Analyse du risque de transmission croisée - CClin Sud-Est

Alin&as
Evaluaon des praques professionnelles
Analyse du risque de transmission croisée
manuportée lié aux interrupons de soins
Laurent Thiriet, Karine Jeunesse, Angélique Gizzi
[email protected]
Unité d’hygiène hospitalière, Centre hospitalier de Sedan
Introducon
Le tube digesf est le plus important réservoir de microorganismes de l’être humain. L’ulisaon non maîtrisée des
anbioques a engendré des perturbaons significaves de
cet écosystème au cours des dernières décennies.
La proliféraon endémique des entérobactéries productrices de béta-lactamases à spectre élargi (EBLSE) [1-3], l’accroissement de la prévalence des infecons à Clostridium
difficile dans les structures sanitaires et enfin l’émergence
de phénomènes épidémiques en relaon avec la diffusion
d’entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC)
[4] imposent la mise en œuvre d’acons d’amélioraon des
praques dans le domaine des soins exposant le professionnel de santé à la flore fécale des paents.
Les soins de nursing font dorénavant pare des actes techniques les plus à risque de générer une transmission croisée
manuportée de microorganismes issus du microbiote intesnal.
Au cours d’un audit réalisé en 2011 sur le thème de l’applicaon des précauons standard dans le cadre de la toile6e
et de la geson du linge souillé, nous avions mis en évidence un taux élevé d’interrupons de la toile6e réalisée
au lit, engendrant fréquemment une sore de chambre.
Ce6e non-conformité était généralement la conséquence
d’une ancipaon insuffisante du soin [5]. Nous avions proposé l’ulisaon systémaque d’un satellite de soins perme6ant d’emporter au plus près du paent les fournitures
nécessaires à la réalisaon de la toile6e, d’assurer la geson des déchets et de collecter le linge souillé. Malgré une
expérimentaon aux résultats posifs dans une unité de
soins, cet axe d’amélioraon n’avait pas été accepté par la
direcon de l’établissement, le rapport coût/bénéfice ayant
été jugé défavorable.
Frustrés par ce6e décision, nous avons décidé d’entreprendre une nouvelle évaluaon des praques profession-
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nelles (EPP), centrée sur la mesure d’impact des interrupons de soins sur la transmission croisée, dans le but de
convaincre les décideurs financiers de l’intérêt de notre
approche.
Matériels et méthodes
L’étude a été réalisée au centre hospitalier de Sedan, établissement de soins comportant 217 lits de médecinechirurgie-obstétrique (MCO), 30 lits de soins de suite et
réadaptaon (SSR), 43 lits de soins de longue durée (SLD) et
236 places d’hébergement en instuon (EHPAD).
L’EPP fut réalisée en ulisant la méthode de l’audit de praque. Tous les services de soins de l’établissement (hors
pédiatrie et maternité) furent concernés. Les auditeurs
étaient les membres de l’unité d’hygiène.
La grille d’audit (figure 1), élaborée sur la base du référenel naonal sur les précauons standard [6] avait pour objecf d’étudier les principaux facteurs de risque de transmission croisée manuportée en relaon avec une interrupon du soin en cours.
L’analyse stasque fut réalisée à l’aide d’Epi-info 6.04d [7].
La présentaon des résultats fit appel à l’expression du
risque de transmission croisée manuportée au moyen de la
cricité, qui se définit comme le produit de la probabilité d’occurrence d’un évènement par la gravité de ses conséquences.
Résultats
Vingt et une toile6es ont été observées entre le 11 et le 15
février 2013.
Les auditeurs ont constaté le recours à un satellite de soins
au cours de 2 toile6es.
Dix-sept d’entre elles (81%) ont donné lieu à au moins 1
interrupon du soin. Au total, 28 ruptures de soins ont été
observées.
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L’interrupon du soin a occasionné une sore de la
chambre dans 93% des cas, en relaon avec un défaut d’ancipaon des besoins en fournitures dans 65% des situaons observées.
Un risque à surveiller imposait la mise en place d’indicateurs de suivi, un risque à diminuer jusfiait un plan d’acon à moyen terme, un risque non maîtrisé imposait un
plan d’acon à brève échéance.
Dans 23% des cas, l’agent ayant occasionné une rupture du
soin n’a pas reré ses gants et il a conservé son tablier de
soins à usage unique dans 70% des situaons observées.
Les résultats de l’audit ont été restués aux unités de soins
ayant parcipé sous la forme d’un tableau exposant l’expression du risque au moyen d’un code de couleurs facile à
interpréter pour des professionnels novices en maère de
culture du risque (Tableau 2).
Lorsqu’il rerait ses gants, l’agent concerné réalisait un acte
d’hygiène des mains dans seulement 57% des cas.
La cricité du risque de transmission croisée a été calculée
en réalisant le produit de la gravité (G) esmée en termes
de probabilité d’occurrence d’une transmission croisée, par
la vraisemblance (V) de survenue de l’événement porteur
de risque, mesurée au cours de l’audit. Nous n’avons pas
exploité le paramètre de la détectabilité qui ne nous paraissait pas pernent dans une situaon de soins de nursing.
Les grilles de cotaon des paramètres de gravité et vraisemblance (tableau 1) et une matrice d’appréciaon du risque
(figure 2), ont été élaborées par l’unité d’hygiène dans le
premier temps de la démarche EPP.
Tableau 1. Cotaon des paramètres du risque
VRAISEMBLANCE
Rare (moins de 5%)
Sporadique (de 6% à 15%)
Fréquent (de 16% à 70%)
Très fréquent (de 71% à 100%)
1
2
3
4
GRAVITE
1
2
3
4
Faible impact sur la transmission croisée
Impact modéré sur la transmission croisée
Impact significaf sur la transmission croisée
Impact majeur sur la transmission croisée
Figure 2. Matrice d'appréciaon du risque
1
2
3
4
Risque maitrisé
Risque à surveiller
1
2
Risque à diminuer
3
Risque non maitrisé
4
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Tableau 2. Réparon des critères de risque par évènement dangereux
Evènements porteur de risques
G
V
C
Interrupon du soin en cours de toile6e
2
4
8
Absence de retrait des gants lors de l'interrupon
de la toile6e
4
3
12
Absence de retrait du tablier UU lors de l'interrupon de la toile6e
4
4
16
Absence de réalisaon d'un acte d'hygiène des
mains lors de l'interrupon du soin
4
3
12
Sore de la chambre lors de l'interrupon du soin
3
4
12
Sore de la chambre en relaon avec une ancipaon défectueuse du soin
4
3
12
Discussion
Les résultats de ce6e EPP sont édifiants et la présentaon
sous un format geson des risques «a priori» en facilite la
lecture. En effet, tous les événements porteurs de risque de
transmission croisée manuportée suscepbles de survenir
en cas de rupture de soins ressortent avec une cotaon de
risque élevé.
Il apparaît clairement un substanel défaut de maîtrise des
précauons standard de base (hygiène des mains, port de
gants, bon usage du tablier plasque à usage unique). Ce
résultat, très décevant au regard de l’énergie déployée
dans le cadre de la formaon des professionnels, révèle
notre vulnérabilité face au risque de transmission croisée
dans ce secteur de la prise en charge du paent.
Comme nous l’avions déjà démontré lors de notre précédente EPP consacrée aux soins de nursing [5], ce6e catégorie d’actes de soins est appréhendée par les professionnels
principalement dans sa dimension relaonnelle, la noon
de risque infeceux étant largement sous-esmée.
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Le niveau d’applicaon des précauons standard est ainsi
ne6ement moins élevé que celui observé lors de soins
infirmiers dans lesquels domine la composante technique.
Fort de ce constat, nous esmons qu’une approche rigoureuse dans la réalisaon de la toile6e au lit
(protocolisaon de l’acte de soin avec dotaon en fournitures) associée à l’ulisaon systémaque d’un satellite
de toile6e est un pré-requis incontournable à la maîtrise
de la transmission croisée manuportée.
Ce6e évoluon, un peu plus chronophage sans doute que
les praques actuellement en vigueur, n’est pas contradictoire avec la composante relaonnelle des soins de
nursing.
Après présentaon des résultats de notre travail à la direcon de soins infirmiers, nous avons obtenu l’autorisaon d’ouvrir un groupe de travail sur ce6e thémaque,
avec pour objecf de rendre un rapport de synthèse
avant le 31 décembre 2014.
Conclusion
L’ulisaon de la cricité du risque dans le cadre de la
restuon des résultats d’une EPP est à ce tre intéressant, car elle offre l’opportunité d’une présentaon
a6racve des constats, par l’intermédiaire d’un code de
couleurs facile à appréhender.
Par ailleurs, l’intégraon d’un enseignement adapté sur le
thème du risque infeceux dans les écoles de formaon
de ce6e catégorie d’agents devient également indispensable. ■
Bibliographie
1- Lucet JC, Birgand G.
Les bacilles à Gram négaf mul-résistants : où va-t-on ? J
Aninf 2011; 13: 122-132.
2- Ruppe E.
Epidémiologie des beta-lactamases à spectre élargi : l’avénément des CTX-M.
Anbioques 2010; 12: 3-16.
La maîtrise du risque infeceux en secteur de soins est
dorénavant largement dominée par la problémaque liée
aux EBLSE à portage rectal, d’autant plus que l’on exerce
dans un secteur dont le recrutement est majoritairement
d’ordre gériatrique.
3- Haut Conseil de la Santé Publique.
Recommandaons relaves aux mesures à me6re en
œuvre pour prévenir l’émergence des entérobactéries
BLSE et lu6er contre leur disséminaon. HCSP, 2010. 71
pages.
Ce constat amène à faire évoluer les praques en relaon
avec les soins de nursing qui exposent le soignant à la
flore fécale du paent ou du résident (toile6e, geson
des excréta).
4- Grall N, Andremont A, Armand-Lefevre L.
Résistance aux carbapénèmes : vers une nouvelle impasse ? J Aninf 2011; 13 : 87-102.
Les professionnels concernés par ces acvités, disposant
souvent d’une formaon insuffisante en maère de
risque infeceux, occultent ce6e dimension dans leur
prise en charge en dehors des situaons d’applicaon des
précauons complémentaires contact (et encore !).
5- Thiriet L, Jeunesse K, Gizzi A.
Toile6e du paent dépendant : de l’analyse des risques
de transmission croisée manuportée à la mise en place
d’un plan d’amélioraon de la qualité. Hygiènes 2012 ;
20(2): 71-78.
Les messages diffusés par l’unité d’hygiène ont peu d’impact sur les aide-soignant(e)s, et nous rencontrons de
fortes résistances freinant l’évoluon des praques vers
une approche plus technique prenant en compte les impérafs liés à la situaon épidémiologique à laquelle nous
sommes confrontés. Nous devons donc travailler sur nos
ouls de communicaon afin de réussir à sensibiliser un
personnel récent à faire évoluer ses praques vers une
approche protocolisée, vécue comme une entrave dans
un contexte de tension sur les effecfs.
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6- Société Française d’Hygiène Hospitalière.
Surveiller et prévenir les infecons associées aux soins.
Hygiènes 2010; 18(4): 1-198.
7- Centers for Disease Control. Logicel Epi-info 6.04d.
Téléchargement de la version française à l’adresse :
h6p://www.epiconcept.fr/fr/page/telechargements
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