Cronic Kidney Disease Anomalia strutturale e/o funzionale di uno o di entrambi i reni presente da più di tre mesi in maniera continuativa IRREVERSIBILE Complicata Malattie pre-renali, post-renali Renali acute (pielonefriti), reversibili Cn Idronefrosi Cani, gatti Età Crea mg/dl Progressione spontanea della CKD Classi 1 e 2 0 Classe 3 60 % riduzione GFR Classe 4 85 100 GLOMERULOSCLEROSI NEFRITE INTERSTIZIALE (TUBULO-INTERSTIZIALE) FIBROSI AZOTEMIA PROTEINURIA IPERTENSIONE ARTERIOSA UREMIA 1) Persistenza del danno glomerulo Ipertensione focale glomerulare, aumento SNGFR, proteinuria 2) Proteinuria e aumento di Angiotensina II citochine ed accumulo di cellule mononucleari nell’interstizio 3) Neutrofili nell‘interstizio macrofagi e linfociti T (risposta immunomediata nefrogenica) nefrite intesrtiziale 4) Epitelio tubulare disaggregazione dalla membrana basale 5) Deposizione di fibroblasti nella matrice collangiale distruzione dei vasa recta e danno tubulare 6) Tessuto cicatriziale solamento delle cellule sopravvissute dai fattori locali di supporto del micro-ambiente Ipertensione glomerulare Marcata riduzione delle resistenza arteriolare e VASODILATAZIONE delle arteriole afferenti perdita dell’autoregolazione Aumento della pressione intra-glomerulare Iperperfusione glomerulare : aumento effettivo del flusso plasmatico renale Iperfiltrazione glomerulare: aumento della produzione di ultrafiltrato Meccanismo compensatorio minimizza la perdita di GFR danno epiteliale Accumulo di materiale ialino all’interno della parete glomerulare Alterazione del mesangio, accumulo di matrice, e formazione di micro-aneurismi trombosi Aumento del volume e dell’area di superficie del glomerulo (ipertrofia) non accompagnato da un proprorzionale aumento delle cellule epiteliati (podociti) progressione del danno, PROTEINURIA, glomerulosclerosi Porzioni “denudate” dei podociti aumento del flusso di acqua, soluti e macromolecole (iperfiltrazione) Aumento della pressione glomerulare e la dimuzione della conducibilità idraulica accumulo di macromolecole nello spazio subendoteliale, materiale ialino espansione della matrice mesangiale e infiltrazione di cellule Arteriole efferenti , afferenti (ossido nitrico e Prostaglandine) Selettività di dimensione proteinuria Alterazione al citoscheletro e alla funzione dei podociti Stimola citochine e chemochine direttamente rilascio di fattori pro-infiammatori e profibrotici Proteinuria e danno tubulo-interstiziale Iperparatiroidismo secondario Nefropatico proteinurico non azotemico Affetto da Sindrome Nefrosica Non affetto da Sindrome Nefrosica Nefropatico proteinurico azotemico 1. Proteinuria, Ipoalbuminemia 2. Ipertensione 3. Iperfosfatemia 4. Ipercoagulabilità 5. Rallentare l’evoluzione della patologia renale Proteinuria Perdita proteica nelle 24 ore PU/CU Determinazione qualitativa Ipoalbuminemia Pazienti affetti da Sindrome Nefrosica Disturbi GE conseguenti a Sindrome Uremica Disoressia/Anoressia Riduzione della proteinuria Controllo degli stati ipertensivi ACE-I Gestione della patologia sottostante Dieta dedicata ed integrazione proteica Protein Loss PU/CU 20 x PU/CU x Kg p.v. = mg/24 ore Lulich, Osborne Compendium 1990 Non esiste un unico meccanismo responsabile della ipertensione dovuta al danno parenchimale renale Cause di ipertensione da danno renale 1. Variazioni strutturali 2. Bilancio dell’acqua e del sodio 3. Sistema renina-angiotensina 4. Sostanze vasoattive 5. Sistema nervoso autonomo Bilancio dell’acqua e del sodio Riduzione della funzione escretoria Ritenzione di liquidi e sodio Aumento del volume plasmatico e della pressione diastolica Pare essere un meccanismo attivo solo nei pazienti precedentemente ipertesi. Sistema renina-angiotensina L’ipertensione in corso di IR non è solo volume dipendente ed in gran parte è associata ad aumento delle resistenze sistemiche Sostanze vasoattive Prostaglandine (bassi livelli di PGE2 ed alti di PGA) Endotelina-I elevata nei pazienti con insufficienza renale cronica ed in corso di vasculiti. Approccio all’ipertensione renale Non farmacologico 1. Restrizione dietetica del sodio Farmacologico 1. ACE-inibitori 2. Calcio-antagonisti Approccio non farmacologico all’ipertensione Studi esigui ma che mettono in dubbio l’utilità della restrizione sodica ai fini del controllo della condizione ipertensiva. Una restrizione sodica eccessiva determina riduzione del TFG senza avere effetti sui quadri ipertensivi. Frohling 1988, Navis 1988 Approccio farmacologico all’ipertensione ACE-inibitori 1. 2. 3. 4. Riduzione dell’ipertensione glomerulare Riduzione della proteinuria Attività antiinfiammatoria parenchimale Modulazione della contrazione delle cellule mesangiali Necessità di controllo se la diagnosi istologica non è nota ed esiste la possibilità di una patologia nefrovascolare Approccio farmacologico all’ipertensione Calcio-antagonisti 1. Riduzione della pressione ematica sistemica 2. Riduzione delle resistenze vascolari renali 3. Conservazione della frazione di filtrazione 4. Conservazione del flusso plasmatico 5. Nessuna influenza sulla proteinuria Trial clinici sembrano dimostrare l’efficacia renoprotettiva dell’abbinamento ACE-inibitori / Calcio-antagonisti Ipercoagulabilità Difetto emostasi con tendenza alla formazione di trombi 1. 2. 3. Iperaggregabilità piastrinica Eccessiva attivazione dei fattori di coagulazione o loro ridotta rimozione Fibrinolisi deficitaria Trombosi si basa sulla triade di Virchow 1. 2. 3. Danno vascolare Ipercoagulabilità Stasi vascolare Ipercoagulabilità – patologia renale Trombosi polmonare, aorta, vena cava Perdita di Antitrombina III Aumento concentrazione fattore VIII, fibrinogeno e fibronectina, iperaggregabilità piastrinica (ipoalbuminemia, aumento produzione Tbx), ipercolesterolemia Diete a tenore in fosforo ridotto Chelanti per il fosforo prima dei pasti o nel cibo Alluminio idrossido 30-90 mg/kg/die Calcio acetato 60-90 mg/kg/die Calcio carbonato 90-150 mg/kg/die Non utilizzare prodotti contenenti magnesio Influence of protein on renal disease 1,0 0,8 18%; start 18%; end 0,6 0,4 0,2 0,0 Fibrosis Cell infiltrate Finco et al. Effect of phosphorus on CRF 25 Survivors 20 15 0.4% P 10 5 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Time (months) Finco et al. Cumulative Survival 1 P<0.006 .8 .6 .4 Renal diet Cum. Survival (x) Event Times (x) .2 Maint. diet Cum. Survival (y) Event Times (y) 0 0 5 10 15 Time (months) 20 25 Jacob, Polzin, Osborne et al: 2001 Cane intero 30 kg pv 1.602 Kcal/die Prot % Prot g. Fosf % Fosf g 4,6 71,59 0,14 2,18 6,0 99,6 0,16 2,66 4,1 51,05 0,05 0,62 1. Diagnosi precoce di nefropatia: biomarkers di patologia renale 2. Protocolli terapeutici renoprotettivi 3. Controllo dell’ipertensione sistemica e/o locale 4. Controllo della proteinuria e delle disprotidemie 5. Controllo dell’iperfosfatemia 6. Controllo degli stati di ipercoagulabilità
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