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G It Diabetol Metab 2014;34:72-78
Rassegna
Accuratezza dei glucometri portatili
per l’autocontrollo
RIASSUNTO
L’affidabilità dei risultati forniti dai glucometri portatili è sicuramente
un requisito fondamentale perché il trattamento del paziente diabetico sia efficace e sicuro. A tale proposito risulta necessaria la verifica dell’accuratezza, dell’imprecisione e dell’inesattezza degli
strumenti. Nell’ottica di migliorare le prestazioni dei glucometri attualmente in commercio l’ISO (International Organization for Standardization) nel 2013 ha prodotto nuovi standard che dovranno
essere applicati in modo diffuso nei Paesi che riconoscono queste
norme entro il 2016. In questo contesto è utile sottolineare che, sebbene il monitoraggio domiciliare della glicemia sia raccomandato per
la verifica del controllo glicemico nel paziente diabetico, ancora oggi
una serie di studi ha evidenziato come ci siano ancora numerose
barriere da parte del paziente che ne condizionano l’uso appropriato.
Tali risultati enfatizzano ancora una volta l’importanza dell’educazione all’autocontrollo da parte del team multiprofessionale di cura.
SUMMARY
The accuracy of glucometers for self-monitoring blood glucose
Portable glucose meters must obviously provide reliable results for
safe and effective treatment of diabetic patients and it is essential
to verify their accuracy, precision and inadequacies. To improve the
performance of blood glucose meters currently on the market, in
2013 the International Standardization Organization (ISO) issued
new standards that must be applied widely in countries that recognize these standards, by 2016. Although home monitoring of
blood glucose is recommended for glycemic control in diabetic patients, patients still have many difficulties that influence its proper
use. These findings once again highlight the importance of selfmanagement training by the multi-disciplinary care team.
Introduzione
Misurare il glucosio nel sangue è un’operazione semplice solo
apparentemente; in realtà lo possiamo determinare sul siero
A. Lapolla1, P. Carraro2, C. Suraci3
1
DPT Medicina, Università degli Studi di Padova;
Laboratorio di Patologia Clinica, Azienda ULSS 16,
Padova; 3UOC Dietologia, Diabetologia e Malattie
Metaboliche, Ospedale Sandro Pertini, ASL Roma B, Roma
2
Corrispondenza: prof.ssa Annunziata Lapolla,
DPT Medicina, via Giustiniani 2, 35100 Padova
e-mail: [email protected]
G It Diabetol Metab 2014;34:72-78
Pervenuto in Redazione il 20-03-2014
Accettato per la pubblicazione il 24-03-2014
Parole chiave: diabete, glucometro, autocontrollo
glicemico, accuratezza
Key words: diabetes, glucometer, self monitoring
of blood glucose, accuracy
73
Accuratezza dei glucometri portatili per l’autocontrollo
(modalità non più raccomandata), sul plasma (il test per la diagnosi di diabete) e infine sul sangue intero, come avviene con
un glucometro portatile. Un problema serio è per esempio la
conservabilità del campione, in quanto il metabolismo lo consuma rapidamente e l’uso di additivi glucostatici non è del
tutto privo di effetti. Inoltre ci sono delle differenze sistematiche tra il glucosio nel plasma e quello nel sangue, essendo il
primo circa l’11% più elevato; i glucometri più recenti correggono in via presuntiva questa differenza, anche se ancora persistono sul mercato alcuni modelli privi di algoritmo di
allineamento. Veniamo però all’oggetto di questo articolo,
dando per scontato che parliamo di misure su sangue capillare e di strumenti recenti, di qualità, affidati al paziente per
l’autocontrollo. L’affidabilità dei risultati forniti dai glucometri
portatili è sicuramente un requisito fondamentale perché il
trattamento del paziente diabetico sia efficace e sicuro. Si presentano come apparecchiature semplici, con pochi tasti, di
tecnologia avanzata, con poche occasioni di errore da parte
del paziente; inducono fiducia.
Ma questa confidenza è ben riposta, sono in realtà tutti intercambiabili e comunque affidabili gli strumenti presenti sul mercato? Come possiamo confrontarne le prestazioni analitiche?
Per rispondere a questi legittimi quesiti bisogna partire da alcune definizioni e dalla storia della loro evoluzione.
L’accuratezza
Con questo termine ci si riferisce alla probabilità di un errore
di misura che dovrebbe essere molto contenuto. L’ideale è
quella con errore uguale a zero, ma sappiamo che questa verità assoluta non esiste e dobbiamo quindi definire meglio
questo evento. In primo luogo consideriamo, per scartarlo subito, l’errore umano, grossolano, dovuto a eventi accidentali
fuori dal normale. Qui invece vogliamo capire i due principali
errori che insistono entrambi e contemporaneamente su ogni
misura della glicemia: l’errore casuale e l’errore sistematico. Si
tratta quindi delle fonti di errore non dovute a una gestione
sbagliata, ma intrinseci nella qualità dell’apparecchiatura e
che determinano l’inaccuratezza analitica.
L’imprecisione
Nessun sistema è capace di ripetere in modo assolutamente
identico la procedura chimica ed elettronica che conduce alla
misura della sostanza in esame: seppure questa resti sempre
identica, a ogni determinazione i risultati possono oscillare variando attorno a un dato medio. È l’errore casuale, di ripetibilità, che si definisce imprecisione. Per misurarlo la tecnica è
semplice: determiniamo più volte la concentrazione sullo stesso
campione biologico, di seguito, e otteniamo un valore medio e
un’ampiezza della variabilità misurabile con la deviazione standard e con il coefficiente di variazione % (CV) (Fig. 1). Con questa semplice procedura ci facciamo un’idea della nostra
precisione, anche se le condizioni qui descritte non sono esattamente quelle operative nella pratica di tutti i giorni. Di norma
infatti le variabili che determinano l’imprecisione nella serie (in
sequenza) sono diverse da quelle che incontriamo giorno per
giorno: possiamo quindi determinare l’imprecisione tra serie (o
intermedia, secondo l’ISO) , che risulta dalla misura ripetuta in
giorni diversi di una stessa soluzione liquida di controllo (non
un campione biologico, perché altrimenti il glucosio sarebbe instabile nel tempo). Anche da questa misura possiamo calcolare
il nostro CV, che di norma è superiore a quello misurato nella
serie, perché qui le variabili sono di più: temperatura e umidità
dell’ambiente, decadimento delle strisce, stabilità di batterie e
componenti elettroniche ecc. Cerchiamo anche di capire meglio le caratteristiche tipiche dell’imprecisione: intanto va detto
che dipende molto dal livello di glicemia che misuriamo. I metodi di norma sono messi a punto per funzionare bene in
ambiti ordinari di concentrazione, ma nelle fasce marginali
CV = DS/media x 100
▲
DS 1
▲
Figura 1 Rappresentazione schematica della precisione analitica e sua modalità di espressione attraverso la deviazione standard (DS) e il coefficiente
di variazione (CV).
▲
▲
Scarsa precisione
DS 2
60
70
Alta precisione
0
10
20
30
40
50
80
90
100
74
A. Lapolla et al.
dell’intervallo di misura le prestazioni peggiorano. Questo avviene soprattutto alle basse concentrazioni, sotto i 100 mg/dl
(5,55 mmol/L), e proprio per questo le norme di valutazione differenziano i livelli tollerabili al di sotto di questa soglia. Per dare
un’idea dell’imprecisione accettabile, possiamo considerare
come un CV inferiore al 5% sia quello desiderabile per glicemie
tra i 100 e i 300 mg/dl. Questo per un glucometro, in quanto i
metodi impiegati nei laboratori clinici hanno imprecisioni al di
sotto del 2% che allo stato dell’arte non sono raggiungibili facilmente con apparecchi portatili su sangue intero. Parlare di
un CV del 5% (valore di una deviazione standard) significa che
le oscillazioni per imprecisione possono variare del 10% in più
e del 10% in meno, nel 95% dei casi. Per esempio, se il valore
medio si attesta a 140 mg/dl, il 95% delle misure dello stesso
glucometro si attesteranno tra i 126 e i 154 mg/dl, con una distribuzione probabilistica. Quando interpretiamo un risultato per
una decisione clinica dobbiamo quindi ben considerare che abbiamo di fronte questa finestra di incertezza. Ma tutto questo
ragionamento non basta, dobbiamo anche considerare che
pesa pure un’altra variabile: l’inesattezza.
L’inesattezza
L’inesattezza è l’errore sistematico o scostamento medio o
“bias” (Fig. 2). In termini più pratici lo possiamo intendere più
facilmente come una costante sovrastima o sottostima media
del nostro sistema. Anche questa è un’entità di norma misurabile, non esiste un’analisi con bias uguale a zero. Rispetto
al valore vero un glucometro ci mostrerà uno scostamento,
piccolo o grande, che andrà a sua volta a condizionare l’accuratezza della nostra misura. Dipende da come il produttore
ha assicurato la taratura di fabbrica dello strumento e dello
specifico lotto di strisce, procedura anche questa soggetta a
un possibile errore. Determinare in proprio il grado di inesattezza non è semplice come nel caso dell’imprecisione: qui
abbiamo bisogno di confrontare una quantità sufficiente di
determinazioni, nel loro valore medio, con un metodo di rife-
bias:
Scostamento medio
dal valore vero elevato
bias:
Scostamento medio
dal valore vero limitato
rimento che ci fornisca il valore vero di glucosio. Nelle analisi
cliniche spesso si usa un surrogato di questo metodo assoluto, rappresentato dalle “medie di consenso” che si possono
determinare confrontando numerosi laboratori diversi che con
metodi vari misurino la stessa sostanza. Si tratta delle verifiche esterne di qualità. Ma questa scorciatoia non è purtroppo
facilmente applicabile ai glucometri e dobbiamo quindi cimentarci in confronti piuttosto complicati.
È però utile tener presente questi due tipi di errore e la loro natura diversa, anche quando più semplicemente ci affidiamo a
controlli indipendenti per fidarci di un dispositivo, per esempio
attraverso il marchio CE, indispensabile alla commercializzazione di qualsiasi prodotto nella Comunità Europea.
Il sistema di qualità ISO
La garanzia di utilizzare solo strumenti dotati di prestazioni
analitiche sufficienti in Europa è assicurata dal marchio CE.
Questo “bollino” di qualità viene concesso a quei produttori
che dimostrano con dati e riscontri il rispetto dei requisiti indicati dalla norma della International Organization for Standardization, la ISO 15197(1). In assenza del marchio la
commercializzazione nel nostro Paese è vietata. Si tratta
quindi di una tutela importante che però deve essere ben conosciuta, in particolare per le sue limitazioni. Due infatti sono
le considerazioni da farsi: la prima è che le prestazioni sono
dichiarate dal produttore e né il sistema ISO né la commissione che concede il marchio CE hanno strumenti di verifica
indipendente, ma possono solo valutare attentamente la documentazione fornita. In questo senso le prove di verifica vengono svolte in condizioni “ottimali”, con strumenti nuovi e solo
alcuni lotti di strisce reattive. La seconda considerazione riguarda il fatto che i limiti di tolleranza richiesti dalla norma
sono relativamente ampi, ovviamente adattati allo stato dell’arte della produzione dei sistemi e comunque generalmente
più larghi di quello che comunemente si suppone.
Queste considerazioni hanno trovato riscontro in pubblicazioni
Inesatto
Esatto
Figura 2 Rappresentazione schematica del concetto
di esattezza e di bias.
75
Accuratezza dei glucometri portatili per l’autocontrollo
90
70
30
10
-10
-30
-50
-70
-90
scientifiche comparse tra il 2010 e il 2013 nelle quali alcuni
gruppi di ricerca universitari hanno provato a valutare “sul
campo” le prestazioni di strumenti reperiti sul mercato dopo la
loro approvazione. Da questi lavori emerge una notevole eterogeneità degli strumenti valutati, ma soprattutto viene segnalato il frequente mancato rispetto dei requisiti ISO anche in
glucometri di importanti aziende(2-5). La discrepanza quindi tra
quello che inizialmente viene dichiarato e i riscontri successivi,
sospettabile sulla scorta delle predette considerazioni, è confermata in modo autorevole. Contemporaneamente a queste
discussioni si apre anche un dibattito sulla limitata accuratezza
dei glucometri quando vengano utilizzati per determinare la
dose di insulina da iniettare nel paziente con diabete mellito di
tipo 1. Un lavoro di simulazione delle dosi basato sull’incertezza
di misura aveva già da tempo evidenziato come esista una probabilità di errori anche gravi, pur utilizzando glucometri con prestazioni accettabili(6). In effetti, questo può accadere, seppure
con frequenze limitate. Però si è anche osservato come l’introduzione di frequenti misure della glicemia abbia migliorato il decorso delle complicanze della malattia diabetica, con un bilancio
tutto sommato molto positivo. Altri lavori, più recenti, hanno evidenziato un rischio molto maggiore se il glucometro viene impiegato in situazioni molto più stressate, come per esempio il
tight glicemic control nelle terapie intensive; qui l’inaccuratezza
delle misure ha conseguenze molto più serie(7).
Da queste segnalazioni di letteratura lo stimolo è stato evidentemente quello di migliorare assolutamente le prestazioni dei
glucometri. Tale impegno è stato assunto dall’ISO che nel 2013
ha prodotto nuovi standard che dovranno essere rispettati con
le nuove generazioni di glucometri e applicati in modo diffuso nei
Paesi che riconoscono queste norme entro il 2016. Vediamo
quali cambiamenti sono in vista, tenendo in considerazione che
il sistema ISO richiede la valutazione dell’accuratezza per confronto con metodi di riferimento, necessita di numerosità consistenti e procedure molto rigorose che difficilmente si possono
riprodurre al di fuori di laboratori di prova specificatamente attrezzati. Sintetizzando solo gli aspetti che riguardano l’accuratezza analitica, possiamo identificare 3 innovazioni sostanziali:
1. le differenze di determinazione rispetto al riferimento devono essere inferiori a ± il 15% per valori di glucosio superiori a 100 mg/dl e a ± 15 mg per valori inferiori a 100 mg/dl
(esempio grafico in Fig. 3). Questi limiti devono essere ri-
0
100
200
300
400
500
Glucosio, mg/dl
spettati almeno nel 95% delle misure. Nello standard precedente, e attualmente ancora in vigore, tali limiti erano
del ± 20% sopra i 75 mg/dl e ± 15 mg al di sotto. In pratica la tolleranza è stata ridotta;
2. l’imprecisione deve essere misurata, sia nella serie sia tra
serie, ed essere compatibile con i requisiti di accuratezza;
3. viene aggiunto un criterio clinico di valutazione dell’accuratezza, basato sulle discrepanze che possono produrre
rischi per il paziente. A questo scopo viene proposta una
nuova griglia di consenso (Fig. 4) in cui si riconoscono
aree di piena concordanza decisionale (zona A) fino ad
aree di grave rischio per il paziente (area E). Ebbene, lo
standard richiede che almeno il 99% dei confronti di accuratezza ricada nelle aree A e B.
Y
E
D
500
C
B
A
Glucometro in esame, mg/dl
Figura 3 Grafico della concordanza secondo
Bland e Altman, che rappresenta, in un esempio
pratico di confronto con un metodo di riferimento, le singole discordanze percentuali (in ordinata) rispetto alla concentrazione di glucosio.
Le linee tratteggiate indicano la tolleranza secondo la norma ISO 15197. In questa esemplificazione la concordanza risulta sufficiente nel
99% dei casi, con un solo punto esterno all’area
definita.
Scostamento %
50
A
400
B
300
200
C
100
D
0
0
100
200
300
400
500
X
Metodo di riferimento, mg/dl
Figura 4 Griglia di consenso per la valutazione clinica dell’accuratezza dei glucometri secondo la norma ISO 15197.
Definizione delle zone: A = nessun effetto sulla decisione clinica, B = decisione alterata senza conseguenze sull’esito,
C = probabile effetto sull’esito clinico, D = rischio clinico significativo, E = possibili conseguenze pericolose.
76
A. Lapolla et al.
Si tratta in sostanza di raccomandazioni rivolte alle aziende
produttrici e che dovranno essere dimostrate a loro carico,
con l’obiettivo di facilitare un ulteriore miglioramento qualitativo dei sistemi.
Sostanze interferenti
In alcuni pazienti potrebbe verificarsi un errore di misura specifico legato alla presenza di sostanze interferenti, qualora
queste siano presenti nel sangue in concentrazioni fuori dal
comune. A questo proposito ogni metodo impiegato ne possiede di specifiche, dichiarate nei fogli illustrativi delle strisce.
Si tratta di condizioni che raramente riguardano il paziente
diabetico domiciliare, ma quando presenti possono provocare seri rischi, in particolare se l’interferenza induce un dosaggio di insulina eccessivo(8). Nella tabella 1 sono elencate le
principali sostanze da tenere in considerazione.
Suggerimenti per la pratica clinica
A fronte di queste considerazioni, quello che gli operatori sanitari possono attuare per mantenere un minimo grado di controllo sulle apparecchiature che intendono adottare possono
essere le seguenti attività, deducibili dal documento di raccomandazioni delle Società Scientifiche di Diabetologia e di
Laboratorio(9):
– disincentivare i pazienti all’impiego di glucometri molto datati che potrebbero avere prestazioni analitiche limitate;
– limitare la varietà di strumenti adottati presso il singolo
centro, in modo da poterne tenere sotto controllo le prestazioni;
– verificare le caratteristiche tecniche dichiarate dai produt-
tori, in particolare in merito all’effettiva espressione dei risultati di glicemia come glucosio plasmatico invece che
glucosio ematico;
– tenere in considerazione la già citata letteratura scientifica
indipendente e le valutazioni effettuate, anche se ovviamente queste non includono tutti i possibili sistemi offerti
sul mercato;
– attivare un programma di controllo della qualità analitica in
occasione della visita del paziente presso il centro antidiabetico, contestualmente alla verifica di abilità del paziente;
– verificare la disponibilità locale di programmi di verifica
esterna della qualità, in accordo e con il supporto del laboratorio di riferimento.
Con tutto ciò potrà crescere una migliore percezione dell’effettiva accuratezza degli strumenti che vengono scelti da
parte del medico diabetologo.
Oltre all’accuratezza dello strumento “glucometro” è essenziale assicurare un’appropriatezza dell’attività “autocontrollo
della glicemia”. Il termine autocontrollo viene riferito al monitoraggio della glicemia capillare e all’interpretazione dei risultati glicemici e conseguenti interventi terapeutici coerenti a
migliorarli che le persone con diabete devono essere educate
a effettuare, in collaborazione con il personale sanitario(10).
È necessario assicurare un uso appropriato dell’autocontrollo
nel paziente diabetico e la corretta scelta e utilizzazione dei
glucometri portatili destinati all’autocontrollo domiciliare del
paziente diabetico in modo da facilitare le decisioni per la prescrizione da parte dei medici diabetologi e l’impiego da parte
dei pazienti, così come sostenuto nel documento di Consenso intersocietario(9).
L’autocontrollo glicemico è una pratica che comprende misurazione, interpretazione, interventi e pertanto deve essere
assicurata l’appropriatezza di tutte le componenti.
Si tratta di un vero “percorso di assistenza e cura”: dalla fase di
presa in carico del paziente da parte del team diabetologico,
Tabella 1 Principali condizioni considerabili come interferenti sui glucometri.
Condizione
Condizione
Condizioni ambientali
Temperatura
Ambiente e materiali 15-40 °C
Trattamenti infusivi
Xilosio
Test di assorbimento
Icodestrine
Dialisi peritoneale
Maltosio
Immunoglobuline ev
Acido ascorbico
Durante l’infusione di vit. C
Dopamina, L-Dopa
Terapia dello shock
Cisteina
Infusione di NAC
Acido urico
Insufficienza renale grave
Eccesso di acqua
Edema
Shock
Disidratazione gravissima
Anemia grave
Cianosi periferica
Malattia metabolica ereditaria
Ittero grave
Accuratezza dei glucometri portatili per l’autocontrollo
77
Tabella 2 Caratteristiche dei glucometri da tenere in considerazione.
• Dimensioni dello strumento
• Durata delle batterie
• Tipo di enzima e interferenze
• Modalità di calibrazione
• Tecnologia di misura (elettrochimico, reflettometrico)
• Modalità di inserzione ed espulsione della
• Riferibilità della calibrazione (sangue o plasma)
striscia (impatto ambientale-sicurezza)
• Caratteristiche analitiche
• Display: leggibilità
• Influenza dell’ematocrito
• Possibile determinazione di altri test
• Intervallo di lavoro
o parametri calcolati
• Range di temperatura operativa
• Capacità di interagire via bluetooth o wireless
• Conservazione strisce
con la pompa insulinica
• Durata test, volume campione
• Capacità di memorizzare i valori glicemici
e disponibilità di software per la gestione sia
dell’automonitoraggio sia dello scarico di dati
inambulatorio
• Messaggi di errore chiari e in lingua italiana
• Possibile funzione di suggerimento bolo (per i
pazienti in terapia insulinica intensiva)
• Facilità d’uso
fino al momento in cui il paziente utilizza i presidi per il SMBG e
adotta le azioni necessarie all’autogestione della malattia.
L’educazione del paziente, oltre a motivare il paziente all’autocura, deve assicurare tutte le tappe necessarie a un appropriato uso dell’autocontrollo; il paziente deve:
– avere le abilità necessarie per effettuare la rilevazione della
propria glicemia;
– sapere interpretare i risultati come base per intraprendere
un’azione;
– percepire i collegamenti tra specifici comportamenti (alimentazione, esercizio fisico) e i risultati della misurazione
glicemica, prendendo da questi la motivazione al cambiamento dei comportamenti;
– mettere in atto autonomamente comportamenti correttivi,
farmacologici e non, in risposta ai risultati delle misurazioni glicemiche.
Per tale motivo gli operatori sanitari devono ricevere una formazione qualificata in modo di essere in grado di favorire lo
sviluppo delle capacità del paziente in partecipazione attiva
(Livello di evidenza VI, Forza della raccomandazione B)(9).
Il self monitoring blood glucose (SMBG) quindi deve essere
parte integrante di un programma di educazione terapeutica
e non solo uno strumento di monitoraggio; infatti, per il paziente imparare a usare lo strumento è solo la prima parte
della tecnica per “misurare” e della pratica di “autocontrollare”. L’autocontrollo glicemico è una pratica centrale nella
gestione quotidiana del diabete. Infatti, la conoscenza del valore di glicemia è importante per monitorare la malattia e per
motivare il paziente all’autocura: SMBG, le scelte alimentari e
l’adeguamento delle dosi di insulina devono essere parte delle
competenze teoriche e pratiche che il paziente deve acquisire
durante il processo educativo (Livello di evidenza I, Forza della
raccomandazione A)(9-13).
Proprio per questo il suo utilizzo è auspicabile anche nel diabete mellito di tipo 2 non insulino-trattato purché “strutturato”,
ovvero è necessario che vengano definiti i requisiti della pre-
scrizione (modalità, tempi e frequenza delle misurazioni) in
modo che possano tradursi in azioni dirette sullo stile di vita
e sulla terapia farmacologica e ottenere risultati di salute intermedi (HbA1c) e finali (complicanze e esiti)(14).
Sebbene SMBG sia raccomandato per la verifica del controllo glicemico nel paziente diabetico, ancora oggi una serie
di studi ha evidenziato come ci siano ancora numerose barriere da parte del paziente che ne condizionano l’uso appropriato, quali la frustrazione correlata alla verifica della
presenza di valori di glicemia elevati, la paura di essere etichettati come diabetici quindi in qualche modo “diversi”, la
paura dell’ago e del dolore da puntura, la concezione che
tale procedura serva solo per stabilire la corretta dose di farmaco per cui una volta stabilita non è più utile servirsene, la
mancanza di conoscenze sui benefici derivanti da tale pratica(15). Tali risultati enfatizzano ancora una volta l’importanza
dell’educazione all’autocontrollo da parte del team multiprofessionale di cura.
In questo contesto va anche considerata l’importanza della
scelta del glucometro; infatti nell’indicazione del glucometro il team diabetologico dovrà tenere presente le caratteristiche di uno strumento rispetto a un altro in relazione al tipo
di paziente (stile di vita, limitazioni manuali o visive…) o alla
situazione ambientale in cui viene utilizzato (in corso di attività sportiva, in diverse condizioni di temperatura ambientale)(9).
Va sottolineato poi che per poter valutare l’autocontrollo nel
tempo, sia da parte del medico sia da parte del paziente, le
informazioni devono essere recuperabili con semplicità dalla
memoria(16) (Livello di evidenza III, Forza della raccomandazione C). La memoria base dei dati (valore, data, ora) è indispensabile, ed eventuali caratteristiche più avanzate sono da
considerarsi importanti in relazione all’intensità della terapia e
al grado di autogestione richiesto al paziente.
Inoltre, la possibilità di registrare e analizzare i dati dell’autocontrollo dopo download(17) (Livello di evidenza II, Forza della
78
A. Lapolla et al.
raccomandazione B) in diversi formati analitici (grafici, indici
di variabilità glicemica) permette di disporre di uno strumento
obiettivo per la valutazione delle ipoglicemie così da gestire al
meglio la terapia.
Conflitto di interessi
Nessuno.
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9. Società scientifiche AMD-SID, SIEDP, OSDI, SIBioC, SIMeL. Raccomandazioni per l’autocontrollo della glicemia nel paziente diabetico. Dicembre 2012. http://www.siditalia.it/pubblicazioni/
raccomandazioni.html-http://www.aemmedi.it/pages/lineeguida_e_raccomandazioni
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