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ANAFILASSI, Conduce E. Tappi, Discussant P. Bertolani

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10° Congresso Nazionale
medico - infermieristico
MI PUO’ CAPITARE!
L’URGENZA IN PEDIATRIA
sul territorio, in pronto soccorso, in reparto
Anafilassi
Dott.ssa Eleonora TAPPI
S.C. Pediatria d’Ugenza – Città della Salute e della Scienza/OIRM- Torino
Discussant: Dott. Paolo BERTOLANI
S.S. Accettazione/PS Pediatrico – AOU Policlinico di Modena
Torino, 27-29 marzo 2014
Mi può capitare…
focolaio bpn basale sin con impegno del seno costo-frenico.
azitromicina per 7 gg
terapia antibiotica
ceftriaxone a 80 mg/kg/die, e.v. in 1 ora
Torino, 27-29 marzo 2014
parenterale
con
Mi può capitare…
prurito e dispnea
eritema
cutaneo diffuso, prurito alle estremità, edema alle
labbra e palpebre; seduto, ha respiro sibilante con
stridore inspiratorio e voce rauca; intensa
agitazione.
Torino, 27-29 marzo 2014
EO / parametri
Torino, 27-29 marzo 2014
Intervento 1
Torino, 27-29 marzo 2014
Intervento 2
Torino, 27-29 marzo 2014
Intervento 3
Torino, 27-29 marzo 2014
Obiettivi del nostro incontro
• Ricordare le basi della fisiopatologia
dell’anafilassi
• Identificare lo stato di anafilassi e
classificarne la gravità
• Intervenire con i farmaci adeguati
• Riflettere sulle reazioni avverse a farmaci
Torino, 27-29 marzo 2014
Definizione:
“Grave reazione allergica generalizzata,
pericolosa per la vita”.
Position Paper della European Accademy of Allergy and Clinical
Immunology (EAACI)
Definizione operativa
“Qualsiasi reazione allergica IgE-mediata
che interessi almeno 2 organi o apparati
(cutaneo, gastrointestinale, respiratorio,
cardiovascolare, neurologico)
o anche la sola insorgenza di ipotensione e
shock
in un soggetto allergico con storia di recente
esposizione all'allergene responsabile
Commissione Allergie Alimentari, Anafilassi e DA della
SIAIP (RIAP 3-2005)
Torino, 27-29 marzo 2014
Torino, 27-29 marzo 2014
Criteri clinici per la diagnosi
di anafilassi (1)
E’ possibile porre diagnosi di anafilassi in
presenza di uno dei seguenti 3 criteri:
Criterio 1:
Esordio acuto con coinvolgimento di cute
o mucose o entrambe e almeno uno dei
seguenti quadri
a) compromissione respiratoria
b) riduzione della pressione arteriosa o
sintomi associati
Torino, 27-29 marzo 2014
Criteri clinici per la diagnosi
di anafilassi (2)
Criterio 2:
Due o più dei seguenti quadri che si
verificano rapidamente
1. interessamento cute-mucose
2. Compromissione respiratoria
3. Riduzione della PA o sintomi associati
4. Sintomi gastrointestinali persistenti
Torino, 27-29 marzo 2014
Criteri clinici per la diagnosi
di anafilassi (3)
Criterio 3:
riduzione della pressione arteriosa dopo
esposizione ad un allergene noto:
a) nei lattanti e bambini: bassa P sistolica
o riduzione > al 30%
b) negli adulti: P sistolica< 90mmHg o
riduzione > 30% della pressione basale
Torino, 27-29 marzo 2014
Frequenza delle manifestazioni cliniche
Cutanei 90%
Orticaria e angioedema
Arrossamento
Prurito senza esantema
85%-90%
45%-55%
2%-5%
Respiratori 40%-60%
Dispnea, Wheezing
Angioedema alle VAS
Rinite
45%-50%
50%-60%
15%-20%
Vertigini, Sincope, Ipotensione 30%-35%
Addominali
Nausea, Vomito
25%-30%
Diarrea
25%-30%
Miscellanea
Cefalea
5%-8%
Dolore retrosternale
4%-6%
Convulsioni
1%-2%
Torino, 27-29 marzo 2014
Classificazione in relazione alla
severità dei sintomi (1-2)
Torino, 27-29 marzo 2014
Classificazione in relazione alla
severità dei sintomi (3-4-5)
Torino, 27-29 marzo 2014
I tempi della reazione
Tempo intercorso fra l’esposizione all’agente scatenante
e l’arresto cardiaco
Torino, 27-29 marzo 2014
L’intervento
Paziente con possibile/
probabile anafilassi
anafilassi?
SI
Intervento immediato – valuta:
A – pervietà delle vie aeree
B – ventilazione adeguata
C – circolo
D – compromissione neurologica
Torino, 27-29 marzo 2014
NO >> considera
diagnosi differenziali
Torino, 27-29 marzo 2014
Torino, 27-29 marzo 2014
IM
O2 a flusso libero
Torino, 27-29 marzo 2014
Dosaggio, via e sede di
somministrazione
L’adrenalina devedell’
essere praticata
alla diluizione 1:1000
adrenalina

 La via intramuscolare è nettamente da preferire a quella sottocutanea
per gli alti livelli plasmatici riscontrabili dopo l’infusione
 Il vasto laterale della coscia è la sede elettiva di somministrazione
 Il dosaggio in tutte le età pediatriche è di 0,01ml (0,01 mg)/kg dose,
fino ad un massimo di 0,3 - 0,5 mg
 L’iniezione può essere ripetuta ogni 5 minuti per 2-3 volte in caso di
persistenza o recidiva della sintomatologia
> 12 years:
dell’adulto
> 6 – 12 years:
> 6 months – 6 years:
< 6 months:
Torino, 27-29 marzo 2014
500 micrograms IM (0.5 mL) i.e. stessa dose
300 micrograms (0.3 mL) se piccolo o prepubere
300 micrograms IM (0.3 mL)
150 micrograms IM (0.15 mL)
150 micrograms IM (0.15 mL)
Adrenalina: IM vs. SC
Simons et al.: Prospective, randomized, blinded study in children
T-max was 8 ± 2 minutes after injection of epinephrine 0.3 mg from an
EpiPen IM in the vastus lateralis vs. 34 ± 14 minutes (range, 5 to 120)
after injection of epinephrine 0.01 mg/kg SQ in the deltoid region.
Torino, 27-29 marzo 2014
Indicazioni alla somministrazione di
adrenalina della SIAIP
Indicazione assoluta:
- In caso di anafilassi grave (grado 4-5), ovvero in presenza di sintomi di
grave compromissione respiratoria (asma)
o cardiovascolare (ipotensione o shock)
o neurologica (perdita di coscienza).
Indicazioni relative:
- se i sintomi, il rigonfiamento della lingua e/o l'edema della gola
e i dolori addominali, sono insorti rapidamente dopo ingestione piccole
quantità di alimento causa in precedenza di una anafilassi grave.
- se il bambino soffre attualmente di asma in trattamento con farmaci.
In caso di anafilassi lieve (grado 1-2) non vi è indicazione
alla somministrazione di adrenalina.
Torino, 27-29 marzo 2014
Torino, 27-29 marzo 2014
La flow chart:
Torino, 27-29 marzo 2014
Indicazioni alla somministrazione di
adrenalina
per via endovenosa in caso di anafilassi?
La somministrazione di adrenalina per via endovenosa deve
essere riservata unicamente al personale che la utilizza
normalmente nella propria pratica clinica (anestesisti,
rianimatori, emergency physicians).
Vi sono gravi rischi causati dagli effetti collaterali di un
possibile utilizzo scorretto (dosi errate e diagnosi non
adeguata).
In un paziente con circolazione spontanea la somministrazione
di adrenalina ev può causare crisi ipertensive a rischio di vita,
tachicardie, aritmie e ischemia miocardica
Torino, 27-29 marzo 2014
Per riassumere: lieve …
1. Antistaminici (anti H1):
- clorfeniramina 0,2 mg/kg
- cetirizina (5 mg < 30 kg; 10 mg > 30 kg; oppure 1 gtt/2
kg)
2. Corticosteroidi (anche iniziati subito, hanno effetto dopo 26 ore):
- betametasone 0,1 mg/kg;
- prednisone 1 mg/kg;
- metilprednisolone 1 mg/kg
3. Osservazione temporanea (fino a 24 ore secondo i casi)
per escludere evolutività dei sintomi.
Torino, 27-29 marzo 2014
Moderata-grave
Torino, 27-29 marzo 2014
A proposito delle cause …
In Italia, l’incidenza di anafilassi in età pediatrica è stata valutata in
3,7 casi/100.000/anno, con mortalità compresa tra lo 0,2 ed il 6%.
Gli agenti causali: alimenti (57%), veleni di imenotteri (12%),
farmaci (11%), lattice, esercizio fisico (EIA o FREIA)
Le ADR (adverse reactions) a farmaci, nell’anno 2012, sono state:
-190.000 in Europa
-29.000 in Italia
-1984 in Emilia Romagna, di cui il 32% gravi e l’1% fatali
Torino, 27-29 marzo 2014
A proposito delle cause …
In particolare per il ceftriaxone, su 1487 reazioni
segnalate fino al 2011 (AIFA), il 15% riguardano bambini
o adolescenti.
Le reazioni definite anafilattiche sono il 12,4%
(verosimilmente sottostimate) e di queste l’11% è
risultata fatale; fino al 2012 sono stati segnalati due
anafilassi mortali in età pediatrica
Torino, 27-29 marzo 2014
Take home message
Torino, 27-29 marzo 2014
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE !
Torino, 27-29 marzo 2014
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