Asylum Patrick McGrath

Istituto Walden
Disturbi del
comportamento
alimentare
Dott.ssa Rubina D’Errico
Definizione di disturbo alimentare
• Esistenza di una marcata distorsione delle abitudini
alimentari del soggetto o di un comportamento anomalo
finalizzato al controllo del peso
• Presenza di atteggiamenti di accompagnamento ai
disturbi della condotta alimentare come ad esempio
sovra-stima della propria immagine corporea e del
proprio peso corporeo
• Questo disturbo in sé o i comportamenti a suo corollario
si traducono in difficoltà clinicamente rilevanti del
funzionamento fisico, psico-sociale o dello stato di salute
del soggetto
• Deve essere escluso che il disturbo sia secondario ad
altre condizioni mediche o psichiatriche
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
Modelli cognitivo-comportamentali
Obiettivi dei modelli cognitivo-comportamentali
1.
2.
Fornire uno strumento di comprensione degli aspetti cognitivi
(mantenere un peso basso in modo attivo, valutazione negativa di sé, il
disturbo dell’immagine corporea, la preoccupazione rispetto
all’alimentazione, alla forma e al peso) e degli aspetti comportamentali
(condotte alimentari restrittive, abbuffate, esercizio fisico eccessivo,
vomito autoindotto e utilizzo di lassativi)
Consentire un miglioramento del trattamento utilizzato nella cura dei
disturbi alimentari, cercando di comprendere lo sviluppo della patologia e,
sul piano dell’intervento, i meccanismi responsabili del mantenimento
della patologia.
Modelli cognitivo-comportamentali
(Principi generali)
Fanno riferimento alle teorie basate sui principi
dell’apprendimento (Watson, 1925).
Questi modelli sono completati dalle teorie
cognitive, secondo cui le emozioni dell’individuo
sono influenzate dai suoi pensieri e i disturbi
emotivi sono l’esito di un’interpretazione
particolare degli eventi (Beck, 1976; 1995).
Classificazione dei disturbi alimentari
• Anoressia Nervosa
• Bulimia Nervosa
• Eating Disorders Atipici (non
altrimenti specificati)
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
Anoressia Nervosa. Criteri diagnostici
DSM-IV
A) Rifiuto di mantenere il peso corporeo al livello minimo normale
per l'età e la statura o al di sopra di esso (p.e.: perdita di peso che
porta a mantenere il peso corporeo al di sotto dell' 85% di quello
atteso; o, in età evolutiva, mancanza dell'aumento di peso
previsto che porta a un peso corporeo
inferiore all'85% di quello atteso).
B) Intensa paura di aumentare di peso o di ingrassare, pur
essendo sottopeso.
C) Disturbi nel modo di sentire il peso e le forme del proprio
corpo, influenza indebita del peso e delle forme del corpo sulla
valutazione di sé, o diniego della gravità della perdita di peso
attuale.
D) Nelle donne che hanno già avuto il menarca, amenorrea, cioè
assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi.
Anoressia Nervosa. Criteri diagnostici
DSM-IV
Tipo restrittivo
Durante l'episodio di anoressia Nervosa la persona non
presenta frequenti episodi di abbuffate o di comportamenti
purgativi (p.e. vomito autoindotto o abuso-uso improprio di
lassativi o diuretici).
Tipo bulimico
Durante l'episodio di Anoressia Nervosa la persona
presenta frequenti episodi di abbuffate compulsive o di
comportamenti purgativi (p.e. vomito autoindotto o abusouso improprio di lassativi, diuretici o clisteri).
(la soglia di frequenza non è fissata: < episodio/settimana)
Eziopatogenesi
L’individuazione di fattori causali o, almeno, di condizioni
predisponenti l’insorgenza di disturbi dell’alimentazione
presuppone il considerare tali disturbi come sindromi ad
eziologia multifattoriale.
Data questa premessa, i fattori predisponenti che sono
implicati nell’insorgenza e nel mantenimento di tali
disturbi possono essere d’ordine socio-culturale,
psicologico e biologico.
Distribuzione dei disturbi della condotta alimentare
Distribuzione nel mondo
Etnia
Sesso
Età
Classe sociale
Prevalenza
Incidenza (per 100 000)
Modifiche secolari
Anoressia nervosa
Prevalente nelle società occidentali
Prevalentemente bianchi
Per lo più donne (90%)
Bulimia Nervosa
Prevalente nelle società occidentali
Prevalentemente bianchi
Per lo più donne (% sconosciute)
Adolescenti
(alcuni casi in giovani adulti)
Prev. in classi sociali più alte
0.7% in teen-ager femmine
19 nelle donne, 2 negli uomini
Possibile aumento
Giovani adulti
(in alcuni casi adolescenti)
Nessuna predilezione di classe
1-2% in donne tra i 16 e i 35 anni)
29 nelle donne, 1 negli uomini
Probabile aumento
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
Fattori Predisponenti
biologici
psicologici
ambientali
Fattori Precipitanti
Eventi Traumatici
(esami,lutti,
malattie,abusi etc)
Insoddisfazione
nei
confronti del
corpo
Fattori Perpetuanti
Perdita di peso
e/o crisi bulimiche
e/o vomito e/o
lassativi
Restrizione alimentare
per migliorare stima e
Controllo di sè
Conseguenze fisiche
e psichiche;
reazioni dell’ambiente
Fattori socio-culturali
I fattori di rischio ipotizzati per i disturbi dell’alimentazione sono:
l’atteggiamento dei genitori e dei coetanei, l’influenza dei media ed
il dieting (dieta cronica).
Il dieting è particolarmente importante a questo riguardo (Garfinkel
& Dorian, 1997). Nella società occidentale comportamenti quali
"seguire diete" derivano dalla sensazione di essere sovrappeso e
di perdita di controllo riguardo l’alimentazione.
In passato molti studi hanno indicato l’appartenenza a certe classi
sociali come fattore di rischio per lo sviluppo dei disturbi, ma
recentemente tale associazione è stata messa in discussione.
Fattori psicologici
• Oltre alla preoccupazione per il peso e l’immagine del corpo,
rivestono un ruolo importante nell’insorgenza di disturbi
dell’alimentazione anche altri fattori di natura psicologica
come la difficoltà nel mettersi in rapporto con gli altri in
modo autonomo (Garfinkel & Garnel, 1982; Bruck, 1973).
• Tali carenze nell’autonomia sembrano legate ad una ridotta
autostima che può condurre a focalizzare l’attenzione sul
proprio corpo per raggiungere un senso di valore personale
(Frederich & Grow, 1996).
Fattori genetici
• Numerosi studi che hanno dimostrato una possibile base genetica
nell’insorgenza dei disturbi dell’alimentazione.
• Theander (1970) ha osservato che le sorelle di soggetti affetti da
anoressia presentavano un rischio di essere colpite dallo stesso
disturbo pari al 6,6% (contro 0.4% atteso)
• Uno studio condotto da Kalucy e Coll. (1977) ha indicato che il 27%
delle madri di persone affette da anoressia presentano una storia di
ridotto peso durante l’adolescenza, di abitudini dietetiche peculiari o
di vera e propria anoressia nervosa.
• I dati della letteratura scientifica portano a concludere che i parenti
di sesso femminile di soggetti anoressici hanno una maggiore
possibilità di sviluppare anoressia nervosa rispetto alla popolazione
generale.
Fattori biologici
• Finora non sono stati ancora individuati precisi markers biologici
per i disturbi dell’alimentazione.
• L’appetito e la sazietà sarebbero il risultato della continua e
sincrona interazione tra tre livelli: psicologici, biochimici e
neurologici (Blundell, 1984).
• Nell’etiopatogenesi dell’anoressia e della bulimia nervosa
sembrerebbe coinvolto, inoltre, anche il neurotrasmettitore
serotonina. L’aumento di serotonina a livello del sistema nervoso
centrale comporta una ridotta assunzione di cibo, mentre una
riduzione di serotonina determina l’insorgenza di una
sintomatologia depressiva. (Walsh e Devlin, 1998).
Modelli cognitivi - comportamentali
(AN)
Analisi Funzionale (Slade, 1982) - l’insoddisfazione generale nei confronti della vita e di se
stessi deriva da una combinazione di problemi interpersonali e di conflitti adolescenziali;
l’ipotesi è che tale insoddisfazione interagisca con il perfezionismo dando origine al bisogno
di controllo e alla spinta a raggiungere il successo.
Vitouseck (1996) - le credenze e i comportamenti dei pazienti anoressici vengono rinforzati dai
sentimenti di successo e riuscita, superiorità morale e senso di controllo; vengono rinforzati
negativamente dall’evitare di essere grassi; il livello di autostima dipende dalla forma e dal
peso corporeo.
Guidano e Liotti (1983) - l’ipotesi è che le difficoltà relative all’identità derivino da un fallimento
nel raggiugnimento dell’autonomia durante l’infanzia e da una mancanza di individuazione
durante lo sviluppo. L’identità personale nell’AN include la convinzione di essere inefficace,
fallimentare e tende a non rivelare i propri pensieri ed emozioni.
Fairburn, Shafran e Coopr (1999) - il bisogno di autocontrollo si trasforma e si focalizza sul
controllo dell’alimentazione, del peso e dell’immagine corporea. La restrizione alimentare
viene mantenuta attraverso un R+ derivante da un temporaneo aumento dell’autostima e
dal senso di autocontrollo; il controllo del peso e della propria forma corporea sono indice
di autocontrollo nelle culture occidentali.
Bulimia Nervosa
Bulimia Nervosa
• Per il riconoscimento alla bulimia di una propria dignità
nosografica si deve attendere fino al 1979, anno di
pubblicazione dell’articolo dal titolo "Bulimia nervosa: an
ominous variant of anorexia nervosa" da parte di Gerald
Russell.
• Sulla base di un’indagine condotta su 30 pazienti affette da
bulimia, Russell traccia un primo quadro distintivo della
patologia descrivendo tre criteri diagnostici specifici: il
bisogno incontrollabile di assumere smodate quantità di
cibo, l’induzione del vomito o l’uso di lassativi, la fobia di
ingrassare.
Bulimia Nervosa
• Russel riporta anche tre differenze rispetto all’anoressia: la
tendenza ad ingrassare, una maggiore attività sessuale e la
conservazione del normale ciclo mestruale. Russell
suggerisce inoltre che la bulimia sembra caratterizzata da
una maggiore resistenza al trattamento, dalla presenza di più
frequenti e pericolose complicanze fisiche e da un
considerevole rischio di suicidio.
• Gli studi successivi hanno approfondito, ed in parte
modificato, tali affermazioni, grazie anche all’indagine su
popolazioni più ampie di pazienti, fino ad arrivare ai criteri
diagnostici riportati dal DSM-IV.
Bulimia Nervosa. Criteri diagnostici
DSM IV
Per una diagnosi positiva di bulimia nervosa è necessario che vengano rispettati i seguenti
criteri diagnostici:
1. Ricorrenti abbuffate. Una abbuffata è caratterizzata da entrambi le seguenti caratteristiche:
- mangiare in un definito periodo di tempo (ad es. un periodo di due ore), una quantità di
cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe
nello stesso tempo ed in circostanze simili.
- sensazione di perdere il controllo durante l'episodio (ad es. sensazione di non riuscire a
smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando).
2. Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l'aumento di peso, come
vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o
esercizio fisico eccessivo.
3. Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due volte
alla settimana, per tre mesi.
4. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei.
5. L'alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa.
Bulimia Nervosa. Criteri diagnostici
DSM IV
• Tipo purgativo: il soggetto ha l’abitudine di
provocarsi il vomito, o quella di usare in modo
inadeguato lassativi o diuretici.
• Tipo non purgativo: il soggetto usa altri
comportamenti impropri di compenso, come il
digiuno o l’esercizio fisico eccessivo, ma non ha
l’abitudine di provocarsi il vomito nè quella di usare
in modo inadeguato lassativi o diuretici.
Fattori psicologici
(BN)
• L’obesità rappresenta un rilevante fattore di rischio per la
bulimia. Fattori di rischio come questo, più legati allo sviluppo
di comportamenti di "dieting" e di un giudizio negativo di sé,
sembrano essere legati più specificamente ai disturbi
dell’alimentazione.
• Alcuni "stressors", inoltre, sono considerati come fattori
scatenanti o precipitanti, quali, ad esempio, la pubertà, il
passaggio alle scuole superiori, vissuti dolorosi di perdita o di
fallimento (Fairburn e Coll., 1997).
Fattori genetici
(BN)
• I dati che riguardano la trasmissibilità della bulimia
nervosa sono più limitati di quelli riguardanti
l’anoressia.
• I familiari di soggetti che presentano la forma
"bulimica" di anoressia nervosa presentano un
rischio di sviluppare bulimia nervosa 3,5 volte
maggiore rispetto a quelli di soggetti affetti dalla
forma "restrittiva" (Gershon e Coll., 1984).
Modelli cognitivo comportamentali
(BN)
Rosen e Leitenberg (1982) - questo modello ipotizza che il comportamento
purgativo venga rinforzato positivamente poiché riduce l’ansia associata
alle abbuffate.
Fairburn (1981; 1997; 1999) - questo modello sottolinea l’influenza del
perfezionismo e del pensiero dicotomico (tutto o nulla). L’ipotesi
principale è che il disturbo cognitivo al centro della bulimia sia la
tendenza a giudicare il Sé in termini di forma e peso. Queste
preoccupazioni eccessive conducono all’attuazione di diete estreme
caratterizzate da regole rigide, talmente rigide da essere
particolarmente soggette a trasgressioni.
Disturbi del Comportamento Alimentare Non Altrimenti
Specificati
DSM IV
•
La categoria include quei disturbi alimentari che non soddisfano i criteri di nessuno
specifico disturbo dell’alimentazione. Gli esempi includono:
per il sesso femminile, tutti i criteri dell’anoressia nervosa in presenza di un ciclo
mestruale regolare.
Tutti i criteri dell’anoressia nervosa risultano soddisfatti e, malgrado la significativa
perdita di peso, il peso attuale risulta nei limiti della norma.
Tutti i criteri della bulimia nervosa risultano soddisfatti, tranne il fatto che le abbuffate e
le condotte compensatorie hanno una frequenza inferiore a 2 episodi per settimana per
3 mesi.
Un soggetto di peso normale, che si dedica regolarmente ad inappropriate condotte
compensatorie dopo aver ingerito piccole quantità di cibo (per esempio induzione del
vomito dopo aver mangiato due biscotti).
Il soggetto ripetutamente mastica e sputa, senza deglutire, grandi quantità di cibo.
• Disturbo da alimentazione incontrollata: ricorrenti episodi di abbuffate in assenza delle
regolari condotte compensatorie inappropriate tipiche della bulimia nervosa.
Disturbo da Alimentazione Incontrollata o Binge Eating Disorder
(BED)
DSM IV
Episodi ricorrenti di abbuffate compulsive. Un’abbuffata compulsiva è definita dai due caratteriseguenti
(entrambi necessari).
Mangiare,in un periodo di tempo circoscritto (per esempio nell’arco di due ore), una quantità di cibo che è
indiscutibilmente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso periodo
di tempo in circostanze simili.
Senso di mancanza di controllo sull’atto di mangiare durante l’episodio (per esempio sentire di non poter
smettere di mangiare o di non poter controllare cosa o quanto si sta mangiando).
Gli episodi di abbuffate compulsive sono associati ad almeno tre dei seguenti caratteri: - Mangiare molto
più rapidamente del normale; - Mangiare fino ad avere una sensazione dolorosa di troppo pieno; Mangiare grandi quantità di cibo pur non sentendo fame; - Mangiare in solitudine a causa dell’imbarazzo
per le quantità di cibo ingerite; - Provare disgusto di sè, depressione o intensa colpa dopo aver mangiato
troppo.
Le abbuffate compulsive suscitano sofferenza e disagio.
Le abbuffate compulsive avvengono, in media, almeno due giorni la settimana per almeno sei mesi.
l disturbo non si riscontra soltanto nel corso di anoressia o di bulimia nervosa.
Istituto Walden
Trattamento Cognitivo
comportamentale
dell’Anoressia Nervosa
Dott.ssa Rubina D’Errico
Struttura delle sedute
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Controllare e discutere il peso della paziente nel contesto degli
obiettivi del trattamento
Riesaminare le complicanze fisiche potenziali
Stabilire l’agenda della seduta nel contesto del peso e delle
complicanze fisiche potenziali
Rivedere e modificare la pianificazione dei pasti e
l’automonitoraggio
Identificare e modificare i comportamenti e gli schemi disfunzionali
Riassumere la seduta
Assegnare i compiti a casa
Aree di contenuto della terapia
cognitiva dell’Anoressia Nervosa
FASE 1
1.
Costruire un’alleanza terapeutica
2.
Valutare le caratteristiche principali del disturbo
3.
Fornire educazione sui sintomi da digiuno e altri argomenti selezionati
4.
Valutare e trattare le complicanze mediche
5.
Spiegare le funzioni multiple della sintomatologia anoressica
6.
Presentare il razionale cognitivo del trattamento
7.
Fornire il razionale e i consigli per recuperare un’alimentazione e un peso
normali
8.
Implementare l’automonitoraggio e pianificare i pasti
9.
Interrompere le abbuffate e il vomito
10. L’intervento cognitivo iniziale
11. Aumentare la motivazione per il cambiamento
12. Sfidare i valori culturali riguardanti il peso e le forme corporee
13. Determinare il coinvolgimento ottimale della famiglia
FASE 2
1.
2.
3.
4.
5.
Aree di contenuto della terapia
cognitiva dell’Anoressia Nervosa
Identificare i pensieri disfunzionali, gli schemi cognitivi e le
modalità di pensiero
Sviluppare abilità di ristrutturazione cognitiva
Modificare il concetto di sé
Focus interpersonale nella terapia
Terapia familiare
Aree di contenuto della terapia
cognitiva dell’Anoressia Nervosa
FASE 3
Prevenzione delle ricadute e preparazione per la conclusione.
I passi per la Ristrutturazione
Cognitiva
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Monitorare i pensieri e aumentare la consapevolezza delle
modalità di pensiero
Identificare, chiarire, distillare e articolare i pensieri
disfunzionali nella forma più semplice
Esaminare l’evidenza o gli argomenti pro e contro la
validità e l’utilità dei pensieri disfunzionali
Raggiungere una conclusione ragionata valutando
l’evidenza in favore e contro
Fare delle modificazioni comportamentali che siano
consistenti con la conclusione ragionata
Sviluppare pensieri alternativi e interpretazioni più
realistiche
Modificare gradualmente le assunzioni sottostanti riflesse
da credenze e pensieri più specifici.
Errori di ragionamento comuni nei disturbi
dell’alimentazione
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ASTRAZIONE SELETTIVA, arrivare a una conclusione basandosi su
dettagli isolati e ignorando evidenze più salienti e contraddittorie.
IPERGENERALIZZAZIONE, estrarre una regola sulla base di un singolo
evento e applicarla ad altre situazioni diverse.
MAGNIFICAZIONE, sovrastima del significato di eventi indesiderabili
conseguenti. Gli stimoli sono valutati con significati eccessivi non
supportati da un’analisi oggettiva.
RAGIONAMENTO DICOTOMICO TUTTO O NULLA, pensare in modo
estremo e in termini assoluti. Gli eventi possono essere solo giusti o
sbagliati, buoni o cattivi.
PERSONALIZZAZIONE, interpretazione egocentrica degli eventi
interpersonali o degli eventi legati al sé.
PENSIERO SUPERSTIZIOSO, credere nella relazione causa-evento di
eventi non contingenti.
Oggetto del contratto
1.
2.
3.
4.
5.
6.
richieste
bisogni
risorse
limiti
opportunità
regole
Col paziente
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Peso:
max desiderato / min. accettabile
Cibo:
progressione per qualità / quantità
Alimentazione:
automatica / porzionata
Abbuffate, Vomito:
controllo / evitamento
Lassativi, diuretici:
riduzione /astensione
Compiti:
diario alimentare / orari
Comportamento:
con la famiglia / con altri
Emozioni:
percezione /espressione
Con la famiglia
1.
2.
3.
4.
Gestione dei conflitti
Trasformazione dei giochi familiari
Compiti
Regole
Aree di intervento
1. Funzioni cognitive
2. Funzioni propriocettive e percettive
3. Funzioni affettive
Strategie di Intervento
cognitivo comportamentale
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Valutazione della motivazione del soggetto a perdere peso
Obiettivo ragionevole di perdita di peso
Automonitoraggio
Obiettivi a breve e a lungo termine
Tecniche di autorinforzo
Strategie per modificare l’ambiente esterno (supporto sociale,
modificazione del comportamento alimentare e tecniche di
controllo degli stimoli)
Strategie per modificare l’ambiente interno (aumentare la
consapevolezza dei segnali biologici di fame e sazietà,
ristrutturazione cognitiva)
Strategie per il mantenimento del peso (contatto professionale
continuo, training sulle abilità, attività fisica)
Intervento - 1° fase
1.
2.
3.
4.
Informazioni su cibi e peso
superamento delle fobie alimentari
Riconoscimento dei segnali interni
sazietà, fame, nausea, stanchezza,
noia.
5. Attenzione e riconoscimento delle
emozioni positive e negative
Intervento - 2° fase
1.
2.
3.
4.
5.
Eliminazione dei pregiudizi sui cibi.
Strumenti per la gestione del peso.
Risposta adeguata agli stimoli.
Sviluppo del “piacere” di mangiare.
Espressione delle emozioni positive e
negative.
Intervento - 3° fase
1. Corrette cognizioni su cibi, peso, cibi tabu.
2. Capacità di scegliere il cibo in base a:
- segnali fisiologici
- disponibilità
- contesto.
3. Valorizzazione e riappropriazione delle emozioni
provate.
I comportamenti
bersaglio
1. Eccessi comportamentali
2. Deficit comportamentali
3. Controllo inappropriato o carente
degli stimoli
Strumenti e Tecniche
Psicoeducazione
È la prima procedura di intervento
cognitivo:
consiste nel fornire nuove informazioni
corrette, evidenti, oggettive, al fine di
modificare le convinzioni distorte del
paziente (e della sua famiglia)
Gli argomenti della
psicoeducazione
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Contesto culturale dei DCA.
Fattori di rischio, precipitanti e perpetuanti.
Sintomi da digiuno (Minnesota study).
La dieta restrittiva aumenta le abbuffate.
Ciclo auto-perpetuante abbuffata-vomito.
Inefficacia dei metodi di compenso.
Complicanze fisiche di dieta ferrea e metodi di
compenso.
8. Altro.
Analisi funzionale del
Comportamento
1. A ntecedenti
2. B ehavior
3. C onseguenti
A ntecedenti
2. B elieve
3. C omportamenti
1.
Assessment comportamentale
Valutazione delle variabili implicate nella scelta e nell’incremento
delle procedure di modificazione :
• Variabili costituite da stimoli antecedenti
• Variabili dell’organismo, di natura sia psicologica che fisiologica
• Il comportamento manifesto
• I conseguenti cambiamenti della situazione ambientale (comprese le
reazioni degli altri)
Metodi diretti
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Auto-monitoraggio
Osservazione diretta
Analisi funzionale
Colloquio
Self-report
Check-list
Informazioni dai gruppi di pari
Test
Programma di
intervento
Motivazione al cambiamento
Valutazione dei rinforzi disponibili
Disponibilità e cooperazione dei parenti e dello staff
Ricerca strategie di trattamento appropriate
Assertività
Training Assertivo nei DCA
1. Imparare a distinguere i segnali biologici dai segnali
emozionali.
2. Imparare a riconoscere ed accettare le proprie emozioni
come la rabbia, la paura o la colpa.
3. Rendere più flessibile il pensiero dicotomico del tutto o
nulla .
4. Imparare ad osservare gli altri (imparare a chiedere, a
presentare gli altri, a descrivere gli altri).
5. Imparare a sostenere i propri bisogni.
Bibliografia DCA
Dott.ssa Rubina D’Errico
“Eating Disorders and Obesity” (2005) - C. Fairburn - Guilford Publications
“Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders” (2008) - C. Fairburn - Guilford
Publications
“Come vincere le abbuffate” (2003) - C. Fairburn - Ed. Positive Press
“Terapia cognitivo comportamentale dei disturbi dell’alimentazione” (2002)
D.M.Garner, R.Dalla Grave - Ed. Positive Press
“I disturbi dell’alimentazione” (2006) - J. Treasure, U. Schmidt, E. Van Furth
Ed. il Mulino
“Narrazione e attaccamento nelle patologie alimentari” (2006) - O. Codispoti, A.
Simonelli - Ed. Cortina
“Nuovo Manuale di Psicoterapia Cognitiva” vol.2 (2005) - B.G. Bara - Ed. Bollati
Boringhieri
“Dimagrire con il metodo Beck” (2008) - J.S. Beck - Ed Erickson
“La Terapia Cognitivo-Comportamentale dei disturbi alimentari” (2010) C.Fairburn
(a cura di A.Carrozza e R. Dalla Grave) - Ed. Eclipsi

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