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PORTOFINO DUECENTO MIGLIA
“200 x 2 e 200 x tutti”
VELEGGIATA D’ALTURA DI 185 MIGLIA CIRCA
21 - 24 AGOSTO 2014
MODULO DI ISCRIZIONE
O
200 X 2
O
200 X TUTTI
NOME YACHT :
NUMERO VELICO:
MODELLO YACHT :
COLORE SCAFO :
CLASSE LIBERA
LUNGHEZZA FUORI TUTTO (ESCLUSO TIMONE E BOMPRESSO) ………………………..
PROPRIETARIO:
CLUB:
CELLULARE :
TIMONIERE :
TESSERA FIV
EQUIPAGGIO
TESSERA FIV
TAGLIA
EQUIPAGGIO
1)
6)
2)
7)
3)
8)
4)
9)
5)
10)
TASSA DI ISCRIZIONE
IBAN : IT07 R061 7532 1100 0000 1378 380
BENEFICIARIO: CIRCOLO NAUTICO RAPALLO
SI
TESSERA FIV TAGLIA
NO
RESPONSABILITA’: Con la firma del presente modulo di iscrizione accetto di sottopormi alle regole tutte previste per la presente veleggiata e alle
disposizioni della Federazione Italiana Vela per il diporto velico, nonché a tutte le obbligazioni e norme, anche in tema di sicurezza, di cui la mia
bandiera di armamento mi obbliga. Dichiaro inoltre di conoscere le norme NIPAM – COLREG 1972 che mi obbligo a rispettare per tutta la durata
della veleggiata.
Autorizzo il Circolo Nautico Rapallo alla pubblicazione di fotografie e delle immagini riprese durante la manifestazione. Prendo atto che il Circolo
Nautico Rapallo garantisce la massima serietà nell’utilizzo di immagini e ne vieta altresì l’uso in contesti che pregiudichino la dignità personale ed il
decoro del concorrente stesso. Nessun compenso sarà riconosciuto al concorrente /minore e/o ai suoi familiari per l’utilizzo di tali immagini.
Dichiaro, inoltre, esplicitamente di assumere a mio esclusivo carico ogni e qualsiasi responsabilità per danni che dovessero derivare a persone e/o
cose, anche di terzi, sia a terra che in mare, in conseguenza della mia partecipazione alla presente manifestazione alla quale con il presente modulo
mi iscrivo e in particolare di dichiaro che è solamente mia la responsabilità della decisione di iniziare e/o continuare la veleggiata in base alla mia
esperienza e a quella del mio equipaggio, in base alle condizioni della mia imbarcazione che dichiaro di conoscere perfettamente e in base alle
condizioni e previsioni meteo.
FIRMA
Data
___________________
CIRCOLO NAUTICO RAPALLO
VIA LANGANO, 34 - 16035 RAPALLO (GE) - Tel. & Fax.: 0185-51.281
www.circolonauticorapallo.it - [email protected]

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