様式第１号（第２条関係）施設型給付費支給認定（1 号）申請書利用施設整理番号小田原市長様申込日年月日施設型給付費（1 号）の認定について、次のとおり申請します。なお、保育料や資格調査等のため、住民記録及び課税台帳等を職権にて閲覧等することに同意し、また関係する親族等からも同意を得ています。申込者（保護者）住所〒小田原市フリガナ建物名・室番号フリガナ氏名自宅緊急連絡先電話番号父携帯母携帯 ○「申請に係る小学校就学前子ども」についてフ児リ童ガ氏ナ生名年平成月年日年齢月日性別 □ 男 □ 女歳 ○「利用申込児童の家庭構成」について（父母及び同居している方を記入ください。）児童との続柄父親母親祖父祖母フ家リ族ガ氏ナ生名年 □昭和 □平成年 □昭和 □平成年 □大正 □昭和年 □大正 □昭和年 □大正 □昭和 □平成年 □大正 □昭和 □平成年 □大正 □昭和 □平成年 □大正 □昭和 □平成年月日月年齢日歳月日歳月日歳月日歳月日歳月日歳月日歳月日歳就労先名・学校名様式第２号（第２条、第１０条、第１２条関係）施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定申請書兼保育所等利用申込書（保育児童台帳）小田原市長・小田原市福祉事務所長利用保育所整理番号様申込日平成年月日施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定及び保育所等への利用について、関係書類を添えて次のとおり申し込みます。なお、保育料の算定や資格調査等のため、住民記録及び課税台帳等を職権にて閲覧等をすることに同意し、また関係する親族等からも同意を得ています。申込者（保護者）住所〒小田原市フリガナ建物名・室番号フリガナ氏名自宅緊急連絡先電話番号父携帯母携帯 ○「利用申込児童」についてフ児リ童ガ氏ナ生名年平成月年日年齢月日性別 □ 男 □ 女歳 ○「利用を希望する保育所等」について第１希望第４希望第２希望第５希望第３希望第６希望 ○「利用を希望する期間」について利用希望開始月平成年月から希望利用希望期間 □ 卒園まで □ 平成利用希望区分 □ 保育標準時間（おおむね 11 時間） □ 保育短時間（おおむね 8 時間）年月末まで ※ 保育短時間に該当する方が保育標準時間を希望することはできませんのでご注意ください。保育希望時平間日【時分から時分まで】土曜日【時分から時分まで】 ○「利用申込児童の家庭構成」について（父母及び同居している方を記入ください。）児童との続柄父親母親祖父祖母フ家リ族ガ氏ナ生名年 □昭和 □平成年 □昭和 □平成年 □大正 □昭和年 □大正 □昭和年 □大正 □昭和 □平成年 □大正 □昭和 □平成年 □大正 □昭和 □平成年 □大正 □昭和 □平成年月日月年齢日歳月日歳月日歳月日歳月日歳月日歳月日歳月日歳就労先名・学校名様式第３号（第４条関係）第年号月日子どものための教育・保育給付支給認定証様小田原市長年月日付で申請のありました施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定申請について、次の通り支給認定したことを証明します。記支給認定証番号氏保子支護給生年月日者ども認名住所氏名生年月日定区分保育の必要性の事由保有育効必要期量間この決定について不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して 60 日以内に、小田原市長に対して審査請求をすることができます。また、この決定の取消しを求める訴えをする場合は、この決定の通知を受けた日の翌日から起算して６か月以内に小田原市を被告として（訴訟において市を代表する者は、市長となります。）提起することができます。ただし、審査請求をした場合には、この決定の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に提起しなければなりません。様式第４号（第４条関係）第年号月日支給認定証交付却下通知書様小田原市長年月日付で申請のありました支給認定申請については、次のとおり却下しましたので通知します。記児童氏名児童生年月日年月日保護者氏名決定年月日理年月日由この決定について不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して 60 日以内に、小田原市長に対して異議申立てをすることができます。また、この処分の取消しを求める訴えをする場合は、異議申立てに対する決定を経た後、当該異議申立てに対する決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に小田原市を被告として（訴訟において市を代表する者は、市長となります。）提起しなければなりません。なお、異議申立てに対する決定の翌日の日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。様式第５号（第４条関係）支給認定証交付延期通知書第年号月日様小田原市長年月日付けで申請のありました支給認定申請については、子ども・子育て支援法第２０条第６項の規定による当該申請に対する処分を３０日以内に行えないため、同項ただし書きの規定により、次のとおり通知いたします。記交付予定日理由様式第６号（第５条関係）支給認定変更申請書年小田原市長様申請者住所氏名次のとおり、関係書類を添えて支給認定の変更を申請します。支給認定証番号保護者氏名保護者生年月日保護者住所児童氏名児童生年月日変更を申請する事項支給認定区分保育必要量有効期間利用者負担額に関する事項月日様式第７号（第６条関係）支給認定更正通知書第年号月日様小田原市長年月日付けで決定しました支給認定申請については、子ども・子育て支援法第２３条第４項の規定に基づき、職権により次のとおり支給認定を変更しましたので通知いたします。支給認定証支給認定証番号氏保子支護給生年月日者ども認名住所氏名生年月日定区分保育の必要性の事由保有交育必効付要期年支給認定証を量間月年日月日までに小田原市に返還してください。この決定について不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して 60 日以内に、小田原市長に対して異議申立てをすることができます。また、この処分の取消しを求める訴えをする場合は、異議申立てに対する決定を経た後、当該異議申立てに対する決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に小田原市を被告として（訴訟において市を代表する者は、市長となります。）提起しなければなりません。なお、異議申立てに対する決定の翌日の日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。様式第８号（第７条関係）第年号月日支給認定取消通知書様小田原市長子ども・子育て支援法第２４条第１項の規定に基づき、次のとおり支給認定を取消しましたので通知いたします。記支給認定証番号児童氏名児童生年月日年月日取消年月日年月日決定年月日年月日保護者氏名理由支給認定証を年月日までに小田原市に返還してください。この決定について不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して 60 日以内に、小田原市長に対して異議申立てをすることができます。また、この処分の取消しを求める訴えをする場合は、異議申立てに対する決定を経た後、当該異議申立てに対する決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に小田原市を被告として（訴訟において市を代表する者は、市長となります。）提起しなければなりません。なお、異議申立てに対する決定の翌日の日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。様式第９号（第８条関係）支給認定申請事項変更申請書年小田原市長月日様申請者住所氏名次のとおり変更しましたので、届け出いたします。児童の氏名年月日生まれ施設・事業所名項目内容変更期日ふりがな旧年月日生まれ年月日生まれ保護者氏名ふりがな新旧保護者の住所新旧保護者の連絡先新旧保護者の勤務先新旧ふりがな新ふりがな児童の氏名旧児童の住所新旧保護者との続柄新旧その他新備考様式第 10 号（第９条関係）支給認定証再交付申請書年小田原市長月日様申請者住所氏名次のとおり、支給認定証の再発行を申請します。保護者氏名保護者生年月日年月日生まれ保護者住所当該申請に係る児童氏名生年月日１年月日生まれ支給認定証を破り、又は汚した場合の申請につきましては、その支給認定証を添付してください。２支給認定証の再発行を受けた後、失った支給認定証を発見したときは、速やかに小田原市に返還してください。