M. Confortini - Anatomia Patologica Ospedale Maggiore

SEMINARIO DI CITOLOGIA ED ISTOLOGIA NELLO
SCREENING CERVICALE
VALUTAZIONE DELLA CONCORDANZA
Bologna 21 Novembre 2014
Criteri di adeguatezza e normalità in Pap test convenzionale
ed in fase liquida
Massimo Confortini
Direttore Laboratorio Prevenzione Oncologica
ISPO Firenze
TBS1991
Elementi basilari

Definizione dell’adeguatezza di uno striscio.

Introduzione di tre categorie generali

Diagnosi descrittiva
TBS1991
Adeguatezza

Soddisfacente

Soddisfacente ma limitato da…..

Insoddisfacente
BETHESDA 1991

WELL PRESERVED AND WELLVISUALISED SQUAMOUS EPITHELIAL
CELLS SHOULD COVER MORE THAN 10%
OF THE SLIDE SURFACE





Interlaboratory reproducibility in reporting inadequate cervical smears-a multicentre multinational study.
Ciatto S1, Cariaggi MP, Minuti AP, Confortini M, Palli D, Pas L, McKee G,
Schenck U, Bonaccorsi A, Corradi G, Olivati S, Pieri L, Carretti D, Cocchi V.
Centro per lo Studio e la Prevenzione Oncologica, Firenze, Italy.
Abstract
A set of 300 vaginal smears was interpreted by 13 cytologists from six
European laboratories, who were requested to report inadequate and
suboptimal smears. Agreement with the majority report ranged from 52% to
91% (average 78%). Kappa statistics for reporting inadequate smears showed
a high level of agreement for five cytologists, and fair to good agreement for
eight. In contrast, kappa statistics for reporting suboptimal smears showed fair
to good agreement with the majority report only in five instances, whereas
agreement was poor for eight cytologists.
BETHESDA 2001
Most controversial topics

Eliminate SBLB

How to report report EC/TZ component

ConventionalPap squamous cellularity

Liquid Pap squamous cellularity
TBS 2001 Adequacy

Soddisfacente

Insoddisfacente
CONVENTIONAL SMEAR

An adequate specimen has an estimated mininum
of approximately 8000-12000 well preserved and
well visualized squamous epithelium cells
 2 groups of at least 5 endocervical cells
 > 75% of cells obscured
ERRORE DI STRISCIATURA
Striscio troppo spesso o troppo sottile
Ammassi spessi
Movimenti rotatori
Eccessiva pressione manuale
Schiacciamenti
ERRORE DI FISSAZIONE
Vetrini strisciati e non immediatamente fissati:
Pap test tradizionale:
inadeguato per flogosi
Pap test tradizionale:
inadeguato
Pap test tradizionale:
inadeguato
Pap test tradizionale:
adeguato
Pap test tradizionale:
adeguato
Liquid pap cellularity

Recommend minimum of 5000 well-visualized
/preserved squamous cells

10 endocervical cells minimum , individual or
groups

>75% obscuring factors
Adeguato
Inadeguato
Inadeguati
Estimating cellularity of
ThinPrep
X40 objective
(Mc Googan E,2003)
ADEGUATEZZA DEL CAMPIONE
MATERIALE NON IDONEO: FLOGOSI
ADEGUATEZZA DEL CAMPIONE
CAMPIONE IDONEO
ADEGUATEZZA DEL CAMPIONE
CAMPIONE NON IDONEO PER SCARSITA’ DI
CELLULE
Documento operativo GISCi
per l’applicazione
nei Programmi di screening del
Sistema Bethesda 2001
ADEGUATEZZA DEL CAMPIONE
INSODDISFACENTE PER LA VALUTAZIONE
Si propone, al contrario del TBS 2001, in caso di mancanza di cellule
endocervicali/componente di trasformazione, che il campione sia
considerato INSODDISFACENTE, tranne nei casi di marcata atrofia
obiezione di alcuni componenti
Letteratura

Studi comparativi

Studi retrospettivi
di coorte
maggiore probabilità SIL in
campioni rappresentativi
della ZT
donne con campioni senza CE/ZT
non hanno maggiori probabilità di
SIL al follow-up
Lancet 1999;354:1763-1770
Diagn Cytopathol 2001;24:79-81
Obstet Gynecol 2002;99:1053-1059
Acta Cytol 1985;29:323-328
Cancer 1999;1999;87:113-117
Cytopathology 1995;6:368-375
Cytopathology 1998;9:155-161
Citologie inadeguate
 Standard accettabile: < al 5%
Standard desiderabile: < al 7%
Tabella 5 - Indicazione alla ripetizione del Pap test (%) sulla popolazione screenata per Azienda USL e
complessivo per la regione Toscana. Anno 2013
Programmi
Donne con indicazione a ripetere
per motivo
( N.)
Donne
screenate
Donne screenate
con indicazione a
ripetere
(%)
Insoddisfacente
ASC-US
Totale
Azienda USL 1 Massa e Carrara
789
0
789
12.078
6,5
Azienda USL 2 Lucca
28
115
143
9.761
1,5
Azienda USL 3 Pistoia
67
118
185
12.402
1,5
Azienda USL 4 Prato
180
0
180
12.924
1,4
Azienda USL 5 Pisa
364
0
364
16.206
2,2
Azienda USL 6 Livorno
47
62
109
15.540
0,7
Azienda USL 7 Siena
172
0
172
10.964
1,6
Azienda USL 8 Arezzo
155
138
293
14.509
2,0
Azienda USL 9 Grosseto
142
0
142
8.986
1,6
Azienda USL 10 Firenze
338
0
338
27.264
1,2
Azienda USL 11 Empoli
181
0
181
11.461
1,6
Azienda USL 12 di Viareggio
145
0
145
7.628
1,9
2.608
433
3.041
159.723
1,9
Regione Toscana
BETHESDA 2001

Le categorie “nei limiti della norma” e “
alterazioni cellulari benigne” sono unificate in
un’unica categoria denominata :
NEGATIVO
PER
LESIONE
INTRAEPITELIALE O MALIGNITA’
BETHESDA 2001

Negativo per lesione intraepiteliale o malignità
(comprende le modificazioni cellulari benigne)

Anormalità

Altro
TBS1991-TBS2001

Entro i limiti della norma

Negativo per lesione
intraepiteliale/ Malignità

Modificazioni cellulari
benigne

Anormalità

Altro

Anormalità
APPENDICE 1:termini alternativi per cambiare
WNL e BCC
WNL (eliminare BCC e mantenere WNL)
Normale
Negativo
Negativo per cellule maligne/displastiche
Negativo per displasia/CIN/SIL
Negativo per cellule neoplastiche
Negativo per lesione intraepiteliale o malignità
NCA (no anormalità cellulari o anormalità delle cellule epiteliali )
Non evidenza di displasia/CIN/SIL
Non evidenza di lesione intraepiteliale o carcinoma
Non evidenza di lesione intraepiteliale o malignità
Non identificata lesione intraepiteliale o carcinoma.
Materiale cellulare benigno
Bethesda 2001
NIL:Benign cellular changes
ORGANISM ( INFECTION)
 Tricomonas Vaginalis
 Candida spp
 Actinomyces spp
 Shift in bacterial flora suggestive of bacterial vaginosis
(Predominance of coccobacilli consistent with shift in
vaginal flora)
 Herpes simplex
 Other
*Chlamydia should not be listed as an infectious entity in
TBS
Bethesda 2001
NIL:Benign cellular changes
REACTIVE CHANGES
Reactive cellular changes associated with:
 Inflammation
 Atrophy
 Radiation
 IUD
 Other
Bethesda 2001
NIL:Benign cellular changes

IL concetto essenziale, che viene fortemente
ribadito con il passaggio delle BCC all’interno
della categoria di
negativo,
è che queste
alterazioni non pongono problemi di diagnosi
differenziale con quadri preneoplastici e
neoplastici e conseguentemente non necessitano
di follow-up diverso dal controllo triennale
RIPRODUCIBILITA
Capacità di riprodurre la stessa diagnosi
sullo stesso quadro morfologico
Ciò può avvenire:
- Tra laboratori diversi
(Concordanza Interlaboratorio)
- Tra lettori dello stesso servizio
(Concordanza Intralaboratorio)
- Per lo stesso lettore a distanza di tempo
(Concordanza Intraosservatore
14 laboratori coinvolti
Fase 1 studio 1998-2000

Valuta i risultati di riproducibilità di quadri morfologici
in immagine digitale di 192 lettori con esperienza di
citologia variabile da 2 a 30 anni
 Lo studio ha previsto l’interpretazione di 160 immagini
digitali
 Viene evidenziato che un training pratico di due giorni
permette di prendere confidenza con la lettura di
immagini digitali
Fase 2 studio 2000-2001
37 esperti citologi si sono sottoposti alla lettura in
successione continua di:
 40 vetrini cerchiati
 40 vetrini non cerchiati
 160 immagini digitali
I casi sono rappresentativi di tutte le categorie
diagnostiche
RETROSPETTIVO
influenza direttamente il risultato
PROSPETTICO
CdQ
migliora la qualità con sistemi
didattici o di confronto
INTERNO
Intralaboratorio
ESTERNO
Interlaboratorio
La RIPRODUCIBILITA’ è influenzata da:
 Sistemi di refertazione adottati che devono essere il più
uniformi possibili ( es. TBS 2001)
 Formazione del lettore (esperienza)
 Partecipazione a programmi di CDQ
Una buona riproducibilità è
una condizione necessaria ma
non sufficiente per una
buona accuratezza
Accuratezza / Falsi negativi
La quota di falsi negativi ha un impatto diretto sulla
capacità di un programma di screening di ridurre
l'incidenza di tumori invasivi.
Falsi negativi: cosa sono?
Pap test negativi in pazienti cui verrà
diagnosticata istologicamente una lesione
CIN2+ nei 24-36 mesi successivi
L’esame negativo non richiede ulteriori controlli.
Si individuano:
 a tre anni (con un successivo pap test)
 casualmente (la paziente si sottopone ad esami di
approfondimento)
 attraverso il registro tumori (Survey)
Falsi negativi: quali cause?
 Errore di prelievo
 Errore abbinamento scheda-vetrino (piccola percentuale)
 Errore di lettura
Errore di interpretazione
ERRORE DI LETTURA
Mancata rilevazione da parte del citologo di un quadro
morfologico atipico
Diminuzione del livello di attenzione da parte del lettore
ERRORE DI INTERPRETAZIONE
Errata valutazione da parte del citologo di un quadro
morfologico atipico
Conseguenza: sottostima o addirittura mancata rilevazione
del quadro atipico
Accuratezza / Falsi positivi
I falsi positivi hanno un impatto diretto sul costo umano ed economico
di un programma di screening in quanto determinano
approfondimenti diagnostici non necessari e creano allarmismo
ingiustificati in una donna sana
Esperienza del lettore e del laboratorio
 Numero di vetrini letti annualmente
 Quantità di casi complessi (bordeline o positivi)
osservati

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