modulo di iscrizione extreme trophy challenge 2014

MODULO DI ISCRIZIONE EXTREME TROPHY CHALLENGE 2014
DATI PARTECIPANTI
PILOTA
NAVIGATORE
TARGA
CATEGORIA
COGNOME
NOME
INDIRIZZO
CITTA’ E CAP
TELEFONO
EMAIL
DATA DI NASCITA
LUOGO DI NASCITA
PATENTE N°
VALIDA FINO AL
LICENZA e TESSERA UISP N°
CLUB-TEAM
DATI VEICOLO
COSTO ISCRIZIONE: Euro 200,00 effettuare bonifico intestato a: Extreme Trophy Challenge a.s.d.
IBAN: IT43X0542810801000000003350 CAUSALE: ISCRIZIONE XTC 2014 GARA DI……..
Inviare copia bonifico e modulo iscrizione ad: [email protected]
Documenti UISP fattibili al costo vivo anche sul campo di gara, portare con sé copia certificato medico di
sana e robusta costituzione
La suddetta iscrizione e le dichiarazioni sopra riportate valgono come accettazione del Regolamento del
campionato Extreme Trophy Challenge 2014 , del Regolamento Particolare di Manifestazione e come
autorizzazione alla Organizzazione al trattamento dei dati personali ai sensi del d.lgs 196/2003, nonché
come esonero da ogni responsabilità civile e penale derivante dalla propria condotta durante la
partecipazione alla manifestazione.
Firma (pilota)
Firma (navigatore)

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