国家試験受講申込書申込日平成年月日いまりマリーナ殿試験日年受講コース月一級該当するコースに○ 日一級進級フリガナ氏名二級年齢満特殊才性別男・女〒住所電話生年月日携帯 S ･ H 現有資格年月日生本籍地級小型船舶操縦士年月日第号級海技士（航海）年月日第号級海技士（機関）年月日第号紹介代理店免許教室を何でお知りになりましたか。１インターネット２新聞４チラシ５その他（３釣具店（国家試験受験目的以外には使用致しません））（記入例）委私は、山口富士夫任状を代理人と定め下記の件を委任します。記１．平成年月日のにおける級小型船舶操縦士試験についての申請並びに交付書類及び返却書類の受領についての一切の件平成年月小型船舶操縦士試験機関一般財団法人日本海洋レジャー安全・振興協会氏名印捨印氏名と捺印だけで結構です。日付等はこちらで記入します。日委私は、山口富士夫任状を代理人と定め下記の件を委任します。記１．平成年月日のにおける級小型船舶操縦士試験についての申請並びに交付書類及び返却書類の受領についての一切の件平成年月小型船舶操縦士試験機関一般財団法人日本海洋レジャー安全・振興協会氏名印捨印日委任状私儀海事代理士山口富士夫を代理人と定め下記の権限を委任致します。記 1. 船舶職員及び小型船舶操縦者法並びに同法施行規則に係る申請、届出並びに関係書類の受領、取下げその他付随する一切の件。 2. 上記の手続に必要な個人情報を善良なる管理者として管理し、適宜連絡通知等を行う件。以平成年住所氏名（署名）月日上第４号様式同意書水上オートバイの試験は、試験員が後部座席に同乗して行います。しかし、危険回避のため試験員にできることは、緊急エンジン停止コードを引き抜くことだけであり、ハンドル操作やスロットル操作による回避動作をとることはできません。よって、下記の確認事項及び遵守事項を承諾し、同意できる方は、自筆による署名・捺印をお願いいたします。なお、同意いただけない方は実技試験を受験できません。＜確認事項＞試験中に、万一、傷害、死亡その他の事故等が発生したときにおいて、その事故原因が受験者ご本人の操縦又は過失に起因したものである場合は、試験機関は一切その責任を負いません。＜遵守事項＞１．試験員の指示に従うこと。２．無理な操作や無謀な運転をしないこと。３．試験中は、常に安全に留意し、慎重に、落ち着いて行動すること。上記事項に同意し、特殊小型船舶操縦士実技試験を受験します。平成年月日小型船舶操縦士試験機関（一財）日本海洋レジャー安全・振興協会殿試験開始期日試験平成年月日地受験番号氏名印（２０才未満の方は保護者の署名・捺印をお願いします。）保護者氏名印 2014.7