HD　入学辞退
提出日　平成　年　月　日　愛知学院大学長
佐　藤　悦　成　殿
入　学　辞　退　届
貴学入学を辞退しますので、お届けします。
フリガナ
受験番号
学部学科
本人氏名
印　保護者氏名
印　〒　－
住
所
電話　〈　〉　局　番
有　・　無
授業料等払込
授業料等振込日
月　日
銀行　支店　銀行名
１．　普通
口座番号
２．　当座
授業料等返還
フリガナ
名義人名
入学予定
大学名
学部学科
辞退理由
金額記入欄
＊
注１　学納金受取書を添付してください。
注２　本学から送付しました入学許可書を添付してください。
注３　本人印、保護者印は別々の印鑑を捺印ください。
＊欄は、記入不要
★　提出先
〒　470-0195
愛知県日進市岩崎町阿良池１２　愛知学院大学　入試センター
電話　〈０５６１〉７３-１１１１
FAX　〈０５６１〉７３-６７６９
経理課
入試センター
部長
入試広報
課長
手続システム
処理日
手続システム
処理者
入試センター受付