Nom de l’emprunteur : Date de mise à disposition des fonds souhaitée : Demande de prêt MICRO CREDIT PERSONNEL Cachet (avec adresse) de l'organisme référent et signature : Réservé La Banque Postale N° du prêt : N° d'affaire (statistiques) : M o Code Postal Accord o Refus o Réf. Bancaire o TEG : Mme o CN Crédits o % Identifiant du référent social : CSP : Envoi de l’offre : o au référent bancaire o au référent social o au client (par défaut = référent bancaire) er Date du 1 contact demandeur : IDENTITE Emprunteur Co-Emprunteur q M. q Mme q Mlle q M. q Mme q Mlle Nom Prénoms Nom de jeune fille Né(e) le à Nationalité Nom Prénoms Nom de jeune fille Né(e) le à Nationalité (dpt/pays ) (dpt/pays ) Si l'emprunteur (ou le co-emprunteur) doit être représenté pour emprunter, état civil du représentant légal et référence de l'ordonnance du juge des tutelles : (nom/prénom/date et lieu de naissance/ date de l'ordonnance) : Emprunteur mineur émancipé q Co-Emprunteur mineur émancipé q Situation de famille q Marié(e) Régime matrimonial : q Célibataire q Union libre q Divorcé(e) q Séparé(e) q Veuf(ve) q PACS Nombre d'enfant(s) à charge : Année(s) de naissance enfant(s) : Nombre de personne(s) dans le foyer : q Marié(e) Régime matrimonial : q Célibataire q Union libre q Divorcé(e) q Séparé(e) q Veuf(ve) q PACS Adresse Adresse de l'emprunteur et du co-emprunteur éventuel (si différentes) : Code postal : Commune : Tél : Logement actuel : êtes-vous : q propriétaire q locataire q hébergé à titre gratuit q Autre (préciser : ) Situation Professionnelle Profession empunteur : q CDI q CDD q Interim Profession co-empunteur : q CDI q CDD q Interim Depuis le Depuis le Profession Profession Employeur Employeur q Demandeur d'emploi depuis le : q Demandeur d'emploi depuis le : q Autre (préciser : ) Jour de perception du revenu principal : q Autre (préciser : Jour de perception du revenu principal : Renseignements sur le CCP Prelèvement le de chaque mois sur le CCP n° OPERATION PROJETEE Accès au logement Accès à l'éducation Accès à la formation Amélioration de la santé Accès à l'emploi et mobilité Achat, réparation véhicule q q q q q q Ce besoin fait suite à un "accident de la vie" q A la suite d'un divorce ? q A la suite d'un décès ? A la suite d'une perte d'emploi ? q A la suite d'un maladie ou q d'un accident corporel ? q Autres lettre Détail du projet envisagé : Centre Financier : ) BILAN FINANCIER Ressources mensuelles Charges mensuelles (hors opération) Revenus nets mensuels (professionnels ou pensions de retraite) Echéance de prêt(s) en cours - bancaire € € - emprunteur € - familiaux - co-emprunteur € Loyer + charges locatives (hors APL) Prestations familiales € Total (B1) Prestation compensatoire reçue € Prestation compensatoire versée € Impôt, taxes locales et redevance € Pension alimentaire reçue € Abonnement divers (Tél, internet) € Pension alimentaire versée € Assurance Auto/habitation € Indemnité PÔLE EMPLOI/RSA € Frais EDF/GDF/Eau/Cantine Allocation logement/APL € Total (B2) € 0€ Allocation handicapée € Allocation perte d'autonomie € Total (B = B1 + B2) 0€ Autres revenus € € 0€ 0€ TOTAL (A) FINANCEMENT Montant sollicité € Durée souhaitée mois Assurance décès, perte totale et irréversible d'autonomie : Emprunteur : ✔ o 100 % o 50 % o (préciser) % Co-Emprunteur : o 100 % o 50 % o (préciser) Mensualité (hors assurance) € Mensualité (avec assurance) Reste pour vivre pour le foyer : (A - B - C) Taux d'endettement : [(B1+C)/A] % € (C) € 0 % SIGNATURE DES EMPRUNTEURS J'atteste l'exactitude des renseignements portés ci-dessus. Je m'engage à n'utiliser les fonds que pour le projet décrit au paragraphe Opération Projetée et m'engage à fournir, le cas échéant, les documents demandés par La Banque Postale. Cette demande de prêt ne constitue pas un document contractuel. La Banque Postale se réserve le droit d'accepter ou de refuser les financements sollicités. Les informations recueillies sont régies par les dispositions de la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée par la loi du 6 Août 2004. L'emprunteur et le co-emprunteur éventuel disposent d'un droit d'accès, de rectification et de modification des données les concernant, ainsi que d'un droit d'opposition à leur traitement à des fins de prospection par la Banque Postale et/ou ses partenaires commerciaux. Ces droits peuvent être exercés à tout moment, notamment auprès du Bureau de Poste ou du Centre Financier gestionnaire du compte. A .............................. le ...................... Signature de l'Emprunteur A .............................. le ...................... Signature du co-emprunteur Avis motivé du référent social A .............................. le ...................... Signature du représentant légal éventuel Nom/Prénom : RFR : Date et signature : ..... / ..... / .......... Nom/Prénom du référent bancaire : Avis / Décision motivée du référent bancaire o Accord o Refus o Avis Date et signature : ..... / ..... / .......... Décision Responsable Marché clients spécifiques o Accord o Refus BGP : .............................. € ADHESION A L’ASSURANCE souscrite par La Banque Postale auprès de CNP Assurances et La Banque Postale Prévoyance. Emprunteur Co-Emprunteur Je déclare être âgé de moins de 65 ans et demande à adhérer au contrat d'assurance n°6892R Décès-Perte Totale et Irréversible d'Autonomie (PTIA) souscrit par La Banque Postale auprès de CNP Assurances et La Banque Postale Prévoyance. Je déclare être âgé de moins de 65 ans et demande à adhérer au contrat d'assurance n°6892R Décès-Perte Totale et Irréversible d'Autonomie (PTIA) souscrit par La Banque Postale auprès de CNP Assurances et La Banque Postale Prévoyance. quotité assurée : quotité assurée : % Mon taux de prime est de 0,21% l’an. Mon taux de prime est de 0,21% l’an. J'accepte d'être assuré(e) au tarif mentionné ci-dessus et selon les modalités de la notice d'information du contrat n°6892R, dont j'ai pris connaissance et je conserve un exemplaire. J'accepte d'être assuré(e) au tarif mentionné ci-dessus et selon les modalités de la notice d'information du contrat n°6892R, dont j'ai pris connaissance et je conserve un exemplaire. En application de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, les données à caractère personnel ci-dessus recueillies sont obligatoires pour permettre l’adhésion et la gestion de l’assurance. Ces données à caractère personnel feront l’objet d’un traitement dont les responsables sont CNP Assurances et La Banque Postale Prévoyance, chacune pour ce qui les concerne. Les personnes sur lesquelles portent les données bénéficient du droit d’en obtenir communication auprès de CNPAssurances, de La Banque Postale Prévoyance ou de La Banque Postale : • La Banque Postale - auprès du Centre Financier teneur du compte dont l’adresse est indiquée sur votre relevé ou auprès du Service Relation Clients de La Banque Postale 115 rue de Sèvres - 75275 Paris Cedex 06. • CNPAssurances ou La Banque Postale Prévoyance 4 place Raoul Dautry 75716 Paris Cedex 15 à l’attention du Correspondant Informatique et Libertés. En application de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, les données à caractère personnel ci-dessus recueillies sont obligatoires pour permettre l’adhésion et la gestion de l’assurance. Ces données à caractère personnel feront l’objet d’un traitement dont les responsables sont CNP Assurances et La Banque Postale Prévoyance, chacune pour ce qui les concerne. Les personnes sur lesquelles portent les données bénéficient du droit d’en obtenir communication auprès de CNP Assurances, de La Banque Postale Prévoyance ou de La Banque Postale : • La Banque Postale - auprès du Centre Financier teneur du compte dont l’adresse est indiquée sur votre relevé ou auprès du Service Relation Clients de La Banque Postale 115 rue de Sèvres - 75275 Paris Cedex 06. • CNPAssurances ou La Banque Postale Prévoyance 4 place Raoul Dautry 75716 Paris Cedex 15 à l’attention du Correspondant Informatique et Libertés. o Je refuse que mes données soient utilisées à des fins de prospection commerciale. o Je refuse que mes données soient utilisées à des fins de prospection commerciale. Je certifie l'exactitude des informations ci-dessus. L'adhésion serait nulle en cas de fausse déclaration ou réticence intentionnelle (art L 113-8 du Code des assurances). Je certifie l'exactitude des informations ci-dessus. L'adhésion serait nulle en cas de fausse déclaration ou réticence intentionnelle (art L 113-8 du Code des assurances). A ................................... ,le ................... Signature de l’emprunteur A ................................... ,le ................... Signature du co-emprunteur 05/2011 - La Banque Postale - RCS Paris 421 100 645 % LISTE DES DOCUMENTS A FOURNIR (pour l'emprunteur et, le cas échéant, le co-emprunteur) o Justificatif d'identité : Voir tableau en annexe o Justificatif de domicile : Voir tableau en annexe o Justificatif de la composition du foyer Livret de famille o Justificatif de la capacité (pour les majeurs protégés et les mineurs émancipés) - Pour les majeurs protégés : un extrait d'acte de naissance et, si la mention Répertoire Civil figure en marge de l'extrait, produire en plus une consultation du Répertoire Civil + une copie de l'ordonnance du juge des tutelles décidant de la mesure de protection et des pouvoirs du représentant légal. - Pour les mineurs émancipés : un livret de famille ou un extrait d'acte de mariage ou un certificat du greffe du Tribunal de Grande Instance du ressort de la commune de naissance. o Justificatifs de charges Relevé de compte du dernier mois pour le CCP et les trois derniers relevés de compte des autres établissements et/ou justificatifs des charges si celles-ci n'apparaissent pas sur les relevés de comptes ou en cas d'inexistence de compte à vue (quittance de loyer, facture téléphone, télévision, assurance, EDF/GDF/Eau/cantine des enfants…). o Autorisation de transmission d'informations personnelles (en 1 ex) datée et signée par le demandeur. (pour le référent social) o Édition de la réponse par mail du CNC à la demande d'avis sur l'appréciation du risque du demandeur (ex -demande d'éligibilité) JUSTIFICATIFS DES REVENUS Dernier avis d'imposition/ non imposition 3 derniers bulletins de salaire Salariés en CDI x x CDD x x Interimaire x x Intermittent x x Demandeur d'emploi x x Pré retraité x x Retraité depuis moins de 24 mois x Retraité depuis plus de 24 mois x Situation professionnelle Autres ressources CESU Dernier relevé de chaque caisse de retraite Notification attribution de pension Notification d'ouverture des droits faisant apparaître la durée x x x x 2 derniers justificatifs URSAFF Dernière attestation mensuelle d'emploi x x Dernier relevé de la CAF Notification de l'attribution de la pension Dernier avis d'imposition/ non imposition Relevé de compte où elle est perçue x x Notification d'ouverture des droits Dernier relevé de l'organisme payeur x En invalidité APL/AL/autres prestations familiales Dernier bulletin Allocation Pôle Emploi Contrat de travail x Pension alimentaire/ prestation compensatoire reçue RSA - Allocation handicapé - Allocation perte d'autonomie - Pension de reversion x x POUR COMPLETER ENSUITE LE DOSSIER o Autorisation de prélèvement complétée et signée. o RIB o Assurance : La demande d'adhésion au contrat d'assurance 6892R rigoureusement complétée, sans rature ni surcharge et signée (par l'emprunteur et le cas échéant le co-emprunteur). ANNEXE : JUSTIFICATIF D'IDENTITE ET JUSTIFICATIF DE DOMICILE Français UE (1) Hors UE (1) Carte Nationale d'identité en cours de validité v Carte d'identité militaire v Passeport en cours de validité v v v Attestation de fonctions ou Titre de séjour spécial v v v Apatrides, réfugiés, demandeurs d'emploi Gens du voyage Sans domicile fixe v v Certificat de résidence d'Algérien en cours de validité v Certificat de séjour temporaire en cours de validité v Passeport en cours de validité avec vignette "Carte de séjour temporaire" v Récépissé constatant l'admission au bénéfice de l'asile v Livret de circulation, liverte spécial de circulation, carte de circulation (NB : valable 5 ans) v (1) UE et assimilé (inclut Monaco, Suisse, Andorre, Islande, Liechtenstein, San Marin, Norvège) (2) Cas particulier de l'Italie : Vérifier la nationalité car la carte d'identité n'est acceptée que lorsque le détenteur est de nationalité italienne Clients Client Client demeurant demeurant venant chez chez lui d'emménager ses parents Facture d'électricité / gaz / eau < 6 mois v v Facture de téléphone fixe < 3 mois v v Quittance de loyer émise par un organisme locatif officiel (ex : HLM) < 3 mois v v Facture d'opérateur de TV par câble ou satellite < 3 mois v v Certificat d'hébergement du Directeur d'établissement pour l'année scolaire en cours Clients hébergé à titre gratuit par un tiers v Contrat de bail du logement v Contrat d'assurance du logement v x x Justificatif de domicile du tiers hébergeant x Pièce d'identité du logeur pour vérification de concordance de signature x Adresse de l'organisme d'accueil figurant sur la carte nationale d'identité A défaut des pièces habituellement demandées, accord pour le dernier avis d’imposition ou de non imposition. X v Document obligatoire Document au choix Sans domicile fixe x Attestation notariée de l'acte d'acquisition Attestation de domicile datée du mois en cours signée par les parents ou tuteurs ou tiers hébergeant Clients demeurant dans un établissement scolaire x
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