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2015 中国国立遼寧バレエ団附属バレエ学校短期留学 参加申込書

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エリート・バレエ・スタジオ主催
2015 中国国立遼寧バレエ団附属バレエ学校短期留学 参加申込書
期間:2015年春休み
(A)コース 9泊10日 3月21日(土)~30日(月) 毎日4クラス Va 特別レッスン 合同発表会に参加
(B)コース 4泊 5日 3月26日(木)~30日(月) 1日クラス受講 合同発表会に参加
(C)コース 3泊 4日 3月27日(金)~30日(月) 見学ツアー(指導者も発表会参加可能)
お申込みの際は本人パスポートのコピーを必ず参加申込書と同符の上、送付してください。
希望コース
コース
定員になり次第〆切とさせていただきます。
フリガナ
ローマ字表記
参 加 者
氏 名
生年月日
渡航前日までの年齢・学年・性別
昭和 年 / 平成 年
西暦 年 月 日
住 所
満 歳 学年 性 別
男 ・ 女
電話番号 / 自宅
留学生携帯電話番号
留学生 Email(携帯)
旅券番号(パスポート No.)
有効期限
保 護 者
氏 名
保護者携帯電話番号
保護者 Email(携帯)
保護者 Email(PC)
所属バレエ教室
指導者名
住 所
電話番号
お支払い先
FAX
お振込先:三井住友銀行 粉浜支店(ミツイスミトモギンコウ コハマシテン)
口座番号:普通 1543712
口座名義:中野光子(ナカノミツコ)
お振込み手数料は参加者ご負担となります。ご了承下さい
※個人情報保護法により各個人の記載情報はエリート・バレエ・スタジオが厳重に管理いたします。
年 月 日 受付 / エリート・バレエ・スタジオ
申込送付先 / エリート・バレエ・スタジオ 〒558-0033 大阪市住吉区清水丘 1-15-23
TEL:06-4703-5588
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