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G It Diabetol Metab 2014;34:93-100
Attività Diabetologica e Metabolica in Italia
Il governo del sistema autocontrollo
domiciliare della glicemia:
dalla formazione del team
a una procedura operativa
RIASSUNTO
A. Girelli, S. Bonfadini, F. Calati,
E. Cimino, A. Magri, U. Valentini
UO di Diabetologia per il trattamento e l’educazione
terapeutica della persona con diabete, Azienda Spedali
Civili di Brescia, Brescia
Corrispondenza: dott.ssa Angela Girelli,
UO Diabetologia, piazzale Spedali Civili 1,
25123 Brescia
e-mail: [email protected]
G It Diabetol Metab 2014;34:93-100
Pervenuto in Redazione il 25-03-2014
Accettato per la pubblicazione il 01-04-2014
Parole chiave: diabete di tipo 1 e 2, autocontrollo
domiciliare della glicemia, appropriatezza,
procedura operativa
Key words: diabetes type 1 and 2, self-control blood
glucose, appropriateness, operating procedure
L’autocontrollo domiciliare glicemico (ADG) rappresenta un vero
e proprio strumento terapeutico da prescrivere secondo precise
indicazioni e modalità che si inseriscono all’interno del piano di
cura globale. Se è universalmente condivisa l’essenzialità dell’ADG nel trattamento del paziente con diabete di tipo 1, permangono ancora numerose controversie sulla sua utilità e sul suo
utilizzo nel tipo 2. Sebbene raccomandazioni nazionali e internazionali abbiano ben definito le indicazioni all’uso e alla periodicità
dell’autocontrollo nelle diverse tipologie di pazienti, spesso nella
pratica clinica appare difficile la loro corretta applicazione. Scopo
di questo lavoro è descrivere le modalità elaborate dall’Unità Operativa di Diabetologia degli Spedali Civili di Brescia e il percorso
che ha portato alla stesura di una procedura operativa (PO) per
la gestione dell’ADG nelle persone con diabete di tipo 1 e 2.
Partendo dai bisogni reali presenti nel nostro operato clinico, mediante un lungo lavoro di formazione e revisione che ha coinvolto
l’intero team, abbiamo elaborato e condiviso un protocollo strutturato con percorsi ben definiti e personalizzati (scelta del glucometro, modalità di esecuzione dell’ADG e registrazione/analisi dei
dati), creando anche strumenti specifici per la registrazione delle
glicemie e per la prescrizione dell’autocontrollo.
SUMMARY
Self-monitoring of blood glucose – training and operating
procedures for the care team
Blood glucose self-monitoring (SBGM) is a valuable therapeutic
tool that must be prescribed according to specific guidelines and
procedures that fit within an overall care plan. Though there is
general agreement on its utility in patients with type 1 diabetes,
there is still debate about its use in type 2 diabetes. Though national and international recommendations provide clear indications for its use and the frequency of measurements for different
types of patient, correct application is often problematic in clinical practice. This article describes the methods employed by the
Brescia Hospital’s Diabetology Service and the operating procedure on which they are based, for the comprehensive management of SBGM in people with type 1 and type 2 diabetes.
94
A. Girelli et al.
Starting with the real needs in our clinical practice, we set in
motion a long process of training that involved the entire diabetes care team, and reached agreement on a protocol with
structured pathways and personalization – including the
choice of meter, SBMG methods and data recording; we developed specific tools for recording blood sugar levels and for
the prescription of self-monitoring.
Introduzione
L’autocontrollo glicemico, inteso come il monitoraggio e interpretazione critica della glicemia capillare, è una componente
importante nella gestione globale della malattia diabetica sia
di tipo 1 sia di tipo 2. Nel paziente con diabete di tipo 1, l’ADG
è uno strumento indispensabile per il raggiungimento di un
buon controllo metabolico(1,2) e per la riduzione delle complicanze, soprattutto del rischio di ipoglicemie(3). È ormai consolidato che in questi pazienti l’autocontrollo strutturato è una
componente essenziale nell’autogestione quotidiana della terapia insulinica e deve far parte delle competenze teoriche e
pratiche in possesso dal paziente.
Tale evidenza appare verosimilmente trasferibile anche al diabetico di tipo 2 insulino-trattato. Nel diabete di tipo 2 in terapia nutrizionale o in trattamento con antidiabetici orali, il ruolo
e la modalità dell’ADG non sono ben definiti e sono ancora
oggetto di numerose controversie(4,5). Studi clinici hanno dimostrato come, anche in diabetici di tipo 2 non insulino-trattati, il monitoraggio strutturato della glicemia si associa a un
miglioramento del controllo glicemico, ottenibile tuttavia solo in
presenza di una buona aderenza terapeutica del paziente(6-8).
Appare quindi fondamentale l’importanza di attuare una corretta strategia educazionale a opera dell’intero team diabetologico mirata all’acquisizione da parte del paziente di
competenze teoriche e pratiche sul corretto utilizzo dell’ADG.
Il medico deve “prescrivere” l’ADG come strumento terapeutico nell’ambito del piano di cura globale, con la scelta degli
strumenti ritenuti più idonei per quel paziente e secondo precise indicazioni e modalità. Per garantire efficacia ed efficienza
dell’ADG, è necessario poi un addestramento pratico strutturato da parte del personale sanitario e delle precise modalità
di esecuzione dello stesso. Sebbene le recenti raccomandazioni ADA e le nostre società scientifiche(1,9,10) abbiano ben definito le indicazioni all’uso e alla periodicità dell’autocontrollo
nelle diverse categorie di pazienti (a seconda della tipologia di
diabete e della terapia in corso), spesso nella pratica clinica
appare difficile la loro corretta applicazione. Inoltre spesso tali
indicazioni si scontrano con le legislazioni regionali o locali,
creando un’ampia eterogeneità geografica nella prescrivibilità
e nella modalità di erogazione dei presìdi.
Scopo di questo lavoro è descrivere il percorso che ha portato l’Unità Operativa di Diabetologia degli Spedali Civili di Brescia all’elaborazione di una procedura condivisa e strutturata
per la gestione dell’ADG nelle persone con diabete di tipo 1
e 2. Partendo dall’analisi dei bisogni reali e delle criticità della
nostra attività clinica, mediante un attento lavoro di formazione e di revisione che ha coinvolto l’intero team diabetolo-
gico, si è giunti alla stesura di una procedura operativa per la
gestione dell’ADG nel paziente diabetico, orientata non solo
all’indicazione di modalità/frequenza dell’autocontrollo, ma
alla scelta degli strumenti idonei per la sua corretta attuazione
e a una sistematica valutazione durante la visita ambulatoriale.
Materiale e metodi
A fronte di una piena condivisione con le indicazioni proposte
dalle linee guida e dalle raccomandazioni delle società scientifiche sull’automonitoraggio glicemico(9,10), il nostro operato
clinico ha mostrato come spesso la nostra attività non rispondeva pienamente alla necessità di governance dell’ADG.
Vi era inoltre una disomogeneità nella formazione delle diverse
figure professionali sanitarie coinvolte nella prescrizione ed
educazione dell’autocontrollo.
Individuata la necessità di rivedere una pratica routinaria non
più adeguata, è stato formato un gruppo di lavoro (un medico
e un infermiere) con il mandato di affrontare la problematica
nella sua globalità. La prima fase del lavoro, ossia l’analisi dei
bisogni, ha coinvolto tutto il personale sanitario e ha portato
all’identificazione delle diverse criticità esistenti nella nostra
realtà. Sono emerse principalmente la mancanza di:
– una formazione adeguata e uniforme di tutto il personale
sanitario;
– protocolli condivisi e strutturati tra medici e infermieri sulla
gestione dell’ADG;
– strumenti specifici e personalizzati relativi all’ADG prescritto per quel singolo paziente (per la registrazione delle
glicemie e lo scarico dei dati);
– strumenti di “comunicazione” tra i diversi operatori relativamente alle scelte fatte per il singolo paziente;
– verifica strutturata nel tempo della correttezza di utilizzo
dello strumento;
– verifica routinaria e standardizzata del dato glicemico riportato dal paziente;
– percorsi strutturati per l’analisi e la valutazione “oggettiva”
del dato glicemico.
Queste ultime sono due delle maggiori criticità riscontrate, in
quanto causa di spreco e inappropriatezza nell’utilizzo delle risorse (strisce reattive e presidi per l’automonitoraggio) oltre
che disvalore educativo nell’ambito della prescrizione dell’autocontrollo come “terapia”.
Il bisogno di formazione deriva anche dalla sempre maggiore
difficoltà a mantenere un costante aggiornamento rispetto alla
crescente innovazione tecnologica, che ha portato negli ultimi anni all’immissione in commercio di una grande varietà di
glucometri oltre che di software per lo scarico dei dati. L’obiettivo generale è stato definito quello di creare percorsi, recepiti
dall’intero team, in grado di garantire l’applicazione di specifici protocolli di utilizzo dell’ADG in funzione delle diverse tipologie assistenziali. Per garantire uno stretto coordinamento
di tutti gli operatori sanitari coinvolti nella prescrizione dell’ADG, era necessario strutturare un percorso di formazione e
addestramento sulla scelta personalizzata degli strumenti più
Il governo del sistema autocontrollo domiciliare della glicemia: dalla formazione del team a una procedura operativa
idonei per l’autocontrollo in quel paziente (glucometro e modalità di registrazione dei dati), sull’intensità e sulla modalità di
applicazione dello stesso, oltre che di verifica del corretto utilizzo nel tempo di questo strumento terapeutico.
Il percorso ideale, proposto e seguito (Fig. 1), è riassumibile
nei seguenti punti:
• individuazione di procedure che garantiscano la qualità
(dati/strumenti);
• individuazione di procedure condivise dal team che identifichino criteri per:
– scelta tipologia strumento;
– indicazioni precise di utilizzo dell’ADG nelle diverse situazioni;
– strumenti adeguati per la registrazione dei dati;
• corretto approccio educativo, comprensivo di verifica
strutturata nel tempo;
• elaborazione di percorsi che definiscano le modalità e
tempistiche di valutazione del dato glicemico;
• strategie di utilizzo integrate ai percorsi assistenziali.
Dopo questa fase di analisi delle criticità e definizione della situazione ideale, il gruppo di lavoro ha iniziato una fase di formazione dell’intero team, che ha visto la partecipazione del
personale medico e infermieristico a corsi di Formazione
AMD SID Lombardia sull’autocontrollo (“Il controllo domiciliare del diabete: dalla prescrizione terapeutica alla verifica
del risultato attraverso strumenti, modalità e protocolli adeguati ai PDTA. Dalla glicemologia alla glucometrica: quali strumenti? quali competenze?”, svoltosi nel biennio 2011-2012)
e all’organizzazione di incontri formativi interni alla nostra divisione diabetologica. Successivamente è stata elaborata
una prima proposta di procedura operativa proposta a tutta
l’equipe che, suddivisa in gruppi di lavoro, si è occupata di
rivedere i singoli percorsi per le diverse classi terapeutiche
utilizzate come punto nodale nelle scelte relative all’autocontrollo. I singoli sottogruppi hanno lavorato utilizzando la
griglia riportata nella figura 2, cercando di contestualizzare
1° accesso
Valutazione medica
complessiva
Definizione degli obiettivi
glicemici e della strategia
terapeutica
Scelta dello strumento
per autocontrollo
e strategie d’utilizzo
Piano di cura condiviso
fra paziente, medico
e infermiere
Educazione
infermieristica
2° accesso
o successivi
Piano di cura condiviso
fra paziente, medico
e infermiere
Diario cartaceo
Analisi dei dati
glicemici
Scarico dati da glucometro
Altre motività di invio dati
Adeguato controllo
glicemico
Verifica adeguatezza
controllo glicemico
Inadeguato controllo
metabolico e modifica
della terapia
Adeguata aderenza
piano cura
Verifica aderenza
a piano di cura
Non aderenza
/adeguatezza
al piano di cura
Educazione
infermieristica
Figura 1 Il percorso “ideale” di riferimento.
95
96
A. Girelli et al.
Per questa tipologia di paziente…
• Quali caratteristiche deve avere lo strumento?
• Con quale frequenza, intensità e strategia deve effettuare l’automonitoraggio questo tipo di paziente? (tener conto delle diverse fasi del percorso assistenziale identificando gli schemi di automonitoraggio e le tempistiche da
suggerire al paziente)
• Quale tipo di registrazione dei dati e con quali strumenti (tipo di diario,
altro...)? Se possibile indicare le caratteristiche di un diario mirato al tipo di
terapia, produrre una pagina del diario ideale, definire modalità ottimali di utilizzo del diario
• A ogni visita cosa deve portare un paziente di questa tipologia?
– Il diario sempre?
– Lo strumento sempre?
– Il diario alimentare sempre?
• Scarico dei dati per un paziente di questa tipologia? Se sì con quali modalità dovrebbe essere effettuato?
• In funzione delle indicazioni suggerite si devono prevedere variazioni/aggiornamenti?
alla realtà già esistente i diversi percorsi e modalità dell’ADG
proposti per le differenti classi terapeutiche. I prodotti del
lavoro dei singoli gruppi sono stati rielaborati e successivamente presentati all’intera equipe. Il gruppo di lavoro responsabile della revisione della procedura operativa si è
occupato inoltre dell’analisi delle schede tecniche di ciascun
glucometro e delle differenti strisce reattive presenti in commercio per poterne identificare vantaggi/svantaggi sia strutturali sia funzionali, diventando informazioni utili e condivise
da utilizzare nella scelta del glucometro. Inoltre si sono costruiti strumenti specifici quali:
– schede analitiche e sintetiche dei diversi di glucometri;
– modulo per il passaggio in maniera chiara e univoca dell’indicazione terapeutica dal medico all’infermiere, responsabile della fase addestrativa ed educativa;
– modalità e strumenti differenti di registrazione delle glicemie personalizzate e ad hoc da utilizzare per le differenti
categorie di pazienti;
– metodiche di scarico centralizzato dei glucometri.
In conclusione, partendo dall’analisi dei bisogni interni alla nostra realtà, dalla condivisione delle indicazioni fornite dalle società scientifiche e dalla necessità di attenersi alle nostre
disposizioni locali e regionali, siamo giunti all’elaborazione e
alla condivisione di una procedura operativa completa sulla
gestione dell’ADG nella persona con diabete.
Risultati e discussione
Partendo dalle indicazioni sulla modalità dell’autocontrollo
proposte dalle principali società scientifiche nazionali e internazionali(1,9-11) abbiamo condiviso una procedura operativa per
la corretta gestione dell’autocontrollo glicemico domiciliare
per i pazienti afferenti alla nostra struttura diabetologica, definendo:
Figura 2 Griglia di lavoro utilizzata
nel lavoro dei sottogruppi.
1. modalità di scelta della tipologia del glucometro;
2. criteri di prescrizione e utilizzo dell’ADG nelle diverse tipologie di pazienti;
3. materiale di registrazione dei dati glicemici mediante diario (cartaceo e/o elettronico);
4. formazione di percorso per l’addestramento e l’educazione dei pazienti all’utilizzo dell’ADG;
5. strumenti e modalità scarico/analisi dei dati glicemici.
Modalità di scelta della tipologia del glucometro
È compito del medico diabetologo definire la tipologia di glucometro sulla base dei bisogni, delle capacità intellettive e
delle abilità manuali di ogni paziente. A oggi sono presenti in
commercio una grande varietà di strumenti, differenti fra loro
per caratteristiche strutturali e funzionali. Di fronte a questa
grande offerta, appare fondamentale avere precise indicazioni
che orientino il medico nella scelta e guidino il personale infermieristico nella corretta educazione e formazione del paziente. È nata quindi l’esigenza di definire le caratteristiche sia
strutturali sia funzionali di ogni singolo strumento e delle strisce reattive presenti in commercio. Particolare attenzione, soprattutto nella fase formativa, è stata posta al fatto che,
accanto alla conoscenza delle caratteristiche strutturali e funzionali, fosse acquisita una competenza specifica nella valutazione di accuratezza e precisione e delle ricadute cliniche di
questa. In accordo con le più recenti indicazioni(1), è raccomandato l’utilizzo di strumenti conformi ai criteri di accuratezza e precisione proposti dalla norma ISO/FDIS 15197 del
2013(11). Si consiglia inoltre di scegliere strumenti elettrochimici no-code e plasma-calibrati. Tra gli strumenti conformi alla
normativa, abbiamo individuato quali caratteristiche strutturali e funzionali (Tab. 1) devono aiutare il medico nella scelta
del glucometro. Per facilitare questa scelta abbiamo classificato i glucometri a oggi in commercio in tre tipologie:
Il governo del sistema autocontrollo domiciliare della glicemia: dalla formazione del team a una procedura operativa
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Tabella 1 Elenco di alcune caratteristiche strutturali e funzionali da valutare nella scelta del glucometro.
Caratteristiche strutturali
Caratteristiche funzionali
Dimensioni dello strumento, peso, elementi strutturali Dati di accuratezza e precisione riportati
e facilmente leggibili nella scheda tecnica delle strisce
Tipo di enzima e possibile interferenze
Impostazione automatica di data, ora
(ematocrito, temperature)
Sistema di misurazione (elettrochimico o fotometrico) Informazioni direttamente sullo strumento di diario,
medie pre- e postprandiali, DS ecc.
Tipologia di calibrazione (sangue o plasma)
Allarmi, promemoria
Intervallo di lavoro, range di temperatura operativa,
Indicatori di trend
altitudine
Durata test, volume campione, durata delle batterie
Suggeritore di bolo
Possibilità di refilling
Funzione di predizione dell’HbA1c
Modalità di calibrazione, modalità di inserzione
Possibile determinazione della chetonemia
ed espulsione della striscia
Possibilità di scaricare dati con software specifici o
Leggibilità del display, retroilluminazione
multibrand
Caratteristiche del pungidito associato
Software in grado di fornire analisi dei dati più
e smaltimento dello stesso
approfondite (esempio indici di variabilità)
Possibilità di connessione dello strumento con
Facilità d’uso
pompa sottocutanea di insulina
1. glucometri “basic”: strutturalmente semplici e di facile utilizzo, con funzione base di misurazione della glicemia; indicati per pazienti in terapia con insulino-sensibilizzanti o
secretagoghi o che per capacità intellettuali o gestionali
necessitino di un glucometro di primo livello;
2. glucometri “medium”: strumenti facili da utilizzare ma con
caratteristiche strutturali e funzionali più avanzate quali la
possibilità di risoluzione e/o scarico dati o elaborazione di
medie, deviazioni standard (DS), visualizzazione diari, possibilità di “taggare” i dati; adatte a pazienti con diabete di
tipo 2 in terapia con ipoglicemizzanti orali o in trattamento
insulinico non intensivo; indicati per pazienti con diabete
di tipo 1 non in trattamento intensivo.
3. glucometri “specifici”: strumenti dotati di funzioni specifiche quali calcolatore di bolo, comunicazione con microinfusore o con possibilità di misurazione della chetonemia; indicati per pazienti in terapia insulinica intensiva,
in terapia multiniettiva o con microinfusore. Richiedono
maggiori capacità e abilità gestionali con certa destrezza
e propensione all’utilizzo della tecnologia.
Questa classificazione assolutamente elastica ha l’obiettivo di
aiutare il personale a condividere una scelta appropriata; è
inoltre da osservare che alcuni glucometri dell’ultima generazione sono pensati per essere utilizzati sia a un livello base sia
in una modalità più avanzata diventando così strumenti più
versatili. La tipologia di strumento e la modalità di utilizzo
stabiliti dal medico sono indicati su un apposito modulo
che viene rilasciato al termine della visita medica (Fig. 3); il
personale infermieristico provvede poi all’addestramento e all’educazione del paziente, spiegando funzionamento del glucometro e modalità dell’autocontrollo. Se vi è indicazione
all’utilizzo di uno strumento con funzioni superiori quali calcolatore di bolo, è compito del medico durante la visita impostare lo strumento, a cui segue percorso educativo
individuale o di gruppo svolto dal personale infermieristico e/o
medico.
Criteri di prescrizione e utilizzo dell’ADG
nelle diverse tipologie di pazienti
Le indicazioni e le modalità di utilizzo dell’autocontrollo dipendono essenzialmente dal tipo di terapia in corso e dal momento della malattia. Infatti, per poter stabilire la frequenza,
l’intensità e la strategia con cui deve essere effettuato l’automonitoraggio occorre tener conto delle diverse fasi del percorso assistenziale in cui possono trovarsi questi pazienti e
del grado di compenso metabolico.
In analogia alle principali raccomandazioni e linee guida(1,8),
abbiamo identificato 5 classi di pazienti:
– paziente in trattamento insulinico intensivo (basal-bolus o
con microinfusore);
– paziente in trattamento insulinico non intensivo o in trattamento combinato;
– paziente in trattamento con ipoglicemizzanti orali secretagoghi;
– paziente in trattamento dietetico e/o con farmaci insulinosensibilizzanti e/o incretino-mimetici;
– paziente con diabete gestazionale.
Nel nostro protocollo i quantitativi di strisce per la determinazione della glicemia capillare da erogare, la modalità e la fre-
98
A. Girelli et al.
Procedura Operativa
Azienda ospedaliera
Spedali Civili di Brescia
UNITA’ OPERATIVA DIABETOLOGIA
Direttore: Dott. Umberto Valentini
MONITORAGGIO DOMICILIARE
DELLA GLICEMIA
Brescia, XXXXXX
Paziente: il sign. XXXX
CONTROLLO
Visita di Controllo: XXXX
Visita a Breve: XXXX
EDUCAZIONE INDIVIDUALE
ARGOMENTO: AUTOCONTROLLO
GLUCOMETRO
Spiegazione o verifica
TIPO STRUMENTO
1. BASIC
2. MEDIUM
3. SPECIFICO
ALTRO
AUTOCONTROLLO
TIPOLOGIA
Spiegazione o verifica
1. TII
2. Combinata
3. Orale
4. Dieta/insulino-sensibilizzante
5. Gestazionale
6. Altro
Diario da aggiungere o in funzione della TIPOLOGIA
1. Per intensiva
2. Per terapia insulinica/combinata
3. Orale
quenza degli autocontrolli risultano concordi a quelli proposti
dalle raccomandazioni e linee guida nazionali e internazionali,
tenendo conto della normativa vigente presso la nostra
ASL(12).
Materiale di registrazione dei dati glicemici
mediante diario/scarico dati
Le diverse modalità dell’ADG nelle differenti categorie di pazienti hanno portato alla necessità di avere strumenti diversi
per la registrazione delle glicemie.
Partendo da modelli di diari già presenti in commercio, abbiamo adattato e realizzato una tipologia di diario cartaceo
“basic” rivolto a pazienti in terapia nutrizionale/orale/combinata e uno più complesso per pazienti in terapia insulinica.
Per i pazienti in trattamento insulinico intensivo o in terapia con
CSII è stato inoltre creato uno specifico foglio di autocontrollo,
la cui compilazione viene richiesta almeno nei 15 giorni ante-
Figura 3 Modulo termine visita per prescrizione
tipologia del glucometro e dell’autocontrollo.
cedenti alla visita. Tale foglio, dettagliato e personalizzato (deve
riportare rapporto insulina/carboidrati, fattore di correzione e
obiettivi glicemici del paziente, oltre che, per pazienti con CSII,
le modalità di esecuzione delle prove del digiuno) servirà per la
registrazione di glicemie pre- postprandiali (a 2 e 4 ore), dosaggio insulinico (suddiviso per boli e correzioni), quantitativo
di carboidrati ed eventuali note, tutte informazioni indispensabili per una corretta e completa valutazione del paziente in trattamento insulinico intensivo (Fig. 4). Questo è uno strumento
aggiuntivo che non sostituisce la compilazione del diario glicemico, comunque sempre richiesto anche a questa categoria di pazienti. Glucometro in uso, diario glicemico e foglio di
registrazione personalizzato e dettagliato devono essere portati a ogni visita. Quando concordato, va eseguito lo scarico
dei dati del glucometro (ed eventualmente del microinfusore)
con copia del report più significativo da allegare in cartella
(medie, DS, indici di variabilità glicemica). È in fase di sperimentazione lo scarico centralizzato dei dati glicemici durante
l’accettazione infermieristica prima della visita medica. L’appli-
99
Il governo del sistema autocontrollo domiciliare della glicemia: dalla formazione del team a una procedura operativa
Unità Operativa di Diabetologia
Azienda Spedali Civili Brescia
Sig.ra/Sig.
prima
pasti
Target
2 h dopo
Glicemia: pasti
prima
coricarsi
0 - 8,30
Rapporto CHO
(insulina/ grammi):
8,30 - 16,00
16,00 - 24,00
1: 0 Terapia: Basali
2: CSII
CSII
3: Bolo
Prima Colazione
CHO: g
(ore )
° cambio Glicemia CHO insulina
(bolo+corr)
set
lun.
Prima Pranzo
4
2 ore
ore CHO: g
dopo col. dopo (ore )
col. Glicemia CHO insulina
(bolo+corr)
Col.
Fattore di
Correzione
4: 0 5:
-
6:
-
Pranzo
MDI
Insulina Basale
2 ore
dopo
pranzo
Prima Cena
4 ore CHO: g
dopo (ore )
pranzo
Glicemia CHO insulina
(bolo+corr)
Cena
2 ore Prima di
dopo coricarsi Notte
(ora)
cena (ore )
________
mar.
________
merc.
________
giov.
________
ven.
________
sab.
________
DOM.
________
lun.
________
mar.
________
merc.
________
giov.
________
ven.
________
sab.
________
DOM.
________
Figura 4 Foglio di registrazione per pazienti in terapia insulinica intensiva e/o CSII.
cazione in maniera routinaria di tale procedura, potrà essere
possibile dopo avere terminato la specifica formazione e prove
tecniche da parte del personale infermieristico.
Formazione di percorso per l’addestramento
e l’educazione dei pazienti all’utilizzo dell’ADG
L’ADG fa parte del percorso di assistenza e cura di cui l’intero
team diabetologico deve farsi carico, con la finalità di portare
il paziente al raggiungimento di un’autonomia nella gestione
della malattia. Il medico redige “il piano terapeutico”, definendo obiettivi terapeutici, modalità e timing dell’ADG, prescrivendo il dispositivo più appropriato al profilo clinico e
sociale del paziente. Il personale infermieristico qualificato si
farà carico dell’addestramento-educazione del paziente erogando la prestazione nell’ambito del percorso di educazione
terapeutica. All’interno del percorso ambulatoriale del paziente è quindi cruciale la comunicazione tra medico e infermiere in relazione alle scelte relative all’ADG e al successivo
intervento educativo dell’infermiere. La compilazione da parte
del medico dell’apposito modulo a fine visita con specifica
della tipologia di glucometro e della modalità di utilizzo, garantisce la corretta e completa trasmissione delle scelte fatte
dal medico al personale infermieristico.
L’intero team diabetologico sarà chiamato a verificare le abilità del paziente e l’efficacia della cura nel tempo. Durante le
periodiche visite, su richiesta del medico (per esempio in caso
di discrepanza fra valore di emoglobina glicata e autocontrolli),
100
A. Girelli et al.
del personale infermieristico o del paziente stesso, dovrà essere controllato lo stato dello strumento, le modalità di conservazione e/o scadenza delle strisce, le condizioni della
batteria, la capacità di utilizzo e di applicazione della frequenza/modalità degli autocontrolli. Se necessario il personale infermieristico provvederà alla sostituzione dello
strumento, sempre tenendo conto della prescrizione medica
per quel paziente.
Conclusione
L’ADG è un vero e proprio strumento terapeutico da prescrivere secondo precise indicazioni e modalità e con la scelta
degli strumenti ritenuti più idonei per quel paziente da parte
del team di cura. Di fronte alle diverse tipologie di pazienti in
carico alla nostra divisione di diabetologia, alla vasta offerta di
strumentazioni per la rilevazione della glicemia capillare in
commercio e alle attuali normative vigenti, appare fondamentale definire un percorso strutturato e condiviso per la corretta
gestione dell’automonitoraggio glicemico, che sia efficace ed
efficiente strumento nel piano di cura del paziente con diabete. La nostra esperienza, nata da un’analisi dei bisogni e di
carenze presenti nel nostro operato quotidiano, conferma la
necessità di avere un percorso strutturato e condiviso dall’intero team diabetologico per la corretta gestione dell’ADG secondo modalità e compiti ben ripartiti fra le diverse figure
professionali in gioco. Questo ha richiesto nel tempo un lavoro di formazione dell’intero team che ha portato alla creazione di percorsi e strumenti specifici per le differenti tipologie
di pazienti in carico presso la nostra divisione. Solo in questo
modo l’ADG viene a essere un valido strumento mirato all’ottimizzazione del controllo glicemico e alla riduzione delle complicanze acute e croniche, inserendosi all’interno del percorso
di cura globale per la persona affetta da diabete sia di tipo 1
sia si tipo 2.
Conflitto di interessi
Nessuno.
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11. International Diabetes Federation. IDF Guideline on self-monitoring of blood glucose in non-insulin treated type 2 diabetes. October 2008. www. idf.org/idf-guideline-self monitoring-bloodglucosenon-insulin-treated-type-2-diabetes
12. D.M. 8/2/1982, legge nazionale 15/82 e successive leggi regionali dal 92 a oggi, DPCM del 23.2.2002_LEA. www.ministero
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