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Adhésion personne morale (PDF)

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FormFR01a-R07
BULLETIN D’ADHÉSION PERSONNE MORALE
IDENTITÉ DE L’ADHÉRENT
Raison sociale
Forme juridique
Adresse du siège social
Ville
Code postal
Pays
SIREN
TVA Intracommunautaire
Représentant légal
M.
Mme
AFRIQUE
AFGHANISTAN
-------------FRANCE
ÅLAND,
ARABIE
ANTIGUA-ET-BARBUDA
ANTARCTIQUE
ANGUILLA
ANGOLA
ANDORRE
ALLEMAGNE
ALGÉRIE
ALBANIE
BOLIVIE,
BHOUTAN
BERMUDES
BÉNIN
BELIZE
BELGIQUE
BÉLARUS
BARBADE
BANGLADESH
BAHREÏN
BAHAMAS
AZERBAÏDJAN
AUTRICHE
AUSTRALIE
ARUBA
ARMÉNIE
ARGENTINE
BONAIRE,
BOUVET,
BOTSWANA
BOSNIE-HERZÉGOVINE
BRUNEI
BRÉSIL
BURKINA
BULGARIE
CAÏMANS,
BURUNDI
CENTRAFRICAINE,
CAP-VERT
CANADA
CAMEROUN
CAMBODGE
CHRISTMAS,
CHINE
CHILI
COCOS
CHYPRE
CONGO,
CONGO
COMORES
COLOMBIE
COOK,
CORÉE,
COSTA
CÔTE
DOMINICAINE,
DJIBOUTI
DANEMARK
CURAÇAO
CUBA
CROATIE
EL
ÉGYPTE
DOMINIQUE
ÉMIRATS
FALKLAND,
ÉTHIOPIE
ÉTATS-UNIS
ESTONIE
ESPAGNE
ÉRYTHRÉE
ÉQUATEUR
FÉROÉ,
GÉORGIE
GAMBIE
GABON
FINLANDE
FIDJI
GUINÉE
GUERNESEY
GUATEMALA
GUAM
GUADELOUPE
GROENLAND
GRENADE
GRÈCE
GIBRALTAR
GHANA
GUYANE
GUYANA
GUINÉE-BISSAU
HEARD-ET-ÎLES
HAÏTI
HONG
HONDURAS
ÎLE
HONGRIE
ÎLES
IRAN,
INDONÉSIE
INDE
LAO,
KOWEÏT
KIRIBATI
KIRGHIZISTAN
KENYA
KAZAKHSTAN
JORDANIE
JERSEY
JAPON
JAMAÏQUE
ITALIE
ISRAËL
ISLANDE
IRLANDE
IRAQ
MACÉDOINE,
MACAO
LUXEMBOURG
LITUANIE
LIECHTENSTEIN
LIBYE
LIBÉRIA
LIBAN
LETTONIE
LESOTHO
MARIANNES
MALTE
MALI
MALDIVES
MALAWI
MALAISIE
MADAGASCAR
MARSHALL,
MAROC
MICRONÉSIE,
MEXIQUE
MAYOTTE
MAURITANIE
MAURICE
MARTINIQUE
MOLDOVA,
NORFOLK,
NIUÉ
NIGÉRIA
NIGER
NICARAGUA
NÉPAL
NAURU
NAMIBIE
MYANMAR
MOZAMBIQUE
MONTSERRAT
MONTÉNÉGRO
MONGOLIE
MONACO
OCÉAN
NOUVELLE-ZÉLANDE
NOUVELLE-CALÉDONIE
NORVÈGE
PALESTINIEN
PALAOS
PAKISTAN
OUZBÉKISTAN
OUGANDA
OMAN
POLYNÉSIE
POLOGNE
PITCAIRN
PHILIPPINES
PÉROU
PAYS-BAS
PARAGUAY
PAPOUASIE-NOUVELLE-GUINÉE
PANAMA
PORTO
RUSSIE,
ROYAUME-UNI
ROUMANIE
RÉUNION
QATAR
PORTUGAL
SAHARA
RWANDA
SAINTE-HÉLÈNE,
SAINT-BARTHÉLEMY
SAINT-MARTIN
SAINT-MARIN
SAINT-KITTS-ET-NEVIS
SAINTE-LUCIE
SAINT-MARTIN(PARTIE
SAINT-SIÈGE
SAINT-PIERRE-ET-MIQUELON
SAINT-VINCENT-ET-LES
SALOMON,
SAMOA
SAO
SIERRA
SEYCHELLES
SERBIE
SÉNÉGAL
SOUDAN
SOMALIE
SLOVÉNIE
SLOVAQUIE
SINGAPOUR
SRI
SVALBARD
SURINAME
SUISSE
SUÈDE
SYRIENNE,
SWAZILAND
TAÏWAN,
TADJIKISTAN
TANZANIE,
TCHÈQUE,
TCHAD
TERRES
TURKS-ET-CAÏCOS,
TURKMÉNISTAN
TUNISIE
TRINITÉ-ET-TOBAGO
TONGA
TOKELAU
TOGO
TIMOR-LESTE
THAÏLANDE
VENEZUELA,
VANUATU
URUGUAY
UKRAINE
TUVALU
TURQUIE
VIET
WALLIS
ZIMBABWE
ZAMBIE
YÉMEN
SALVADOR
LANKA
DE
TOMÉ-ET-PRINCIPE
MINEURES
VIERGES
RÉPUBLIQUE
NAM
D'IVOIRE
RÉPUBLIQUE
KONG
MAN
ÎLES
RICA
ÎLES
RICO
(KEELING),
LEONE
RÉPUBLIQUE
INDIEN,
FÉDÉRATION
AUSTRALES
AMÉRICAINES
SAOUDITE
ET
DARUSSALAM
ÎLES
ÉQUATORIALE
LA
OCCIDENTAL
l'ÉTAT
FRANÇAISE
DU
ÎLE
ARABES
DU
PROVINCE
FASO
SAINT-EUSTACHE
ÎLES
ÎLE
RÉPUBLIQUE
FUTUNA
ET
ÎLES
FRANÇAISE
RÉPUBLIQUE-UNIE
RÉPUBLIQUE
ÎLES
DU
ÎLE
SUD
(ÉTAT
SUD
RÉPUBLIQUE
SUD-ET-LES
BRITANNIQUES
DES
L'EX-RÉPUBLIQUE
ÉTATS
OCCUPÉ,
ÎLE
RÉPUBLIQUE
ÉLOIGNÉES
(PARTIE
PLURINATIONAL
MACDONALD,
TERRITOIRE
NORD,
(MALVINAS)
ASCENSION
UNIS
JAN
ÉTATS-UNIS
DÉMOCRATIQUE
ÎLES
RÉPUBLIQUE
ÎLES
ISLAMIQUE
DE
FRANÇAISES
FÉDÉRÉS
DE
DE
POPULAIRE
DE
MAYEN
LA
TERRITOIRE
ÎLES
FRANÇAISE
CHINE
GRENADIN
NÉERLAND
ARABE
DE
DÉMOCRA
ÎLES
CITÉ
BOLIVAR
DES
ET
BRITAN
ET
DE
SAND
ÎLE
DE
DU
D'
SAB
ÉTA
YOU
TRI
DÉ
DE
V
Fonction
Prénom
Nom
Adresse électronique
Téléphone
ADRESSE DE CORRESPONDANCE
Identité du correspondant
M.
Mme
Nom
Prénom
Identique au siège social
Autre
Adresse
Code postal
Ville
Pays
Adresse électronique
Fax
Téléphone
AFRIQUE
AFGHANISTAN
-------------FRANCE
ÅLAND,
ARABIE
ANTIGUA-ET-BARBUDA
ANTARCTIQUE
ANGUILLA
ANGOLA
ANDORRE
ALLEMAGNE
ALGÉRIE
ALBANIE
BOLIVIE,
BHOUTAN
BERMUDES
BÉNIN
BELIZE
BELGIQUE
BÉLARUS
BARBADE
BANGLADESH
BAHREÏN
BAHAMAS
AZERBAÏDJAN
AUTRICHE
AUSTRALIE
ARUBA
ARMÉNIE
ARGENTINE
BONAIRE,
BOUVET,
BOTSWANA
BOSNIE-HERZÉGOVINE
BRUNEI
BRÉSIL
BURKINA
BULGARIE
CAÏMANS,
BURUNDI
CENTRAFRICAINE,
CAP-VERT
CANADA
CAMEROUN
CAMBODGE
CHRISTMAS,
CHINE
CHILI
COCOS
CHYPRE
CONGO,
CONGO
COMORES
COLOMBIE
COOK,
CORÉE,
COSTA
CÔTE
DOMINICAINE,
DJIBOUTI
DANEMARK
CURAÇAO
CUBA
CROATIE
EL
ÉGYPTE
DOMINIQUE
ÉMIRATS
FALKLAND,
ÉTHIOPIE
ÉTATS-UNIS
ESTONIE
ESPAGNE
ÉRYTHRÉE
ÉQUATEUR
FÉROÉ,
GÉORGIE
GAMBIE
GABON
FINLANDE
FIDJI
GUINÉE
GUERNESEY
GUATEMALA
GUAM
GUADELOUPE
GROENLAND
GRENADE
GRÈCE
GIBRALTAR
GHANA
GUYANE
GUYANA
GUINÉE-BISSAU
HEARD-ET-ÎLES
HAÏTI
HONG
HONDURAS
ÎLE
HONGRIE
ÎLES
IRAN,
INDONÉSIE
INDE
LAO,
KOWEÏT
KIRIBATI
KIRGHIZISTAN
KENYA
KAZAKHSTAN
JORDANIE
JERSEY
JAPON
JAMAÏQUE
ITALIE
ISRAËL
ISLANDE
IRLANDE
IRAQ
MACÉDOINE,
MACAO
LUXEMBOURG
LITUANIE
LIECHTENSTEIN
LIBYE
LIBÉRIA
LIBAN
LETTONIE
LESOTHO
MARIANNES
MALTE
MALI
MALDIVES
MALAWI
MALAISIE
MADAGASCAR
MARSHALL,
MAROC
MICRONÉSIE,
MEXIQUE
MAYOTTE
MAURITANIE
MAURICE
MARTINIQUE
MOLDOVA,
NORFOLK,
NIUÉ
NIGÉRIA
NIGER
NICARAGUA
NÉPAL
NAURU
NAMIBIE
MYANMAR
MOZAMBIQUE
MONTSERRAT
MONTÉNÉGRO
MONGOLIE
MONACO
OCÉAN
NOUVELLE-ZÉLANDE
NOUVELLE-CALÉDONIE
NORVÈGE
PALESTINIEN
PALAOS
PAKISTAN
OUZBÉKISTAN
OUGANDA
OMAN
POLYNÉSIE
POLOGNE
PITCAIRN
PHILIPPINES
PÉROU
PAYS-BAS
PARAGUAY
PAPOUASIE-NOUVELLE-GUINÉE
PANAMA
PORTO
RUSSIE,
ROYAUME-UNI
ROUMANIE
RÉUNION
QATAR
PORTUGAL
SAHARA
RWANDA
SAINTE-HÉLÈNE,
SAINT-BARTHÉLEMY
SAINT-MARTIN
SAINT-MARIN
SAINT-KITTS-ET-NEVIS
SAINTE-LUCIE
SAINT-MARTIN(PARTIE
SAINT-SIÈGE
SAINT-PIERRE-ET-MIQUELON
SAINT-VINCENT-ET-LES
SALOMON,
SAMOA
SAO
SIERRA
SEYCHELLES
SERBIE
SÉNÉGAL
SOUDAN
SOMALIE
SLOVÉNIE
SLOVAQUIE
SINGAPOUR
SRI
SVALBARD
SURINAME
SUISSE
SUÈDE
SYRIENNE,
SWAZILAND
TAÏWAN,
TADJIKISTAN
TANZANIE,
TCHÈQUE,
TCHAD
TERRES
TURKS-ET-CAÏCOS,
TURKMÉNISTAN
TUNISIE
TRINITÉ-ET-TOBAGO
TONGA
TOKELAU
TOGO
TIMOR-LESTE
THAÏLANDE
VENEZUELA,
VANUATU
URUGUAY
UKRAINE
TUVALU
TURQUIE
VIET
WALLIS
ZIMBABWE
ZAMBIE
YÉMEN
SALVADOR
LANKA
DE
TOMÉ-ET-PRINCIPE
MINEURES
VIERGES
RÉPUBLIQUE
NAM
D'IVOIRE
RÉPUBLIQUE
KONG
MAN
ÎLES
RICA
ÎLES
RICO
(KEELING),
LEONE
RÉPUBLIQUE
INDIEN,
FÉDÉRATION
AUSTRALES
AMÉRICAINES
SAOUDITE
ET
DARUSSALAM
ÎLES
ÉQUATORIALE
LA
OCCIDENTAL
l'ÉTAT
FRANÇAISE
DU
ÎLE
ARABES
DU
PROVINCE
FASO
SAINT-EUSTACHE
ÎLES
ÎLE
RÉPUBLIQUE
FUTUNA
ET
ÎLES
FRANÇAISE
RÉPUBLIQUE-UNIE
RÉPUBLIQUE
ÎLES
DU
ÎLE
SUD
(ÉTAT
SUD
RÉPUBLIQUE
SUD-ET-LES
BRITANNIQUES
DES
L'EX-RÉPUBLIQUE
ÉTATS
OCCUPÉ,
ÎLE
RÉPUBLIQUE
ÉLOIGNÉES
(PARTIE
PLURINATIONAL
MACDONALD,
TERRITOIRE
NORD,
(MALVINAS)
ASCENSION
UNIS
JAN
ÉTATS-UNIS
DÉMOCRATIQUE
ÎLES
RÉPUBLIQUE
ÎLES
ISLAMIQUE
DE
FRANÇAISES
FÉDÉRÉS
DE
DE
POPULAIRE
DE
MAYEN
LA
TERRITOIRE
ÎLES
FRANÇAISE
CHINE
GRENADIN
NÉERLAND
ARABE
DE
DÉMOCRA
ÎLES
CITÉ
BOLIVAR
DES
ET
BRITAN
ET
DE
SAND
ÎLE
DE
DU
D'
SAB
ÉTA
YOU
TRI
DÉ
DE
V
Ligne directe
Adresse d’envoi de la facture
oui
non
INFORMATIONS DE FACTURATION
Identité de la personne à facturer (si différente de l’adhérent)
Identité du contact de facturation
M.
Mme
Nom
Prénom
Adresse électronique
Fax
Téléphone
Ligne directe
Adresse identique au siège social
Autre
Adresse identique à l’adresse de correspondance
Adresse
Code postal
Ville
Pays
AFRIQUE
AFGHANISTAN
-------------FRANCE
ÅLAND,
ARABIE
ANTIGUA-ET-BARBUDA
ANTARCTIQUE
ANGUILLA
ANGOLA
ANDORRE
ALLEMAGNE
ALGÉRIE
ALBANIE
BOLIVIE,
BHOUTAN
BERMUDES
BÉNIN
BELIZE
BELGIQUE
BÉLARUS
BARBADE
BANGLADESH
BAHREÏN
BAHAMAS
AZERBAÏDJAN
AUTRICHE
AUSTRALIE
ARUBA
ARMÉNIE
ARGENTINE
BONAIRE,
BOUVET,
BOTSWANA
BOSNIE-HERZÉGOVINE
BRUNEI
BRÉSIL
BURKINA
BULGARIE
CAÏMANS,
BURUNDI
CENTRAFRICAINE,
CAP-VERT
CANADA
CAMEROUN
CAMBODGE
CHRISTMAS,
CHINE
CHILI
COCOS
CHYPRE
CONGO,
CONGO
COMORES
COLOMBIE
COOK,
CORÉE,
COSTA
CÔTE
DOMINICAINE,
DJIBOUTI
DANEMARK
CURAÇAO
CUBA
CROATIE
EL
ÉGYPTE
DOMINIQUE
ÉMIRATS
FALKLAND,
ÉTHIOPIE
ÉTATS-UNIS
ESTONIE
ESPAGNE
ÉRYTHRÉE
ÉQUATEUR
FÉROÉ,
GÉORGIE
GAMBIE
GABON
FINLANDE
FIDJI
GUINÉE
GUERNESEY
GUATEMALA
GUAM
GUADELOUPE
GROENLAND
GRENADE
GRÈCE
GIBRALTAR
GHANA
GUYANE
GUYANA
GUINÉE-BISSAU
HEARD-ET-ÎLES
HAÏTI
HONG
HONDURAS
ÎLE
HONGRIE
ÎLES
IRAN,
INDONÉSIE
INDE
LAO,
KOWEÏT
KIRIBATI
KIRGHIZISTAN
KENYA
KAZAKHSTAN
JORDANIE
JERSEY
JAPON
JAMAÏQUE
ITALIE
ISRAËL
ISLANDE
IRLANDE
IRAQ
MACÉDOINE,
MACAO
LUXEMBOURG
LITUANIE
LIECHTENSTEIN
LIBYE
LIBÉRIA
LIBAN
LETTONIE
LESOTHO
MARIANNES
MALTE
MALI
MALDIVES
MALAWI
MALAISIE
MADAGASCAR
MARSHALL,
MAROC
MICRONÉSIE,
MEXIQUE
MAYOTTE
MAURITANIE
MAURICE
MARTINIQUE
MOLDOVA,
NORFOLK,
NIUÉ
NIGÉRIA
NIGER
NICARAGUA
NÉPAL
NAURU
NAMIBIE
MYANMAR
MOZAMBIQUE
MONTSERRAT
MONTÉNÉGRO
MONGOLIE
MONACO
OCÉAN
NOUVELLE-ZÉLANDE
NOUVELLE-CALÉDONIE
NORVÈGE
PALESTINIEN
PALAOS
PAKISTAN
OUZBÉKISTAN
OUGANDA
OMAN
POLYNÉSIE
POLOGNE
PITCAIRN
PHILIPPINES
PÉROU
PAYS-BAS
PARAGUAY
PAPOUASIE-NOUVELLE-GUINÉE
PANAMA
PORTO
RUSSIE,
ROYAUME-UNI
ROUMANIE
RÉUNION
QATAR
PORTUGAL
SAHARA
RWANDA
SAINTE-HÉLÈNE,
SAINT-BARTHÉLEMY
SAINT-MARTIN
SAINT-MARIN
SAINT-KITTS-ET-NEVIS
SAINTE-LUCIE
SAINT-MARTIN(PARTIE
SAINT-SIÈGE
SAINT-PIERRE-ET-MIQUELON
SAINT-VINCENT-ET-LES
SALOMON,
SAMOA
SAO
SIERRA
SEYCHELLES
SERBIE
SÉNÉGAL
SOUDAN
SOMALIE
SLOVÉNIE
SLOVAQUIE
SINGAPOUR
SRI
SVALBARD
SURINAME
SUISSE
SUÈDE
SYRIENNE,
SWAZILAND
TAÏWAN,
TADJIKISTAN
TANZANIE,
TCHÈQUE,
TCHAD
TERRES
TURKS-ET-CAÏCOS,
TURKMÉNISTAN
TUNISIE
TRINITÉ-ET-TOBAGO
TONGA
TOKELAU
TOGO
TIMOR-LESTE
THAÏLANDE
VENEZUELA,
VANUATU
URUGUAY
UKRAINE
TUVALU
TURQUIE
VIET
WALLIS
ZIMBABWE
ZAMBIE
YÉMEN
SALVADOR
LANKA
DE
TOMÉ-ET-PRINCIPE
MINEURES
VIERGES
RÉPUBLIQUE
NAM
D'IVOIRE
RÉPUBLIQUE
KONG
MAN
ÎLES
RICA
ÎLES
RICO
(KEELING),
LEONE
RÉPUBLIQUE
INDIEN,
FÉDÉRATION
AUSTRALES
AMÉRICAINES
SAOUDITE
ET
DARUSSALAM
ÎLES
ÉQUATORIALE
LA
OCCIDENTAL
l'ÉTAT
FRANÇAISE
DU
ÎLE
ARABES
DU
PROVINCE
FASO
SAINT-EUSTACHE
ÎLES
ÎLE
RÉPUBLIQUE
FUTUNA
ET
ÎLES
FRANÇAISE
RÉPUBLIQUE-UNIE
RÉPUBLIQUE
ÎLES
DU
ÎLE
SUD
(ÉTAT
SUD
RÉPUBLIQUE
SUD-ET-LES
BRITANNIQUES
DES
L'EX-RÉPUBLIQUE
ÉTATS
OCCUPÉ,
ÎLE
RÉPUBLIQUE
ÉLOIGNÉES
(PARTIE
PLURINATIONAL
MACDONALD,
TERRITOIRE
NORD,
(MALVINAS)
ASCENSION
UNIS
JAN
ÉTATS-UNIS
DÉMOCRATIQUE
ÎLES
RÉPUBLIQUE
ÎLES
ISLAMIQUE
DE
FRANÇAISES
FÉDÉRÉS
DE
DE
POPULAIRE
DE
MAYEN
LA
TERRITOIRE
ÎLES
FRANÇAISE)
CHINE
GRENADINES
NÉERLANDAISE
ARABE
DE
DÉMOCRATIQU
ÎLES
CITÉ
BOLIVARIENN
DES
ET
BRITANNIQ
ET
DE
SANDWIC
ÎLE
DE
DU
D'
SABA
ÉTATS-U
YOUGO
TRISTA
DÉMOC
DE
VATI
POP
Je soussigné(e),
M.
Mme
Nom
Prénom
représentant légal, demande l’adhésion de la personne morale ci-avant désignée auprès de l’Agence pour la Protection des Programmes (APP) et l’engage
à respecter le règlement général (consultable sur app.asso.fr).
En application de l’article L. 331-1 alinéa 2 du Code de la propriété intellectuelle, l’adhérent mandate l’APP pour ester en justice dans le cadre de la défense de ses droits d’auteur sur les œuvres enregistrées au répertoire IDDN.
Fait à :
Le :
Signature et cachet de la société :
Droit d’entrée : 270,00 € HT (la première année) + Cotisation annuelle : 430,00 € HT, SOIT UN TOTAL DE 700,00 € HT (840,00 € TTC).
Un bon de commande, le règlement ou la preuve de ce dernier doit obligatoirement être joint à cette demande.
CADRE RÉSERVÉ À L’APP
N° de l’adhérent
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.
Date d’adhésion
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Les noms, prénoms et adresses des adhérents et de ses contacts sont communiqués à nos services internes et aux organisations liées contractuellement à l’APP, sauf opposition. Dans ce cas, la communication sera limitée aux services de l’APP. Conformément
aux articles 39 et suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée en 2004 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, tout adhérent peut obtenir communication et, le cas échéant, rectification ou suppression des informations le concernant,
en s’adressant aux services de l’APP à l’adresse suivante : [email protected]
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