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2 SS3 lezione 090414 - ilte

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SS3 – Nefrologia
aa 2013/2014
Docenti:
Prof. Andrea Stella
Dott. Federico Pieruzzi
Clinica Nefrologica
AO S Gerardo di Monza
2° piano settore D
1
APPROCCIO DIAGNOSTICO DEL
PAZIENTE NEFROPATICO
Segni e
Sintomi
Laboratorio
Esami
Strumentali
DIAGNOSI
2
Indagini diagnostiche
principali
• Esami di laboratorio
• Indagini strumentali
• Biopsia renale
3
Creatinina
• E’ un prodotto del catabolismo
muscolare
• Ha in genere una concentrazione
plasmatica costante
• Viene liberamente filtrata dal
glomerulo
• Non viene rimaneggiata a livello
tubulare (minima escrezione)
4
• La clearance della creatinina è
quindi una misura del filtrato
glomerulare (GFR)
cU x vU/cP
• I livelli di creatininemia sono
inversamente proporzionali ai livelli
di GFR
• Valori normali:
- donna 0.6-1.0 mg/dl
- uomo 0.8-1.3 mg/dl
5
6
7
8
9
10
Misurazione del GFR
Marcatori endogeni
• La clearance della creatinina è una misura
del filtrato glomerulare (GFR)
CrU x VU/CrP
• Limiti:
Accurata raccolta urine delle 24h
Compliance
Non proponibile come screening
11
Stima del filtrato glomerulare
Formule ricavate dalla creatininemia
Cockcroft-Gault (Nephron 1976, 16: 31)
• Ottenuta dalla Clearance creatinina
•
249 soggetti di 18-92 anni
Richiede: Età, Sesso, Peso
CG-GFR = [(140 – age-yr) x weight (kg)]
x 1.73
pCr (mg/dl) x 72 x [0.85 if female] x BSA
Nota. In alternativa alla normalizzazione /BSA si può usare il peso ideale
(in base alla altezza)
12
Stima del filtrato glomerulare
Formule ricavate dalla creatininemia
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
(Levey, Ann Int Med 1999, 130: 461)
• Ottenuta dal confronto fra il GFR, misurato con 125I-
•
•
•
•
iotalamato e la creatinina serica in 1628 soggetti con CKD
(GFR 40±21 ml/min) partecipanti allo studio sugli effetti
della dieta e del controllo pressorio sulla progressione
della IR
Dosaggio della creatinina calibrato in base ad un unico
laboratorio di riferimento (Cleveland)
GFR stimato ricavato con analisi di regressione multipla
per identificare le variabili predittive del GFR misurato
La formula semplificata include 4 variabili: cr. età, sesso,
razza (Altre formule includono anche BUN e albuminemia)
Il valore ottenuto stima il GFR normalizzato per BSA
13
14
15
16
17
Gli stadi dell’insufficienza renale cronica
Evidenza di anomalie urinarie
130
120
110
100
90
80
GFR ml/min 70
60
50
40
30
20
10
0
Il 50% del parenchima renale
è danneggiato: iniziali e sfumati sintomi e segni
Comparsa
dei sintomi più evidenti
1
2
3
4
5
dialisi
stadio stadio stadio stadio stadio
18
GFR (ml/min/1.73m2 )
DECLINO FISIOLOGICO DEL GFR CON L’ETA’
140
120
100
Stadio 1
80
60
Stadio 2
40
20
Stadio 3
Stadio 4
Stadio 5
0
20a 30a 40a 50a 60a 70a 80a 90a
Età (anni)
19
Azotemia
• E’ il dosaggio dell’azoto non proteico,
•
•
maggiormente rappresentato dall’urea,
prodotto terminale del catabolismo
azotato
E’ influenzato da :
-stato di idratazione
-azoto della dieta
-catabolismo proteico
Valori normali:
- 10-40 mg/dl
20
RAPPORTO UREA / CREATININA
urea
ALTO
Sanguinamento gastroenterico
Disidratazione
Ipercatabolismo (sepsi, oncologici, etc.)
Grandi ustionati
IR con dieta iperproteica
Ridotta massa muscolare
creatinina
NORMALE
Insufficienza renale cronica
Insufficienza renale acuta
urea
BASSO
creatinina
Epatopatie
Scarso introito di proteine
con la dieta
Malattie muscolari
Rabdomiolisi
21
22
Uricemia
• L’acido urico è il catabolita degli acidi
nucleici.
• La sua concentrazione tende a
elevarsi nell’IRC
• Valori normali:< 6 mg/dl
23
Elettroliti Plasmatici
• Potassio: 3.4-5.3 mEq/l
• Sodio: 135-145 mEq/l
• Cloro: 98-110 mEq/l
• Calcio: 4.5-5.4 mEq/l, 9-10.7 mg/dl
• Fosforo: 1.9-2.9 mEq/l, 3-4.5 mg/dl
24
ESAMI ematochimici
• Elettroforesi proteica
– albuminemia
• Quadro lipidico
• Glicemia
• Emocromo
– Hb, Htc, GR
• Emogas venosa: PH, bicarbonati
• PTH
25
L’ESAME DELLE URINE
NELLA PRATICA CLINICA
• Standard fisico-chimico (strisce reattive)
• Dosaggio di singoli analiti
• Esame microscopico/analisi degli elementi
figurati
• Urinocultura
26
ESAME DELLE URINE
Dosaggio di singoli analiti
Su urine 24 h – su campioni temporizzati
Su campioni spot contestualmente a creatinina
• Creatinina, urea, elettroliti
• Proteine
• Albumina
• Calcio, Fosforo, Magnesio
• Uricuria, Citraturia, Ossaluria
27
Esame fisico-chimico delle urine
28
Esame fisico-chimico delle urine
Quantità
1000 – 1800 ml/24 ore
Aspetto
Limpida
Colore
Giallo oro
Peso specifico
1015 - 1025
Osmolarità
50 – 1400 mOsm/L
Reazione
pH: 6
Glucosio
100 mg/24 ore
Proteinuria
100 – 150 mg/24 ore
Emoglobinuria
0
Corpi chetonici
0
Urobilinogeno
0
29
Esame chimico fisico delle urine
PH: 5-6 (4.5-7.0)
aumento acidita’: fisiologico: digiuno prolungato
dieta iperproteica
esercizio muscolare
patologico: gotta
emopatie
farmaci uricosurici
farmaci acidificanti
aumento alcalinita’: fisiologico: diete vagetariane
patologico: alcalosi metabolica
inf. germi ureasi-pos.
insuf. renale cronica
deficit tubulari
30
Esame delle urine
• Osmolalità (numero di particelle di soluto per kg di
•
•
soluzione): da 100 a 1400 mosm/l.
Le modificazioni di osmolalità urinaria consentono
di mantenere costante quella plasmatica (285
mosm/l). Dipende fondamentalmente dai livelli di
ADH
Peso specifico (peso di un determinato volume di
urina confrontato con quello dell’acqua distillata):
da 1000 a 1050. Varia con il variare del
riassorbimento di acqua e sodio a livello renale.
Glucosio:normalmente assente. Presente in caso di
aumentati valori plasmatici di glicemia (diabete I o
II) o ridotto trasporto massimo tubulare di
glucosio (tubulopatie)
31
• Bilirubina:normalmente assente. Presente
•
•
in caso di aumentati livelli di bilirubina
plasmatica (epatopatie, emolisi)
Corpi chetonici: normalmente assenti.
Presenti in caso di digiuno o vomito
prolungato e coma chetoacidosico.
Esterasi leucocitaria: infezioni vie urinarie
32
Proteinuria
• Fisiologica : 50-250 mg/24 ore
•
•
(30% albumina, 70% beta globuline e
proteine di Tamm-Horsfall).
Non rilevata allo stick.
Microalbuminuria: escrezione di albumina tra
30 e 300 mg/24 ore
Glomerulare: da 300 mg/die a diversi grammi
(al di sopra di 3.5 gr/die = proteinuria
nefrosica). E’ dovuta a patologia glomerulare.
Selettiva: proteine a basso PM (albumina, beta
globuline e trasferrina)
Non selettiva: tutte le proteine plasmatiche,
comprese le gamma-globuline
33
• Tubulare : minore di 1000 mg/24 h
•
•
(massima capacità di riassorbimento
tubulare). Proteine a basso peso
molecolare (filtrate dal glomerulo).
Intermittente:
temporanea (sforzi, febbre, scompenso
cardiaco)
ortostatica (anomalia funzionale)
Permanente :
necessita di approfondimento
diagnostico, in quanto probabile indice
della presenza di nefropatia
(glomerulare o tubulare) o eccessiva
produzione endogena di proteine
(mieloma)
34
Misurazione delle proteine urinarie
Proteinuria fisiologica:
100 – 150 mg/24 ore
Proteinuria glomerulare :
Selettiva:
Non Selettiva:
p.m. 70.000 – 90.000 (alb; trf)
p.m. >160.000 (IgG; α2Mg)
Proteinuria Tubulare:
β2µg o lisozima:
p.m. 11.800 – 18.000
Proteinuria mista
Proteinuria Bence Jones:
Catene leggere che compaiono nella zona γ o tra
la β e la γ
35
Albuminuria: valori di riferimento
Albuminuria
24-ore
(mg/die)
Albuminuria
minutata*
(mg/min)
Spot
ACR* *
(mg/mmol)
< 30
< 20
U < 2,5
D < 3,5
Microalbuminuria
30-300
20 - 200
U 2,5 - 35
D 3,5 - 35
Macroalbuminuria
o Proteinuria
conclamata
> 300
> 200
U > 35
D > 35
Normale
*
Notturna minutata: Raccolta segnando l’ora dell’ultima minzione serale (che si getta)
e della prima mattutina (che si tiene e si misura); trasformare le ore in minuti
**
Spot: raccolta alla mattina; ACR: rapporto albumina urinaria (mg/l) e creatinina
urinaria (mmol/l) = ACR mg/mmol: è un indice accurato di albuminuria
37
Ematuria
• Presenza di globuli rossi nelle urine
(> 5 per campo al sedimento)
da differenziare da emoglobinuria,
mioglobinuria e urine pigmentate in
cui le emazie sono assenti.
38
Ematuria
Escrezione urinaria di una anormale quantità di GR
Pigmenturia Presenza di pigmenti nelle urine di origine extrarenale
Malattie del
parenchima renale
Cause
ematurie
Glomerulopatie
Primitive
Multisistemiche
Infezioni
Malattie Ereditarie
Mal. Vascolari e
tubulointerstiiali
Ipersensibilità
Neoplasie
Mal. Ereditarie
Vascolari
Necrosi papillare
Traumi
Pielonefrite acuta batterica
Mal. Tratto urinario
Associate ad anomalie sistemiche della coagulazione
39
Diagnosi topografica
(provenienza del sanguinamento)
• Anamnesi:
•
disturbi associati = basse vie urinarie
dolore lombare = alte vie urinarie
assenza di dolore = origine parenchimale
Prova dei tre calici:
iniziale = origine uretro-prostatica
terminale= origine vescicale
totale= origine non determinabile
40
• Proteinuria associata: se > 1
grammo/24 ore probabile origine
nefrogena.
• Presenza di cilindri ematici: origine
glomerulare
• Morfologia delle emazie:
dismorfiche = ematuria glomerulare
ben conservate = ematuria dalle basse
vie urinarie
41
42
SEDIMENTO URINARIO
E’ lo stetoscopio del nefrologo
• Disponibilità del microscopio
• Operatore dipendente
• Persona dedicata
• Continuità della esperienza
43
SEDIMENTO URINARIO
•
•
•
Essenziale
Approccio diagnostico iniziale di nefropatia
Monitoraggio del follow-up di glomerulopatie (in
particolare LES, Vasculiti ANCA)
Diagnosi differenziale di ematuria macro o microscopica,
in assenza di evidenti alterazioni della via escretrice
Per una corretta lettura del sedimento è
indispensabile la microscopia in contrasto di fase
e l’esperienza dell’operatore
44
Sedimento urinario
•
Studio del centrifugato di urine fresche
dopo posizionamento su vetrino, al
microscopio ottico.
Cellule
globuli rossi: < 5 per campo.
globuli bianchi: < 10 per campo.
leucocituria=infezione renale o urinaria
cellule epiteliali: scarso numero.
Provengono dalle basse vie urinarie.
Cellule neoplastiche=presenza di
neoplasia, spesso vescicale
45
Il sedimento urinario
Tipologia degli elementi
Cellule
•
•
•
•
•
Emazie (caratteristiche morfologiche)
Leucociti
Cellule tubulari
Cellule uroteliali (transizionali)
Cellule squamose (uretra e vagina)
Cilindri
Cristalli
Lipidi/corpi ovali grassi
Microorganismi
46
Esame microscopico urine
47
Esame microscopico urine
48
Il sedimento urinario in contrasto di
fase
Tipologia dei cilindri
• Ialini (omogenei o fibrillari)
• Granulari (fini e grossi granuli)
• Con inclusi cellulari (eritrociti, leucociti,
•
•
•
•
cell.tubulari)
Con inclusi lipidici
Cerei
Pigmentati (bilirubina, emoglobina,
mioglobina)
Misti
49
Esame microscopico urine
50
51
52
Interpretazione del sedimento urinario
Urine acide
CRISTALLI
Acido urico
Ossalato di calcio
Urati amorfi
Cistina
Urine alcaline
Ammoni
Carbonato di calcio
Fosfati amorfi
Fosfato di calcio
53
Esame microscopico urine
54
55
56
APPROCCIO DIAGNOSTICO DEL
PAZIENTE NEFROPATICO
Segni e
Sintomi
Laboratorio
Esami
Strumentali
57
Esami Strumentali
bRX Addome
bEcografia renale + vie urinarie
bEco-color Doppler renale
bTAC Addome + mdc
bRMN + mdc
bUrografia
bArteriografia renale
bScintigrafia renale
58
59
60
19 mm
Ecografia Renale
115 m
m
61
62
63
Analisi Qualitativa
64
Analisi Quantitativa
• VPS (PSV): velocità di
•
•
picco sistolico (100 +
20 cm/s)
VD (EDV): velocità
telediastolica
Vm: velocità media
sisto-diastolica
65
66
Eco Color Doppler Arterie Renali
Indice di Resistenza
(Ampiezza sistolica max –
Ampiezza diastolica min)
Ampiezza sistolica max
S-D
IR=
S
S
S
D
D
67
Urografia
68
TAC Addome
69
70
71
72
73
74
Angio-RMN
75
Arteriografia Renale
76
77
78
Scintigrafia Renale
SCINTIGRAFIA RENALE STATICA:
99mTc- DMSA
Tracciante si fissa al parenchima
Dati ottenuti: morfologia, masse, danni corticali
(scar nelle pielonefriti)
SCINTIGRAFIA RENALE DINAMICA
99mTC-MAG3
Tracciante viene eliminato per filtrazione
glomerulare e/o secrezione tubulare
Dati ottenuti: depurazione renale, pervietà vie
escretrici, funzione renale separata.
79
Scintigrafia Renale Sequenziale ACE-I
sx
dx
Peak T 5.75
5.25
20/Tm
0.22
0.19
80
Scintigrafia Renale Sequenziale ACE-I
Peak time = 14.25 min
20 min/Tmax = 0.87
81
Biopsia renale
•
•
•
1.
2.
3.
Si esegue per via percutanea.
Spesso viene eseguita sotto guida
ecografica
Il frustolo di tessuto renale viene poi
analizzato:
Al microscopio ottico
Al microscopio elettronico
Con processi di immunoistochimica
82
La biopsia renale può modificare
la diagnosi clinica
A
B
83
La biopsia renale può modificare
l’impostazione terapeutica
84
85
86
In Italia la prima biopsia renale
fu eseguita nel 1951 presso la
Clinica Medica dell’Università
di Pisa.
La prima pubblicazione italiana risale al
1952, ad opera di Torsoli A e coll, che
hanno descritto una metodica che usava
un ago tranciante, con paziente in posizione
prona, previa insufflazione retroperitoneale
per meglio visualizzare il rene.
87
BIOPSIA RENALE
• Biopsia eco-guidata real
•
time
sonde dedicate con guida
fissa a 45 gradi o con
scanalatura centrale di guida
ortogonale (sonda coassiale):
l’operatore introduce l’ago
nella guida e segue sul
monitor dell’ecografo sia il
tragitto di penetrazione dell’
ago, indicato da un marker
direzionale, che la sede e la
profondita del rene bersaglio
BIOPSIA RENALE
• AGHI:
• meccanismo di
campionamento
• eventuale parziale o
totale automatizzazione
della manovra
• calibro (14 – 16 – 18
Gauge)
• ecogenicità della punta
Meccanismo di campionamento
91
92
L’analisi analisi morfologica:
dalle lesioni elementari alla diagnosi
• Microscopio ottico: quantificazione del
danno glomerulare
• Microscopio elettronico: individuazione
della presenza di immunocomplessi e
della loro sede
• Immunoistochimica: identificazione del
tipo di immunocomplessi
93
Controindicazioni assolute
•
•
•
•
•
•
•
Alterazioni della coagulazione non correggibili
Ipertensione arteriosa severa non trattabile
Reni ectopici o rene policistico
Infezione renale attiva, pielonefrite, ascessi
perirenali
Ostruzione vie urinarie
Aterosclerosi marcata con calcificazioni parete
arteriolare
Aneurisma arteria renale
94
Controindicazioni relative 1
- Cisti renali multiple: oggi non più controindicazione per
localizzazione delle cisti con ecografia
- Rene unico. L’uso di aghi 18 gauge automtici, sotto
visualizzazione ecografica, eventuale embolizzazione in caso
di emorragia, non più controindicazione assoluta
- Reni di dimensioni ridotte e/o IRC. Lo spessore della
corticale < 10 mm è considerato il limite, per:
a) difficoltà diagnostiche, assenza di informazioni utili
b) aumentato rischio di sanguinamento.
- Incapacità a tenere la posizione prona,
- Non collaborazione del paziente
- Obesità marcata. Posizione supina anterolaterale (Gesualdo,
2008)
- Anomalie della coagulazione. Preparazione con
desmopressina, DDAVP, plasma fresco, estrogeni
95
Complicanze, maggiori
(incidenza globale 1.3-1.5%)
• Infezione: raramente con batteriemia e sepsi
• Ematoma di grosse dimensioni (1% dei casi)
• Fistola artero-venosa, che non si risolve in 48-72 ore,
persistente per 2-3 settimane (0.5-1.0%). Incidenza più
elevata, se ricercata con angio TA
• Rottura di rene (rara)
• Macroematuria persistente e/o con coaguli o tale da
richiedere emotrasfusione (0.9-1.2%)
• Dolore prolungato
• Altre (rare): puntura altri organi addominali,
pneumotorace
96
Complicanze, minori (incidenza)
• Macroematuria transitoria (3-4%)
• Ematoma di piccole dimensioni (60-80% se ricercato
•
•
•
•
attentamente), asintomatico o con lieve lombalgia
Ematoma subcapsulare Ø<5 cm (28%), si risolve
spontaneamente in 15-30 gg
Ematuria microscopica (35-85%)
Dolore locale (2%)
Tempo tardivo di comparsa delle complicanze, oltre 24
ore: 9-26% dei casi
97
Valutazione dei dati bioptici
Dati clinici e laboratoristici
Valutazione preliminare a piccolo ingrandimento
Studio analitico delle strutture
(glomeruli, tubuli, interstizio, vasi)
Ipotesi diagnostica
Valutazione dati IF e ME
Correlazioni clinico-patologiche
Diagnosi definitiva – stadiazione della malattia
98
Manifestazioni cliniche di
patologia glomerulare
• Proteinuria
• Ematuria
• Riduzione di GFR
• Edema
• Ipertensione
SINDROMI
99
100
Sindrome nefritica
• Ematuria (microscopica e/o macroscopica),
•
•
•
•
•
emazie danneggiate nel sedimento, cilindri
eritrocitari
Proteinuria (in genere < 2 gr/ 24 ore)
Oliguria (< GFR)
Ipertensione (>volume plasmatico), fino a
encefalopatia ipertensiva
Edemi (> pressione idrostatica), spesso
periorbitari
Iperazotemia, ipercreatininemia
101
Sindrome nefrosica
• Proteinuria >3.5 gr/24h
• Ipoalbuminemia < 3gr/ml
• Edema
• Dislipidemia
• Lipiduria
• (Ipercoagulabilità)
102
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