Anmeldung Vortrag

Seduta estiva 2015 della SSML
Réunion d’été 2015 de la SSML
Sommertagung 2015 der SGRM
Modulo di iscrizione
Formulaire d’inscription
Anmeldungsformular
Nome/cognome - Nom/prénom – Name/Vorname :…….……………………………………………….……………
Indirizzo - Adresse :……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
Email :…………………………………………………………………………………………………………………...….
.
Programma scientifico – Programme scientifique – Wissenschaftliches Programm
Iscrizione – Inscription – Anmeldung :
 CHF 250.-
Specializzandi/medici in formazione/dottorandi/studenti:
Médecin en formation/doctorant/étudiant :
Arzt in Ausbildung/Doktorand/Student
 CHF 200.- (attestazione-justificatif-Nachweis)
Iscrizione alla cena di gala – Inscription au dîner de gala – Gala dinner Anmeldung
 si – oui – ja
Accompagnatore – Accompagnant – Begleitung
 no – non – nein
 CHF 150.-
Nome/cognome - Nom/prénom – Name/Vorname :…….…………………………………………………
Pagamento – Paiement – Bezahlung :
Fondazione Alpina per le Scienze della Vita, 6718 Olivone
Banca Raiffeisen Tre Valli
CCP 65-7122-1
IBAN: CH27 8035 0000 0022 8892 3
Il presente modulo è da compilare e inviare entro il 30 aprile 2015 all’indirizzo indicato qui sotto.
Ce formulaire est à compléter et à renvoyer jusqu’au 30 avril 2015 à l’adresse ci-dessous.
Senden sie bitte das u.a Formular ausgefüllt bis spätestens 30. April 2015 an die Adresse hier unten.
Centre universitaire romand de médecine légale, Aline Chaupond, Ch. de la Vulliette 4, 1000
Lausanne 25 - [email protected] – fax 021 314 70 90

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