第１号様式（第2条関係） 記入例 平成27年度 学童保育所入所申請書 立川市長 様 記入日 平成 26 年 12 月 1 日 フリガナ タチカワ タロウ 現住所 立川市泉町１１５６－９ 申請保護者氏名 立川 太郎 （Ｈ27・3・1現在） ※マンション等の場合は必ず部屋番号まで記入 電話番号 （ ０４２ ） ５２３ － ２１１１ 左記以外の連絡先 （ 090 ）○○○○ －×××× 立川市学童保育所の入所について､次のとおり申請します｡ ※添付書類･･･父母ともに勤務証明書又は申請理由書 申請する児童の氏名 生年月日 フリガナ タチカワ イチロウ 立川 一郎 希望 学童 タンポポ 学童保育所 氏 名 同 居 家 族 （ 申 請 児 童 除 く ） 世 帯 主 立川 太郎 フリガナ タチカワ ハナコ 立川 花子 フリガナ タチカワ ヨシコ 立川 良子 フリガナ タチカワ タイチロウ 立川 太一郎 フリガナ 同居の場合、ど ちらにも記入 男 ･ 女 男 ･ 女 男 ･ 女 男 ･ 女 男 ･ 女 男 ･ 女 氏 名 祖 祖 父 父 父 方 祖 母 母 の 祖 状 況 母 父 方 祖 母 父 T S ｘｘ・ｘｘ・ｘｘ H 会社員 母 T S ｘｘ・ｘｘ・ｘｘ H T 姉 S ｘｘ・ｘｘ・ｘｘ H 祖 T S ｘｘ・ｘｘ・ｘｘ 父 H 80分 看護師 □徒歩 □電車 □バス □車 □自転車 40分 立川市立第□小○年 □徒歩 □電車 □バス □車 □自転車 2分 自営 □徒歩 □電車 □バス □車 □自転車 20分 □徒歩 □電車 □バス □車 □自転車 分 □徒歩 □電車 □バス □車 □自転車 分 片道の合計通 勤(通学)時間 T S ・ ・ ご希望の学童保育所を１箇所のみ記 H 入。正確な名称で記入してください。 T S ・ ・ H 年齢 住 所（同居の場合は記入不要） xx 電話（ ） ‐ 電話（ ） ‐ フリガナ スナガワ イチバン xx 府中市○○町１－１－１ 電話（０４２）３３３‐×××× xx 府中市○○町１－１－１ 電話（０４２）３３３‐×××× フリガナ スナガワ ショウコ 砂川 正子 所要時間(片道) □徒歩 □電車 □バス □車 □自転車 Ｈ27年4月1日 現在の学年 フリガナ 砂川 一番 ニコニコ 保育園 幼稚園 新生・第四・第三・第七・けやき台・柏・大山・第九・上砂川 松中・西砂小学校区希望の方で、希望の学童に入所できなかった場合、 フリガナ タチカワ タイチロウ 立川 太一郎 出身保育園･幼稚園 同じ小学校区の学童を 希望する 希望しない 職業･学校・学年(Ｈ27・4・1現在）等 通 勤 方 法 生年月日 性別 続柄 フリガナ タチカワ タロウ フリガナ H27･4･1現在の小学校及び新学年 男 （立川市立第□）小学校 ・ 平成ｘｘ・ｘｘ・ｘｘ （ ○ ）年 女 保育できない理由（○をつけてください） 就 労 遠 方 高 齢 病 気 障 害 その他 （ ） 就 労 遠 方 高 齢 病 気 障 害 その他 （ ） 就 労 遠 方 高 齢 病 気 障 害 その他 （ ） 就 労 遠 方 高 齢 病 気 障 害 その他 （ ） 申請児童の心身等の状況 □良好 □気になる事がある(言葉が遅い・持病がある・アレルギー・運動制限など) その他（生活保護､単身赴任等、家庭の状況及び入所に希望などありましたらご記入ください） 障害のあるお子さんの保育を希望される方は下記にもご記入ください。 □身体に障害がある □知的発達の遅れがある □その他病名等（ ） 「身体障害者手帳」又は「愛の手帳」をお持ちですか。 □ない □ある（身体障害者手帳 級所持、愛の手帳 度所持） 市で記入します 市処理欄 受付年月日 平成 ・ ・ 受付場所 □ 学童保育所 □子ども育成係 受付者 平成27年度学童保育所入所申請受付票 受付印 受付年月日 平成 年 月 日 受付場所 □ 学童保育所 □子ども育成係 様 ※この受付票は、入所決定通知が郵送されるまで､大切に保管ください。
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