Echocardiographie Insuffisance mitrale Raymond Roudaut Université Victor Segalen Bordeaux 2 Hôpital Cardiologique – Pôle Cardio-Thoracique DIU 2009 Insuffisance Mitrale - Généralités Définition : Reflux systolique de sang du VG vers OG Etiologies : Multiples Dystrophique >> Rhumatismale Formes cliniques : Insuffisance mitrale aiguë Insuffisance mitrale chronique +++ ETT/ETO : Place de choix dans le diagnostic positif, de gravité, étiologique RR 2009 Euro Heart Survey A prospective survey of pts with valvular heart disease in Europe Eur Heart J 2003;13:1231-43. Etude prospective 92 centres européens 3 mois 5001 valvulopathies 72% valve native 28 % atcd chirurgie valvulaire Âge moyen 64 ± 14 ans RA : 33.9 % IA : 10.4 % RM : 9.5 % IM : 24.8 % RR 2009 Insuffisance mitrale - Plan Rappels anatomiques et physiopathologiques Diagnostic Positif : ECHO TM - 2D DOPPLER Couleur, Pulsé, Continu Diagnostic Différentiel Diagnostic de Gravité Quantification IM Retentissement VG Diagnostic Etiologique Diagnostic du mécanisme Cas particuliers Rôle ETO Évolution Recommandations RR 2009 Insuffisance mitrale – Rappels anatomiques Valvule mitrale : véritable « unité anatomique et fonctionnelle » - anneau - 2 valves : . valve antérieure ou septale . valve postérieure ou murale - appareil sous-valvulaire : . 2 muscles papillaires . 2 groupes de cordages RR 2009 RR 2009 Valvule mitrale - Dimensions RR 2009 Anneau mitral : forme en selle Levine A, Circulation 1989;80:589-98. RR 2009 Anneau mitral bombement vers OG en apicale 4 cavités aspect de pseudo-prolapsus RR 2009 Valvule mitrale Anneau mitral Elliptique Contraction anneau (sphinter) Si dilatation au niveau de la partie inférieure et non au niveau du trigone fibreux aorto-mitral RR 2009 Valvule mitrale - Segmentation Segment GVM PVM Antéro-latéral 1 1 Médian 2 2 Postéro-médian 3 3 RR 2009 Valvule mitrale - Physiologie Fermeture de valves contraction de anneau, du VG et des muscles papillaires Point de coaptation en avant du plan de l’anneau RR 2009 IM - Physiopathologie RR 2009 Insuffisance mitrale - Physiopathologie IM CHRONIQUE : - très longtemps bien tolérée 1 phase compensée 2 phase décompensée avec altération fonction VG opérer avant altération FE +++ RR 2009 Insuffisance Mitrale - Diagnostic positif Echocardiographie 2D : (parasternale grand axe, parasternale petit axe, apicale) Signes Indirects : Surcharge volumétrique VG/OG Hyperkinésie VG Signes Directs : Diastasis (hiatus) Capotage valvulaire Prolapsus RR 2009 IM – Rupture cordage RR 2009 Insuffisance Mitrale - Diagnostic positif Echo TM : Signes Indirects : Surcharge volumétrique VG/OG Hyperkinésie VG Signes Directs : Capotage valvulaire échos chaotiques OG PVM : aspect en louche (cupule télésystolique) PVM RR 2009 IM – ETT Mesure de l’anneau mitral Incidence parasternale grand axe en diastole : Diamètre anneau D Longueur VMA (L) D/L ~ 1 RR 2009 IM – ETT Mesure de l’épaisseur de valve Incidence parasternale grand axe : Diastole Épaisseur normale < 3 mm RR 2009 Insuffisance Mitrale - Diagnostic positif Doppler : +++ Doppler Couleur (parasternal grand axe ou 4 cavités) Reflux systolique OG => mosaïque couleur en arrière valve mitrale +/- extension dans OG Se et Sp proche de 100 % RR 2009 Insuffisance Mitrale - Diagnostic positif Doppler pulsé (4 cavités) Fenêtre échantillonnage juste en arrière anneau mitral Signal systolique bidirectionnel (aliasing) ± extension dans OG (cartographie) Se et Sp proche de 100 % RR 2009 Insuffisance Mitrale - Diagnostic positif Doppler Continu (4 cavités) Flux holosystolique négatif, m/s) de hautes vélocités (5 à 6 Se et Sp proche de 100 % Parfois flux méso-télésystolique (IM télésystolique de la maladie de Barlow) RR 2009 Insuffisance Mitrale - Diagnostic positif strict reflet du gradient de pression OG / VG RR 2009 Insuffisance Mitrale - Diagnostic différentiel Echocardiographie Dilatation VG avec hyperkinésie Autres surcharges volumiques VG : - IA - Shunt gauche-droit (CIV, CAP) RR 2009 Insuffisance Mitrale - Diagnostic différentiel Doppler Continu - RA IM - MCO - IT / HTAP RAo MCH - CIV Importance du site d’enregistrement, de l’alignement, de la durée du flux, de la chronologie (/QRS) RR 2009 Insuffisance Mitrale - Diagnostic de gravité Se souvenir que la fuite peut varier : en fonction du diamètre de l’orifice de la pression systolique VG +++ de la durée d’éjection Tolérance variable selon caractère aigu ou chronique : IM Aiguë : OAP par pression OG IM Chronique : Débit longtemps conservé (Starling) Etudier - Importance fuite : évaluation Doppler - retentissement VG : évaluation écho RR 2009 Insuffisance Mitrale - Diagnostic de gravité Doppler Cartographie du jet Débitmétrie, Surface de l’orifice mitral régurgitant « SOR » Diamètre jet à l’origine – « vena contracta » Courbe de vitesse en Doppler Continu Retentissement Droit RR 2009 Insuffisance Mitrale - Diagnostic de gravité Doppler CARTOGRAPHIE DU JET : - Technique : Doppler Pulsé : Mapping Doppler Couleur : Planimétrie +++ - Quantification : +Semi quantification : grade 1-2-3-4 +Planimétrie RR 2009 Insuffisance Mitrale - Diagnostic de gravité Quantification grade IM Doppler CARTOGRAPHIE DU JET : - Technique : Doppler Couleur : Planimétrie +++ - Quantification : Semi quantification : grade 1-2-3-4 - Corrélations avec grade angiographique médiocres - IM sévère si extension spatiale > 8 cm² RR 2009 Insuffisance Mitrale – Flux central/excentré RR 2009 Insuffisance Mitrale - Diagnostic de gravité Doppler REFLUX VEINEUX PULMONAIRE : - ETT ou ETO - Technique : Doppler Pulsé guidé par Doppler Couleur - Signe IM grade 4 : SYSTOLE S1 S2 DIASTOLE D NORMAL IM grade 4 D S RR 2009 Insuffisance Mitrale - Diagnostic de gravité Doppler - Critères de sévérité : IM grade 4 : Reflux VP Surface > 8 cm² ETT - Limites du Doppler Couleur : Patient : échogénicité Echographie : Gain, fréquences, PRF Hémodynamique : Q, P, Taille cavité réceptrice, Compliance, Jet central ou excentré RR 2009 Insuffisance Mitrale - Diagnostic de gravité Doppler DEBITMETRIE : 2 méthodes - Confrontation des débits : fraction de régurgitation (FR) - Flux de convergence – Pisa +++ RR 2009 Insuffisance mitrale Volume régurgitant - fraction de régurgitation Confrontation des débits 70 ml 120 ml 50 ml RR 2009 Insuffisance Mitrale - Diagnostic de gravité Doppler DEBITMETRIE : Confrontation des débits Comparaison en 2 sites différents de mesure - Évaluation des Débits : Qmi = ITV mi x S mi x FC (à l’anneau) Qao = ITV ao x S ao x FC (à l’anneau) RR 2009 Insuffisance Mitrale - Mesure du débit mitral Alternative mesure Q mitral À partir des volumes ventriculaires calculés en incidence apicale Q = VTD - VTS x FC Alternative très utile depuis l’I2H +++ Simpson bi-plan RR 2009 Insuffisance Mitrale - Diagnostic de gravité Doppler Volume régurgitant : Qmi – Qa FR = Qmi - Qao Qmi IM sévère - si vol rég : 55-60 ml - si FR > 50 % - Limites : Mesure du débit mitral très discutable Diamètre anneau aortique FA IA RR 2009 IM Volume régurgitant - SOR 70 ml 50 ml x = SOR ITV régurgitée RR 2009 Insuffisance mitrale Volume régurgitant - fraction régurgitation - SOR Exemple : Débit mitral anneau : F : 4,0 cm S : 12,5 cm² ITV : 14 cm => SV : 175 cm3 ou ml Débit aortique anneau : F : 2,3 cm S : 4,15 cm² ITV : 17 cm => SV : 71 cm3 ou ml volume régurgitant : 104 ml fraction régurgitation : 67% SOR : 104 = 0.69 149 RR 2009 Insuffisance Mitrale - Diagnostic de gravité IM grave si : Débit mitral > 10 l/mn Onde E > 1,5 m/s Méthode simplifiée Rapport des ITV +++ : Sujet normal : ITV Mi / ITV Ao = 0.65 IM sévère : ITV Mi / ITV Ao > 1.3 RR 2009 Insuffisance mitrale PISA : proximal isovelocity surface area A1 V1 R Flux 1 = flux 2 Flux 2 : volume régurgitant instantané A2V2 Flux 1 : A1 V1 = 2R² x V1 ² = 2R2V1 V max ² = SOR A A2 V2 A Bargiggia, Circulation 1991;84:1481-9. Enriquez-Sarano, JACC 1995;25:703-9. RR 2009 IM – PISA : volume régurgitant x = SOR VR = SOR x ITV ITV RR 2009 IM - PISA x = SOR flux instantané Vmax RR 2009 Insuffisance Mitrale - Diagnostic de gravité Enregistrement de la Pisa : réglage de la vitesse d’aliasing (Va) à environ 40 cm/s IM sévère : - si Qr > 200 ml/s - si r > 10 mm pour Va 35 cm/s - SOR > 35-40 mm² - VR = SOR x ITV > 60 ml 40 cm/s RR 2009 Insuffisance Mitrale - Diagnostic de gravité Limites : - formes des calottes d’isovélocité : non hémisphériques - IM télésystolique (SOR non valable mais VR valable) Mais méthode de plus en plus utilisée en pratique +++ RR 2009 Insuffisance mitrale PISA - exemple Exemple : • R = 1,06 cm Va = 40 cm/s 2 r² = 7 cm² flux : 282 cm3/s ou ml/s • Vmax IM = 500 cm/s SOR = flux Vmax = 282 = 0,56 cm² 500 VR = 0,56 x 149 = 83 ml RR 2009 Insuffisance mitrale PISA - exemple Calcul de la FR flux régurgitant FR = flux régurgitant + VES VES est mesuré au niveau chambre de chasse VG RR 2009 Insuffisance Mitrale - Diagnostic de gravité Doppler Vena contracta/diamètre du Jet à l’origine : - En Doppler Couleur - ETT ou ETO IM grave si diamètre > 6 mm RR 2009 Insuffisance Mitrale - Diagnostic de gravité Doppler Mesure des Pressions Pulmonaires : Essentielle car évalue la tolérance hémodynamique - PAPS par IT - PAPD par IP RR 2009 Insuffisance mitrale organique Évaluation quantitative Minime Modérée Sévère - Vena contracta (cm) < 0.3 0.3-0.69 0.7 - Vol R (ml/bt) < 30 30-44 | 45-59 60 30 30-39 | 40-49 50 < 0.2 0.2-0.29 | 0.30.39 0.4 A > E Variable E > A (> 1.2 m/s) Dominance Dominance Reflux systolique systolique systolique Paramètres quantitatifs : - FR (%) - SOR (cm²) Paramètres Doppler : - Flux mitral - Veine pulmonaire Zoghbi WA, J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802. RR 2009 Insuffisance Mitrale - Diagnostic de gravité Quantification IM • Au total : critères de sévérité : 1) Extension spatiale > 8 cm² 2) Reflux VP 3) Vitesse du flux antérograde > 1,5 m/s 4) Rapport des ITV : ITV Mi / ITV Ao > 1,3 5) Débit mitral > 10 litres 6) Fraction de Régurgitation > 45 - 50 % RR 2009 Insuffisance Mitrale - Diagnostic de gravité Quantification IM • Au total : critères de sévérité (suite) 7) Diamètre du jet origine > 6 mm vena contracta 8) Débit instantané (flux de convergence) > 200 ml/s 9) Volume régurgitation : 60 ml 10) Rayon de convergence > 10 mm avec Vr = 35 cm/s 11) Surface orifice régurgitant : 40 mm² Pisa +++ 12) Retentissement droit : HTAP RR 2009 Insuffisance Mitrale - Diagnostic de gravité Retentissement Echocardiographie - IM chronique : + Compensée VG dilaté VG hyperkinétique + Décompensée (tardif) VG dilaté Cinétique normale ou RR 2009 IM : quel est le retentissement sur le VG ? Limites de la FE : FE depend contractilité, post charge, pré charge dysfonction VG « masquée » et « asymptomatique » 2 paramètres prédictifs de dysfonction VG : - Dilation VG IM : chirurgicale si DTS 45 mm - DTD 65 mm (Enriquez-Sarano) - Altération FE : idéal FE > 60% RR 2009 IM : Influence du DTS sur pronostic Wisenbaugh T, Circulation 1994;89:1536-43. RR 2009 IM : Influence de FE sur pronostic Enriquez-Sarano, Circulation 1994;90:830-7. RR 2009 Influence de la fraction d’éjection (FE) préopératoire et du diamètre télésystolique (DTS) préopératoire sur la FE postopératoire selon Enriquez-Sarano, J Am Coll Cardiol 1994;24:1536-43. FE postop en fonction : FE préopératoire < 50% 50-59% 60% DTS < 45 mm 39 ± 11% 51 ± 13% 57 ± 10% préop 45 mm 31 ± 10% 42 ± 9% 47 ± 15% RR 2009 Insuffisance Mitrale - Diagnostic étiologique • Etiologies des IM chroniques 1) Congénitale : fente (exceptionnelle) 2) Dystrophique : de + en + fréquente en Europe Dégénérescence myxoïde, maladie de Barlow, prolapsus mitral Valve caractérisée par un excès de tissu, un épaississement feuillets (dégénérescence myxoïde) une élongation des cordages Risque de rupture de cordage 3) Dégénérative : Dégénérescence fibroélastique Sujets de + de 60 ans de + en + fréquent Valves fines, pellucides, surtout petite valve mitrale Risque de rupture de cordage RR 2009 Insuffisance Mitrale - Etiologie 4) IM Rhumatismale : Souvent « maladie mitrale » (RM + IM) Valves épaisses rétractées 5) Ischémique : Chronique : - dilatation VG, remodelage VG - anévrisme 6) Calcification Anneau mitrale : en général IM faible Calcification anneau en U Parfois calcification des valves, « coulées calcaires » 7) IM Myoc Obstructive : - anomalie anatomique (valve anormalement longue) - anomalie fonctionnelle 8) IM Myoc Dilatée : Dilatation de l’anneau mitral RR 2009 Insuffisance Mitrale - Etiologie IM aiguës : 1. Endocardite : lambeau valvulaire, rupture de cordage, perforations+++ 2. Ischémique : rupture de pilier totale ou partielle 3. Traumatique RR 2009 IM : étude du mécanisme Classification des IM selon Carpentier en fonction de la mobilité valvulaire Type Mécanisme Lésions responsables I Mouvement valvulaire normal Dilatation anneau perforation II Prolapsus valvulaire avec capotage Rupture de cordage(s) Élongation de cordage(s) Rupture papillaire III Mouvement valvulaire limité (restriction) Rhumatismale : Épaississement Fusion commissurale Ischémique : Rétraction papillaire Dyskinésie paroi VG Type I/II RR 2009 IM : étude du mécanisme Analyse morphologique de la valvule mitrale Echocardiographie transthoracique Incidences : parasternale grand axe apicale sous costale petit axe Structures : anneau valves cordages muscles papillaires myocarde avoisinant RR 2009 Incidence parasternale : prolapsus sur P2 RR 2009 Incidence parasternale grand axe : prolapsus sur P2 RR 2009 Analyse morphologique de la valvule mitrale Incidence apicale 4 cavités : A1 P1 2 cavités : C1 C2 P1 A2 P3 4 cav. 3 cavités + Ao : A2 P2 2 cav. 3 cav. RR 2009 Incidence apicale 4 cavités : prolapsus sur P2 RR 2009 Analyse morphologique guidée par l’orientation du jet 1’ • Perforation de valve : Jet naissant à distance du point de coaptation • Dilatation de l’anneau mitral : Jet central 2’ • Prolapsus petite valve mitrale : IM orientée vers le toit de l’OG (parasternal) et vers SIA (4 cavités) RR 2009 Analyse morphologique guidée par l’orientation du jet 3’ • Prolapsus grande valve mitrale : IM orientée vers le plancher de l’OG (parasternal) et vers la paroi latérale (4 cavités) 4’ • Mouvement restrictif RR 2009 Insuffisance Mitrale Diagnostic étiologique et mécanisme Une plastie est-elle réalisable ? • Pas de destruction valvulaire majeure • Pas de calcification importante de l’anneau mitral Plastie facile si dilatation anneau + prolapsus simple RR 2009 Annuloplastie mitrale RR 2009 Cas particulier : prolapsus mitral Syndrome « click souffle méso-télésystolique » Valvulopathie dystrophique fréquente IM évolutive au début minime, télésystolique puis holosystolique Risque rupture cordages Préciser caractère télé ou holosystolique grâce au Doppler continu ou TM couleur sur l’IM la SOR surestime, la VR est fiable RR 2009 Cas particulier : IM ischémique chronique Souvent sous-estimée cliniquement Aggrave lourdement le pronostic Absence de lésion anatomique de appareil mitral, liée aux anomalies segmentaires de contraction et dilatation de anneau mitral Caractère dynamique (effort) Une SOR 20 mm² est un marqueur prédictif de mortalité accrue Grigioni F, Circulation 2001;103:1759-64. RR 2009 IM ischémique fonctionnelle Analyse échocardiographique Echocardiographie 2D : incidence parasternale grand axe Augmentation de la surface de « tenting » Déformation en aile de mouette de la VMA Fermeture incomplète des feuillets en systole Dilatation de l’anneau Messas, AMC 2004;97:648-52. RR 2009 Cas particulier : IM aiguë D’emblée mal tolérée Echo : VG peu ou pas dilaté – hyperéchogène OG : peu dilatée – expansive Doppler : IM grade 4, légère VP, HTAP RR 2009 IM aiguë Doppler COURBE DE VITESSE EN DOPPLER CONTINU Cas particulier de l’IM Aiguë : Hypotension artérielle Brusque élévation P OG en télésystole Modification de la courbe en Doppler Continu : - Vélocité plus faible - Décroissance rapide des vitesses RR 2009 Insuffisance Mitrale - Rôle de l’ETO Diagnostic de gravité : Reflux dans les VP Mécanisme : Intérêt ETO multiplan Plan 0° A1 P1 Plan 45° CI CE Plan 90° A3 P3 Plan 135° A2 P2 Bilan post valvuloplastie RR 2009 ETO multiplan Analyse de la valvule mitrale Plan 0° : A1 P1 Plan 45° : C1 C2 Plan 90° : A3 P3 Plan 130° : A2 P2 RR 2009 ETO RR 2009 ETO RR 2009 Insuffisance mitrale/écho d’effort Proposée récemment pour étudier IM ischémique qui peut s’aggraver à effort RR 2009 Insuffisance Mitrale Evolution IM AIGUE : d’emblée mauvaise tolérance CHIRURGICALE IM CHRONIQUE : - Evolution lente, progressive en règle : - FA : tournant évolutif - Cas particulier du Barlow RR 2009 Recommandations SFC 2005 (Arch Mal Cœur 2005;98:5-61) Indications opératoires dans l’IM organique chronique volumineuse (SOR > 30 mm², VR > 45 ml/batt.) Patients symptomatiques Indication formelle : FE 30% même si haute probabilité de RVM Indication discutée : FE < 30% si haute probabilité de plastie mitrale possible * Fonction VG préservée : DTS < 45 mm ; FE > 60% RR 2009 Recommandations SFC 2005 (Arch Mal Cœur 2005;98:5-61) Indications opératoires dans l’IM organique chronique volumineuse (SOR > 30 mm², VR > 45 ml/batt.) Patients asymptomatiques Indication formelle : Dysfonction VG (DTS > 45 mm ou FE < 60%) même si haute probabilité de RVM Indications admises : FA permanente ou paroxystique et fonction VG préservée* avec haute probabilité de plastie mitrale HTAP avec PAPS de repos > 50 mmHg et fonction du VG préservée avec haute probabilité de plastie mitrale possible Indications discutées : IM sévère (SOR > 40 mm² et VR > 60 ml), en rythme sinusal à fonction VG préservée* et à haute probabilité de plastie mitrale possible FA permanente ou paroxystique et fonction VG préservée avec haute probabilité de RVM RR 2009 Recommandations SFC 2005 (Arch Mal Cœur 2005;98:5-61) Indications chirurgicales et IM « fonctionnelles » ischémique ou non ischémique : lorsqu’une indication de revascularisation coronaire (pontage ou angioplastie) est discutée, la présence d’une IM significative (SOR > 20 mm² ou VR > 30 ml/batt) incite à préférer la chirurgie. Sont exclues dans ce tableau les fréquentes associations coronaropathies – IM organiques. Indications admises : IM significatives (SOR > 20 mm² et/ou VR > 30 ml/batt) lorsqu’il existe de façon indépendante une indication de pontage coronaire IM fonctionnelle volumineuse (SOR > 20 mm² et/ou VR > 45 ml) symptomatique sous traitement médical optimal avec dysfonction VG sans possibilité de revascularisation myocardique (coronaires normales ou pathologiques), quand FE est 35% Indications discutées : IM fonctionnelle volumineuse (SOR > 30 mm² ou VR > 45 ml/batt symptomatique sous traitement médical optimum avec dysfonction VG sans possibilité de revascularisation (coronaires normales ou pathologiques), en particulier quand la FE est < 35% IM modérée (10 mm² < SOR < 20 mm² ou 20 ml < VR < 30 ml) lorsqu’il existe de façon indépendante une indication de pontage coronaire (annuloplastie mitrale associée peut être discutée) RR 2009 IM chronique Conclusion 4 questions à l’échocardiographiste : 1. L’IM est-elle volumineuse ? 2. Quel est le retentissement sur le VG ? 3. Quel est le retentissement sur l’OG et les pressions pulmonaires ? 4. Une plastie est-elle réalisable ? RR 2009 Insuffisance Mitrale Conclusion APPORT CONSIDÉRABLE ECHO-DOPPLER Diagnostic positif Diagnostic de sévérité Diagnostic étiologique GUIDE INDICATION OPÉRATOIRE MODALITÉS OPÉRATOIRES + + + RR 2009
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