONE SUSSIDI ASSISTENZIALI Inviare via e-mail a: [email protected]. Il modulo dovrà essere compilato in stampatello in ogni sua parte. Compilare un modulo per ogni richiesta di sussidio. ALLEGATI ALLA DOMANDA DI EROGAZIONE SUSSIDI ASSISTENZIALI DOCUMENTI DI SPESA ALLEGATI (fatture e/o ricevute fiscali, etc.). I documenti di spesa devono indicare analiticamente le singole prestazioni e il corrispettivo valore. Fatt. n° ____________ del _____________ importo € _________ Fatt. n° ____________ del _____________ importo € _________ Fatt. n° ____________ del _____________ importo € _________ Fatt. n° ____________ del _____________ importo € _________ Fatt. n° ____________ del _____________ importo € _________ Fatt. n° ____________ del _____________ importo € _________ Fatt. n° ____________ del _____________ importo € _________ Fatt. n° ____________ del _____________ importo € _________ TIPOLOGIA DI RICHIESTA ALLEGATI - Indicare i documenti allegati. A) INTERVENTI CHIRURGICI / |___| Relazione sanitaria ALTA CONSULENZA |___| Autorizzazione ASL per assistenza indiretta B) ASSISTENZA INFERMIERISTICA / |___| Relazione sanitaria attestante necessità assistenza SPESE ACCOMPAGNATORI C) PRESIDI OTTICI infermieristica compresa la certificazione di stato morboso |___| Visus compilato da medico oculista, ottico o optometrista |___| Dichiarazione di conformità presidio ottico |___| Prescrizione del medico oculista per sostituzione annuale (solo per bambini fino a 12 anni n.c.) D) ODONTOIATRIA |___| Scheda compilata dal dentista |___| Dichiarazione di conformità della protesi |___| Panoramica iniziale e finale (presso i centri convenzionati CRAEM) per spese di importo uguale o superiore a € 3.000,00 E) LATTE ARTIFICIALE |___| Prescrizione medica |___| Scheda riassuntiva degli acquisti CRAEM_SUSSIDI SANITARI_MOD_01_2014_rev05_2/2 F) PRESIDI ORTOPEDICI |___| Prescrizione medica con diagnosi |___| Per disabili: certificazione della ASL attestante l’assenza di contributi per il presidio richiesto G) TERAPIE FISICHE / PSICOTERAPIA / |___| Prescrizione medica terapie e indicazione patologia CURE TERMALI |___| Dichiarazione cure non mutuabili/urgenti IL CRAEM SI RISERVA DI RICHIEDERE IN VISIONE I DOCUMENTI DI SPESA IN ORIGINALE. Richieste/segnalazioni particolari da parte del richiedente: ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ CRAEM MILANO - Circolo Ricreativo AEM Sede Legale: Via della Signora, 12 - 20122 Milano | Sede Amministrativa: Via Caracciolo, 52 - 20155 Milano Sede Valtellina: Via Milano, 168 - 23033 Grosio (So) | Tel/Fax 0342/847194 Int. 2548 Sportelli Milano Via Caracciolo, 52 | Tel. 02/7720.4384 | Fax 02/7720.4076 | [email protected] | www.craem.it
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