M.G.N. DISTRIBUZIONE S.R.L. Via Ruggero Settimo, 55 90139 Palermo P. IVA 06162600826 N. REA PA - 302182 MODULO DI ISCRIZIONE AL VILLAGE (si prega di scrivere in stampatello) Il/La sottoscritto/a Nome ............................................................................................................................................................................. Cognome ....................................................................................................................................................................... Professione .................................................................................................................................................................... Nat… a .................................................................................................. Prov ................ il .............. / .............. / ............. Codice Fiscale ................................................................................................................................................................ Residente in via/piazza .................................................................................................................... n° .......................... del Comune di ..................................................................................................... Prov................ CAP .......................... Telefono: .......................................................................... Cellulare: ............................................................................. Indirizzo e-mail: ............................................................................................................................................................. Nucleo familiare composto da n° ...................................... persone, di cui segue elenco (escluso il titolare della Tessera): ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... CHIEDE di entrare a far parte del VILLAGE in qualità di Tesserato per l’anno 2015 versando la quota annuale di € 1000,00. A tale proposito dichiara di aver preso visione del Regolamento e di condividerne le finalità; dichiara altresì di volersi attenere alle deliberazioni degli organi sociali. Il/La sottoscritto/a dichiara di essere informato/a del fatto che i dati forniti sono assolutamente confidenziali e consente al loro utilizzo al solo fine di far pervenire informazioni più dettagliate riguardanti il VILLAGE e le attività relative (ai sensi della L. 196/2003). Inoltre il/la Sottoscritto/a acconsente all’utilizzo del materiale fotografico ed audio/video registrato con proprie immagini per eventuali pubblicazioni ed esposizioni curate dal VILLAGE o chi per essa (ai sensi della L. 196/2003). L’aspirante Tesserato dichiara che tutti i dati da Lui/Lei forniti nella presente domanda d’ammissione corrispondono al vero e di seguito sottoscrive ed accetta quanto sopra riportato. _________________, lì __________________ Firma _____________________________________ M.G.N. Distribuzione S.r.l. Telefono: 328 6734064 – Indirizzo e-mail: [email protected]
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