NEUROSCIENZE Direttore Massimiliano V I N Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma Comitato scientifico Giuseppe M N Istituto Superiore di Sanità, Roma Maria Federica F N Università degli Studi di Torino Carlo I N Ospedale S. Giovanni Battista Associazione Cavalieri di Malta Italiani Sovrano Ordine Militare di Malta, Roma Antonio G N Istituto di Neurochirurgia Università degli Studi di Messina Marco F N Istituto di Neurochirurgia Università degli Studi di Brescia Alessia R N Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma Angelo L N Università “Magna Graecia”, Catanzaro Rosa M N Università “Magna Graecia”, Catanzaro NEUROSCIENZE Lo scopo di questa Collana è di raccogliere, sistematizzare e divulgare ad un pubblico scientifico formato e/o in formazione sia le esperienze personali degli Autori, pubblicate ed accreditate, che quelle prelevate dalla Letteratura Scientifica Internazionale di livello, relative ai vari aspetti biologici, medici, diagnostici e chirurgici dell’immenso capitolo delle Neuroscienze. Anatomia, biologia molecolare, biochimica, fisiologia, farmacologia, genetica, immunologia e patologia del sistema nervoso centrale, periferico e di quello autonomo sono i titoli delle Neuroscienze di base. Semeiotica diagnostica fisica funzionale e per immagini, terapia medica e chirurgica delle malattie neurologiche e neurochirurgiche costituiscono invece i titoli della dimensione applicativa delle Neuroscienze. I volumi pubblicati nella presente Collana editoriale sono stati valutati secondo il sistema di revisione tra pari. Giovanni de Francisci Giada Addabbo, Monica La Sala Elementi di anestesia pediatrica e neonatale III edizione Prefazione di Massimiliano Visocchi Copyright © MMXIV ARACNE editrice S.r.l. www.aracneeditrice.it [email protected] via Raffaele Garofalo, /A–B Roma () ---- I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e di adattamento anche parziale, con qualsiasi mezzo, sono riservati per tutti i Paesi. Non sono assolutamente consentite le fotocopie senza il permesso scritto dell’Editore. III edizione: maggio Indice Prefazione Capitolo I La visita preoperatoria .. Valutazione e preparazione medica, – .. Preparazione psicologica, . Capitolo II L’anestesia generale .. Induzione, – .. Controllo delle vie aeree, – ... La maschera facciale, – ... Il tubo tracheale, – ... La maschera laringea, – ... Il tubo laringeo, – ... La Cobra, – ... La Baska, – ... La via aerea difficile, – .. Mantenimento e monitoraggio, – .. Terapia infusionale e trasfusionale, – ... Terapia infusionale, – ... Terapia trasfusionale, – ... Tecniche per il risparmio di sangue, – ... Le complicanze delle trasfusioni di sangue, – .. Risveglio e controllo postoperatorio, . Capitolo III Le tecniche loco regionali .. I blocchi centrali, – ... Blocco caudale, – ... Blocco peridurale, – ... Anestesia spinale, – .. Blocchi periferici, – ... Blocco ileo ipogastrico–ileoinguinale, – ... Blocchi degli arti, – .. Le complicanze delle anestesie loco regionali, – ... Complicanze da effetti tossici degli anestetici locali, – ... Complicanze specifiche dei singoli blocchi, – .. L’anestesia “regionale pura”, . Capitolo IV Prevenzione e trattamento del dolore Elementi di anestesia pediatrica e neonatale Capitolo V Anestesia nelle varie specialità .. Odontoiatria, – .. Neurochirurgia, – ... Visita preoperatoria, – ... Anestesia generale, – ... Problemi particolari in neuroanestesia, – .. Chirurgia generale ed urologica, – ... Alcuni tipi di interventi, – .. Chirurgia toracica, – .. Chirurgia ambulatoriale, – .. Oculistica, – .. Ortopedia, – .. Otorinolaringoiatria, – .. Le ustioni, – ... L’anestesia generale nel bambino ustionato, – .. Annegamento, – .. I traumi, – ... Trauma cranico, – ... Trauma spinale, – ... Trauma toracico, – ... Trauma cardiaco, – ... Trauma addominale, . Capitolo VI Le complicanze .. Considerazioni generali, – .. Le complicanze specifiche, – ... Complicanze nella fase preoperatoria, – ... Complicanze all’induzione, – ... Complicanze durante il mantenimento dell’anestesia, – ... Complicanze al risveglio, – .. Alcune complicanze particolari, – ... La awareness, – ... L’ipertermia maligna, – ... Complicanze immunologiche, – ... La sindrome da lisi tumorale, – ... Complicanze tromboemboliche, – ... L’edema polmonare neurogenico (EPN), – ... L’edema polmonare da pressione negativa, – ... Le complicanze delle sedazioni, – ... Complicanze odontoiatriche, – ... La neurotossicità dell’anestesia generale, – ... La “sindrome della morte improvvisa del neonato” (SIDS, Sudden Infant Death Syndrome), – .. Le complicanze a carico dell’anestesista, – .. Gli omicidi eseguiti con anestetici, . Capitolo VII Note di farmacologia .. Anestetici generali per via inalatoria, – ... Alotano, – ... Isoflurano, – ... Enflurano, – ... Desflurano, – ... Sevoflurano, – ... Protossido di azoto (N O), – ... Xenon, – .. Anestetici endovenosi, – ... Propofol, – ... Pentotal, – ... Ketamina, – .. I miorilassanti, – .. Oppioidi, – .. Agonisti ed antagonisti muscarinici, – ... Agonisti, – .. Gli anticolinesterasici, – .. Adrenalina, – .. Noradrenalina, – .. Dopamina, – .. Dobutamina, – .. Isoproterenolo, – .. Clonidina, – .. Antibiotici, – ... Antibiotici beta lattamici, – ... Aminoglicosidi, – ... Tetracicline, – ... Cloramfenicolo, – ... Macrolidi, – ... Lincosamidi, – ... Quinupri- Indice stina/Dalfopristina, – ... Oxazolidinoni, – ... Polimixine, – ... Glicopeptidi, – ... Sulfamidici, – ... Chinolonici, . Capitolo VIII Note di fisiologia .. Note di fisiologia respiratoria, – ... Il surfactante, – ... La perfusione polmonare, – ... Controllo del respiro, – ... Volumi polmonari, – ... Trasporto dell’anidride carbonica nel sangue, – ... L’ossigeno, – .. Note di fisiologia cardiocircolatoria, – .. Note di fisiologia renale, – .. L’emostasi, – .. Note di endocrinologia, – .. Note di fisiologia cutanea, . Capitolo IX Sindromi non comuni .. Sindrome alcolica fetale, – .. Alfa–mannosidosi, – .. Sindrome di Apert, – .. Atassia teleangectasia (AT), – .. Sindrome da X fragile, – .. Sindrome di Angelman, – .. Sindrome di Beckwith–Wiedemann, – .. Sindrome di Carpenter, – .. Sindrome di Churg–Strauss, – .. Sindrome di Cockayne, – .. Sindrome di Cornelia de Lange, – .. Sindrome di Costello, – .. Sindrome di Crouzon, – .. Sindrome Dutch–Kentucky, – .. Epidermolisi bullosa, – .. Sindrome di Fraser, – .. Sindrome di Freeman–Sheldon, – .. Sindrome di Gilles de la Tourette, – .. Sindrome di Goldenhar, – .. Sindrome di Grisel, – .. Sindrome di Hallermann–Streif , – .. Ittiosi lamellare, – .. Sindrome di Jeune, – .. Sindrome di Kabuki, – .. Sindrome di Klippel–Feil, – .. Malattia di Leigh, – .. Mucopolisaccaridosi, – .. Sindrome di Nager, – .. Sindrome di Netherton, – .. Sindrome di Noonan, – .. Sindrome di Ondina, – .. Sindrome di Pallister–Killian, – .. La sindrome PEHO, – .. Sindrome di Pena–Shokeir, – .. Sindrome di Petty, – .. Sindrome di Pfeiffer, – .. Sindrome di Pierre Robin, – .. Sindrome di Prader–Willi, – .. Sindrome Prune belly, – .. Sindrome di Robinow, – .. Sindrome di Rubinstein–Taybi, – .. Sindrome di Saethre– Chotzen, – .. Sindrome di Seckel, – .. Sindrome di Treacher Collins, – .. Sindrome di Turner, – .. Xeroderma Pigmentosum, – .. Sindrome di Walker–Warburg, – .. Sindrome di Weaver, – .. Sindrome di Williams, – .. Sindrome di Wolf–Hirschhorn, – .. Sindrome WAGR, . Elementi di anestesia pediatrica e neonatale Capitolo X Situazioni cliniche particolari .. Neonato, – .. Le malattie neurologiche, – ... La depressione, – ... La psicosi bipolare, – ... L’anoressia nervosa, – ... La schizofrenia, – ... Malattia di Huntington, – ... La Malattia di Friedreich, – ... La paraplegia spastica ereditaria (Malattia di Strumpell), – ... Autismo, – ... La sindrome di iperattività e deficit dell’attenzione (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD), – ... L’abuso di alcool, farmaci e droghe, – ... Sindromi neurocutanee, – ... Epilessie, – .. Le miopatie, – ... Le distrofie muscolari, – ... L’anestesia generale nei casi di miopatia, – ... La predisposizione all’ipertermia maligna, – .. Deficienza di glucosio––fosfato–deidrogenasi, – .. Le cardiopatie congenite, – ... Miocardiopatie, – ... Cardiomiopatia ipertrofica, – ... Cardiomiopatia restrittiva, – ... Iperplasia ventricolare destra aritmogenica, – ... Cardiomiopatia da non compattamento del ventricolo sinistro, – ... Cardiomiopatia Takotsubo, – ... Miocardite, – .. La sindrome del QT lungo, – .. Sindrome di Down, – .. Squilibri immunologici, – .. Asma, – .. Prematurità, – .. Fibrosi Cistica, – .. Obesità, – .. Diabete mellito, – .. Iperinsulinismo congenito, – .. Insufficienza epatica, – .. Insufficienza renale cronica, – .. Infezioni respiratorie, – ... Infezioni respiratorie ed anestesia, – .. Malattie neoplastiche, – ... Leucemia linfoblastica acuta (Stenber e Poplack, ; Ching–Hon Pui et al., ), – ... Leucemia mieloide acuta (Weinster, ; J. E. Rubnitz, ), – ... Linfoma non Hodgkin (Wietzman, ; K. Tay et al., ), – ... Malattia di Hodgkin (Hudson, ; J. Kuruvilla, ), – ... Osteosarcoma (Grier, ; Federman et al., ), – ... Sarcoma di Ewing (Grier, ; NJ Balamuth, ), – ... Rabdomiosarcoma (Brietfeld e Grier, ; O’Brien ), – ... Tumore di Wilms (Greene, ; S. C. Kaste et al., ), – ... Neuroblastoma (John M Maris,et al., ), – ... Tumori epatici (Breitfeld, ; Hart Isaacs Jr, ), – ... Effetti collaterali dei farmaci antineoplastici (Chabuer e coll., ), – ... La pseudoostruzione intestinale nei bambini sottoposti a trapianto di midollo osseo per leucemia, . Capitolo XI L’anestesia fuori sala operatoria Indice Capitolo XII Rianimazione cardiopolmonare .. Farmaci per la rianimazione cardiopolmonare, – .. La defibrillazione, . Capitolo XIII Lo shock .. Classificazione, . Capitolo XIV L’anestesia generale nelle vittime di eventi bellici .. L’anestesia generale nelle vittime di gas nervini, – ... Approccio anestesiologico, – .. Altre forme di bioterrorismo con sintomatologia neurologica, – ... Clinica e fisiopatologia, – ... Approccio anestesiologico, – .. L’anestesia generale nei soggetti affetti da sequele neurologiche di torture, . Capitolo XV L’anestesia nei paesi poveri Capitolo XVI Alcuni bambini che non dimenticheremo mai Schede di aggiornamento schede di aggiornamento Bibliografia Prefazione Risulta piuttosto agevole, per chi come me ne conosce personalmente l’Autore da numerosi lustri, fare una sentita prefazione ad un Testo da lui ideato, prodotto e scritto. Negli anni di stretta solidarietà professionale, l’ Autore in questione ha dimostrato professionalità, onestà, attenzione per il rigore scientifico e continuo aggiornamento nella pratica clinico chirurgica della nobile Scienza dell’Anestesia e Rianimazione. Questa nobiltà, da lui percepita come un credo religioso, si tramuta in vera liturgia in ben seicentoottantacique () pagine di teoria, istruzioni, pratica, suggerimenti, accorgimenti, descrizioni, ipotesi e soprattutto curiosità. Beato chi rimarrà studente a vita, dichiara il famosissimo Prof Osama Al Mefty, padre della moderna neurochirurgia complessa della base del cranio per il quale sentirsi ancora immaturi e desiderosi d apprendere e migliorarsi è da considerarsi un privilegio. Il motivo per cui sono stato richiesto di presentare ed introdurre nella nostra collana di Neuroscienze un Testo, in realtà dicasi Opera, apparentemente lontana da questa disciplina, risiede nel fatto che tutto ciò che concerne analgesia ed anestesia interagisce inequivocabilmente con il sistema nervoso centrale e periferico. Anche se i riferimenti prevalenti sono riconducibili alla pediatria ed alla patologia chirurgica in senso lato, la regina appare sempre la scienza neuroanestesiologica che in questo Testo occupa il posto di rilievo. Raccomando vivamente la lettura di quest’Opera non solo ad anestesisti in erba e a quelli formati ma anche e soprattutto ai chirurghi di ogni estrazione perché capiscano cosa c’è dietro un’urgenza: non solo la rapidità e la precisione del chirurgo ma anche e soprattutto la pazienza, la sapienza, la comprensione, la collaborazione dell’Aneste Elementi di anestesia pediatrica e neonatale sista, cui si deve riconoscere il presupposto stesso dell’atto chirurgico e la rapida ed efficace ripresa delle funzioni dopo di esso attraverso la complessa arte della rianimazione postoperatoria. Prof. Massimiliano V Neurochirurgia Università Cattolica del Sacro Cuore Policlinico Universitario “A. Gemelli”, Roma Direttore della collana “Neuroscienze” Capitolo I La visita preoperatoria La visita preoperatoria costituisce la base per ogni anestesia corretta e qualificata. Deve essere eseguita dall’anestesista che si occuperà del bambino o bambina in sala operatoria, e deve svolgersi preferibilmente qualche giorno prima. .. Valutazione e preparazione medica La valutazione medica inizia con l’anamnesi familiare: in famiglia ci sono allergie a medicamenti? (in particolare antibiotici, ma se ci troviamo di fronte un bambino operato più volte, in particolare per Figura .. Visita preoperatoria (foto Giuseppe Galletta). Elementi di anestesia pediatrica e neonatale problemi urologici, dovremo verificare la presenza o meno di allergia al lattice), sono presenti malattie particolari? Per esempio porfiria intermittente acuta o porfiria variegata, nelle quali la somministrazione di barbiturici può scatenare demielinizzazione, in seguito alla induzione enzimatica; oppure carenza di glucosio fosfato deidrogenasi (GPD), il cosiddetto favismo, che predispone a crisi emolitiche in seguito alla somministrazione di sulfamidici, blu di metilene e altri agenti ossidanti. Per quanto riguarda l’anamnesi personale: il bambino è nato a termine o prematuro? Questa informazione è importante per i neonati, perché un ex prematuro può andare incontro a complicanze più di un neonato a termine. Gli ex prematuri sono spesso affetti da “displasia broncopolmonare” (Krane e coll., ), conseguenza della tossicità dell’ossigeno, e del danno provocato ai polmoni immaturi dalla ventilazione meccanica. La displasia si manifesta con modificazioni cistiche e fibrotiche nel parenchima polmonare, con broncospasmo. Spesso i bambini affetti da queste problematiche sono in trattamento con diuretici (per ridurre l’edema polmonare), quindi bisogna controllare gli elettroliti. Finché sono di età inferiore a – mesi, gli ex prematuri possono andare incontro ad apnea/bradicardia dopo l’anestesia generale; quindi devono essere monitorizzati. Se stiamo esaminando un bambino di anni, perfettamente sano, non ha molta importanza sapere se è un ex prematuro, a patto che abbia superato bene tutti i problemi della prematurità. Importante è inoltre verificare se il bambino è affetto da altri problemi oltre a quelli per i quali deve essere operato. Per problemi intendiamo sia malattie serie, come cardiopatie, sindromi rare, sia malattie intercorrenti come le infezioni respiratorie. Se il bambino presenta tosse, secrezioni nasali chiare, e non ha febbre alta, di solito procediamo con l’intervento. Se presenta secrezioni purulente, febbre alta, dispnea, l’intervento viene rinviato. In ogni caso è importante: — considerare il tipo di intervento e l’urgenza di eseguirlo: un’appendicite acuta non può aspettare, una fimosi si può rinviare — chiedere ai genitori come sta normalmente il bambino, e se le condizioni attuali possono essere considerate le migliori o se la situazione è migliorabile. . La visita preoperatoria Infine l’anamnesi anestesiologica: il bambino è stato sottoposto ad anestesia generale in precedenza? I colleghi hanno riferito problemi? Estremamente utile è la visione delle precedenti cartelle di anestesia, nelle quali possono essere stati riportati problemi. A questo proposito, noi consigliamo, a beneficio degli anestesisti che potrebbero consultare la nostra cartella, di segnalare accuratamente ogni minima difficoltà, per esempio con l’intubazione tracheale. Preferiamo che si dica: “loro hanno trovato difficoltà, ma in fondo era semplice” piuttosto che far trovare un collega impreparato, magari in piena notte. Nell’ambito della raccolta dell’anamnesi, nel caso degli adolescenti, dobbiamo (purtroppo) anche indagare se il nostro paziente fa uso di cocaina, e quando ha assunto l’ultima dose — la sostanza persiste per ore dopo una sniffata (Krane e coll., ). L’abuso di cocaina provoca aumento del consumo di ossigeno miocardico, vasospasmo coronarico, aritmie, ipertensione, e nei casi più gravi cardiomiopatia dilatativa (Krane e coll., ). Nella nostra esperienza i consumatori di cocaina tendono a non nascondere questa loro abitudine. Anche la marijuana provoca iperattività del sistema simpatico, anche se in misura minore rispetto alla cocaina. Inoltre è bene ricordare che l’assunzione di metadone può causare aumento dell’intervallo QT dell’elettrocardiogramma, che a sua volta predispone ad aritmie ventricolari (Torsades de Pointes). La contemporanea assunzione di antidepressivi triciclici aumenta il rischio. Quindi le persone che prendono metadone devono essere sottoposte ad ECG. Geary e coll. consigliano di evitare in questi casi l’ondansetron, perché questo farmaco può prolungare l’intervallo QT specie in momenti di aumentata attività simpatica (risveglio dall’anestesia). L’esame obiettivo serve a valutare le condizioni generali del bambino, al fine di prevedere difficoltà nella gestione delle vie aeree, nel reperimento degli accessi venosi, o nell’esecuzione di tecniche loco– regionali. Deve anche essere presa la decisione se richiedere o meno il posto in terapia intensiva per il post operatorio. L’auscultazione del cuore e del torace permette di diagnosticare eventuali soffi e di stabilire la presenza o meno di broncospasmo o altri reperti patologici. La visita preoperatoria costituisce anche il momento in cui decidere se richiedere esami preoperatori: tanti anni fa veniva praticata su tutti i pazienti una batteria di esami, ematochimici e strumentali. Oggi è Elementi di anestesia pediatrica e neonatale accettato da tutti gli anestesisti del mondo che gli esami preoperatori non servono. Se dall’anamnesi e dall’esame obiettivo non emerge alcunché, si può procedere con l’anestesia senza esami (è quello che facciamo noi nella nostra pratica quotidiana). Eventuali accertamenti vanno richiesti solo su specifica indicazione: — determinazione del gruppo sanguigno, richiesta di sangue e dosaggio dell’emoglobina se si prevedono perdite ematiche (interventi maggiori); — ecocardiografia se si rileva la presenza di un soffio che non sembra funzionale; — determinazione della glicemia se il paziente è affetto da diabete; e così via. In particolare vogliamo sottolineare che la radiografia del torace espone i bambini a radiazioni ionizzanti. Quindi va richiesta solo se strettamente necessaria. Noi abbiamo abolito questo esame “di routine” nel . È giusto ricordare un autore Italiano, Guglielmi, che con una pubblicazione degli anni , evidenziò l’inutilità degli esami: molto opportunamente il titolo era “inutilità degli esami preoperatori di routine nel bambino sano”. Un altro gruppo di Italiani, guidato da Meneghini, negli anni ha paragonato bambini nei quali sono stati eseguiti esami di routine con bambini nei quali gli esami sono stati eseguiti solo se l’anamnesi e l’esame obiettivo ne mostravano l’indicazione. Gli Autori non hanno trovato alcun vantaggio nell’esecuzione di esami di routine, che considerano fonte di spese inutili e possibili falsi positivi. In particolare, Meneghini e coll. sottolineano che l’esecuzione delle CPK sieriche non serve come test predittivo per l’ipertermia maligna, e una lieve anemia non è associata a complicanze. Camboulives e coll. () anestesisti presso il prestigioso ospedale pediatrico “La Timone” di Marsiglia, affermano nell’enciclopedia medico–chirurgica: Nei bambini la prescrizione sistematica di esami complementari può essere abbandonata a profitto di una prescrizione selettiva basata sui dati dell’anamnesi e dell’esame clinico raccolti durante la visita preanestesiologica [. . . ] la radiografia del torace preoperatoria rivela pochissime anomalie che non siano suggerite dall’anamnesi o dall’esame clinico [. . . ] la sua realizzazione . La visita preoperatoria sistematica non è giustificata nei bambini e può essere abbandonata [. . . ] l’elettrocardiogramma non è giustificato nel bambino, fatta eccezione per una patologia cardiovascolare preesistente [. . . ] l’analisi delle urine aggiunge poco alla valutazione preoperatoria del bambino sano e dunque può essere omessa. Un problema particolare è costituito dalle prove di coagulazione, che noi non eseguiamo mai prima dell’intervento, in assenza di una indicazione specifica. Alcuni dei nostri otoiatri richiedono questi esami nell’ambito della valutazione preoperatoria, perché temono “la tonsilla sanguinante”. Da notare che una malattia di Von Willebrand, una comune causa di sanguinamento post–operatorio, non viene diagnosticata con le comuni prove di coagulazione. Per la diagnosi sono necessari i seguenti esami (Landolfi e De Candia, ): — — — — tempo di emorragia; dosaggio immunologico del vWF antigene; dosaggio del vWF cofattore ristocetinico; misurazione del legame del vWF al collagene tipo I e III. Camboulives e coll., nell’opera prima citata, riportano le “dieci domande utili” proposte da Watson Williams: a) Sanguinamento che dura da oltre ore o rende necessaria una trasfusione dopo trauma o chirurgia minore? b) Sanguinamento superiore a ore dopo sezione del cordone ombelicale? c) Sanguinamento dopo estrazione dentaria, durante la notte e dopo ore? d) Ematuria? e) Stesse domande per i fratelli e i genitori. f ) Ecchimosi frequenti senza causa apparente? g) Epistassi che richiedono un trattamento chirurgico? h) Estrazione dentaria che richiede una sutura? i) Sanguinamento minuti dopo una puntura venosa? j) Tendenza nota al sanguinamento? Secondo gli Autori una esplorazione dell’emostasi è indicata in caso di una sola risposta positiva alle prime domande o almeno due Elementi di anestesia pediatrica e neonatale alle ultime domande. Ancora una volta: anamnesi, esame obiettivo, giudizio clinico sono la cosa più importante. Noi non eseguiamo esami preoperatori dai primi anni ’, e non abbiamo mai osservato alcun caso di complicanza reale o di “incidente legale” attribuibile alla mancata esecuzione di un radiogramma del torace, di un ECG o di determinazioni ematochimiche. Quando abbiamo riscontrato anomalie non precedentemente diagnosticate, è stato solo in seguito all’esame clinico e mai in seguito ad esami preoperatori. Per esempio: — Un bambino presentava una cicatrice sternotomica, esito di un precedente intervento cardiochirurgico che i genitori avevano “dimenticato” di riferire (!!!) — Una bambina presentava una cicatrice esito di una biopsia per una mastocitosi cutanea (è importante che l’anestesista sappia questo, perché la mastocitosi si associa a possibile liberazione di mediatori da parte dei mastociti). Anche in questo caso, si trattava di una dimenticanza dei genitori. — Diversi casi di soffi cardiaci, alcuni innocenti altri no. Da notare che esami routinari eseguiti su tutti questi bambini in seguito, nell’ambito dell’approfondimento diagnostico, erano del tutto normali. Quindi l’eventuale “batteria di esami” non avrebbe permesso di appurare alcunché. Questo dimostra che la visita anestesiologica ha più valore della “batteria” di esami. Nell’ambito della visita preoperatoria vengono date disposizioni per il digiuno preoperatorio. La nostra pratica, analogamente a quello che fa la maggior parte degli anestesisti pediatrici (Hanna e Mason, ), prevede: — ore di digiuno per quanto riguarda latte e solidi; — ore per quanto riguarda acqua e liquidi chiari. La Società Americana di Anestesia è d’accordo con questo schema, ma permette il latte materno fino a ore prima dell’induzione. Infine la premedicazione: agli albori dell’anestesia si praticava in tutti i pazienti una premedicazione intramuscolare, estremamente dolorosa. Si associava un vagolitico a un sedativo. Oggi il vago litico . La visita preoperatoria non serve, perché gli anestetici che usiamo non danno scialorrea né bradicardia (eventuali, rarissimi, casi di bradicardia si possono trattare con atropina ev non appena presa una vena). Il sedativo viene sostituito dalla visita preoperatoria, durante la quale l’anestesista illustra al bambino la procedura prevista, guadagnando la sua fiducia. Naturalmente esistono eccezioni alla regola: per esempio bambini con problemi psichici, bambini molto stressati da ripetute ospedalizzazioni. In questi casi può essere indicata una sedazione. Nella precedente edizione di questo libro venivano indicati vari protocolli, con vari farmaci per via rettale, nasale, intramuscolare e orale. Oggi riteniamo di poter semplificare in questo modo: — se si riesce a far assumere qualcosa per via orale, è indicato il midazolam (Ipnovel©) , mg/kg — se abbiamo un soggetto veramente difficile, che non convinciamo a ingoiare il midazolam, è indicata la ketamina per via intramuscolare, mg/kg (a questo dosaggio più che una premedicazione è una induzione perché il paziente perde coscienza). Alcuni Autori (Pandit e coll., ) propongono di miscelare il midazolam per os a una piccola quantità di sciroppo di fragola. È importante non aumentare il dosaggio di midazolam, perché dosi superiori a , mg/kg per os non aumentano gli effetti sedativi ansiolitici, ma provocano effetti collaterali come ritardato risveglio (Bozkurt, ). Il midazolam come tutte le benzodiazepine può essere antagonizzato dal flumazenil, antagonista competitivo. Secondo Mazoit () il dosaggio pediatrico del flumazenil è di – mcg/kg ripetibili senza superare – mcg/kg. Alcuni (Krane e coll., ) propongono midazolam orale (sempre , mg/kg) associato a ketamina orale (– mg/kg). Infine gli stessi Autori segnalano che la clonidina (– γ/kg per os) è un ottimo sedativo, indicato per i bambini che in passato hanno presentato reazioni paradosse al midazolam. La clonidina ha un’azione analgesica, attenua la risposta neuroendocrina all’intervento, e può ridurre l’incidenza del delirio postoperatorio. Gli Autori concludono affermando “la clonidina sta emergendo come premedicazione, poichè è uguale al midazolam come efficacia sedativa, ma possiede effetti benefici aggiuntivi rispetto al midazolam”.
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