• • • • Différentes techniques chirurgicales : - RTV ( résection endoscopique) - lithiase vésicale - cystectomie totale avec entéroplastie ou entérocystoplastie • - urétérostomie cutanée transintestinale = BRICKER Cancer de la vessie CHIRURGIE DE LA VESSIE • INDICATIONS RTV • - tumeurs superficielles ( hématurie macroscopique terminale ou totale, parfois RAU) • - tumeurs infiltrantes Cancer de la vessie TUMEUR DE LA VESSIE Cancer de la vessie Cancer de la vessie CHIRURGIE DE LA VESSIE Endoscopie Vésicale Résection endoscopique •visualisation de la tumeur •Endoscope souple ou rigide •Anesthésie locale • Examen anatomopathologique: diagnostic de certitude •Sous AG ou Rachianesthésie Tumeur superficielle de vessie Résection Trans-urétrale de Vessie Cancer de la vessie Résection Trans-urétrale de Vessie Cancer de la vessie RTV HEXVIX • Hexaminolevulinate : produit « inactif» se fixant sur les cellules tumorales urothéliales • Les lésions urothéliales mises en contact avec l’Hexvix deviennent fortement fluorescentes sous l’effet d’une lumière bleue Résection transurétrale de vessie RTUV • Position: gynécologique (surveillance points d’appui et SPE) • Durée: ¼ à 1 heure 30 • Voie d’abord: technique endo-urologique • Temps fort de la chirurgie: passage urétral de l’endoscope, résecteur électrique permet l’ablation de la tumeur et fait l’hémostase, prélèvements pour l’anapath, sonde double courant en fin d’intervention pour lavage vésical RTUV • Impératifs anesthésiques induits – Chirurgie non réflexogène: AG (masque laryngé) ou Rachianesthésie – Potentiel hémorragique: faible – Antibioprophylaxie: céfuroxime 1,5 g pour entérobactéries, gentalline si allergie – Risque d’hypothermie: faible – Risque thromboembolique: faible – Analgésie postopératoire: paracétamol, tramadol ALD, spasme urétral fréquent RTUV • Evènements per opératoires – Hémorragiques: pb si anticoagulation ou antiagrégant – Hémodynamiques: prudence en baissant les jambes – Respiratoires: surveillance du niveau anesthésique de la rachianesthésie – Lésions de voisinage: perforation vésicale RTUV • Complications post-opératoires – Liées à la chirurgie • Précoces: – hémorragie parfois reprise pour décaillotage, lavage vésical si hémorragique – Infections urinaires ou épididymite • Retardées: – Éjaculation rétrograde (80%) – Incontinence mineure – Infections urinaires Alternatives à la cystectomie RTUV itérative: TV unique petite et/ou patient inopérable •Radiothérapie seule: inefficace •Chimiothérapie seule: maladie métastatique •Association radiothérapie-chimiothérapie concomitante: efficace si T2, unique, 2ème RTUV normale, sans hydronéphrose; toxicité des deux traitements ⇒ Ce n’est PAS le traitement de référence ⇒ A réserver si refus chirurgie ou équivalence Instillations endo-vésicales • Immunothérapie (BCG endo-vésical) • Chimiothérapie (MitomycineC) • Valable uniquement pour TV Superficielles et à condition d’avoir une RTUV complète (subjectivité…) Chirurgie Radicale Cancer de la vessie Cysto-prostatectomie Pelvectomie Antérieure Cystectomie homme (1) Radicale (totale): rares indications de partielle (TVS dans diverticule) •CYSTOPROSTATECTOMIE (raison vasculaire et carcinologique) •Curage ganglionnaire SYSTEMATIQUE ET EXTENSIF (> 10 ganglions) •Impuissance > 80%: risque de conservation des nerfs érecteurs •Incontinence urinaire transitoire ou Bricker •Saignement, transfusion, abcès paroi, éventration Cystectomie femme (2) Radicale (totale): rares indications de partielle (TVS dans diverticule) •PELVECTOMIE ANTERIEURE (raison carcinologique) •Curage ganglionnaire SYSTEMATIQUE ET EXTENSIF •Remplacement vésical + rare (uréthrectomie) •Rétention chronique plutôt qu’incontinence, ou Bricker •Saignement, transfusion, abcès paroi, éventration Traitement des T infiltrantes Cystectomie TOTALE Homme Cystoprostatectomie Vessie + Prostate + Ganglions Femme Pelvectomie antérieure Vessie + Utérus + Ganglions Résultats des cystectomies • Mortalité per-opératoire 1% • Mortalité post-opératoire précoce (< 1 mois) 4% • Morbidité précoce parfois jusqu’à 35% – Selon score ASA (état du patient), POSSUM – Fistules digestives, infections pariétales, infections systémiques – Ré-intervention précoce 12% • Morbidité tardive (>3 mois) jusqu’à 30% – Sténoses urétéro-intestinales – Altération de la fonction rénale Que faire après cystectomie? • DERIVATIONS URINAIRES –Non continentes définitives (ex. Bricker) –Urétérostomie cutanée à éviter (sténoses, 2 poches) –Continentes: autosondages • ENTEROCYSTOPLASTIE DE REMPLACEMENT = NEOVESSIE ⇒Temps INTESTINAL: SNG, transit, nutrition parentérale, surveillance abdominale (fistule) Cancer de la vessie Uretérostomie Cutanée Trans-Iléale selon Bricker Cancer de la vessie Uretérostomie Cutanée Trans-Iléale selon Bricker Bricker Néovessies Hautmann Cancer de la vessie Camey II Chirurgie Reconstructrice Vessie de Studer Cancer de la vessie Vessie en Z de Foch Vessie de Bordeaux Cancer de la vessie Poches continentes Poches de Kock Poche de Mayence Poche d’Indiana CHIRURGIE DE LA VESSIE PRE- OP - entretien +++ avec chirurgien ( patient en bon état général et psychologique) explication du geste et annonce du diagnostic - commande de culots globulaires - préparation colique ( régime sans résidu et Xprep® afin de nettoyer l’anse intestinale) Cystectomie • Position: décubitus dorsal • Durée: 3 à 6 heures • Monitorage: Voie veineuse centrale, KT art (fonction terrain) • Voie d’abord: incision médiane sous ombilicale • Temps fort de la chirurgie: sondage urinaire, curage pelvien si néoplasie, section urétérale, cystectomie ± élargie, extemporanée de l’urètre, création de la néovessie Cystectomie • Impératifs anesthésiques induits – Chirurgie réflexogène: AG + péridurale ou rachianalgésie – Potentiel hémorragique: si envahissement ou post radiothérapie – Antibioprophylaxie: céfoxitine 2g + 1g ttes les 2 h – Risque d’hypothermie: couverture chauffante – Risque thromboembolique: pelvis + cancer – Analgésie postopératoire: ALR + analgésie multimodale Cystectomie • Evènements per opératoires – Hémorragiques: si envahissement ou post radiothérapie – Hémodynamiques: chirurgie longue, éviter perfusion > 2 litres perop relais NAD (< 0,5 mcg/kg/min) si besoin, débit cardiaque fonction du terrain – Respiratoires: atélectasies chirurgie longue – Lésions de voisinage: plaie rectale, colique, iléale Cystectomie • Complications postopératoires – Liées à la chirurgie • Précoces – – – – Hémorragies par le drain, hématome de paroi Infections urinaires Fistule urinaire, lâchage de sutures Iléus postopératoire • Retardées – Occlusion par adhérences mécaniques – Eventration – Sténose au niveau des sutures CHIRURGIE DE LA VESSIE • POST-OP immédiat (soins intensifs 3 à 7 j) patient porteur: • - KTCentral et alimentation parentérale • - Oxygène et kiné respiratoire • - 2 sondes urétérales ( gauche et droite biseautée): perméabilité, rincer +++ CHIRURGIE DE LA VESSIE • - prévention +++ du risque thromboembolique • J1 - J3 : 1er lever, arrêt PCA (relais) • J6 -J8 : ablation des redons ( sur PM) • J9 - J10 : reprise progressive de l’alimentation • J11-J12 : ablation des sondes urétérales (ECBU stérile et à 24h d ’intervalle) • J13 : ablation SU après cystographie rétrograde • rééducation sphinctérienne 3
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