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CANCERS PULMONAIRES

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CANCERS PULMONAIRES
MODULE 10
2004-2005
Mr F.M. est adressé aux urgences pour opacité lobaire supérieure droite.
Il a comme antécédents :
-Rupture de la coiffe des rotateurs
-Entorse de la cheville
-pleurésie dans l’enfance
-lombalgie chronique
-syndrome de Guillain Barré
-DNID, HTA
-AIT en 2004
Habitus :
-tabagisme chronique évalué à 43 PA non sevré, actuellement évalué à 10 cigarettes
par jour.
-travaillait dans usine SPONTEX, pas de contact avec l’amiante
Traitement à domicile :
ACTOS®, NOVONORM®, LASILIX®, TRIATEC®, MOPRAL®, KARDEGIC®,
NOCTAMIDE®
Le patient est OMS 1. Il présente une dyspnée stade II, une bronchite chronique.
L’examen clinique est normal.
QUESTION N°1:
Qu’est-ce que la classification OMS. Quels sont les différents stades ?
QUESTION N°2:
Quels examens demandez-vous ?
QUESTION N°3:
Que faites-vous pour avoir un diagnostic de cette masse lobaire supérieure
droite ?
QUESTION N°4:
On complète le bilan par un TEP scan (tomographie par émission de positons).
Que va –t-il apporter dans la démarche diagnostique?
QUESTION N°5:
Quel est le stade du cancer ?
QUESTION N°6:
Quel traitement peut-on lui proposer?
QUESTION N°7:
Quel bilan devez-vous réaliser avant?
QUESTION N°8:
Quels sont les pourcentages de décès liés à ce traitement ?
QUESTION N°1:
Qu’est-ce que la classification OMS. Quels sont les différents stades ?
Evaluation de l’état général :
OMS 0 : activité normale, capable de maintenir toutes les performances accomplies
antérieurement à sa maladie
OMS 1 : Diminution de l’activité physique mais possibilité de se déplacer et d’accomplir
des travaux légers ou sédentaires, comme les travaux ménagers ,le travail de bureau.
OMS 2 : Possibilité de se déplacer et de se prendre en charge mais incapacité
d’effectuer quelque travail que ce soit. Debout plus de 50% de la journée.
OMS 3 : Capacité de prise en charge limitée, couché ou assis plus de 50% de la
journée.
OMS 4 : Incapacité totale. Incapacité d’assurer sa prise en charge. Assis ou couché
100% du temps.
QUESTION N°2:
Quels examens demandez-vous ?
Bilan biologique normal
TDM cérébrale, thoracique et abdominopelvien :
thoracique :
coupes parenchymateuses : opacité tissulaire de 3,5 cm lobaire supérieure droite
et nodule calcifié lobaire inférieur gauche.
coupes médiastinales : adénopathie de la loge de Barety
Abdomino-pelvien : normal
Cérébral : normal
Scintigraphie osseuse : normale
Fibroscopie bronchique : normale
TDM thoracique
QUESTION N°3:
Que faites-vous pour avoir un diagnostic de cette masse lobaire supérieure
droite ?
chirurgie
Adénopathie loge de Barety
Opacité lobaire supérieure droite
Quel est le stade TNM ?
Tis : carcinome in situ
T1 : tumeur<ou= 3 cm dans son plus grand diamètre, entourée par le poumon ou la plèvre viscérale et sans
signe endoscopique d’envahissement au-delà de la bronche lobaire (c’est-à-dire pas dans la bronche
principale).
T2 : tumeur avec l’un des caractères de taille ou d’extension suivants :
> 3 cm dans son plus grand diamètre
envahissement de la bronche principale à plus de 2 cm de la carène
envahissement de la plèvre viscérale
association à un syndrome d’atélectasie ou à une pneumopathie obstructive qui s’étend à la région hilaire
mais n’envahit pas tout le poumon.
T3 : tumeur de toute taille avec extension directe aux structures adjacentes telles que la paroi thoracique, le
diaphragme, laplèvre médiastinale, le péricarde pariétal, ou tumeur de la bronche souche qui, à la
bronchoscopie, est à moins de 2 cm de la carène mais sans envahissement de la carène, ou tumeur associée à
une atélectasie ou une pneumopathie obstruant un poumon entier.
T4 : tumeur quelle que soit sa taille qui envahit l’un des organes suivants : médiastin, cœur, gros vaisseaux,
trachée, œsophage, corps vértébral, carène, nodulles tumoraux séparés dans le même lobe ; tumeur avec
pleurésie.
N0 : pas de signe d’envahissement des ganglions lymphatiques régionaux
N1 : signes d’envahissement des ganglions péribronchiqueset/ou hilaires homolatéraux et des ganglions
intrapulmonaires y compris par extension directe de la tumeur primitive.
N2 : signes d’envahissement de ganglions lymphatiques médiastinaux homolatéraux et/ou sous carénaires .
N3 : signes d’envahissement des ganglions médiastinaux, hilaires contro-latéraux, des ganglions scaléniques
ou sus-claviculaires du même côté ou contro-latéraux.
IA
T1
N0
M0
IB
T2
N0
M0
IIA
T1
N1
M0
IIB
T2
T3
N1
N0
M0
IIIA
T1
T2
T3
N2
N2
N1-2
M0
IIIB
T
T4
N3
N
M0
IV
T
N
M1
• Stade III A ( T2N2 M0)= opacité supérieure à 3 cm T2
adénopathie médiastinale de la loge de Barety N2
pas de métastase M0
On complète le bilan par un TEP scan (tomographie par émission de positons).
QUESTION N°4: Que va –t-il apporter dans la démarche diagnostique?
Le TEP permet d’effectuer un bilan d’extension complet.
Il existe au sein des cellules tumorales, des perturbations du métabolisme glucidique.
Il existe une augmentation de captation liée à une activation des transporteurs
membranaires GLUT1 et des modifications de la glycolyse. Le Déoxy-glucose, analogue
du glucose, est transporté à l’intérieur de la cellule, puis son métabolisme est bloqué
après phosphorylation en déoxy-glucose 6-phosphate par l’hexoquinase. Ce blocage
conduit à l’accumulation du déoxy-glucose dans la cellule.
Le déoxy-glucose peut être marqué par le 18 Fluor.
Le 18Fluor est un émetteur de positons. Le positon un fois émis, parcourt quelques
millimètres dans les tissus et lors de la rencontre d’un électron en milieu biologique,
s’annihile en libérant 2 photons émis simultanément et en direction opposé à 180°.
La mise en évidence de rayonnement nécessite des systèmes de détection. Les
caméras ou TEP peuvent capter ce rayonnement de haute énergie.
AMM en 1998 pour :
-diagnostic différentiel des masses pulmonaires
-Bilan d’extension des cancers bronchiques non à petites cellules, des lymphomes
hodgkiniens ou non, des mélanomes, des cancers colo-rectaux et des cancers du
rhinopharynx.
-Le suivi des lymphomes malins et la recherche de masses résiduelles.
En pathologie thoracique, permet:
-De différencier un nodule bénin d’une tumeur maligne
-De préciser l’envahissement ganglionnaire loco-régional des tumeurs bronchopulmonaires
-De différencier les masses résiduelles post-thérapeutiques du tissu tumoral actif
-De mettre en évidence une rechute
-D’évaluer l’efficacité d’une chimiothérapie ou d’une radiothérapie
Quelques règles à respecter pour obtenir des images de qualité:
-à jeun depuis au moins 6 heures pour éviter toute interférence glucidique et pour
minimiser la fixation physiologique myocardique
-Diabétiques non équilibrés sont exclus en raison de la mauvaise pénétration
intracellulaire du FDG, responsable d’images de mauvaise qualité
-Après injection de 18 Fluoro-déoxy-glucose, les patients doivent rester au repos afin de
réduire leur activité musculaire
-Après une heure, correspondant au temps de métabolisation du FDG, les malades sont
positionnés sur la table d’examen en décubitus dorsal bras en abduction.
-Durée 20 à 30 min
Les résultats du TEP: hyperfixation masse lobaire supérieure droite sans fixation
médiastinale ou fixation à distance
Hyperfixation de l’opacité lobaire supérieure droite
Pas de fixation de l’adénopathie de la loge de
Barety
VCS
Aorte ascendante
trachée
Aorte descendante
Crosse de la
veine azygos
Veine azygos
QUESTION N°5: Quel est le stade du cancer ?
QUESTION N°6: Quel traitement peut-on lui proposer?
QUESTION N°7: Quel bilan devez-vous réaliser avant?
QUESTION N°5
Comment classez-vous cette tumeur ? Quelle est la classification TNM ?
stade Ib T2N0M0
classification TNM
QUESTION N°6: traitement à proposer?
Chirurgie par lobectomie lobaire supérieure droite associée à un curage
ganglionnaire
QUESTION N°7
Quels examens prescrivez-vous en pré-opératoire ? Quel bilan d’opérabilité ?
Explorations fonctionnelles respiratoires :
rapport de Tiffeneau : 108%
VEMS : 2,77l/min soit 88% de la théorique,
CV 3,3 l soit79% de la théorique
Scintigraphie pulmonaire quantitative de ventilation et perfusion :
poumon droit : ventilation 55%, perfusion : 55%
poumon gauche : ventilation 45%, perfusion 45%
Gazométrie artérielle en air ambiant:
- PCO2 37 mmHg, PaO2 65 mmHg, pH : 7,44, Saturation 93,
Echographie cardiaque (ETT), Doppler des troncs supra-aortiques (TSA)
EFR:
VEMS semble le meilleur paramètre permettant de prédire les complications postopératoires .
• si VEMS pré-op > 2L, une pneumonectomie est envisagée
• si VEMS pré-op > 1,5 L, une lobectomie est envisagée
DLCO reflète l’intégrité de la membrane alvéolocapillaire et du flux sanguin capillaire.
DLCO < 60% Thèo s’acompagne d’une surmortalité péri-pératoire
DLCO > 80% Thèo taux limité de complications
GDS pas de consensus sur la valeur prédictive des complications post-opératoires
Evaluation de la fonction pulmonaire post-opératoire: quand VEMS, DLCO< 80%
Scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion:
Permet d’approcher ce que sera la valeur post-opératoire du VEMS (VEMS po)
Le pourcentage de la radioactivité revenant à chaque poumon est corrélé à la valeur
fonctionnelle de ce poumon.
Physiologiquement, le poumon droit contribue à 55 % de la fonction pulmonaire totale,
et le poumon gauche prend en charge les 45% restants.
Les poumon sont divisés en 19 segments:
LSD: 3
LM: 2
LID: 5
LSG: 3
Lingula: 2
LIG: 4
Des formules permettent d’estimer le VEMS post-opératoire.
Calcul VEMS post-op après pneumonectomie:
VEMS po= VEMS pré-op X% radioactivité exprimée par le poumon restant
Calcul VEMS pré op après lobectomie:
VEMS po= VEMS pré-op X (nombre de segments restants/ nombre total de segments)
Idem DLCO
Il semble que VEMS po et DLCO po < 40% théo soient associés à la survenue de
complications postopératoires.
VEMS po et DLCO po< 35%, il semble préférable de récuser la chirurgie d’éxérèse.
Test d’effort:
Epreuve d’effort : mesure de la VO2 max
La quantité d’oxygène extraite par min de l’air ambiant (VO2) croît parallèlement à
l’intensité de l’effort mais ne peut dépasser une certaine limite (VO2 max) pour un effort
maximal défini. Elle est donc le reflet de l’aptitude cardiorespiratoire à l’effort.
Patients avec VO2 max pré-op > 20mL/Kg/min: pas de risque opératoire particulier
VO2 max pré-op< 15mL/Kg/min: risque développement complications
VO2 max pré-op< 10mL/Kg/min: contre indication chirurgicale.
Montée 3 étages  VEMS > 1,7L
5

1

2L
 VO2 max > 20 mL/Kg/min
< 10mL/Kg/min
Il faut bien sûr aussi évaluer:
l’état général,
OMS, état nutritionnel, âge, diabète, insuffisance rénale
cardio-vasculaire
ECG, ETT chez patients considérés à risque cardiaque
Doppler TSA à la recherche sténose carotidienne chez patient artéritique
QUESTION N°8:
Pneumonectomie:6%
Lobectomie: 3%
Lobectomie supérieure droite réalisée
L’examen anatomopathologique confirme qu’il s’agit d’un carcinome
épidermoïde T2N0.
Chimiothérapie adjuvante
Suivi avec surveillance scannographique et fibroscopique dans 3 mois.
Si sur le bilan d’extension, on avait mis en évidence une métastase cérébrale
unique.
Quel aurait été le stade du cancer et le traitement aurait-il été différent?
Si l’adénopathie de la loge de Barety hyperfixait au TEP, Stade IIIA
•Quel examen aurait-on réalisé ?
•le traitement aurait-il été différent ?
On aurait réalisé une médiastinoscopie pour prélever le ganglion de la loge de Barety,
pour confirmer le caractère malin de l’adénopathie
Le traitement aurait d’abord été une chimiothérapie néo-adjuvante puis une lobectomie
avec curage ganglionnaire en cas de réponse sur un TEP de réévaluation.
Cancer pulmonaire classé stade IV (métastatique)
En raison d’une seule métastase, on peut effectuer une exérèse chirurgicale de sa
métastase cérébrale si elle est opérable neurochirurgicalement.
Puis on effectuera une radiothérapie cérébrale.
Puis on réalisera une lobectomie lobaire supérieure droite.
Si le bilan d’extension avait mis en évidence une localisation cancéreuse lobaire
moyenne droite.
La classification aurait-elle changé et le traitement aurait-il été différent?
2 attitudes:
La présence de localisation dans un autre lobe, classe ce cancer stade IV
(métastatique) et le traitement aurait été une chimiothérapie seule.
Mais il peut s’agir de 2 cancers synchrones et on aurait effectuer une bi lobectomie (
lobaire supérieure et moyenne).
On privilégie toujours l’abord chirurgical en solution thérapeutique si cela est possible
donc on aurait opéré.
Rappel du traitement du cancer du poumon non à petites cellules
(adénocarcinome et épidermoïde):
Ia, Ib,IIa,IIb: traitement par chirurgie avec curage ganglionnaire
IIIa: chimiothérapie néo-adjuvante puis chirurgie avec curage ganglionnaire
IIIb: radiochimiothérapie
IV: chimiothérapie seule
Il faut tenir compte de l’état général avant tout traitement (bilan d’opérabilité,
pourra-t-il supporter le traitement ? nécessité d’évaluer bénéfices /risques).
Si la patient présentait un épanchement pleural droit métastatique,
• Quel aurait –été le stade TNM ?
• Le traitement aurait-il été différent?
Stade T4 N0 M0 donc IIIb
Mais pas de radiochimiothérapie
Seule une chimiothérapie car le champ de radiothérapie ne peut couvrir toute la caité
pleurale.
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